A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Magatartástudományi Intézete által szervezett, "A pszichoszomatikus-Integratív medicina elmélete és gyakorlata" című (IV-V. évfolyamos orvostanhallgatók számára kiírt) graduális kurzus keretében 2014. április 23-án elhangzott előadás diasora.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Szűcs Zoltán dr.sebész, gasztroenterológus
emberorvosBékéscsaba
FÁJDALMAS KÉRDÉS
„Annak, aki tébolydák élőhalottainak, démonok üldözöttjeinek megváltójává akar lenni, egy személyben gyógyszerésznek, belgyógyásznak, idegorvosnak, pszichoanalitikusnak, jógaszakértőnek, hipnotizőrnek, szimbológusnak, asztrológusnak, kultúrtörténésznek kellene lennie."
(Szepes Mária)
A krónikus emésztőszervi fájdalom: fantom a hasban…
A fájdalom: egy tudatállapot. (2014. 04.23.)• A pszicho-szomatika illúziója, avagy:
a saját farkába harapó orvostudomány(Mi fáj, ha nincs ott semmi?)
• Az észlelés idegélettana.(It’s all in your head?!)
• A fájdalom neuromátrix, és annak lebontása(A fájdalom megtanulható – ezért
felejthető is.)
Barangolás tudatállapotaink erdejében. (2014. május 07.)
• A betegség, mint rossz szokás avagy: pszichotikából
A fájdalom: noxára adott normális élettani válasz.
De mi fáj, ha nincs ártalom?
NERD (non-erosiv reflux disease) 60-70%:
panasz van, de betegség nincs.
„A betegnek két választása marad, ha orvosa nem tudja értelmezni és kezelni a tüneteit: vagy orvost cserél, vagy tünetet.”
(Popper Péter)
A jó orvoslás: szükségtelenné teszi a tünetet.
A pszicho-szomatika (elme és test különválasztása): illúzió.
Az empirikus („evidence-based”) orvosi gondolkodás
torzító szemüvege okozza.
A külső megfigyelése: kevés!A vizsgálható, mérhető alkatrészekből nem építhető elefánt!
Tyúk, vagy tojás?
szóma psziché(elme) Tudat
Tudat psziché(elme)
• Materialista orvostudomány:
• Védanta:
Kvantum-fizika: Igaz lehet mindkét megközelítés. Megoldhatatlan paradoxon.
szóma
Matematika (Kurt Gödel): Nincs olyan logikai rendszer, melyen belül minden igazság belátható, levezethető.
„Az egyik fajta igazság kategóriájába az olyan egyszerű és világos megállapítások tartoznak, amelyek ellenkezője nyilvánvalóan nem tartható fenn. A másik fajta, úgynevezett "mély igazságok" ezzel szemben olyan állítások, amelyek ellenkezője is mély igazságot tartalmaz.”
(Niels Bohr)
• A gyomor nyálkahártyája 4 naponta megújul.
• 7 év alatt minden atom kicserélődik a testünkben.
• Kit üdvözölsz a 10 éves osztálytalálkozón?• Mi marad ugyanaz?
A szóma változik, a psziché azonos?
• A két egypetéjű Olsen-lány DNS-e azonos.• Minden alkatrészük azonos sejtből származik.• Mégsem mindegy, hogy melyikkel vacsorázol!• Miben különbözhetnek?
A szóma azonos, a psziché változik?
A szóma: megfigyelhető, vizsgálhatóA psziché: megélést, belső interpretációt igényel
Psziché és szóma: egymásra nem redukálható aspektusai
ugyanazon valaminek!
„A problémákat nem oldhatjuk meg ugyanazon gondolkodásmóddal,amellyel megteremtettük őket.”
(A. Einstein)
• Hasi fájdalom vagy diszkomfort legalább havonta 3 napon az elmúlt 3 hónap alatt
• A panaszok min. 6 hónapja fennállnak • továbbá az alábbiak közül legalább két tünet:
1) székelés után javuló panasz és/vagy 2) a kezdet a székletszám változásával összefügg és/vagy3) a kezdet a széklet állagának változásával összefügg
Az irritábilis bél szindróma – a megfigyelő aspektusából
D. Funkcionális hasi fájdalomD1. Funkcionális hasi fájdalom
szindrómaD2. Nem specifikált hasi fájdalom
E. Funkcionális epeúti betegségekE1. Epehólyag dyskinesisE2. Oddi-sphincter dyskinesis
F. Anorectalis betegségekF1. Funkcionális incontinentiaF2. Funkcionális anorectalis fájdalom
F2a. Levator ani szindrómaF2b. Proctalgia fugax
F3. Rectális dyscheziaF3a. Kismedencei dyssinergiaF3b. Belső anális sphincter
dysfunctioF4. Nem osztályozható funkcionális
anorectalis betegségek
(Drossman DA et al: The Functional Gastrointestinal Disorders, Boston 1994)
Funkcionális emésztőszervi betegségek(Leíró osztályozás és prevalencia)
25-50%
9-23%
2-15%
Járvány vagy hibás szemlélet?Ki az egészséges?
8-21%
13-27%
Pszeudo-betegség:
• Jól csengő neve van, de azért nem halálos• Oka nem ismert, de tünete elnyomható (kezelhető)• A beteget megnyugtatja• Az orvosnak időt spórol, tekintélyt kölcsönöz (és
Nőgyógyászat és urológia DiszmenorreaPremenstruációs tünetegyüttesDyspareuniaFertilitási zavarImpotencia és frigiditásIdiopátiás vizelet inkontinenciaEndokrinológia: Juvenilis, 1. típusú cukorbetegség2. típusú cukorbetegségMetabolikus szindrómaKóros kövérségPolicisztás ovárium szindróma(Biológiai) Pszichiátria: DepresszióSzorongásos zavarok és fóbiákPánik zavarFejfájás, migrénAlvási zavarokSzerfüggőség, alkohol- és drogbetegségA beteg belső megéléseit (interpretációját)
negáló orvoslás csak tüneti kezelés lehet!
Belső megéléseink (tudatállapot)többsége alig interpretálható.
„Ősz húrja zsong, jajong, busong a tájon s ont monoton bút konokon és fájón.
S én csüggeteg, halvány beteg, míg éjfél kong, csak sírok, s elém sok tűnt kéj kél.”
Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain 1999;6 Suppl:S121-6.Apkarian et al: Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain 9 (2005) 463–484
Az asszociált mátrix tetszőleges eleme aktiválhatja a teljes neuron hálózatot
– ezzel felidézi a fájdalom tudatállapotát.
szomatoszenzoroslokalizáció:
bélrendszer, has(S1, S2, insula)
kínzó emócionális komponenes
(limbikus rendszer,pACC, amygdala)
negatív gondolatkör,rumináció,
kontrollvesztés,tehetetlenség(PFC, OFC)
vegetatív disztónia,stressz-válasz,
alterált visceralis motilitás
(hypothalamus)
Szenzoros input
Pszichoszociális stressz
Traumás emlék
Diszfunkcionális attitűd,Káros kognitív séma
„Neurons that fire together – wire together”
(Donald Hebb)
stressz-válasz,vegetatív disztónia
gyomor-ürülési zavar
NERD: mi fáj, ha nincs ott semmi? A refluxos emlék testi-neurális mintájának akaratlan felidézése.
gastro-esophagealis
régió
…utálom…dühös vagyok…
aggódom…félek…
…kibírhatatlan,szétmarcangol,
lehet, hogy rák…meghalok…
pyrosis
• A fájdalom: a minta felépülését jelzi,és nem feltétlenül aktuális nociceptor jelenlétét!
• A megélt fájdalom lokalizációját (kivetülését) a mintában aktív szomato-szenzor terület
határozza meg.
• Minden neurális mintához tartozik (asszociált) egy specifikus testi működés-minta – szomatikus marker.(Pl.: izomtónus eloszlás - kineziológia)
A fájdalom élményéhez
NEM szükséges szervi károsodás!
A fájdalom élményéhez még szerv sem
szükséges!• 30 éves Crohn-beteg férfi• elviselhetetlen végbél-fájdalom• végbél: már nincs!
• 10 éves kora óta Crohn-beteg.• 20 év alatt 47(!) hasi műtét, végül rectum-kiirtás.• Visszatérő tompa gáttájéki fájdalom, egy éve nagyon
• Elvált szülők, apa alkoholista, 11 évesen anya is elhagyta(„félt a betegségemtől”)
• Felesége epilepsziás, másfél éves gyermeke asztmás („mi lesz, ha nem tudom felnevelni?”)
Ami segített: Légzési tréning Lázcsillapítás A fájdalom jelentésének átkeretezése
(Context -reframing)
A fantom-végbélfájdalom mintája
A haszontalan fájdalom-minta remodellálható.
V.S.Ramachandran:
tükör-doboz terápia.
Saját migrénem mintája:
• Feszülő nyakizmok• Émelygés, hányinger• Hőemelkedés• Fejfájás• Szomorúság helyett
düh
Ami hat rá:
• Izomrelaxáció• Antiemetikum• Antipiretikum • Analgetikum• A helyettesítő érzelmek tudatos
kezelése.
Ha megfejted a haszontalan mintát,
a tudatállapot lebontható.
• 28 éves nő, 3 éve rekurráló hasi görcsök, hasmenéses epizódok
• Emésztőszervi patológia nem igazolható (IBS-D)• A panaszok lázas-hasmenéses fertőzéssel kezdődtek (PI-IBS)• Az infekció idején: állásvesztés, véletlen terhesség (a fiú
kívánságára megszakították, azóta sem beszéltek róla)• Stresszes időszakban azóta is hasmenés, és hasi görcsök…
• 64 éves nőbeteg• 3 évtizede visszatérő görcsös hasi fájdalom• számolatlan belszervi, gasztroenterológiai kivizsgálás –
érdemi eredmény nélkül• Szorongás, depresszió, szomatizációs zavar• Előzményében 17 (!) felesleges, frusztrán hasi műtét• A 18. műtétet nem vállaltam –
megfosztott doktori címemtől
A beteg számára a fájdalom élménye: valóság!
It’s all in your head?!
Take home message:
• Funkcionális betegség = panaszos beteg releváns szervi ártalom nélkül.
• A funkcionális panasz: belső megélés, a beteg által interpretált tudatállapot.
• A krónikus fájdalom: fantom fájdalom.• Mértéktartó kivizsgálás után indokolatlan a
parttalan betegségkeresés.• A panaszos minta építőelemei megfejthetők.• A minta átalakításával a panasz is változik.
Hogyan tovább? (2014. május 07.)
Barangolás tudatállapotaink erdejében.
• A betegség, mint rossz szokásavagy: pszichotikából