ANNEE: 2019 THESES 2019 TOU3 2087 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Présentée et soutenue publiquement par CHALE MELANIE Nouvelles obligations vaccinales exigibles chez le nourrisson : enquête en population générale Date de soutenance 15 Novembre 2019 Directeur de thèse : Docteur VIARD Caroline JURY Président : Dr CESTAC Philippe 1er assesseur : Dr VIARD Caroline 2ème assesseur : Dr BOURVA Jean-Frédéric UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
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ANNEE: 2019 THESES 2019 TOU3 2087
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement par
CHALE MELANIE
Nouvelles obligations vaccinales exigibles chez le nourrisson : enquête en population générale
Date de soutenance
15 Novembre 2019
Directeur de thèse : Docteur VIARD Caroline
JURY
Président : Dr CESTAC Philippe 1er assesseur : Dr VIARD Caroline
2ème assesseur : Dr BOURVA Jean-Frédéric
UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
Àmesparents,messœurs,mercidem’avoirsoutenue,encouragé,etd’avoirtoujourscru en moi jusqu’au bout. Je remercie également mon beau-frère Harris, pour son aideprécieusedurantlarédactiondecettethèse.
Àmes amies d’enfance, Annabel,Marine, Anais et Cynthiamerci d’être présentes
depuis autant d’années. Je n’aurai pas assez de mots pour décrire tous les momentsincroyablespassésensemble,rienneseraitpareilsansvous.Mercipourtout,mercid’êtrevous.EtArnaudaussi,tuasdroitàtapetitedédicace;)
annéesbeaucoupplusbelles.J’espèrequebeaucoupd’aventuresnousattendentencore.Jeremercie également àMarie, Doriane, Aurore, Alexia,Marion, Alex et tous les autres. Jegarderaidessouvenirsinoubliablesgrâceàvous.Merciàvoustoutespourvotreaidedansl’écrituredecettethèse.
Et pour finir je remercieAnne, titulairede la pharmaciedeChampagnacdeBélair.
Mercid’avoirtoujoursétédebonconseildurantlaréalisationdecettethèse,mercipourlaconfiance que vous m’accordez au quotidien dans mes premiers pas de pharmacienneassistante. Je remercie égalementmes collègues, Hélène et Thomas, toujours là pourmeguiderquand il le faut.Travailleràvos côtésdans la convivialité, labonnehumeurestunplaisir,merciencore.
a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018..............................................................................-41-b. Législationdesobligationsvaccinales.......................................................................................-44-
II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne.............................-45-1. Recommandationsouobligations:quelssontleschoixdespays?...............................-45-2. Différencesdeschémavaccinaux...................................................................................-46-
III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale……………………………………………………………………………………………………………………………………………-48-
IV. Freinsàlavaccination...................................................................................................-61-1. ConfiancevaccinaleenFrance........................................................................................-61-2. Craintedeseffetssecondaires........................................................................................-64-3. Polémiquesmédiatiques.................................................................................................-65-
a. Polémiquesimpliquantlevaccindel’hépatiteB.......................................................................-65-b. PolémiquesimpliquantlevaccinROR.......................................................................................-66-
III. Résultats.......................................................................................................................-72-1. Descriptiondelapopulation...........................................................................................-72-
a. Genre.........................................................................................................................................-72-b. Age.............................................................................................................................................-73-c. Catégoriesocio-professionnelle................................................................................................-74-d. Répartitiondespersonnesavecetsansenfants.......................................................................-75-e. Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants......................................................................-76-
g. Avotreavispourquelle(s)raison(s)leministèredelasantéaaugmentélenombredevaccinationsobligatoires?(Plusieurschoixpossible).........................................................................-83-h. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?...........................................-84-i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie..................................................................................................................-85-
Lavaccinationestprobablement l’actiondesantépublique laplusefficacemiseenplace dans le monde. À l’exception de l’assainissement des eaux, aucune modalitéd’intervention,n’aeuautantd’impactsurlamortalité.Selonl’OMSlavaccinationévite2à3millions de décès chaque année, et elle pourrait en éviter 1,5 millions de plus avec uneaméliorationdelacouverturevaccinale(1).
En 2016 l’InVS a alerté sur une diminution de la couverture vaccinale chez les
nourrissons,avecunebaissedel’activitédevaccinationprochede5%.Cephénomènesembletraduire une augmentation de l’hésitation vaccinale. Pour pallier cela, le gouvernementfrançais a décidé de revoir sa politique vaccinale et notamment de rendre obligatoire 11vaccinspourlesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018.
immunitaireimpliquéedansleprocessusdevaccination,ainsiquelesdifférentescatégoriesde vaccins. Nous présentons également l’ensemble des pathologies concernées par lesobligations vaccinales, en abordant leurs physiopathologies, leurs traitements et leursconséquences. Puis dans la deuxième partie, nous avons retracé l’historique de la vaccination enFranceetl’évolutionducalendriervaccinal.NousavonseffectuésuruneanalyseglobaledescouverturesvaccinalesaufildesannéesenFrancemaisaussienEurope.Nousavonscomparélesdifférentscalendriersetpolitiquesvaccinalesainsiqueleursimpactssurlescouverturesvaccinales.
Dans la troisième partie nous avons réalisé une enquête auprès de la populationgénérale concernant ces nouvelles obligations vaccinales. Plusieurs thématiques ontnotammentétéabordéesdansnotrequestionnairetellesquelecomportementviaàvisdelavaccination,lescraintesdeseffetsindésirables,l’étatdeconnaissancesurlavaccinationainsiquelesrépercussionsdespolémiquesmédiatiques.Nousavonségalementessayédemettreenévidencedesfacteurspouvantinfluencerlerefusdevaccination.
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Partie1
Vaccination:généralités
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Partie1:vaccination:généralités
I. Principedelavaccination
Les vaccins sont des produits biologiques conçus pour lutter contre des infectionspotentiellement graves ou d'impactmanifeste sur la santé de la collectivité. Ce sont despréparations antigéniques qui, introduites dans un organisme, stimulent le systèmeimmunitaireetprovoquentlaformationd’anticorpscapablesdes’opposeràl’infectionparunmicro-organismedonné.Lesystèmeimmunitaireestdoncleprincipalacteurdelaprotectionvaccinale(3).
Lavaccinationutiliseunepropriétéremarquabledusystèmeimmunitaire:lamémoirequi,aprèsunevaccinationréaliséedansl’enfance,permetd’enregistrer,deconserveretderéutilisercesdéfensesimmunitairestoutaulongdelavie.Lamémoireimmunitaireinduitepar les vaccins est la même que la mémoire acquise lors d’une infection, conférant uneprotectiondetrèslongueduréecontredesinfectionsparlemêmeagentpathogène.Ainsilesinfectionsdites«bénignes»delapetiteenfance–varicelle,rougeole,oreillons…–confèrentpourlavieuneprotectioncontredesréinfectionsparcesmêmesvirus(4).
en étroite collaboration dans le but de lutter contre des pathogènes qui pénètrent dansl’organismeetl’agressent.Cesystèmecomplexeesttrèsefficace,ilsecomposededeuxtypesdemécanismesdedéfensescomplémentairesquisontl’immunitéinnéeetl’immunitéacquise(5).
- La défense externe : qui est composée des barrières physiques, chimiques et
biologiques empêchant la pénétration des microorganismes pathogènes. Ellecomportelapeau,lesmuqueuses,etlessécrétions;
- La défense interne : La réponse immunitaire innée est induite par un signal dedanger émis suite à l’interaction spécifique entre des récepteurs du soiappelésPRR (pour«PatternRecognitionReceptors») etdesmoléculesdunon-soiappelées PAMP (pour « Pathogen Associated Molecular Patterns ») présentes auniveaudesmicroorganismesqu’ilssoientpathogènesounon.LesrécepteursPRRsontexprimésauniveaudedifférentescellules:lesmacrophages,lescellulesdendritiques(CD),lescellulesNK(«naturalkiller»),lespolynucléaires,lesmastocytesetlescellulesrésidentes(fibroblastes,cellulesmusculairescellulesépithéliales).Dèslaproductionde l’interaction PRR-PAMP, l’agent infectieux est phagocyté par une cellulephagocytaire.Cettecelluleestàl’originedelaformationdusignaldanger,etactiveraainsilaréactionetquiactiveraainsilaréactioninflammatoiregrâceàdescytokines.Cesdernièrespermettrontlerecrutementdescellulesdel’immunitéacquise(6)(5).
b. Immunitéacquise
L’immunité acquise quant à elle, est une réaction plus lente à semettre en place,
spécifiqueetdotéedemémoireimmune.Elleestconstituéededeuxtypesderéactions,unede nature humorale (mettant en jeu des anticorps circulants sériques) et une de naturecellulaire(mettantenjeuleslymphocytesTcytotoxiques).
àlasurfacedeslymphocytesB.Suiteàl’activation,leslymphocytesBnaïfsvontsedifférencierd’une part en plasmocytes, cellules capables de sécréter des anticorps spécifiques del’antigène.Etd’autrepartenlymphocytesBmémoires,quipourrontêtreréactivéslorsd’uncontactultérieuraveclemêmeantigène.CetteréactivationvaconsisterenladifférenciationrapidedesLBmémoiresenplasmocytessécrétants(7).
contact avec l’antigène. Il existe aussi une mémoire immunitaire via les LT CD4+mémoires(7).L’immunité humorale est principalement dirigée contre les agents pathogènes
extracellulairestelsquelesbactéries.L’immunitécellulairequantàelle,estprincipalementdirigée contre les agents pathogènes intracellulaires tels que les virus, certaines cellulescancéreusesetlesgreffons.
Ilexisteaussiuntransfertpassifdel’immunitéparl’injectiond’immunoglobulinesoude gamma globulines. Cette immunisation est utilisée dans de nombreuses situationsd’infectionsaigües(commepourladiphtérie,letétanos,larougeole,larage,etc.)
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Dansl’immunisationactive,c’estlecorpslui-mêmequivagénérerlesanticorpsetlescellules spécifiques de l’immunité vont le protéger contre un pathogène donné. Elle peuts’acquérirdefaçonnaturelle,suiteàl’expositionàunpathogène,oudefaçonartificielleparl’administrationdesdifférentstypesdevaccins(5)(8).
immunesquivontremobiliserleursdéfensesavecunepuissancedécupléelorsdel'expositionultérieureaupathogèneciblé.Lamiseenplacedecettemémoirenécessitedelonguesétapesde coopération entre les deux lignes de défenses : l'immunité adaptativemédiée par lesanticorps et les lymphocytes T, et l'immunité innée indispensable à l'activation de cesdéfenses(9).
celled’uneréponseprimairelorsdelapremièreexpositionàunpathogène.Elleestlenteetlimitée.Lesantigènesvaccinauxsontalorsreconnuscommestructuresexogènesdèsqu'ilsontfranchilesbarrièresphysiologiques.Unefoisdansl’organisme,lesantigènesquiportentdesmotifsmoléculairesassociésauxpathogènes(PAMPs)sontreconnuspardesrécepteursde reconnaissance (PPR) exprimés par des cellules de l’organisme qui sont les cellulesprésentatriced’antigène(lesCPA).Onretrouveparmielles,lesmastocytes,lesmacrophageset lescellulesdendritiques,qui fontpartiedescellulesdusystème immunitaire inné.MaisaussileslymphocytesBquieuxfontpartiedel’immunitéacquise.Lerôledecescellulesestdemodifieretadapterlesantigènespourqu’ilspuissententraineruneréactionimmunitaire.
aux structures externes du complexemajeur d'histocompatibilité permettant l'interactionavec les lymphocytes B ou T. Ces interactions ont lieu dans les organes lymphoïdes
différencierenplasmocytesproducteursd'anticorpsetencellulesmémoires.Enl'absencedecellulesCD4,lelymphocyteBneproduitquedesanticorpsdetypeIgMdefaibleefficacité,etpasdemémoire. L'aide fourniepar les lymphocytesTCD4auxiliairespermeteneffet auxlymphocytes B de réaliser une longue chaîne demodifications génétiques naturelles pourproduiredesanticorpsprotecteursdetypeIgGouIgAdehauteaffinitéainsiquelamémoire(9).
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II. Différentstypesdevaccins
D’aprèslapharmacopéeeuropéenne,lesvaccinspeuventêtredéfiniscomme:«despréparationscontenantdesantigènesayantlapropriétédecréerchezl’hommeuneimmunitéactivespécifiquecontrel’agentinfectantoulatoxine,oul’antigèneélaboréparcelui-ci.Lesréponsesimmunitairescomprennentl’inductiondesmécanismesinnésetadaptifs(cellulaires,humoraux) du système immunitaire. Il doit être démontréque les vaccins à usagehumainpossèdentuneactivitéimmunogèneetuneinnocuitéacceptableschezl’hommelorsqu’ilssontadministrésselonleprogrammedevaccinationpréconisé.
- Desmicroorganismesvivantsentiersnaturellementavirulentsouquiontété traitésafin d’atténuer leur virulence tout en maintenant des propriétés immunogènesadéquates;
l’immunisationvolontairecontrelavariole.Leprincipeaétémisenœuvreeninoculantouinhalant du liquide de pustule de variole, conférant une immunisation mais provoquantégalementuneformeatténuéedelapathologie,c’estcequ’onappellelavariolisation.
A partir de 1902, en France, la vaccination se fait par un vaccin, elle est devenueobligatoire.Cettedernièreapermisl’éradicationdéfinitivedelavarioleen1980(12)(14).
Au seinde sonécole, Pasteur crééet découvre les vaccins atténués et inactivés. Ilattenu lavirulenceducholéradespoules,ducharbondesmoutonsetdu rougetduporc.L’applicationdecesméthodesfonctionnantplutôtbien,Pasteurdécideen1880del’appliquer
Au cours de ces mêmes années, la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, lapoliomyélite (1952 pour les deux premières et 1965 pour la dernière) sont égalementdevenuesobligatoires.Ceciétaitnotammentdûàl’incidenceimportantedecespathologiesà ces époques-là. Les autres vaccins apparus plus tard, n’étaient pas obligatoire, maisseulement recommandés. La politique vaccinale de l’époque était basée sur le principed’éducationàlasantéparresponsabilisationindividuelle(14).
2. Vaccinsvivantsatténués
Les vaccins vivants atténués contiennent des pathogènes vivants qui peuvent être
unemutation, entrainant ainsi une perte de leurs gènes de virulence, suite à descultureslonguesouàdesculturesparmultiplespassagessurdesmilieuxdifférents;
- Le génie génétique : Cela consiste àmodifier les gènes de virulences de la souchepathogène;
Lesvaccinsvivantsatténuésprésententl'avantagedereproduireuneréactionprochede celle engendrée par la maladie naturelle, d'où une efficacité importante et de duréeprolongéeavecunnombre réduitdedoses.En revanche, ilspeuventcréerdesproblèmesinfectieux chez des personnes immunodéprimées et un risque théorique chez la femmeenceinte (16). Cesvaccinssontessentiellementutiliséslorsquelepathogèneresponsabledelamaladie,essentiellementdesvirus,estdifficileàcultiverouàpurifier.Ilsrestentlemeilleurmodedevaccination. Deplus,laprésenced’adjuvantn’estpasnécessaire.
parunprocédéchimiqueouphysique.Cesvaccins sont très immunogènes. Ilsnécessitenthabituellement des injectionsmultiples et des rappels pour entretenir l'immunité. Ils ontl’avantagedeneprésenteraucunrisqueinfectieux,ycomprischezl'immunodéprimé,maispeuvents'avérertrèsréactogènes,notammentaupointd'injection(8).Sontconcernésparcetypedevaccinlapoliomyéliteetlacoqueluche.
responsable de la réaction immune. Les injections de ces sous unités immunogènespermettent une réponse immunitaire plus ciblée et bien tolérée mais nécessitenthabituellementl'adjonctiond'unadjuvantpourêtreefficaces.Commepourlesvaccinsnonvivantsentiers,ilseranécessairedefaireuneprimovaccinationainsiquedesdosesderappelsrégulières(17).
Il existe plusieurs types de vaccin sous unitaires, qui diffèrent en fonction de lanaturedesfractionsantigéniques,quipeuventêtre:
- Des toxines naturelles détoxifiées : anatoxines tétaniques et diphtériques inertesayantunfortpouvoirimmunogène;
- Desparticulesviralesfractionnéesoudesprotéinesciblesdelaréponseimmune.C’estle cas du vaccin de la coqueluche acellulaire et l’hépatite B. Les vaccins contrel’hépatiteBsontpréparésàpartird’antigènesdesurfaceduvirus(HBs);
- Des antigènes capsulaires : ce sont des polysaccharides présents à la surface dupneumocoque,duméningocoqueetdeHaemophilusInfluenzaB.Lesenfantsdemoins
III. Lespathologiesconcernéesparlesvaccinsobligatoires
1. Diphtérie
La diphtérie est une infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae
(Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacteriumpseudotuberculosis). Ces trois espèces de bactéries sont aptes à produire la toxinediphtérique.Cettedernièreestlaprincipaleresponsabledesmanifestationscliniques(19).
Lebacille est localisé auniveaudes voies aériennes supérieures (rhinopharynx). La
transmissionsefaitsurunmodedirectparlesgouttelettesdePflüggeémisessoitenparlant,entoussantouenéternuant.Lebacillediphtériquenepeutsurvivredanscesgouttelettesquequelques heures. La transmission peut également se faire par des lésions cutanéesdiphtériquescontagieuses.C’estunphénomènetrèsobservédansdesrégionstropicalesetencasdemauvaisesconditionshygiéniques.
La diffusion du germe se fait à partir desmalades qui peuvent héberger ce bacille
L’infection peut provoquer une diphtérie respiratoire ou cutanée,menant dans de
rarescasàunediphtériesystémique.Ladiphtérierespiratoireapparaîtgénéralementaprèsunepérioded’incubationde2-5jours(plagede1-10jours).Selonlesiteanatomiqueatteint,la maladie respiratoire peut être nasale, pharyngée, laryngée, ou une combinaison. Ladiphtériepharyngéeestlaformelapluscourantedelamaladie(21).
Les spores sont la forme de résistance de la bactérie. Une fois que les spores ontfranchi les barrières physiologiques, elles vont germer, entrainant ainsi la production de
C’est une neurotoxine qui va pénétrer dans le système nerveux, migrer dans les
neurones, puis progresser par transport intra-axonal rétrograde vers les interneuronesrégulateurs. La toxine migre alors dans la synapse jusqu'à la terminaison nerveuseprésynaptiqueoùellebloquelalibérationdesneuromédiateursinhibiteurs:glycineetacideγ-aminobutyrique (GABA). Cette désinhibition entraîne une augmentation du potentield'actiondereposdumotoneurone,provoquantunehypertoniemusculaire(22).
del’apparitiondespremierssymptômes.Elleestcaractériséeparunedouleurdesmasséterscauséeparletrismus.Ilserasymétrique,avecprésenced’unfonddouloureuxassociéàdescontracturesparoxystiques causantdespicsdouloureux très intenses. La contractionpeutégalements’étendreauxmusclesducou.Elleserasuiviedelaphased’étatcaractériséeparla généralisation des contractures musculaires. Elles sont permanentes, douloureuses,invinciblesetexacerbéesparlalumière(photophobie)etleson(phonophobie).Laviolencedescontractionsest telle,qu’ilpeutyavoirdes fracturesoudesruptures tendineuses.Deplus,lesspasmesdesmusclesrespiratoirespeuventêtrelétales,constituantainsilaprincipalecomplication(22–24).
Le traitement symptomatique, repose sur desmédicaments myorelaxants de type
benzodiazépine et baclofène qui auront pour but de diminuer les spasmes et la rigiditémusculaire(25)(22–24)(26).
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3. Poliomyélite
La poliomyélite est une maladie infectieuse aiguë cosmopolite, essentiellement
neurotrope, contagieuse et immunisante. Les enfants sont les plus concernés par cetteinfection.ElleestdueàunviruslepoliovirusappartenantàlafamilledesPicornavirus.Ilexisteplusieurs stéréotypes, et le poliovirus 1 est le plus fréquemment retrouvé durant lesépidémies.Ilestmajoritairementresponsabledescasdeparalysieetdesmanifestationslesplusgraves.
Lorsquel’infectionestapparente,ilyauraunephased’incubationquipourradurerde7à14jours,avantde laisserplaceauxpremierssymptômes.Lacontagiositédémarreàpartirdumomentoù il y aexcrétiondu virusdans les fèces, c’est-à-diredeuxà cinq jours après lacontaminationetellepersiste12à17semaines(29)(28).
Laparalysieflasqueestunemanifestationcaractéristiquedelapoliomyélite,elleestrelativementrare.Ilexistedeuxformesparalytique:l’atteintebulbaireetl’atteintespinale.Laparalysiespinale,semanifesterapidement,elleestsouventassociéeàdesmyalgies,elleseraassociéeàunediminutionvoireuneabolitiondesréflexesostéotendineux,ettoucheraleplussouventlesmembresinférieurs.Ilestpossiblederetrouveruneatteintedesmusclesrespiratoires qui peut entrainer de graves conséquences comme la diminution de laventilation,unencombrementbronchiquedûàunediminutiondesréflexesdetouxpouvantallerjusqu’àuneinsuffisancerespiratoiresévère.
Il n’existe pas de traitement curatif, il sera uniquement symptomatique. Dans les
formeslesmoinsgravessansatteinterespiratoire,lamiseaureposestindispensable,associéà un traitement antalgique et anxiolytique. La prise en charge des formes les plus gravesnécessiteimpérativementunehospitalisationensoinsintensifspoursuivrelaventilation,etinstalleruneassistanterespiratoiresibesoin(28)(27)(30).
(bacilledeBordet-Gengou)etBordetellaparapertussis,deuxcoccobacillesàGramnégatifquitouchentexclusivement l’homme(31).C’estune infectionrespiratoirecontagieuse,quiesttransmise par voie aérienne à partir du réservoir humain. Il n’existe pas de portageasymptomatique(32).
estenmoyennede10jours,elleestasymptomatique.Ellelaisseplaceàlaphased’invasionquielleaussidureunedizainedejoursetsecaractériseparunetouxsimple.Durantlaphased’étatlatouxvadevenirquinteuse,spasmodique,paroxystique,apyrétiqueetn’estmarquéepar aucun autres signes respiratoires pendant ces crises. Les quintes sont souventémétisantes,épuisantes,entrainantdescongestionsduvisageetparfoisunecyanose.Ellespeuventdurerde2à4semaines,etserontsuiviesparunephasedeconvalescenceavecunetouxquiseratoujoursprésentemaisnonquinteuse,etprovoquéepardesfacteursparticulierscomme l’effort ou le froid. Il est possible de voir des coqueluches chez des personnesvaccinées,maislessymptômesserontmoinssévèresetdepluscourtedurée(33)(34).
n’auront d’effet uniquement s’ils sont administrés avant le début de la phase d’état.L’érythromycineestlamoléculederéférence,maisellepeutêtreremplacéeauprofitdelajosamycine,delaclarithromycineoudel’azithromycinequiaurontmoinsd’effetsindésirables(34)(33).
existe en différents sérotypes dont le B est le plus souvent impliqué dans les infectionsinvasives. C’est une bactérie strictement humaine commensale du rhinopharynx. Latransmission de cette bactérie se fait par contact direct via les gouttelettes de sécrétionnasopharyngé(35)(17).
Danscertainscas labactériepeutprovoquerdes infectionsnon invasives,de typesotites moyennes aigues (associé à une conjonctivite), ou sinusites, ou épiglottite aigue.Lorsquelabactérieestcapsuléecelaluiconfèreunevirulenceparticulière
quel’antibiotiquepasselabarrièrehématoencéphaliquedonccesontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationparvoieintraveineusequiserontutiliséescommelacéftriaxoneoulecéfotaxime. Dans les infections de types otites ou sinusites le traitement se fera parantibiothérapieparvoieoraleavecdel’amoxicilineseuleouassociéeàdel’acideclavulanique,ouunecéphalosporineperoscommelacefpodoxime.
Un traitement symptomatique pourra être utilisé en complément, avec des antipyrétiquesetantalgiques(17)(35).
- 0,1à1%descaspasserontaustadehépatite fulminantequiestdûàune réactionimmunitairesuraigu.C’estuneformegraveetpotentiellementmortelle.Ellenécessiteunetransplantationhépatiteleplusrapidementpossible.Lacomplicationmajeureestl’encéphalopathie hépatique très souvent responsable d’œdème cérébral qui peutêtrelétal.Ilyaaussiunrisqued’insuffisancerénale;
- 10%deshépatitesaiguesdeviendrontchroniques.Parmielles:o 30%sontdesporteurschroniquesasymptomatiques;o 70% sont des porteurs chroniques symptomatiques, avec la présence d’un
ictère,d’unehépatomégalie,d’unecholestaseoud’unecirrhose.Ilyaussidessignes extra hépatiques comme l’asthénie, les signes articulaires, les signesrénaux ou la splénomégalie. Les complications de ces formes chroniquesactivessontlacirrhoseetlecarcinomeshépatocellulaires(36)(35).
faisantpartiedelafamilledesParamyxoviridae.Le réservoir du virus est exclusivement humain et la transmission du virus se fait
essentiellementparvoieaérienneàpartirdessécrétionsnasopharyngéesetplusrarementpar contact indirect avec les mains ou des objets contaminés par ces sécrétions (32). Lacontagiositémaximaleapparait5 joursavant l’éruptioncutanéeet s’étend jusqu’à5 joursaprèscelle-ci.Lasymptomatologiedecetteinfectionsecaractérisepartroisphases(Figure4):
- La phase silencieuse d’une douzaine de jours, qui correspond à l’invasion avec laprésencedevirusdanslessécrétionsnasopharyngées;
- Laphased’attaque,quiestprééruptive.Durantcettephaseonretrouveuncatarrheoculo-nasal d’environ 4 jours, associé à une fièvre élevée (39–40°C), avec unealtération de l’état général, une toux et une pharyngite. Le signe de Koplik,pathognomonique,estinconstant.Ilsecaractériseparlaprésencedepetitespapulesblanches/grisâtres sur fond érythémateux au niveau de la muqueuse jugale, à lahauteurdesmolaires;
- Laphaseéruptive:ledélaimoyend’apparitiondel’éruptionestde14joursaprèslecontage (de 7 à 18 jours). C’est une éruption morbiliforme, constituée demaculopapulesérythémateusesconfluentesavecintervallesdepeausainedébutantenrégionrétroauriculaire,s’étendantenquelquesjours,enuneseulepoussée,surl’ensemble du tégument (évolution descendante), sans prurit le plus souvent.L’éruption persiste quelques jours puis disparaît, après une évolution parfoispurpuriquesurleszonesoùl’exanthèmeétaitleplusintense(37)(38)(39).
Figure4:Evolutioncliniquedelarougeole(35)
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Les complications les plus fréquentes, telles les diarrhées ou les otites moyennesaigues,sontbénignes.Acontrario,lespneumoniesviralesoulessurinfectionsbactériennessontplusgraves.Ellespeuventameneràunedétresserespiratoire,unétatfébrile,pouvantallerjusqu’àl’hypoxémieetaudécès.
Les autres complications les plus graves sont surtout d’ordre neurologique.L’encéphalite aiguë post éruptive est fréquemment responsable de séquelles (40%) et dedécès(15%)(38).
Le traitement est symptomatique, il se compose d’antipyrétique, d’antalgique,
d’antiseptique naso-pharyngé, d’antitussif. L’exanthème morbiliforme présent dans larougeolen’étantpasprurigineux, ilnenécessitepasdesoinparticulier.Untraitementparantibiothérapiepourraêtreprescritencasdesurinfectionbactérienne.Ilestnécessairedesurveillercommedanstoutesautrespathologies,lapertedepoidsetl’asthénie.
La réplication du virus se fait au niveau des voies aériennes supérieures, et la
transmission se fait par les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées infectées, ou parcontact avec des objets contaminés. Le réservoir est uniquement humain (41). La phased’incubationpeutdurerenmoyennede12à21jours.Lacontagions’étendde5joursavantledébutdessignescliniques,jusqu’à5à8joursaprèsleursurvenue.
La phase d’invasion est très discrète voire inapparente et un tiers des personnes
etquicorrespondàuneinflammationdesparotides(Figure5).Associéeàcelle-ci,l’infectionpeutprovoquerunœdèmeinterstitieldiffus,donnantunaspectgonfléaubasduvisage.Ilexiste un comblement du sillon rétromandibulaire et angulomaxillaire pouvant être trèsdouloureux spontanément, à la mastication ou à la palpation et s'accompagnant parfoisd'otalgies,voired'untrismusréflexe(43).
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Figure5:Laglandeparotide
Les complications de cette infection virale sont dues au tropisme neurologique et
- Laméningoencéphaliteaigue:L'encéphaliteestobservéedansenviron0,5%descasetessentiellementchezl'enfant,maiselleaunmeilleurpronosticquelaplupartdesautresméningoencéphalitesvirales(40).Lessignescliniquessontnonspécifiquesetassocient des troubles variables et fluctuants de la conscience avec confusion etparfoisconvulsions.Les atteintes glandulaires touchent principalement, le pancréas et les organes
laisserplaceàdessigneslocauxetnotammentlesdouleurstesticulaires.Le(oules)testicule(s) atteint(s) est (sont) très douloureux et volumineux. Le scrotum aura un aspect rouge,tendu, œdématié et chaud, qui marque une inflammation importante. Majoritairementl’évolutionestfavorableetlaguérisonsansséquellessefaitenunedizainedejours.Ilexistetout de même dans certains cas des risques d’atrophie testiculaire, marqué par unediminutionprogressiveet indolorede latailled’untesticule.Dans lescasoù l’atrophieestbilatérale,ilestpossibledevoirapparaitreunestérilitédéfinitiveparazoospermie(40)(41).
Le traitement de la parotidite ourlienne et de l’orchite repose sur une approchesymptomatiqueavecdesantipyrétiquesetantalgiques.Ainsiquelerespectderèglehygiéno-diététiqueclassique,notammentunebonnehydratation(41).
leRubivirusfaisantpartiedelafamilledesTogaviridae.Cetteinfectionestbégnine,maisdesconséquences peuvent être redoutables si l’infection par ce germe se déroule chez unefemmeenceintedurantlespremiersmoisdegrossesse.Certainsorganesdufœtuspeuventêtreatteintescommelesyeux(cataracte,rétinopathie,microphtalmie),l’oreille(surdité),lecœur(persistanceducanalartériel,hypoplasiedel’artèrepulmonaire)etleSNC(44)(45).
que la transmission peut se faire directement via les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées ou indirectement via le contact avec des objets contaminés. Et comme vuprécédemment il existe aussi une transmission maternofœtale au travers de la barrièreplacentaire(42).
Après le contage, laphased’incubationasymptomatiquedureentre13et20 jours
Silaphased’étatestcomplète,onpourraobservertroissignes:uneéruption,delafièvreetdesadénopathies.L’éruptionestunexanthèmemaculopapuleuxnonprurigineux,qui commenceauniveauduvisage,puisenquelques jours il va s’étendreau troncetauxmembres.Lafièvreesttransitoire,inconstanteetmodéréependantcettephase.Acontrariolesadénopathiessontconstantes, indolores,mobilesetnon inflammatoires (46).Laprimoinfectionrubéoliqueentrainelamiseenplaced’unemémoireimmune.Pourtantilexistedescasderéinfectionspossibles,quisontgénéralementasymptomatique.
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Il existe des complications possibles aux infections au virus de la rubéole. Les pluscourantes sont les arthralgies. Les autres complications sont rares : l'encéphalite estconsidéréecommeexceptionnelle(1/5000à1/10000)etdepronosticassezfavorable,avecguérisonsansséquelles(44).
de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures. Le portage commensal de cettebactérieauniveaudunasopharynxestfréquent.Ilestfavoriséparlapromiscuité,lasaisonfroide,une infectionviraledes voies aériennes supérieures (35). Lapathogénicitéestplusfréquentesurdesterrainssensibles,commelesâgesextrêmesetnotammentc’estlesenfantsinférieursàdeuxans,ainsiquechezlesimmunodéprimés,lesinsuffisantsrénauxchroniques,lessplénectomies(47).
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Le pneumocoque peut provoquer diverses pathologies comme la pneumopathiefranchelobulaireaigue,lesexacerbationsdeBPCO,lessinusitesaiguëspurulentes,lesotitesmoyenneaiguepurulentes,labactériémieetlesméningites(35).
Laméningiteàpneumocoquesestlaplusfréquentedesméningitesbactériennesentrel’âgede2et12mois.Labactériepasse labarrièrehématoencéphalique,etva induireuneinflammation des méninges. La triade de symptômes qui caractérise une méningitecomprend:laraideurdelanuque,lafièvreetlesvomissements.
Labactériémieestsouventsecondaireàunfoyerpulmonaire.Elleestmortelledans20-30% des cas malgré un traitement adapté. L’apparition d’un purpura fulminans estpossible,surtoutchezlesimmunodéprimésetsplénectomisés.
Letraitementparantibiotiqueestnécessaire:
- Pour lapneumonie: lapriseenchargeenpremière intentionseferapardesbetaslactamines,l’Amoxiciline3g/joulaceftriaxonesilavoieparentéraleestnécessaire.Siles beta lactamines sont contre indiquées le germe pourra être traité par :pristamycineoutélithromycine;
- Méningiteàpneumocoque:lapriseenchargeenpremièreintentionsefaitpardescéphalosporines de troisième génération qui ont la caractéristique de passer labarrièrehématoencéphaliquecommelaceftriaxoneetlecefotaxime(35)(17).
Le pneumovax ®, est préparé à partir d'antigènes pneumococciques polyosidiquescapsulairespurifiésdérivésdes23sérotypesétantresponsablesd'environ90%desinfectionspneumococciquesinvasives.Lespolyosidespneumococciquescapsulairessuivantssontinclusdanslevaccin:1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19F,19A,20,22F,23F,33F(47)(49).
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11. Méningocoque
Le méningocoque ou Neisseria meningitidis est une bactérie qui appartient au
genreNeisseriade la familledesNeisseriaceae (50).Lessouchesvirulentespossèdentunecapsulepolysaccharidique,quipermetdelesclasseren12sérogroupes,dontA,B,C,W135,X,Ysontlesplusfréquents. Leréservoirdecetagentpathogèneeststrictementhumain,etlatransmissionsefaitparvoieaérienneinterhumainedirectevialesgouttelettesrespiratoires.Ilexisteégalementunportagecommensalauniveaudurhinopharynx.Certainsfacteursderisquesontreconnuscommefavorisantladisséminationduméningocoquequiétaitenportageasymptomatique.Onretrouveparmieux : les infections respiratoireshautes, lesdéficits immunitaireset lesconditionsclimatique(35)(51). Leméningocoquepeutêtreresponsabled’infectionsinvasivesdontlaprincipaleestlaméningiteàNeisserameningitidisavecunsyndromeméningéfrancd’apparitionbrutalequicomprenddescéphaléesintenses,desvomissements,uneraideurdelanuqueetunefièvreimportante.Laméningococcémieaigueisoléeestplusrare,ellesecaractériseparunefièvreimportante,desfrissonsetdesarthromyalgies.Souventelleestassociéeàunrashpurpurique.Lacomplication laplusgraveest ledécès, ilexisteaussidescasdans lesquels lespatientsgardentdesséquellesneurologiques(51). Le traitement est basé essentiellement sur l’antibiothérapie qui devra êtremis enplacedefaçonprobabilisteavantlesrésultatsbiologiquesduprélèvementdeliquidecéphalorachidien.Principalementceserontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationquiserontutilisées(35)(52).
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IV. Lescontre-indicationsàlavaccination
Malgrélefaitquelesvaccinssoientobligatoires,ilexistetoutdemêmedescontresindications à l’administration de certains vaccins. Les vaccins vivants atténués doués d’unpouvoir pathogène non négligeable, sont contre-indiqués chez les immunodéprimés, lesfemmesenceintes,etpendantles6moissuivantunechimiothérapie.Lespatientsporteursduvirusde l’immunodéficiencehumainepourqui la vaccinationesthautement conseilléedoiventavoiruntauxdeLTCD4suffisammentimportant(>200/mm3)pourêtrevaccinéavecunvaccinvivantatténué(16).
L’hypersensibilité a l’un des composants d’un vaccin est bien entendu une contre-
indicationàl’administrationdecelui-ci.Le vaccin immunisant contre la coqueluche fait l’objet de contre-indication
particulière. L’administration ne pourra pas se faire si le patient souffre de troublesneurologiquesoud’épilepsienoncontrôlée.Lavaccinationpourraavoirlieuqu’unefoisquele patient sera stabilisé et traité. Egalement, si lors des vaccinations précédentes pour lacoqueluche il y a eudéclarationd’uneencéphalopathiedans les 7 jours suivant le vaccin,l’administrationdesrappelsestcontreindiquée.
dernièressontduesàl’éradicationoul’émergencedepathologies,ainsiqu’àl’évolutiondesconnaissances concernant les vaccins, les maladies, leur mode de transmission etl’immunisation.Lesprincipauxchangementsderecommandationsetd’obligationsvaccinalessontexposésci-après(Tableau2).Enpriorité,serontprésentéeslesmodificationsconcernantlapopulationpédiatriquegénéralequiontamenéesaucalendrierdevaccination2018etces11obligationsvaccinales.
Pourclarifiertoutescesobligationsetrecommandations,ladirectiongénéraledelasanté a créée en 1983 le premier calendrier vaccinal (Tableau 1). A cette époque, lesrecommandations étaient différentes. Parmi les obligations, la vaccination contre le BCGdevaitêtrefaitavantl’âgede6ansouàlanaissanceencasdesituationàrisque.DesrappelsdeBCGsontadministréssi les tests tuberculiniques intradermiquesontnégatifs.Ces testssontréalisés9à12moisaprèslavaccination.
Lesvaccinationscontrelarougeoleetlarubéoleétaientquantàellerecommandéeset non obligatoire. Elles étaient faites entre 12 et 15mois.Un rappel rubéolique a lieu àl’adolescence uniquement pour les jeunes filles, du fait que cette pathologie estparticulièrementgravedurantlagrossesse,surtoutpendantlespremiersmois(53)(54).
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A partir de 1986, de multiples modifications sont faites sur ce calendrier vaccinal(Tableau2).Ellesontconduitprogressivementàl’établissementdesschémasactuellementen vigueur. Le tableau suivant répertorie les principaux changements effectuésde1986à2010. Ces changements ont été fait grâce à l’évolution des connaissances en terme devaccinationetd’immunisation,ainsiqu’àl’élaborationdenouveauxvaccins.Ceschangementssontdeplusieurstypes:
- Ajout de recommandation : concerne lespopulationsparticulières.
2006 Pneumocoque
- Modificationderecommandation:vaccinationdetouslesenfantsdemoinsde2anssuivantceschémavaccinal : trois injections, les trois premières à 1moisd’intervallequ’ilestpossibledefaireàpartirdel’âgededeuxmois.Suivid’unrappelentre12et15mois.
2008 BCG - Retraitd’obligation:iln’étaitplusobligatoired’êtrevaccinécontreleBCG,c’estunevaccinationquiestdésormais recommandé pour les personnes àrisquesélevésdecontamination.
2009 Pneumocoque - Modification du schéma vaccinal: simplificationavecunedoseà2moisetuneà4mois,suivid’unrappelà12mois.
2010 Méningocoque - Modification de recommandation : élargissementde la recommandation à la population générale.Administrationd’unedoseentre12et24mois.
- Le schéma vaccinal pour la Diphtérie / Tétanos / Poliomyélite / Haemophilusinfluenzae(=DTCaP,Hib)estmodifié.Laprimovaccinationsefaisaitentroisinjections(2,3et4mois)suividurappelentre16et18mois.Désormais,laprimovaccinationsefaitendeuxdoses(2et4mois)etlerappelestavancéà11mois;
- Lavaccinationcontre les infectionsàméningocoquesCsefaità12mois,enmêmetempsqueleROR.
En 2017, il y a une modification concernant la population pédiatrique. L’âge de
vaccinationcontre les infections invasivesàméningocoquesCestavancéà5mois,etunedeuxièmedoseseraadministréeà12mois.Suiteàcechangement,estobtenulecalendriervaccinalprésentédansleTableau3,répertoriant3obligationsvaccinalesquisontdiphtérie,letétanosetlapoliomyéliteà2,4et11mois,ainsiqueles9recommandations(69).
Tableau3:Calendriervaccinal2017
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2. Lecalendriervaccinal2018
a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018
Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018serontsoumisdefaçonobligatoireà11vaccinations.Auparavantiln’yenavaitquetrois:ladiphtérie,letétanosetlapoliomyélite.Maintenant sont rajoutées : la coqueluche, les infections à Haemophilus Influenzae b,l’hépatiteB,lesinfectionsàpneumocoque,lesinfectionsàméningocoqueC,larougeole,lesoreillonsetlarubéole.
Pour les infectionsàpneumocoques, il faudrautiliserunvaccinséparé, lePrevenar13®,vaccinanti-pneumococciquesconjuguéutilisableavantl’âgededeuxans,contrairementauPneumovax®quinepeutêtreutiliséuniquementàpartirdedeuxans.
del’associationdesvaccinscontrelesoreillons,larubéoleetlarougeoleregroupésdanslesspécialités M-M-RVaxPro® et Priorix®. Comme vu précédemment c’est un vaccin vivantatténuédoncsapremièreinjectionneseferapasavantl’âgede1an.Unedeuxièmeinjectionsera nécessaire entre 16 et 18 mois. On ne considère pas celle-ci comme un rappel carl’immunisation apporté par la première dose est suffisante pour acquérir une protectionlonguedurée. Ladeuxièmevaccination seraun rattrapagequi consisteà seroconvertir lesenfantsquinel’ontpasétélorsdelapremièredose.
Apartirdes18moisde l’enfant, les vaccinsne sontplusobligatoires,mais ils sontrecommandés (Tableau 4). Les vaccins contre l’Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, lepneumocoque, et le méningocoque ne nécessitent pas de rappel suite aux premièresinjectionsfaitesjusqu’au18èmemois.Acontrario,lesvaccinscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyéliteetlacoquelucheferontl’objetderappelsà6ans,entre11et13ans,età25ans.Ensuiteilseranécessairetousles20ansd’administrerundTcaPdoseréduite.Lavaccinationdelacoquelucheestcontinuéejusqu’à25ansdanslecadredelastratégiedecocooningpouréviter que les adultes ne contaminent des nourrissons n’ayant pas fini leur schéma devaccination(70).
tutelledesmineurssonttenuespersonnellementresponsablesde l'exécutiondel'obligationprévueauI.Lapreuvequecetteobligationaétéexécutéedoitêtrefournie,selondesmodalitésdéfinies par décret, pour l'admission ou lemaintien dans toute école, garderie, colonie devacancesouautrecollectivitéd'enfant»(73).
Si le représentant légal de l’enfant n’est pas en mesure de fournir la preuve de
Art.R.3111-8.-«II.-DanslescasmentionnésauxaàeduI,lorsqu'uneouplusieursdesvaccinationsobligatoiresfontdéfaut,lemineurestprovisoirementadmis.Lemaintiendumineurdanslacollectivitéd'enfantsestsubordonnéàlaréalisationdesvaccinationsfaisantdéfautquipeuventêtreeffectuéesdanslestroismoisdel'admissionprovisoireconformémentaucalendrierprévuàl'articleL.3111-1.Lesvaccinationsn'ayantpuêtreréaliséesdanscedélaisont poursuivies suivant le calendrier susmentionné. La réalisation des vaccinations estjustifiéeparl'undesdocumentsmentionnésaupremieralinéaduprésentarticle.»
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II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne
La politique vaccinale et l’élaboration des calendriers vaccinaux sont des actionspropresàchaquepaysdel’unioneuropéenne,d’oùl’hétérogénéitéquel’onpeutobserverencomparantlesrecommandationsetobligationsdesétatsmembres.
Danstouscespaysonretrouvedanslesrecommandationsgénéralespourtouteslapopulation,lesvaccinationscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyélite,lacoqueluche,lesinfectionsàHaemophilus Influenzaede typeB, la rougeole, la rubéoleet lesoreillons.Lesvaccinscommel’hépatiteAetB,lagrippe,lesinfectionsàméningocoquesetpneumocoques,pourrontêtreretrouvésdanslesrecommandationsselonlespays,etparfoisellesneserontindiquéesquepourdespopulationsparticulières.
Malgré le fait qu’il n’y ait pas d’obligations, certains pays ont mis en place desdispositifsdesanctiondanslebutd’inciteràlavaccination.ParexempleenAllemagne,uneconsultation médicale dédiée à la vaccination est désormais obligatoire afin de pouvoirinscrireunenfantdanslesystèmescolaire.Ceuxquirefusentpeuventêtrecondamnésàuneamendede2500euros.
LaLettoniequantàelle,estlepaysdel’UEayantleplusd’obligations.Ellessontauxnombresde14,dont13durantl’enfanceetquisont:lavaccinationcontrelatuberculose,ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus. Une autre est faite à l’adolescence, c’est celle contre l’infection par le virus dupapillome humain. Chez l’adulte les rappels de tétanos et diphtérique sont égalementobligatoire(75).
- Slovénie : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections à HaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections au pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole.
Lesschémasdevaccinationspratiquéssontdifférentsentrelespays,maislesvaccinsobligatoires sont très similaires. Les français ont pour obligations de vacciner contre lesinfectionsinvasivesàméningocoquesC(76).
2. Différencesdeschémavaccinaux
La France est l’un des pays ayant le calendrier vaccinal le plus simplifié. Ceci est
notamment dû au schéma vaccinal commun pour sept vaccins : diphtérie, tétanos,poliomyélite, coqueluche, infections à haemophilus influenzae, hépatite B et infections àpneumocoques.Danslapetiteenfanceceschémasecomposedetroisdosesà2,4et11moisetserasuividerappelultérieurdurantl’enfanceà6ans.Ceschéma2-4-11estretrouvédanspeudepaysdel’Europe,ilestappliquéuniquementenEspagne,enAutricheetenRoumanie.Ces3paysontcommelaFranceunrappeldevaccintétravalentà6ans(Diphtérie,Tétanos,PoliomyéliteetCoqueluche)(77)(78)(79).
Unepartiedesautrespaysontunschémavaccinalplusrichenotammentpourlevaccintétravalentavec4dosesavant24mois,suividerappelsdansl’enfance.Deplus,commeenFrance, lavaccinationcontre les infectionsàHaemophilusInfluenzaeserasouventcoupléeaveclevaccintétravalent.
- Soitsurdesschémasdifférents,commec’estlecasauPortugal.Unedosedevaccincontrel’hépatiteBseraadministréeàlanaissancedefaçonmonovalenteendehorsde l’injection des autres vaccins dont les administrations commenceront à 2mois,selonunschémavaccinal2-4-6-18.L’hépatiteBquantàellesuitunschéma0-2-6(83).
- Soit la vaccination contre l’hépatite B peut être absente des recommandationsgénérales.C’estlecasenFinlande,oùcettedernièreserafaiteuniquementchezlespersonnesàrisques(84).
Les mêmes possibilités sont retrouvées pour les vaccins contre les infections àpneumocoques. A Malte, par exemple, la vaccination n’est pas recommandée durantl’enfance, mais elle l’est uniquement à partir de 65 ans. En Suède, les injections serontcoupléesaveccelleduvaccinhexavalentà3,5et12mois.Tandisqu’enIrlande,leschémavaccinal du vaccin anti pneumococcique est différent de celui contre la diphtérie, lapoliomyélite,letétanos,lacoquelucheetlesinfectionsàHaemophilusInfluenzae(85)(86).
La vaccination trivalente ROR fait partie des vaccins vivants atténués, cettecaractéristiqueluiconfèreunschémavaccinaldifférentdesautres.Lapremièreinjectionnedoit pas être faite trop tôt chez le nourrisson. Ceci est notamment dû à l’immaturitéimmunologiquedanslespremiersmoisdevie,ainsiqu’àlaprésenced’anticorpsneutralisantsantirougeoled’originematernellechezl’enfant.L’âgede12moispourlapremièredoseestlarecommandationlaplusappliquéeenEurope.L’Autricheestlepaysoùlarecommandationde vaccination est la plus précoce à l’âge de 9mois, et au contraire, la Finlande aura larecommandationlaplustardiveàl’âgede18mois(87)(78)(84).
La deuxième dose est aussi l’objet de beaucoup de divergences entre les pays. LaFrance,l’AllemagneetleLuxembourgsontlespaysquiontfaitlechoixd’injecterladeuxièmedose du vaccin ROR avant les 24mois de l’enfant. Cette injection a pour but d’assurer laséroconversion pour ces trois pathologies. Dans les autres pays d’Europe, la deuxièmeadministrationauralieudurantl’enfance.L’âgepouvantvarierselonlespays,ilestde3ansauRoyaumeUni,ilpeutallerjusqu’à13ansenEstonie(88)(89).
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III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale
1. CouverturevaccinaleenFrance
En France, l’objectif de santé publique est d’atteindre ou de maintenir 95% de
Certainsvaccinsétaientobligatoireslorsquel’analyseaétéfaite,cesontlesvaccinsantidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélique. Pour ces derniers, la couverturevaccinalesurunepopulationpédiatriquede24moisesttrèssatisfaisanteen2016(Tableau6).LaprimovaccinationparleDTestfaitechez99%desenfants.Aucoursdes20dernièresannées, lacouverturea toujoursétémaintenueau-dessusde l’objectifde95%,variantde96,5%en2003oùelleaétélaplusfaible,à99%en2016sonmaximumjusqu’àprésent.Lesvaleurssontsimilairespourlaprimovaccinationantipoliomyélique. EncequiconcernelesrappelsDTP,unediminutionaétéobservéeàlafindesannées90,suivid’unecroissanceprogressivejusqu’en2013oùlecalendriervaccinalachangé.Lesenfantsnésàpartirde2013ontétévaccinésselonlesnouveauxschémas,c’est-à-direuneinjectionà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Auparavant,lerappelDTPétaitréaliséentre16-18mois.Cechangementapermisuneaugmentationdelacouverturevaccinaleen2015,passantde91%à96,7%pourlerappel. La coqueluche ne faisait pas partie des obligations en 2016, mais du fait que lavaccinationcontrecettepathologiesoitcombinéedanslesvaccinsavecleDTP,celapermetd’avoirunecouverturevaccinaletrèsbonnede98,7%.Pourlerappel,c’estlemêmeprofilquele DTP. Une augmentation significative de 6,3% a été observée suite au changement deschémavaccinal(90).
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b. Hib
En 2016, la vaccination contre les infections à Haemophilus influenzae b était unerecommandation.Leschémad’administrationétaitdedeuxinjectionsà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Depuis2004,lacouvertureestpasséeau-dessusdel’objectifde95%,pouratteindreen2015et2016,98%desenfantsde24moisvaccinés(Tableau7). CommepourleDTPCa,c’estàpartirde2015avecl’instaurationdunouveaucalendriervaccinalquel’onpeutobserveruneaugmentationdelacouverturepourlerappeldeHibquipasseau-dessusdes95%(91).
Lavaccinationcontrelevirusdel’hépatiteBfaitpartiedecellesquin’atteignentpaslesobjectifsminimumsenmatièredecouverturevaccinale.En2016,elleétaitde90%alorsque lesobjectifs sontde95%. La couvertureapourtantété considérablementaugmentéepuisqu’ellen’étaitquede26%en2000,et64,6%en2010(Tableau8)(92). Ces augmentations sont notamment dues à la création de vaccin hexalavent :DTCaP,Hib.Etd’autantplusen2008,lorsquel’InfanfrixHexa®,vaccinhexavalentobtientleremboursementparlasécuritésociale(93).
augmentation depuis les années 90, date de son entrée dans le calendrier desrecommandationsvaccinalesfrançaises.Malgrésacroissanceprogressive,en2016seulement80,1%desenfantsdedeuxansavaient reçu le schémavaccinal complet, c’est-à-diredeuxdosesuneà12moisetlasuivanteentre16et18mois(Tableau9)(94).
complicationsneurologiqueset6décès.Ces chiffrespourtantalarmants n’ontpaseuuneforte répercussion sur la couverture vaccinale qui n’a que légèrement augmenté suite àl’épidémie(95).
derecommandationsetd’obligations.Cecivanouspermettredecomparerlescouverturesvaccinalesdesdifférentspaysenfonctiondelaprésenceounond’obligations.Nousallonsprendre en exemple la Lettonie avec ces 14 vaccins obligatoires ainsi que l’Allemagne etl’Autricheayantuniquementdesrecommandationsvaccinalessurleurscalendriers.LaFranceestaussiutiliséepourcomparerlescouverturesde2017.Anoterquesurcetteannée-là,laFrance n’avait pour obligation de vaccination uniquement la diphtérie, le tétanos et lapoliomyélite.
nombres de 14 dont 13 faites durant l’enfance : la vaccination contre la tuberculose, ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus.Uneautreestfaiteàl’adolescencechezlesjeunesfilles,cellecontrel’infectionparlevirusdupapillomehumain.Chezl’adulte,lesrappelscontreletétanosetladiphtériesontégalementobligatoires. Les recommandationssontdece faitplus légèresetcomprennentuniquementlevaccincontrelagrippeetl’encéphaliteàtique.Lesobligationsvaccinalesdecepays lui ont permis d’avoir des couvertures vaccinales suffisamment élevées, elles sontsupérieuresà95%pourlaplupartdesvaccins,lesseulesétantau-dessoussontlavaccinationpourlepneumocoqueainsiquelasecondedosederougeole(75).
L’Allemagnen’aaucuneobligation,dans ses recommandationson retrouvecomme
citées auparavant : les infections au rotavirus, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, lapoliomyélite, les infections à Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, les infections àpneumocoques, les infections à méningocoques, la rougeole, les oreillons, la rubéole, lavaricelleetlesinfectionsparlepapillomavirus.Encequiconcernesescouvertures,ellessontpourcertainessuffisantes,c’estlecasdelavaccinationDTCatoutesdosesconfondues,delapremièredosedevaccinationde lapolio,de lapremièredosederougeoleetrubéole.Lesautresvaccinsontunecouvertureinférieureà95%.
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L’Autriche a des recommandations générales identiques à celle de l’Allemagneauxquelless’ajoutentlavaccinationcontrelesencéphalitesàtiques.Maislorsquel’onobservelescouverturesvaccinalesde l’Autricheellessontrelativementfaibles,seule lavaccinationaveclapremièredosederougeoleetrubéoleestau-dessusdel’objectifde95%.
LaFranceen2017,pourcestroisvaccinsobligatoires(diphtérie,tétanos,poliomyélite)adescouverturesvaccinalestrèssatisfaisantes,c’estégalementlecaspourlavaccinationantipneumococciqueuniquementrecommandée.EnFranceonobservedoncquecertainsvaccinsrecommandésontdescouverturesvaccinalessuffisantesalorsquecen’estpaslecaspourd’autrecommelarougeole. L’évaluation des taux de couvertures vaccinales de ces pays montre que lesvaccinationsavecobligationonttrèssouventdescouverturessuffisantes,cequin’estpaslecaspourlesrecommandationsdontlamajoritérestenonpratiquée.SaufenAllemagneoùilexistedessanctions.Celaprouvel’impactdesdifférentespolitiquesappliquéessurlestauxdecouverturesvaccinales.
Soit en 10 ans, il est possible de constater une diminution de 30% de l’adhésionvaccinale.Cecipeuts’expliquernotammentparl’épidémiedegrippeH1N1etdelamisesurlemarchéduvaccincontrecevirusquiasuscitébeaucoupderéticences.
En 2014 et 2016, l’adhésion favorable à la vaccination reprend une part plus
Etconcernant lesvaccinsobligatoires l’adhésionvaccinale reste importante,miseà
partpourlevaccincontrelevirusdel’hépatiteB,enverslequel13%despersonnesontuneopinion défavorable. Pour les autres vaccins tels que le ROR ou le DTP les opinionsdéfavorablessontrespectivement1,7et1,5%en2016,cequiestplutôtfaible.
Lorsque l’onobserve l’adhésion vaccinalepour tous les vaccins, onpeutnoterune
Dans les années qui ont suivi il y a une décroissance progressive des cas decontaminationparlevirusdelarougeole.Jusqu’en2016oùlenombredepersonnesinfectéessurl’annéeestde79,c’estletauxleplusbasatteintdepuislesépidémiessurvenuesentre2008et2011(95).
Depuis novembre2017, en France, il y a une augmentation importantedes casderougeole.2646casontétédéclarésentrele6novembre2017etle8juillet2018,dont3casontamenéaudécès.Ilyaeuchez22%despatientsunehospitalisation,etautotal9,7%despersonnes atteintes ont eu des complications de types pneumopathies sévères ouencéphalites.
LaNouvelle-Aquitaineestunerégionparticulièrementtouchéeparlesépidémiesderougeole.L’ARSarecensél’ensembledescasdéclarésdanslarégion.Entrele1ernovembre2017etle21mars2018,651casontétéconfirmés,donc21%ontamenéàunehospitalisation,et1casaconduitàundécès.Parmilespersonnesayantcontractéeslamaladie90%n’étaientpasdutoutvaccinésoun’avaientreçuqu’uneinjection.Cecis’expliqueparunecouverturevaccinale insuffisante dans la région, étant inférieure à 80% dans la majorité desdépartements(100).
b. Rubéole
Les infections rubéoleuses sont particulièrement craintes lorsqu’elles surviennent
pendantlespremiersmoisdegrossesse,ellespeuventêtreresponsablesdemalformationsvoir de mort fœtale. Le but de la vaccination est donc d’éliminer les cas de rubéolecongénitale.
Le recensement des cas de rubéole congénitale est réalisé par le réseau Renarub,regroupant 150 laboratoires d'analyses de biologie médicale privés et de laboratoireshospitaliersquifontlediagnosticsérologiquedel’infectionrubéoleuse.Ceréseaucollaboreavec lecentrenationalderéférencede larubéoleet l’agencenationaledesantépubliquepourlesuividesinfections.Encomplément,ledécretn°2018-342du7mai2018parudansleJournalofficieldu10mai2018adésignélarubéolecommefaisantpartiedesmaladiesàdéclarationsobligatoires.Ilyadoncuneaugmentationdelasurveillancedecetteinfectiondanslebutd’atteindrel’objectifdel’OMSconcernantl’éradicationdelarubéole(103)(104).
pasdesurveillancedans lapopulationgénérale.Cependant, leréseauSentinelless’occuped’estimer les cas d’infections aux oreillons. L’éradication de cette pathologie semblecompliquéenotammentdufaitquelaprotectioninduiteparlevaccindiminueavecletempsmêmeaprèsunschémavaccinalcompletcomprenantdeuxdoses.En2011l’incidenceétaitestiméeà9caspour100000dont69%étaientvaccinés(108).
g. Pneumocoque
L’incidence des infections à pneumocoques a diminué face à l’augmentation de la
éviterlatransmissiondelabactérieauxnouveau-nés,lastratégieducocooningestappliquéedanslebutdelesprotégerdansleurspremiersmoisdevieoùilsnesontpasencorevaccinés.Malgrécela ilexistedescasdecontaminationschez lesenfantsdemoinsde6mois,aveccomme derniers recensement 84 cas en 2014 et 47 cas en 2015. L’incidence étant endiminutiondepuis2012.
desantépubliqueetsurleursinnocuités.TheVaccineConfidenceProjectestunprojetayantpour objectif de surveiller la confiance vaccinale au niveau mondiale, et de détecter lesmouvements d’inquiétude dans le but de prévenir les perturbations des programmes devaccination(111).
D’aprèsl’enquêtec’estauseindel’Europeetdupacifiqueoccidentalquel’onretrouvele plus d’opinions négatives envers les vaccins. Parmi les 10 pays les plus retissants 9 setrouventdanscettezone,aveclaFrance,laBosnie-Herzégovine,laRussie,l’Ukraine,laGrèce,l’Arménie, la Slovénie, le Japon et laMongolie. A contrario, les pays du sud-est de l’Asieexprimentmoinsdeméfiance.EncequiconcernelaFrancelestauxdescepticismeausujetde l’innocuitévaccinalesontparmi lesplusélevés,avec45,2%de lapopulation interrogéealors que lamoyennemondiale est de 13%. Cette différence importante de plus de 30%montre que la population française fait partie des populations qui ont le plus d'opinionsnégativessurlesvaccins(Figure9)(112).
le classement au sein des pays de l’Europe. Les pourcentages pour la France sontrespectivement:
- 85,8% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontimportants,cequilaclasse24èmesur27auseindel’Europe;
- 69,9% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontinoffensifs,cequifaitdesfrançaisledeuxièmepaysdel’Europeleplusréticentsfaceauxvaccins;
Cetteétudeaaussicomparélesrésultatspubliésen2016(etrecueillisen2015),avecceux obtenus en 2018 (Figure 10). Les pourcentages de personnes en accord avec lesaffirmationsduquestionnairesonttoussupérieursen2018,etparticulièrementpourlefaitque les vaccins sont inoffensifs et que les vaccins sont efficaces, pour ces deux items lesrésultats sont statistiquement différents et montrent une amélioration de la confiancevaccinalecesdernièresannées(113).
possibledevoirapparaîtredeseffetslocauxtelsqu’unerougeur,unedouleurouunœdèmeaupointd’injection.Dessignesgénérauxpeuventaussiêtreprésents,avecnotammentunefièvre,descéphalées,unefatigueoudescourbatures.Cesmauxpeuventêtreàl’origined’unchangement de comportement de l’enfant en bas âge, avec une irritabilité, un manqued’appétit et une agitation. L’ensemble de ces effets sont fréquents et normaux suite à lastimulationdusystèmeimmunitaire.Lapriseenchargereposesurunebonnehydratation,ainsiquelaprisedeparacétamolsansdépasser60mg/kgetparjour.Ceseffetsnesontpascensésdurerplusdedeuxjours.
Commeavec tous les autres traitements, il est possible de voir survenir des effetsindésirablesgraves.Cesdernierssontexceptionnelsmaisilsexistentetilfautlesprendreencompte. Cependant lorsque l’on évalue la balance bénéfices risques, entre les effetsindésirablesdesvaccinsetlesprobabilitésd’infectionsetdecomplicationsparlesgermesàpréventionvaccinale,lesbénéficessontplusimportants.Parmileseffetsindésirablesgravesretrouvés,onretrouve:
- Lesinfectionsdesvoiesrespiratoiressupérieures;- Leslymphadénopathies,lesthrombocytopénies;- Urticaire,réactionallergique,œdèmedeQuincke,réactionsanaphylactiques;- Collapsusouétatdechoc;- Convulsionavecousansfièvre;- Bronchite,apnée;- Angioedème;- Gonflement du membre vacciné dans sa totalité : réactions étendues, nodule ou
années90.Pour cause,des casde scléroseenplaque survenusdans les semaines suivantl’administrationd’unvaccincontrel’hépatiteBontétérapportés.Lesmédiasontrapidementretranscritcesfaitsetunevéritablepolémiqueenadécoulé,créantdescraintesenverscevaccin.Faceàunmanqued’information, lecorpsmédicalcommenceàdouter luiaussidel’innocuitédecevaccin.Suiteàcesévénements,lacommissiondepharmacovigilanceréalisedes enquêtes dans le but d’établir ou non un lien de causalité entre la vaccination etl’apparitiondepathologiesdémyélénisantes.En1998,lesrésultatsdecesenquêtesn’ontpaspermis de montrer une relation entre ces deux faits mais cela n’a pas suffi à lever lesinquiétudes.
Pour pallier cela, le Comité français d’éducation pour la santé amis en place des
démarreauRoyaumeUniavecdescasd’autismesdécritsuiteàlavaccination.Commepourl’hépatiteB, lesmédiasont rapidementdiffusé l’informationetunepolémique semetenplace en Europeoccidentale. En suivant, des recherchesont étémenéesmais aucunen’aétablidelienentreautismeetvaccinationcontreleROR(16).
est possible de constater que ces deux vaccins ont des couvertures vaccinales nettementinférieuresauxautrescommevuprécédemment,etqu’ellesnerépondentpasauxobjectifsdepourcentagesdevaccinationenFrance.
propriétés immunogènes. Ils sont majoritairement présents dans les vaccins non vivants.Parmieux,lesselsd’aluminiumsontlesplusutilisés.
Ces sels d’aluminiumont été durement critiqués ces dernières années suite à des
recherches menées en France permettant la découverte d’une nouvelle pathologie : lamyofascite à macrophages. Cette dernière se manifeste par des symptômes musculo-squelettiques associés à des signes généraux tels que la fièvre et l’asthénie. Les biopsiesmusculaires du deltoïde pratiquées chez les patients présentant ces signes, ont révélé laprésencedelésionsinhabituellesqu’ilsontnommés:myofasciteàmacrophage.Ensuivant,l’étude des macrophages a montré que ces derniers étaient riches en aluminium, etl’hypothèsed’unlienentrelesvaccinsetlapersistanced’aluminiumdanslesmusclesestfaite.Seloncesmêmesétudes,destroublescognitifsseraientliésàlamigrationdecesparticulesd’aluminiumdanslecerveau.L’ensembledecescasontétédiagnostiquésenFranceetparlesmêmeséquipesderecherchecequitendàbiaiserlesrésultats.
réagirenréalisantdesétudes.LeHautConseildesantépublique, l’Académienationaledemédecine et de pharmacie ont réalisé des rapports, amenant à la même conclusion : laprésencedecesmacrophagesrichesenaluminiumn’estpasdiscutable,maisaucunliende
-67-
causalité n’a pu être prouvé avec la vaccination par des vaccins contenant des adjuvantsaluminiques(122)(16)(123)(124).
5. Rupturesdesvaccins
Les ruptures sont fréquentes sur certains médicaments, et notamment sur les
Les vaccins hexavalents n’ont pas été concernés par ces problèmesd’approvisionnement,iladoncétépossibledeproposerpourlesnourrissonsunevaccinationparcesderniers.Asavoirqu’en2015,90%desprimovaccinationssefaisaientdéjàavecdeshexavalents.Maisfaceàlapolémiquequesubitlevaccincontrel’hépatiteB,uneminoritédeparentsontrefuséqueleursenfantssoientvaccinéscontrelevirusetc’estàcausedecelaquelacouverturevaccinalerisqued’êtremoindre.Danscessituationslacrainteestdelaisserlesenfantssansprotectionimmunitairependantdesmoisjusqu’auretourdesvaccinssurlemarché.Ceciestsurtoutredoutépourlaprimovaccinationdesnouveau-nésquinesontpasencoreprotégés.
En fin d’année 2017, avant que la loi sur les nouvelles obligations vaccinales soit
appliquée,l’ANSMamisenplaceunsuivid’approvisionnementdesstocksdesvaccins,enlienavecleslaboratoirescommercialisantcesderniers.Lebutestdesurveillerl’équilibreentrelesunitésdisponiblessurlemarchéetlesbesoinsthéoriquesdéfinisparleministèreenfonctiondu calendrier vaccinal. L’intérêt principal est d’éviter que les personnes ne soient pasvaccinéesoun’aipasleursdosesderappelspardéfautdedisponibilitédesvaccins(128).
Depuis lamiseenplacedesobligationsvaccinalesen janvier2018,aucune rupture
majeure n’a pu être signalée. Les approvisionnements sont continus pour les vaccinshexavalents, levaccincontre leROR, laméningiteCet lepneumocoque.Leseulproblèmerencontréestladifficultéàobtenirdesvaccinsmonovalentscontrel’hépatiteB.Cecis’est
desantésonteuxaussisoumisàcesinterrogations.Cesdernièrespouvanttoucheràlafoislasécuritédesvaccinsmaiségalementleurutilitépourluttercontrelesinfections.Certainsmédecins ces dernières années ont communiqué au grand public les réserves qu’ilsémettaient au sujet de la vaccination. Cette largediffusionque ce soit par des livres, desarticlesouvialacréationdesiteinternet,n’afaitqu’augmenterl’inquiétudedesparentsdéjàseptiquessurlesujet.
Une étude a été réalisée en 2014 en France dans le but d’analyser la confiance
vaccinale desmédecins généralistes. Cette dernière se base sur une enquête transversaletéléphonique dans le cadre d’un panel national représentatif de plus de 1 500médecinsgénéralistes.Lesrésultatsontétélessuivants:
Lesmédiasontlargementabordélesujetdelavaccinationcesderniersmoisetannées,quece soit àproposdespolémiques,ouàproposdesnouvellesobligationsvaccinalesenvigueurdepuis janvier2018.Auseinde toutcela, lesprofessionnelsdesantéet les«antivaccins » ont été largement entendus pour exposer leurs idées. Cependant l’avis de lapopulation générale est très peu rapporté. Il était important pour notre enquête que lequestionnairesoitsimpleetaccessibleàunplusgrandnombrepourtoucherunegrandecibleetpasuniquementdesprofessionnelsdesanté,cequiauraitpubiaiserlesrésultats.Touteslespersonnessesentantconcernéesparlaquestiondelavaccinationpouvaientrépondre,qu’ils soient pour, contre ou sans avis, les questions ouvertes intégrées au questionnairepermettentàceuxquilesouhaitentd’exposerleurspointsdevueplusendétails.
- La première recense les données de catégories des personnes répondant auquestionnaire,c’est-à-dire:genre,âge,catégoriesocio-professionnelle;
- La deuxième se compose de 10 questions à choix multiples abordant différentesthématiques au sujet de la vaccination, notamment les choix de vaccinations, laconnaissancedesvaccins,lescraintesdeseffetsindésirablesetégalementlesraisonsdelamiseenplacedel’obligationvaccinale.Deplus,enfindequestionnaireunepartieaétécrééelaissantlapossibilitéauxrépondantdes’exprimerlibrementausujetdelavaccination(Annexe1).
L’ensembledesdonnéesontétéregroupédansunfichierExcel,quinousaégalementservi à faire les graphiques présents dans les résultats. Les variables qualitatives ont étédécritesparleureffectifetpourcentagerespectif.Lesvariablesquantitativessontprésentéesparleurmoyenneetécarttype.
L’analysestatistiqueaétéréaliséeàl’aided’unlogicieldédié:biostaTGV.Letestchisquared qui a été utilisé pour évaluer les facteurs susceptibles d’influencer le refus devaccination.Leseuildesignificativitéaétéprécisépourchaquetest.
- 64,9%ontaumoinsunenfant,soit96répondants;- 30,4%n’ontpasd’enfant,soit45répondants;- 4,7% attendait un enfant au moment où ils ont répondu au questionnaire, soit 7
- 51réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantsparunvaccintétravalentcontenant les valences anti diphtérique, anti poliomyélique, anti tétanique et anticoquelucheux;
- 42 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre le virus del’hépatiteB;
- 37 personnes déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lel’Haemophilusinfluenzae;
- 37 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lepneumocoque;
a. Avez-vousdéjàrefuséunevaccination?Ouprévoyez-vousdelefaire?
Parmiles138personnesayantrépondu:
- 34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontrefuserunvaccin,soit47répondants;- 65,9% n’ont pas refusé de vaccination ou n’ont pas l’intention de le faire, soit 91
Sur les 47 personnes ayant déjà refusé un vaccin, 41 ont précisé le ou les vaccins
concernésparcerefus.
- 8personnesontrefuséourefuseronttouslesvaccinssoit:19,5%;- 13personnesontrefuséourefuserontlevaccincontrel’hépatiteBsoit:31,7%;- 4personnesontrefuséourefuserontlevaccincontreleRORsoit:9,8%;- 3personnesont refuséou refuseront le vaccin contre leméningocoqueC soit :
- 41personnessoit27,7%desrépondantssontinquietsàproposdelavaccinationsuiteauxpolémiquesdiffuséespar lesmédias,mais ils continuerontdevaccinerleurs enfants, ou ils feront vacciner leurs futurs enfants selon les obligations envigueur;
- 53 personnes soit 35,8% des répondants ne sont pas inquiets à propos de lavaccination.
l’intérêtéconomiquepourlesmédecins,pharmaciensetlaboratoires,ainsiquedesintérêtspolitiques.Ladeuxièmeréponsecitéeest la santépublique,auvude labaissedunombredepersonnesvaccinéesetdelarecrudescencedepathologies.
i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie.
Parmi les réponses 38 personnes ont exprimé leurs avis dans cette partie, les plus
o Eviterdesdécèsàlasuited’infectionsquiauraientpuêtreprévenuespardesvaccins;
o Pourmaisl’augmentationde3à11esttropimportante,certainsvaccinsparmiles11nedevraientêtreobligatoiresquepourdespopulationsparticulières;
o Limiterlesépidémiespouvantavoirdegravesconséquencessurlapopulationhumaine;
o A plusieurs reprises des répondants ont indiqué être pour la vaccination,cependantlefaitdemettreenplaceuneobligationn’estpasjustifiée;
o Eradication d’ancienne maladie grâce à la vaccination, la vaccination doitcontinuerdeprogresser;
o Une personne a écrit « Il faudra malheureusement passer par cette étape"obligatoire" pour démontrer la faible nocivité des vaccins et donc pouvoiravoir une couverture vaccinale spontanée et volontaire plus large dansquelquesannées».
les enfants avec un système immunitaire plus faible et entrainer despathologies;
o Lesdoutesfaceauxeffetsindésirablessontunecraintesouventcitéeparlesrépondants à cette question, avec notamment l’apparition de pathologiesgravescommel’autismeoulascléroseenplaque;
o Présencededoutessurlacompositiondesvaccinsetleurqualité;o Dufaitdelaprésenced’adjuvantscontroversésdanslesvaccinsobligatoires;o Vaccination contre l’hépatite B pas nécessaire au vu du faible risque de
etnousavonsétudiélesfacteurspouvantinfluencercechoixauseindelapopulationétudiée.Nous avons testé comme critères pouvant influencer le refus : les catégories socio-professionnelles,l’âge,lesexe,lasensibilitéaupolémiquemédiatique,lacraintedeseffetsindésirablesainsiquel’étatdeconnaissancesurlesvaccins.
seindes47personnesayantrefuséesunvaccinouprévoyantdelefaire,37sontinquiètesface aux polémiques diffusées, ce qui est significativement supérieur à la proportion depersonnesinquiètesparmiceuxquin’ontpasrefusédevaccins(Chi-squaredtest,p<0,0001).
existe entre les catégories socio-professionnels certaines sont explicables. Nous avonsconstatéquelesétudiantsnefontpaspartiedescatégoriesdepersonnesquirefusentleplusdevaccins.Cependantentermederépartitionseulement10%desétudiantsontaumoinsunenfant, contre 64,9%dans notre échantillon général. Cette différence significative de nonrefusestpossiblementliéeàcefait,nouspouvonsnousdemandersilesétudiantsseposentdéjàdesquestionssurlavaccination,lesobligationsvaccinalesetleursconséquences.Malgrécette interrogation, lorsque l’ontientcomptedesrésultatsde l’enquêtetous lesétudiantsdisentêtreaucourantdel’augmentationdunombredevaccinsobligatoires,avec80%d’entreeuxquisesontintéresséausujet.Doncmalgréqu’ilexisteunbiaisdansnotrepopulation,cesontmajoritairementdesétudiantsintéressésparlesujetquiontréponduauquestionnaire.
Encequiconcernelesprofessionnelsdesanténousaurionspucroirequ’ilexisteraitun biais lié à leurs connaissances dans le domaine de la santé, qui influencerai leurscomportementsplutôtenfaveurdelavaccination.Pourtantcen’estpascequ’ilsepasse,ilyaunedifférencesignificativequimetenévidencequelesprofessionnelsdesantéontplustendanceàrefuserlesvaccinsquelesétudiantsetlescadres.
Parminosrépondants,34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontlefaire.C’estunepartimportantequireprésente1/3delapopulationétudiée,etparmieuxprèsde20%refusentlatotalité des vaccins soit 6,8%de notre échantillon. Ce qui est cohérent avec les réponsesobtenuesàlaquestionc:6.2%n’ontpasfaitouneferontpasvaccinerleursenfants.
Concernant les personnes qui ne refusent que certains vaccins : les vaccins contrel’hépatite B et le ROR sont les plus souvent cités. Ces données sont en accord avec lescouverturesvaccinalesenFrancequisontrespectivementde90%pourl’hépatiteBetde80%pourlesdeuxdosesdeROR.Cesdeuxvaccinssontceuxquiontlesplusfaiblescouverturesen France (hormis leméningocoque C). Il est possible que les réticences envers ces deuxvaccinssoientenlienaveclespolémiquesdontilsontétévictimes.
La vaccination est un sujet complexe dont les répondants affirment à plus de la
Seulement 6% de nos répondants ne sont pas au courant de lamise en place desobligationsvaccinales,parmieux60%ontdesenfants.Maiscommelemontrenosrésultatslefaitd’êtreaucourantounondesnouvellesobligationsdevaccinationn’influencepas lerefus.Cetaspectpourraitnousfairepenserquelerefusneseraitpasliéauxobligationsmaisplutôt aux vaccins eux-mêmes, de ce fait leurs opinions et leurs décisions vis-à-vis de lavaccinationdeleursenfantsseraitlamêmeavecousansobligationsvaccinales.
population on retrouve 34 personnes qui sont contre lamise en place des obligations etpourtant nous avons 47 personnes refusant aumoins un vaccin. Ces deux résultats sontcontradictoires,ilyauraitdespersonnesquirefusentlesvaccinsmaisquiaucontrairenesontpascontrelamiseenplacedesobligationsvaccinales.
Lespolémiquesmédiatiquesontun impact important sur les comportementsde la
populationvis-à-visdesdécisionsdesanté,etc’estparticulièrementlecasaveclavaccination.36,5%desrépondantsémettentdesdoutessurlesvaccinssuiteàladiffusiondepolémiquedans les médias. C’est un pourcentage non négligeable et l’analyse statistique nous l’amontré.Lespersonneslesplussensiblesauxmédiasontplustendanceàrefuserlesvaccins.Lavaccinationn’estpasleseulsujetdesantéquiaétéimpactépardespolémiques.En2012unlivrepubliépardeuxprofesseursafaitbaisserde30%l’utilisationdesstatines.Danscetouvrage, les auteurs contestaient l’intérêt de l’utilisation des statines en prévention desaccidents cardiovasculaires. Ils dénonçaient également les effets secondaires de cestraitements trop importants vis-à-vis du bénéfice apporté. Ces propos ont eu des effetsmajeurs sur la prescription et l’observance de ces médicaments pourtant essentiels enpréventionprimaireet secondairedesaccidents cardiovasculaire (132).Unautre scandalemédiatiqueaeu lieuen2017 impliquant leLevothyrox®.Lechangementdeformuledecedernieraentrainédenombreuxarrêtsdetraitement,uneaugmentationderecoursauxsoinsambulatoiresetuneaugmentationdel’utilisationdemédicamentsdetypebenzodiazépines.L’engouementmédiatique autour de ces polémiques n’a fait qu’augmenter la crainte desfrançaisenverslesmédicamentsetlesproduitsdesantéengénéral,avecenparticulierdesméfiancesàl’encontredeslaboratoirespharmaceutiques.Touscesfaitsmontrentl’influencedesmédiasconcernantlesquestionsdesanté(133). L’intérêtdesantépubliqueestlemotifleplusévoquépourjustifierl’augmentationdunombredevaccinsobligatoires(66%).Maisilyaaussibeaucoupdeméfianceavec47,6%desrépondantsvoyantunintérêtéconomiquepourleslaboratoirespharmaceutiques. Lecoûtdesvaccinsn’ajamaisétécitédansnotreenquêtecommemotifderefusdevaccination. Cependant tout lemonde n’a pas accès à unemutuelle, on peut penser quecertains parents ne sont pas forcément contre la vaccination mais que pour des raisonsfinancières,ilsrepoussentcetactemédicalpourleursenfants.Eneffetlaplupartdesvaccins
Notreenquêteadeslimites,nousn’avonspasréaliséd’échantillonnageetl’étudeaétéfaiteenpopulation.Orlorsquenousobservonsnotreéchantillonderépondants,iln’estpas représentatif de la population générale en France. Dans nos résultats la proportionhomme/femmeestrespectivementde18%et82%,alorsquedanslapopulationglobaleelleestde48,36%d’hommeet51,64%defemme(131).
18,9% de professionnels de santé contre environ 7% dans la population française. Lesétudiantsaussi sont très largement représentésdansnotreéchantillon,àuneéchelle trèssupérieureàcelledelaFrance.Notrepopulationcomprenddoncplusieursbiais,liésàl’âgeetauxcatégoriessocio-professionnelles.
Malgré les différents biais de notre étude, notre enquête a des points positifs. Le
représentatif de 1086 français. Il en ressort que 83% des français sont favorables à lavaccination,cependant,dansleursrésultatslescritèressocio-professionnelsnesontpasuncritèred’influencesurlavaccination.Cettedifférenceavecnosrésultatsestpossiblementdueaubiaisprésentdansnotrepopulationcomprenantunepartd’étudiantsimportanteetnonreprésentativedelapopulationgénérale.
Le résultat globalde cetteenquêtemontreuneadhésionmassivedes français à lavaccination,commec’étaitlecaségalementavecnotreétude.Undesargumentsfavorables
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àlavaccinationestlaprotectionpoursoi-mêmemaisaussipourlesautresà63%.L’intérêtcollectif était également un élément cité à 66% dans notre questionnaire comme motifd’augmentationdunombred’obligationsvaccinales.
Lorsque l’ons’intéresseà lapopulationplusréticenteà lavaccination,selon l’Ipsos17%desFrançaissedéclarentdéfavorablesaveccommecritiquesprincipales,lacraintedeseffetsindésirables,lemanqued’informationsurlesvaccinsetledangerliéàlacomposition.Chacundecesaspectsavaientégalementétécitéparlesparticipantsdanslapartiedelibreexpressiondenotrequestionnaire(134).
• EnquêteWellcomeGlobalMonitor
WellcomeGlobalMonitor est une grande enquêtemenée entre avril et décembre
En février 2019, un an après lamise en place des obligations vaccinales, 95% des
parentsd’enfantentre0et2ansontentenduparlerdesvaccinationsobligatoiresselonlesrésultatspubliésdanslebulletindesantépubliqueenavril2019.Cesrésultatssontsimilairesàceuxdenotreenquêteréaliséeunanauparavant.Cequisignifiequel’étatdesconnaissancessur la vaccination n’a pas évolué, 5% de la population ignore toujours ce texte de loi.Cependant,nousnepouvonspasfairedecorrélationentrecespersonnesquinesontpasaucourantetcellesquirefusentlesvaccins.Ilestpossiblequeceuxquinesontpasinformésdecesobligations,fontvaccinerleursenfantssansseposerdequestionsurquelsvaccinssontobligatoiresounon,etsuiventlesrecommandationsdeleurmédecin.
-92-
Il a également été publié dans le bulletin de santé publique, l’avis concernant ces
obligations en février 2019 avec 67% des parents qui déclaraient être favorables à lavaccination.Dansnosrésultats,64,2%étaientfavorablesouplutôtfavorables.Cesrésultatssont assez similaires, et laissent un an après la mise en place de ces obligations encorebeaucoupderéticenceschezlespersonnesinterrogés(136).
-93-
Conclusion
Lavaccinationestactuellement l’unedesproblématiquesdesantépublique laplusimportante.Commenousavonspulevoirdespathologiescommelarougeolesontenlargerecrudescence ces dernières années au niveau mondial et ceci est dû à une mauvaisecouverturevaccinale.Entrenovembre2017etmars2018laNouvelle-Aquitaineaétélesièged’une épidémie de rougeole inquiétante, touchant 651 personnes dont 21% ont étéhospitalisé.
souchedepoliomyélite,etcelagrâceàl’augmentationdelacouverturevaccinalemondialeparleDTP.Cefaitmontrel’intérêtincontestabledelavaccination,etl’importancequ’ilyadecontinuer de faire progresser celle-ci au niveau mondial pour arriver à l’éradication despathologies.(137)
Peu d’études ont été réalisées depuis lamise en place des obligations. Cependant
cellesqui sontpubliéessontenadéquationavecnos résultats. Il serait intéressantdevoirl’évolutiondescomportementspresque2ansaprès lamiseenplacedecesobligations.Anoter, seulementune faible partie de la population est contre la vaccination, pourtant cepourcentagemêmeinfimederefusdevaccinrendl’équilibrecollectifdepréventionfragile,etpermetlaréémergencedepathologies.
Lepharmaciend’officineestunacteurmajeurdusystèmedesanté,outresonrôlededispensationdemédicamentsetdeconseils, ilapourmissiondeparticiperauxactionsdeprévention et de promotion de la santé parmi les domaines d’actions prioritaires dont lavaccinationfaitpartie.Lepharmaciengrâceàsonaccessibilitéetsadisponibilitéestsouventlepremierprofessionnelquelespatientsviennentrencontrerpourrépondreàleursquestionsetdemanderdesconseils.C’estparticulièrementlecasdanslesdésertsmédicauxenmilieurural. Cette placeprivilégiéenouspermetde sensibiliser nospatients à la vaccination, lesinformer,délivrerdesconseils,rassurerencasépidémies,savoirorienterverslesmédecinsquand un rappel est nécessaire. Notre rôle de pharmacien est donc primordial dans ledomainedelavaccination.Deplusdepuisle15octobre2019,l’ensembledespharmaciensforméspeuventréaliserlesvaccinscontrelagrippeàleurspatientssuiteaufrancsuccèsdel’expérimentation réalisée ces deux dernières années, le but étant toujours le même :
-94-
augmenter la couverture vaccinale. Véritable tournant dans les nouvelles missions dupharmacien,ouvrirlespossibilitésdevaccinationauxofficinauxreprésenteunenjeucapitaldans les prochaines années pour faciliter l’accès à la vaccination et continuer de faireprogresserlacouverturevaccinale.
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98. Santé Publique France - Bulletin Epidémiologique hebdomadaire: Vaccination des jeunesenfants :desdonnéespourmieuxcomprendrel’actionpublique-2017oct-ReportNoHorsSérie.
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99. INVSSantéPubliqueFrance-ÉpidémiederougeoleenFrance.Actualisationdesdonnéesdesurveillance au 20 février 2018. - [Internet]. [cité 27 sept 2018]. Disponible sur:http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Rougeole/Points-d-actualites/Epidemie-de-rougeole-en-France.-Actualisation-des-donnees-de-surveillance-au-20-fevrier-2018
100. ARS Aquitaine - Epidémie de rougeole en Nouvelle-Aquitaine : urgence vaccination ![Internet]. [cité 31 oct 2018]. Disponible sur: http://www.nouvelle-aquitaine.ars.sante.fr/epidemie-de-rougeole-en-nouvelle-aquitaine-urgence-vaccination
110. INVS Santé Publique France - Evolution de l’épidémiologie des infections invasives àméningocoque C en France Point au 31 décembre 2017. Disposible sur:http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-invasives-a-meningocoques/Actualite
124. VIDAL - Aluminiumet vaccins : la polémique ressurgit dans la presse, l’ANSM réaffirme lasûreté de cet adjuvant [Internet] [cité 30 sept 2018]. Disponible sur:https://www.vidal.fr/actualites/22146/aluminium_et_vaccins_la_polemique_ressurgit_dans_la_presse_l_ansm_reaffirme_la_surete_de_cet_adjuvant/
127. Haut Conseil de la santé publique - Avis: relatif aux ruptures de stocks et aux tensionsd’approvisionnement des vaccins combinés contenant la valence coqueluche. - 25 février2015 -Disponiblesur:https://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Ruptures-de-stock-des-medicaments/Vaccins-combines-tetravalents-DTCaP-et-pentavalents-DTCaP-Hib-contenant-la-valence-coqueluche-Tensions-d-approvsionnement
132. Quotidiendumédecin-Aprèslapolémiquedesstatines,baisse« préoccupante »de30%desFrançais traités par hypolipémiants [Internet]. Le [cité 25 oct 2019]. Disponible sur:https://www.lequotidiendumedecin.fr/archives/apres-la-polemique-des-statines-baisse-preoccupante-de-30-des-francais-traites-par-hypolipemiants
133. DRAY-SPIRA Rosemary, COLAS Sandrine, BERTRAND Marion, ZUREIK Mahmoud -Conséquences du passage à la nouvelle formule du Lévothyrox en France - Etude de
De nouvelles obligations de vaccinations sont entrées en vigueur depuis janvier 2018.L’objectifdecequestionnaireestdemeneruneenquêteauprèsdelapopulationconcernéepourconnaitreleursavissurlaquestion.Note:jusqu’endécembre2017seulstroisvaccinsétaientobligatoires,diphtérie,tétanosetpoliomyélite.Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018,auront,eux,l’obligationd’êtrevaccinés contre 11 pathogènes (Coqueluche, Haemophilus influenzae b, Hépatite B,MéningocoqueC,Pneumocoque,Rougeole,Oreillons,Rubéole).Vousêtes?
2. Contrequelsgermessont-ilsvaccinés,ou,quelssontvosprojetsdevaccinationsivosenfants sont à naître? Vous trouverez une petite aide sur la dernière page duquestionnaire.
Voiciunpetittableaurécapitulantlesdifférentsvaccinsquel’onretrouvesurlemarchéainsique les souches contre lesquelles ils protègent. Il pourra vous aidez pour répondre à ladeuxièmequestion.
Lesdeuxpremièrespartiesdecettethèsereprennentd’unepartlesgénéralitéssurlavaccination et d’autre part la politique vaccinale en France. Dans la dernière partie de cetravailnousavonsréaliséuneétudeàl’aided’unquestionnairepourconnaitrel’opiniondelapopulationgénéralesuiteàcesnouvellesobligationsetessayerdemettreenévidencedesfacteurs influençant le refus de vaccination. Nous avons obtenu 148 réponses. 86% desrépondantsavaientmoinsde40anset34%adéjà refuséou refuseraunvaccin.94%despersonnessontaucourantdesnouvellesobligationsmaisdisentnepasêtresuffisammentinformées.Lescatégoriessocio-professionnelles, lasensibilitéauxpolémiquesmédiatiquesainsi que la crainte des effets indésirables influencent de façon significative le refus devaccination.TitreetrésuméenAnglais:
In France, the decrease in vaccination coverage is a real public health problem. Inrecentyears,wehaveseentheemergenceofpathologysuchasmeasles, leadingtomajorepidemics.Inadequatevaccinationcoveragedoesnotprotectindividuals,particularyinfants,from infectious diseases that can be dramatic but avoidable. This is mainly related to adecrease in the vaccination of the population and fears aboutMMR vaccine. In order toreversethistrend,Frenchgovernmentchosetoincreasethenumbersofmandatoryvaccinessince january 2018. Now, children must be vaccinated against 11 pathogens: diphtheria,poliomyelitis, tetanus, pertussis, whooping cough. hepatitis B, Haemophilus influenza b,measles,rubella,mumps,pneumococcusandmeningococcusC.
The first two parts of this thesis deal with the generalities of vaccination andvaccination policy in France. In the last part of thiswork,we carried out a study using aquestionnaireto findout thegeneralpopulation'sopinionfollowingthesenewobligationsandtotrytohighlightfactorsinfluencingtherefusalofvaccination.Wegot148responses.86%of respondentswere under 40 years old and 34%have already refused or refused avaccine. 94%ofpeople are awareof thenewobligationsbut say theyarenot sufficientlyinformed.DISCIPLINEadministrative:PharmacieMOTS-CLES:Vaccination,Obligation,Enquête,Couverturevaccinale,Refus,Nourrissons,Santépublique.INTITULEETADRESSEDEL’UFROUDULABORATOIRE:Facultédesciencespharmaceutiques;33RuedesMaraichers;31400TOULOUSEDirecteurdethèse:VIARDCaroline