1 Académie d’Orléans-Tours Université François Rabelais Faculté de médecine de Tours Thèse Pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat Par CEDRIC PINIER Né le 24/01/1975 à Pamiers Présentée et soutenue publiquement le 15/09/2016 Les événements cardiaques sont les facteurs majeurs qui modifient le cours de l’insuffisance rénale des patients diabétiques Jury Président du jury : Monsieur le Professeur François Maillot Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean Michel Halimi Monsieur le Docteur André Pruna Monsieur le Professeur Matthias Buchler Monsieur le Docteur Guy Rostoker
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Académie d’Orléans-Tours
Université François Rabelais
Faculté de médecine de Tours
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
CEDRIC PINIER Né le 24/01/1975 à Pamiers
Présentée et soutenue publiquement le 15/09/2016
Les événements cardiaques sont les facteurs majeurs qui modifient le cours de l’insuffisance rénale des patients diabétiques
Jury
Président du jury : Monsieur le Professeur François Maillot Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean Michel Halimi Monsieur le Docteur André Pruna Monsieur le Professeur Matthias Buchler Monsieur le Docteur Guy Rostoker
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Résumé Les événements cardiaques sont les facteurs majeurs qui modifient le cours de l’insuffisance rénale des patients diabétiques Introduction: les facteurs de risque (FDR) classiques d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont bien connus (débit de filtration glomérulaire initial (DFG), albuminurie, pression artérielle systolique (PAS), rétinopathie diabétique (RDIAB) et l’existence d’une altération de courte durée de la fonction rénale, même mineure, appelée AKI pour « acute kidney injury » a été reconnue comme un FDR indépendant d’IRCT. En revanche, les conséquences rénales des événements cardiaques sont à ce jour, largement inconnues. Méthodes: le rôle pronostique du développement des événements cardiovasculaires majeurs au cours du suivi sur le risque d’IRCT a été rétrospectivement étudié dans une cohorte de patients diabétiques de type 2 en milieu néphrologique, inclus consécutivement du 1er janvier 2000 et le 15 août 2013. Résultats: 860 patients ont été inclus (âge : 70±10 ans, 65.1% d’hommes, durée du diabète : 13.7±10.3 ans, débit de filtration glomérulaire : 42 ml/mn/1.73 m² ; macroalbuminurie : 45.3%; hémoglobine glyquée : 7.25%, rétinopathie diabétique : 26.0%). Durant le suivi (0.1 à 15.5 ans ; suivi médian: 59 mois), 194 patients ont atteint le stade d’IRCT (183 dialysés; 11 greffés en pré-emptif), correspondant à un risque de 19.2% à 5 ans et 30.8% à 10 ans ; 180 patients sont décédés avant IRCT. L’insuffisance cardiaque initiale (HR: 1.47, p=0.0194) était un FDR d’IRCT en univarié, mais pas en multivarié ; un antécédent d’événement cardiovasculaire majeur (MACE) (fibrillation auriculaire (FA), cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque) était associé au risque d’IRCT en univarié et en multivarié lorsque l’analyse était retreinte aux patients non décédés au cours du suivi pour réduire le risque compétitif (HR : 1.54 [1.16-2.04], p=0.0027). Au cours du suivi, le développement d’une insuffisance cardiaque aiguë (HR : 5.52 p<0.0001) qu’il existe ou non des antécédents d’insuffisance cardiaque, le développement d’une fibrillation auriculaire (FA) (HR : 3.48, p<0.0001) ou d’un syndrome coronarien aigu (HR: 2.33, p=0.0005) étaient des FDR d’IRCT même après ajustements multiples. Le développement d’un AKI (HR : 4.51, p<0.0001) était un FDR significatif d’IRCT après ajustements. En revanche, le développement d’un accident vasculaire cérébral n’était pas un facteur de risque d’IRCT. Lorsque l’analyse ne prenait en compte que les patients non décédés au cours du suivi, les résultats étaient inchangés. Discussion: Le développement d’événements cardiaques majeurs au cours du suivi, mais pas les événements cérébrovasculaires ont une influence délétère majeure sur l’évolution rénale, indépendamment des états rénal et cardiovasculaire initiaux des patients diabétiques. Conclusion: la protection cardiovasculaire devrait être intensifiée chez les patients diabétiques car elle constitue une mesure majeure de néphroprotection. La surveillance des paramètres rénaux devrait être plus fréquente en cas d’événements cardiovasculaires.
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Adverse cardiac events are the major factors that change the course of renal failure in diabetic patients
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Abstract Adverse cardiac events are the major factors that change the course of renal failure in diabetic patients Introduction: classical risk factors for end-stage renal disease (ESRD) are well known in diabetes (low glomerular filtration rate (GFR), elevated albuminuria, hypertension, diabetic retinopathy and acute kidney injury). Although major cardiac events (MACE) are associated with reduced renal function and may result in the development of AKI, whether they are independent risk factors for ESRD is unknown. Methods: retrospective analysis of risk factors for ESRD in patients with type 2 diabetes in stable conditions in a nephrology setting, consecutively included from 2000 to 2013, using 2 sets of analyses: one in the whole population and one restricted to patients who remained alive at the end of follow-up, to reduce bias due to competitive risk. Results: 860 patients were included (age: 70±10 years, men: 65.1%, diabetes duration:
13.7±10.3 years, GFR: 42 ml/mn/1.73 m²; macroalbuminuria : 45.3%; glycated hemoglobin: 7.25%; diabetic retinopathy: 26.0%). During follow-up (0.1 to 15.5 years; median: 59 months), 194 patients reached ESRD (dialysis: 183; preemptive transplantation: 11) and 180 patients. History of heart failure (HR: 1.47, p=0.0194) was a risk factor for ESRD in univariate, but not in multivariate analysis; history of MACE (atrial fibrillation (AF), ischemic heart disease and congestive heart failure (CHF)) was associated with ESRD in univariate and multivariate analyses when analysis was restricted to alive patients at the end of follow-up (HR: 1.54 [1.16-2.04], p=0.0027). During follow-up, development of CHF (HR: 5.52 p<0.0001), regardless of previous history of CHF, of AF (HR: 3.48, p<0.0001) or acute coronary syndrome (HR: 2.33, p=0.0005) were risk factors for ESRD, despite adjustments on all risk factors for ESRD. The results were similar when the analysis was restricted to patients who remained alive at the end of follow-up. In marked contrast, stroke was not a risk factor for ESRD. Discussion: the development of major cardiac events but not stroke have a major deleterious effect on the risk for ESRD, independently of risk factors for ESRD and initial cardiovascular condition in type 2 diabetic patients. Perspective: regardless of baseline cardiovascular condition, cardiovascular protection should be a primary goal in diabetic kidney disease as it may constitute a shield against cardiovascular events as well as ESRD.
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – P. BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN – J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J.LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD – A. ROBIER – A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique Cardiologie BALLON Nicolas Psychiatrie ; addictologie Mme BARILLOT Isabelle Cancérologie ; radiothérapie MM. BARON Christophe Immunologie BERNARD Louis Maladies infectieuses et maladies tropicales BODY Gilles Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck Urologie BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie COLOMBAT Philippe Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et imagerie médicale COUET Charles Nutrition DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle Anatomie & cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice Biologie et médecine du développement et de la reproduction
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GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique HANKARD Régis Pédiatrie HERAULT Olivier Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, gériatrie MM. HUTEN Noël Chirurgie générale LABARTHE François Pédiatrie LAFFON Marc Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert Chirurgie infantile LAURE Boris Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Thierry Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie, radiothérapie LORETTE Gérard Dermato-vénéréologie MACHET Laurent Dermato-vénéréologie MAILLOT François Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MARRET Henri Gynécologie-obstétrique Mme MARUANI Annabel Dermatologie-vénéréologie MM. MEREGHETTI Laurent Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain Oto-rhino-laryngologie Mme MOUSSATA Driffa Gastro-entérologie MM. MULLEMAN Denis Rhumatologie ODENT Thierry Chirurgie infantile PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique Réanimation médicale, médecine d’urgence PERROTIN Franck Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière REMERAND Francis Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et médecine du développement et de la reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et médecine du développement et de la reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et médecine nucléaire MM. SIRINELLI Dominique Radiologie et imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick Génétique MM. VAILLANT Loïc Dermato-vénéréologie
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VELUT Stéphane Anatomie VOURC’H Patrick Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie PROFESSEURS ASSOCIES
MM. MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Médecine Générale ROBERT Jean Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENSHOSPITALIERS
Mme ANGOULVANT Théodora Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M. BAKHOS David Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne Cardiologie M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Mme BLANCHARD Emmanuelle Biologie cellulaire BLASCO Hélène Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric Physiologie Mme CAILLE Agnès Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication M. DESOUBEAUX Guillaume Parasitologie et mycologie Mmes DOMELIER Anne-Sophie Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication MM. HOARAU Cyrille Immunologie HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques MM. PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent Physiologie Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab Dermatologie-vénéréologie TERNANT David Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
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MAITRES DE CONFERENCES
Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia Neurosciences ESNARD Annick Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël Philosophie Mme MONJAUZE Cécile Sciences du langage - orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire Mme RENOUX-JACQUET Cécile Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. IVANES Fabrice Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel
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A Béatrice, mon épouse, qui a trouvé interminable cet internat
A mes enfants, Tess et Marco
A mes parents, ma sœur, mes grands-parents, Maithé, Nicolas, l’ensemble des membres de
ma famille, mes amis : JC, Chewie et Séverine
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A mon Président de thèse
Monsieur le Professeur Maillot
Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de ce jury, de vous être intéressé à
mes travaux et de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse.
A mon Directeur de thèse
Monsieur le Professeur Jean-Michel Halimi
Je vous remercie de m’avoir supporté et encouragé pendant ces années d’internat et
surtout d’après internat, d’avoir grandement contribué à ma formation, participé à
l’élaboration de cette thèse, mais aussi pour toute la patience et la disponibilité que vous
avez eues à mon égard.
A Monsieur le Professeur Matthias Büchler
Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury et je regrette de n’avoir
jamais eu la chance de bénéficier de votre savoir, puisqu’en effet j’ai commis l’erreur de ne
pas passer en transplantation.
A Monsieur le Docteur André Pruna
Dans l’adversité, vous avez été mon premier mentor, sans votre rencontre je n’aurais
probablement jamais choisi cette discipline, merci d’avoir accepté de traverser l’Eure et Loir
et surtout la passionnante bourgade de Châteaudun pour venir participer à cette thèse.
A Monsieur le Docteur Guy Rostoker
Merci d’avoir accepté d’être dans mon jury, et de me permettre d’exercer dans votre service
en tant que collaborateur, c’est pour moi une vraie chance.
A Madame le Docteur Maud François : merci, pour m’avoir appris mon métier, je tairai ici
les coups et les blessures dont j’ai été victime les jours où tu n’avais plus de patience face à
ma distraction ou mon manque d’organisation, enfin, mon bordel !
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A tous les médecins croisés pendant ces années d’internat, qui ont participé à ma formation,
en néphrologie à Tours et à Chartres, en réanimation médicale à Tours, Orléans et Chartres,
en cardiologie à Blois et en radiologie à Chartres.
A toutes les équipes d’infirmières, d’aides-soignantes, diététiciennes, psychologues et ASH
des différents services où je suis passé.
A toutes ces secrétaires qui ont dû subir mes courriers désorganisés et les retards qui
allaient avec.
Je n’oublie évidemment pas mes co-internes, enfin ceux qui étaient internes alors que je
l’étais encore
- Mélanie & Alexandre
- Eloi, mon souffre-douleur
- Thibault, pour ces discussions interminables sur l’avenir incertain de l’Aviron
Bayonnais
- Johan, mon logeur et maître ès Tennis
- Louis Marie, étonnant camarade
- Bénédicte, ma première co-interne, aujourd’hui plus du tout interne
- Elodie
- Je remercie les externes de médecine et pharmacie qui ont contribué à la réalisation
de la cohorte, particulièrement Simon, Damien et Cindy.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
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Table des Matières
RESUME 2
MOTS-CLES 5
REMERCIEMENTS 11
SERMENT D’HIPPOCRATE 14
LISTE DES AUTEURS 16
ABREVIATIONS 17
INTRODUCTION 18
PATIENTS ET METHODES 20
RESULTATS 25
DISCUSSION 30
REFERENCES 38
TABLEAUX 44
16
Liste des auteurs
Cédric Pinier1, Jean-Michel Halimi ¹, 2
¹Service de néphrologie et d’hémodialyse, CHRU Tours, France
2Faculté de médecine, Université François Rabelais, Tours, France
Fibrillation auriculaire (suivi) (oui vs non) 1.68 1.04-2.70 0.0335 -
Albuminurie*: après conversion en albuminurie des valeurs de protéinurie (cf. Inker LA et al. Am J Kidney Dis 64: 74-85, 2014).
Analyse multivariée pas à pas:
- modèle: sexe, paramètres initiaux (âge, PAS, DFG, albuminurie, rétinopathie) et de suivi (AKI, FA, insuffisance cardiaque)
PAS: pression artérielle systolique
DFG: débit de filtration glomérulaire
AKI: acute kidney injury
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Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen
de la Faculté de médecine de TOURS
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Académie d’Orléans-Tours
Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
PINIER Cédric
51 pages – 6 tableaux
Résumé : Introduction: les facteurs de risque (FDR) classiques d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont bien connus (débit de filtration glomérulaire initial (DFG), albuminurie, pression artérielle systolique (PAS), rétinopathie diabétique (RDIAB) et l’existence d’une altération de courte durée de la fonction rénale, même mineure, appelée AKI pour « acute kidney injury » a été reconnue comme un FDR indépendant d’IRCT. En revanche, les conséquences rénales des événements cardiaques sont à ce jour, largement inconnues. Méthodes: le rôle pronostique du développement des événements cardiovasculaires majeurs au cours du suivi sur le risque d’IRCT a été rétrospectivement étudié dans une cohorte de patients diabétiques de type 2 en milieu néphrologique, inclus consécutivement du 1
er janvier 2000 et le 15 août 2013.
Résultats: 860 patients ont été inclus (âge : 70±10 ans, 65.1% d’hommes, durée du diabète : 13.7±10.3 ans, débit de filtration glomérulaire : 42 ml/mn/1.73 m² ; macroalbuminurie : 45.3%; hémoglobine glyquée : 7.25%, rétinopathie diabétique : 26.0%). Durant le suivi (0.1 à 15.5 ans ; suivi médian: 59 mois), 194 patients ont atteint le stade d’IRCT (183 dialysés; 11 greffés en pré-emptif), correspondant à un risque de 19.2% à 5 ans et 30.8% à 10 ans ; 180 patients sont décédés avant IRCT. L’insuffisance cardiaque initiale (HR: 1.47, p=0.0194) était un FDR d’IRCT en univarié, mais pas en multivarié ; un antécédent d’événement cardiovasculaire majeur (MACE) (fibrillation auriculaire (FA), cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque) était associé au risque d’IRCT en univarié et en multivarié lorsque l’analyse était retreinte aux patients non décédés au cours du suivi pour réduire le risque compétitif (HR : 1.54 [1.16-2.04], p=0.0027). Au cours du suivi, le développement d’une insuffisance cardiaque aiguë (HR : 5.52 p<0.0001) qu’il existe ou non des antécédents d’insuffisance cardiaque, le développement d’une fibrillation auriculaire (FA) (HR : 3.48, p<0.0001) ou d’un syndrome coronarien aigu (HR: 2.33, p=0.0005) étaient des FDR d’IRCT même après ajustements multiples. Le développement d’un AKI (HR : 4.51, p<0.0001) était un FDR significatif d’IRCT après ajustements. En revanche, le développement d’un accident vasculaire cérébral n’était pas un facteur de risque d’IRCT. Lorsque l’analyse ne prenait en compte que les patients non décédés au cours du suivi, les résultats étaient inchangés. Discussion: Le développement d’événements cardiaques majeurs au cours du suivi, mais pas les événements cérébrovasculaires ont une influence délétère majeure sur l’évolution rénale, indépendamment des états rénal et cardiovasculaire initiaux des patients diabétiques. Conclusion: la protection cardiovasculaire devrait être intensifiée chez les patients diabétiques car elle constitue une mesure majeure de néphroprotection. La surveillance des paramètres rénaux devrait être plus fréquente en cas d’événements cardiovasculaires. Mots clés:
-Insuffisance rénale chronique terminale -Evénements cardiovasculaire -Diabète de type 2 -Consultations de néphrologie -Analyse de cohorte -Insuffisance rénale aiguë
Jury : Président du jury : Monsieur le Professeur François Maillot Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean Michel Halimi Monsieur le Docteur André Pruna Monsieur le Professeur Matthias Buchler Monsieur le Docteur Guy Rostoker