UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA “FACTORES CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA” TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA Autor : LUIS FRANCISCO VEGA RUIZ Asesor : DR. AUGUSTO MANUEL ALDAVE HERRERA TRUJILLO – PERÚ 2016 Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICOS DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
AGUDA”
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA
Autor : LUIS FRANCISCO VEGA RUIZ
Asesor : DR. AUGUSTO MANUEL ALDAVE HERRERA
TRUJILLO – PERÚ
2016
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Este trabajo es dedicado a Dios Padre
Todopoderoso, por la bendición de la vida y el
haberme dado unos padres y familia tan
maravillosa, de la cual me siento inmensamente
orgulloso y por la cual me esfuerzo día a día con el
afán de retribuir con creces todos los sacrificios
hechos por mí y la confianza siempre depositada en
mi persona.
Por ustedes y para ustedes: Elizabeth, Elio, Oscar,
Victoria, Luis, Angélica, Marcos.
Un agradecimiento eterno a mi Alma Máter, la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Trujillo, y a todos mis maestros que han influido
en mi formación, tanto personal como profesional,
en especial a mi asesor, el Dr. Augusto Aldave
Herrera por su compromiso y apoyo constante e
incondicional, convirtiéndose en un excelente guía
en el largo camino para la realización de este
trabajo.
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ÍNDICE
RESUMEN……………………………………………………………………......1
ABSTRACT………………………………………………………………………2
I. INTRODUCCIÓN
1.1. ANTECEDENTES………………………………………………...3
1.2. ENUNCIADO……………………………………………………12
1.3. HIPÓTESIS………………………………………………………12
1.4. OBJETIVOS………………………………………………...........13
II. MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. MATERIALES………………………………………..……….....15
2.1.1. POBLACIÓN ……………………………........................15
2.1.2. TAMAÑO DE LA MUESTRA…………………………..15
2.1.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………...16
2.1.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………..17
2.1.5. UNIDAD DE ANÁLISIS………………………………...17
2.1.6. UNIDAD DE MUESTREO……………………………....17
2.2. VARIABLES…………………………………………………......18
2.2.1. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN……………..18
2.2.2. DEFINICIONES OPERACIONALES DE LAS
VARIABLES……………………………………………………..18
2.3. MÉTODO………………………………………………………...20
2.4. PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………......21
2.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS……….….22
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2.6. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN………………………….…...23
III. RESULTADOS………………………………………..………………...24
IV. DISCUSIÓN………………………………………..……………………36
V. CONCLUSIONES………………………………………..……………..40
VI. RECOMENDACIONES………………………………………..………41
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………...42
VIII. ANEXOS………………………………………..………………….........46
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RESUMEN
TÍTULO: “Factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva baja aguda”. OBJETIVO: Determinar los
factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes con
hemorragia digestiva baja aguda. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un
estudio tipo casos y controles (29 casos y 116 controles). Se revisaron historias
clínicas, de forma aleatoria, de pacientes adultos, hospitalizados entre el 2009 y el
2013 en el HRDT. Se realizó un análisis bivariado, donde se utilizó la prueba chi-
cuadrado, y el Odds ratio (OR); y luego, con las variables estadísticamente
significativas se realizó un modelo de regresión logística. RESULTADOS: Las
variables que cumplen con un OR mayor a 1, con un p<0.05 y un intervalo de
confianza (IC) que no incluya al 1 fueron: la edad mayor a 60 años, presentar 2 o
más comorbilidades, la presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía, y la
presencia de estigmas recientes de sangrado. En el análisis logístico multivariado,
éstas mismas variables cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un p<0.05 y
un IC que no incluye al 1. CONCLUSIÓN: La edad mayor a 60 años, tener 2 o
más comorbilidades, la presencia de neoplasias malignas en las colonoscopía y la
presencia de estigmas de sangrado reciente son factores pronósticos de mortalidad
en pacientes con HDBA.
PALABRAS CLAVE: factores pronósticos de mortalidad, hemorragia digestiva
baja aguda.
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ABSTRACT
TITLE: "Clinical and endoscopic prognostic factors of mortality in patients with
acute lower gastrointestinal bleeding." OBJECTIVE: Determine the clinical and
endoscopic prognostic factors of mortality in patients with acute lower
gastrointestinal bleeding. MATERIALS AND METHODS: A study was
conducted type case-control (29 cases and 116 controls). Medical records were
reviewed randomly from adult patients hospitalized between 2009 and 2013 in the
HRDT. A bivariate analysis was performed, where the chi-square test and the
odds ratio (OR) were used; and then with the statistically significant variables, a
logistic regression model was performed. RESULTS: The variables that had an
OR higher than1, with p <0.05 and confidence interval (CI) that does not include
the 1 were: Older age than 60 years, presenting 2 or more comorbidities, the
presence of malignant neoplasms in the colonoscopy and the presence of
stigmatas of recent bleeding. In multivariate logistic analysis, these same variables
had an adjusted OR higher than 1, with p <0.05 and an IC that does not include
the 1. CONCLUSION: Older age than 60 years, having 2 or more comorbidities,
the presence of malignant neoplasms in the colonoscopy and the presence of
stigmatas of recent bleeding are prognostic factors of mortality in patients with
HDBA.
KEYWORDS: prognostic factors of mortality, acute lower gastrointestinal
bleeding
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I. INTRODUCCIÓN
1.1. Antecedentes
La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a
cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica,
intestinal o colónica. (1)
La hemorragia digestiva baja (HDB) es todo
sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de
Treitz.(2)
Del 10 a 15% de todos los sangrados digestivos pertenecen a este tipo de
hemorragia (HDB), (3)
estimándose una incidencia anual de 0.02 – 0.03%(4)
no pudiendo ser establecida del todo porque muchos pacientes presentan
un cuadro leve de hemorragia, como es el caso de los hemorroides, que no
concurren a la emergencia y menos aún, son hospitalizados, figurando en
forma irregular en las estadísticas. (5)
Sin embargo, lo que si se conoce con
certeza es que aumenta con la edad (20-30% de todas las hemorragias
digestivas), (3)
y el envejecimiento progresivo de la población la está
convirtiendo en un motivo de ingreso hospitalario cada vez más frecuente.
(6) Un estudio retrospectivo estimó un aumento mayor que 200 veces en la
incidencia de la HDB de la tercera a la novena década de la vida. (7, 8, 9)
La
edad media de las personas con HDB aguda varía, de acuerdo a múltiples
estudios, de 63 a 77 años. (7, 10)
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La etiología de la HDB ha sido bien establecida, siendo la diverticulosis la
causa más común (4, 5, 11)
(tanto como el 40% de todas las HDB,
produciéndose hemorragia clínicamente significativa entre el 3% y el 15%
de los pacientes con divertículos de colon); (4, 5)
seguida por las
malformaciones arteriovenosas (los estudios sugieren que las
angiodisplasias representan entre el 3% y el 15% de los pacientes con
HDB). (4, 5)
Otras causas reportadas incluyen las neoplasias (responsables
de hasta el 17% de las HDB, más comúnmente presentes como hemorragia
oculta), hemorroides (que suelen ser la causa de entre el 2% a 10% de los
casos; aunque, dos estudios recientes han encontrado que éstas fueron la
etiología subyacente en 24% a 64,4% de los pacientes que se presentan
con hematoquecia) y colitis. (4, 12, 13)
Sin embargo, la etiología de la HDB
es variable según el grupo etario. Excluida la patología anorrectal benigna,
en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel,
los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal; mientras que
en adultos y ancianos los divertículos, las neoplasias y las angiodisplasias
(principalmente en ancianos) son las causas más comunes. (2)
El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo
un 10% se localiza en el intestino delgado. (2)
Un diagnóstico definitivo
etiológico se realiza en aproximadamente el 22% de los pacientes, en los
cuales se evidencia hemorragia activa o estigmas de sangrado en la
colonoscopia. (4)
En alrededor del 10% de los casos no se consigue
establecer el diagnóstico de certeza. (2)
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El espectro clínico es amplio debido a que, como ya mencionamos,
involucra diferentes etiologías y puede variar desde una trivial
hematoquezia hasta una hemorragia exanguinante, aunque la mayoría de
los pacientes tienen sangrado autolimitado y una hospitalización sin
complicaciones, ya que de ellas el 80% cesan espontáneamente. (3, 4)
Aproximadamente el 50% de los pacientes se presentan con anemia o
afectación del estado hemodinámico, el 30% con hipotensión ortostática y
el 10% con síncope. (14)
Los pacientes con HDB, a diferencia de los que
tienen HDA, presentan menor probabilidad de presentar un shock
hipovolémico (19 vs 35%, respectivamente), requieren un menor soporte
transfusional (36 vs 64%) y tienen un hematocrito inicial más elevado. (14)
La HDB aguda se define arbitrariamente como aquella en la que la pérdida
de sangre ha sucedido durante menos de 3 días (4, 14)
y el sangrado ocurre
en cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente, la cual, por
su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente. (1)
Su presentación más delicada es la hemorragia digestiva baja aguda grave
la cual se define si cumple dos o más de los siguientes criterios: a)
repercusión hemodinámica, considerada como la evidencia de dos o más
de los siguientes signos: PAS<90mmHg, FC>100lat/min, hipotensión
ortostática y signos de baja perfusión periférica; b) descenso de
hemoglobina ≥2g/dl, y c) requerimiento transfusional ≥2 concentrados de
hematíes. (15, 16)
Supone un 15% de los HDBA y es más frecuente en
pacientes de edad avanzada y con una comorbilidad grave asociada. (15)
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La colonoscopia es en general la exploración inicial en las hemorragias
digestivas bajas por su sensibilidad, seguridad y potencial terapéutico. (2)
La colonoscopia urgente realizada dentro de las primeras 24 horas de
hospitalización, después de una limpieza rápida, (4, 9)
es la mejor prueba
para la evaluación de la HDB, permitiendo mejorar el rendimiento
diagnóstico y acortar la estancia hospitalaria. (2)
Ésta permite localizar,
caracterizar y tratar de forma relativamente segura la mayoría de las
lesiones sangrantes en el colon e íleon distal. (15)
Distintos estudios indican
que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada a alta, con
diagnóstico entre el 53 y el 97% de los casos. (2, 15)
Su realización está
indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del
paciente. (9)
Sin embargo, aunque en la mayoría de los casos, la
colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes, a menudo no
es posible asegurar que la lesión observada sea la causa, si ésta no presenta
signos de hemorragia reciente. El diagnóstico de certeza se establece
identificando la lesión con hemorragia activa, un vaso visible no sangrante
o un coágulo adherido reciente. (15)
El de probabilidad se da ante la
presencia de hematoquecia o sangre fresca localizada en un segmento del
colon, asociado a una lesión única potencialmente sangrante. (15)
Los estigmas de sangrado reciente son predictivos de recidiva. En la HDB
de origen diverticular; la presencia de sangrado activo, el vaso visible no
sangrante y el coágulo adherido tuvieron un riesgo de recidiva del 67, 50 y
43%, respectivamente. (14)
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Un estadio realizado por Cifuentes en la ciudad de León, Nicaragua;
demostró que entre los pacientes que se realizaron una colonoscopia
debido a una HDB, las hemorroides fueron los hallazgos más frecuentes
(24.5%), seguido de los divertículos (15%), pólipos (7%) y angiodisplasias
(1%). (17)
En un estudio realizado en Paraguay, Machaín y colaboradores analizaron
74 casos de hemorragia digestiva baja, encontrando que es más frecuente
en varones (63,51%); el promedio de edad de aparición fue de 62,1 años;
el 97,3% presentaron un curso autolimitado y solo el 2,7 % requirieron de
cirugía. La causa más frecuente fue el sangrado diverticular (57,14%); y
finalmente señalan que el 29,73% de los pacientes presentaron hemorragia
masiva. (6)
Méndez et al. estudiaron 14 pacientes en nuestro país, de los cuales 8
fueron varones, la edad media de presentación fue de 53,14 años; todos se
presentaron con hematoquecia; un paciente tenía diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uno de hipotiroidismo, uno de
litiasis renal y una paciente de esquizofrenia paranoide; 4 pacientes
(28,57%) tenían el antecedente de sangrado previo. El hematocrito al
ingreso estuvo en menos de 20% en 3 pacientes, entre 21 a 25% en 2, entre
26 a 30% en uno, entre 31 a 35% en 2 casos y mayor de 36% en 4 casos; la
primera causa estuvo constituida por la enfermedad hemorroidal con un
64,2% (9 pacientes), seguido del adenocarcinoma de colon en 2 casos
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(14,28%); sólo hubo un caso de diverticulosis colónica y uno de colitis
ulcerativa. Ningún paciente con sangrado digestivo bajo falleció. (18)
La mortalidad global de la hemorragia digestiva se estima que varía entre
3.5 a 7%. (4, 5)
Respecto a la hemorragia digestiva baja, su mortalidad es
mayor, se estima en 7.2-14%, (15)
(y por lo general resulta de las
comorbilidades y las infecciones nosocomiales, (4)
después de la
hemorragia, la presencia de una enfermedad concomitante grave es el
segundo factor más importante para predecir la mortalidad entre los
pacientes con HDB). (9, 19)
Una anamnesis detallada, un examen físico
completo y exámenes complementarios pertinentes deben ser obtenidos al
momento de la presentación del cuadro para poder determinar la severidad
del sangrado y su posible localización y etiología; y así poder estratificar
su riesgo. (20)
Los factores predictores de resultados en la HDB no están tan bien
definidos como en la HDA, siendo los principales factores de mal
pronóstico: la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad
hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada. (2)
Los factores de riesgo que se vinculan con una HDB con marcada
repercusión hemodinámica son siete: sangrado activo o recurrente,
hipotensión, taquicardia, síncope, status mental alterado, prolongación del
tiempo de protrombina y comorbilidad (dos o más enfermedades); se ha
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estimado que si un paciente tiene 3 o más, menos de 3, o ningún factor de
riesgo, las contingencias de severidad son 84%, 43% y 9%
respectivamente. (3)
Las comorbilidades más comunes en los ancianos que están asociadas con
una mayor incidencia y severidad de la HDB son las enfermedades
cardiovasculares, cirrosis, enfermedad renal, diabetes mellitus, y los
tumores malignos, teniendo un impacto significativo en la incidencia y
severidad de la HDB, ya que afectan profundamente la respuesta a la
HDB, con hospitalización prolongada debido al aumento de la morbilidad
y un aumento de la mortalidad. (9, 21)
En los ancianos, la naturaleza, la gravedad, y el resultado de la hemorragia
se ven influidos por la presencia múltiples factores, entre los que destacan
la existencia de comorbilidades médicas y el uso de medicación (en
especial, los AINEs y la medicación antiplaquetaria). (7, 9, 22)
Aproximadamente 73% de los pacientes que presentan una patología grave
asociada son mayores de 60 años. (7, 9, 16)
Según Frisancho, la mortalidad está relacionada a tres factores
independientes: edad, tiempo de hospitalización y el número de
comorbilidades; es diez veces mayor en los pacientes hospitalizados por
otras dolencias y que presentan HDB, comparados con los que se
hospitalizan solo por HDB. (3)
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Según Moranta et al. la inestabilidad hemodinámica, la hemorragia activa,
la presencia de comorbilidad asociada y la HDB intrahospitalaria son
factores relacionados con un mal pronóstico. (14)
Strate et al. diseñaron y validaron un modelo predictivo de HDB grave
basado en 7 factores de riesgo independientes (taquicardia, hipotensión,
síncope, abdomen no doloroso, sangrado rectal durante las primeras 4 h de
la llegada al hospital, el uso de ácido acetilsalicílico y la presencia de ≥ 2
comorbilidades). El riesgo de presentar una HDB grave en los grupos que
cumplían ≥ 4 factores de riesgo, 1 a 3 o ningún factor fue del 80% (riesgo
Velayos et al. señalaron que un hematocrito menor del 35%, la alteración
hemodinámica tras una hora de restitución de la volemia y la presencia de
sangre franca en el tacto rectal inicial fueron factores predictivos de
hemorragia persistente o recurrente. La HDB recurrente o persistente se
producía en el 78, 54, 17 y 0% en los pacientes con 3, 2, 1 o 0 factores de
riesgo, respectivamente. (4, 24)
En el año 2002, Strate et al. en un estudio que abarcó 227022 pacientes de
Estados Unidos con HDB, halló que los predictores independientes de
mortalidad hospitalaria fueron la edad (edad> 70 vs. <50, odds ratio (OR)
4,91; IC del 95% 2,45 a 9,87), isquemia intestinal (OR 3,47; IC del 95%
2,57 a 4,68), comorbilidades (≥ 2 vs 0 comorbilidades, OR 3,00; IC del
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95% 2,25 a 3,98), el sangrado durante la hospitalización por un proceso
separado (OR 2,35; IC del 95%: 1,81 a 3,04), defectos de la coagulación
(OR 2,34; IC del 95%: 1,50 a 3,65), hipovolemia (OR 2,22; IC del 95%
1,69 a 2,90), la transfusión de paquetes globulares (OR 1,60; IC del 95%
1.23 a 2.8), y el sexo masculino (OR 1,52; IC del 95% 1,21 a 1,92). Los
pólipos colorrectales (OR 0,26; IC del 95%: 0,15 a 0,45), y las
hemorroides (OR 0,42; IC del 95% 0,28 a 0,64) se asociaron con un menor
riesgo de mortalidad, al igual que las pruebas de diagnóstico para la HDB
cuando se añadió al modelo multivariado (OR CI 0,37, 95% 0,28 a 0,48;
p<0,001). El sangrado diverticular fue la fuente más común de HDB
(33,1%), seguido por las hemorroides (20,0%), pólipos colorrectales
(13,1%), el cáncer colorrectal (8,2%), isquemia intestinal (6,6%), y
angiodisplasia (6,0%). La mortalidad por todas las causas durante la
hospitalización en los pacientes dados de alta con HDB fue del 3,9%, la
mortalidad hospitalaria también aumentó con la carga de enfermedades
comórbidas (7,1% para los pacientes con una comorbilidad frente a 1,7%
para los que no tienen comorbilidades, p <0,001). En el análisis
multivariable de la cohorte, la edad avanzada fue el más fuerte predictor
independiente de la mortalidad hospitalaria. (25)
Rodríguez Morante en un estudio con 327 pacientes ingresados por una
HDB que fueron evaluados mediante una colonoscopia en menos de 24 h
de su ingreso, obtuvo que la emisión de sangre roja durante las primeras 4
horas del ingreso (OR 2,9; p=0,02), la presencia de sangre roja en la
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colonoscopia precoz (OR 2,5; p=0,04) y la visualización de lesiones de
riesgo en la colonoscopia (OR 9,28; p=0,036) eran factores predictivos
independientes de recidiva hemorrágica. El cumplimiento de 3 criterios, 2,
1 o 0 predecían un riesgo de recidiva hemorrágica del 29, 16, 6 y 0% con
un área bajo la curva ROC de 0,814. (14)
1.2. Enunciado del problema:
¿Son la edad mayor a 60 años, la presencia de dos o más comorbilidades,
el resangrado, el tipo de lesión y la presencia de estigmas de sangrado
reciente factores pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia
digestiva baja aguda?
1.3. Hipótesis
La edad mayor a 60 años, dos o más comorbilidades, el resangrado, el tipo
de lesión y la presencia de estigmas de sangrado reciente sí son factores
pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja
aguda.
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1.4. Objetivos
Objetivo General
Determinar los factores clínicos y endoscópicos pronósticos de
mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
Objetivos Específicos
Determinar si la edad mayor a 60 años es un factor
pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia
digestiva baja aguda.
Determinar si presentar 2 o más comorbilidades es un factor
pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia
digestiva baja aguda.
Determinar si presentar resangrado es un factor pronóstico
de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja
aguda.
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Determinar si el tipo de lesión (divertículos,
angiodisplasias, pólipos, neoplasias malignas o hemorroides
internas) es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes
con hemorragia digestiva baja aguda.
Determinar si la presencia de estigmas de sangrado reciente
es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con
hemorragia digestiva baja aguda.
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II. MATERIAL Y MÉTODOS:
2.1. Materiales
2.1.1. Población:
La población bajo estudio estuvo conformada por el total de
historias clínicas de pacientes con hemorragia digestiva baja aguda
atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el
periodo comprendido entre Enero del 2009 y Diciembre del 2013.
2.1.2. Tamaño de la muestra:
Para determinar el tamaño de muestra se hizo uso de la fórmula que
nos brinda el muestreo cuando el interés es comparar dos
proporciones en un estudio de casos y controles.
El número de casos fue:
Donde:
α: probabilidad de cometer error tipo I.
β: probabilidad de cometer error tipo I.
Z: valor de distribución normal asociado a un tipo de error.
c: número de controles por casos
2
2 1
2
2 2 1 1 2
q 1
p p c
q p q cp Z p c Z
n
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OR: Odds ratio que se desea detectar
p2: proporción de controles con presencia de algún factor
Asumiendo las exigencias de una confianza del 95% (α= 0.05, Z=
1.96), una potencia de la prueba del 80% (β= 0.20, Z= 0.84), una
proporción de mayores de 60 años en los controles del 23% (p2=
0.23, q2= 0.77), para detectar un Odds ratio de 3.5 (OR= 3.5), con 4
controles por cada caso (c=4), se obtiene:
n= 27, de donde:
n1= 27 casos
n2= 108 controles
2.1.3. Criterios de inclusión:
Historias clínicas de pacientes en quienes se haya confirmado el
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2.1.4. Criterios de exclusión:
Historias clínicas de pacientes que no presenten signos
evidentes de hemorragia digestiva baja.
Historias clínicas de pacientes que hayan presentado
hemorragia digestiva baja hace más de 3 días.
Historias clínicas de pacientes a quienes no se les haya
descartado que el origen de la hemorragia digestiva sea
alta.
Historias clínicas de pacientes a quienes no se les haya
realizado una colonoscopía.
Historias clínicas de pacientes que no cuenten todos los
datos necesarios para llenar la ficha de recolección de
datos.
2.1.5. Unidad de análisis:
La unidad de análisis lo constituyó la historia clínica de cada uno
de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
2.1.6. Unidad de muestreo:
La unidad de muestreo estuvo conformada por cada uno de los
pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
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2.2. Variables:
2.2.1. Variables y escalas de medición:
VARIABLE RELACIÓN DE DEPENDENCIA
TIPO ESCALA DE MEDICIÓN
Mortalidad Dependiente Cualitativa Nominal
Edad > 60 años Independiente Cualitativa Nominal
2 o más comorbilidades
Independiente Cualitativa Nominal
Resangrado Independiente Cualitativa Nominal
Divertículos Independiente Cualitativa Nominal
Angiodisplasia Independiente Cualitativa Nominal
Pólipos Independiente Cualitativa Nominal
Neoplasias malignas
Independiente Cualitativa Nominal
Hemorroides internas
Independiente Cualitativa Nominal
Estigmas de sangrado reciente
Independiente Cualitativa Nominal
2.2.2. Definiciones operacionales de las variables:
Mortalidad: Cesación o término de la vida (26)
; especificada, si
ocurrió o no, en la historia clínica.
Edad mayor a 60 años: Tiempo que ha vivido una persona (26)
,
tiempo transcurrido desde el nacimiento de la persona hasta el
momento del ingreso.
2 o más comorbilidades: Trastornos que acompañan a la
hemorragia digestiva baja y no guardan relación fisiopatológica
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directa con ésta. (27)
Resangrado: Determinado por la recidiva o no, de la hemorragia
digestiva baja (5)
en el paciente.
Divertículo: Apéndice hueco en forma de saco en el trayecto de un
tubo o conducto, (28)
determinada por presencia o ausencia por la
colonoscopía realizada al paciente.
Angiodisplasia: Acúmulo anómalo de vasos dilatados, con la
pared adelgazada y frágil, por lo que pueden romperse con relativa
facilidad; (30)
determinada su presencia o ausencia por la
colonoscopía realizada al paciente.
Pólipo: Tumor blando, generalmente pediculado y provisto de tallo
fibrovascular, que se desarrolla en una mucosa y crece hacia la luz
de una víscera hueca; (28)
determinada su presencia o ausencia por
la colonoscopía realizada al paciente, y confirmada
histopatológicamente mediante biopsia.
Neoplasia malignas: Masa anormal de tejido cuyo crecimiento
excede y está descoordinado con el resto de los tejidos normales y
puede invadir y destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a
localizaciones distantes; (29)
determinada su presencia o ausencia
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por la colonoscopía realizada al paciente, y confirmada
histopatológicamente mediante biopsia.
Hemorroides internas: Tumores varicosos formados por
dilatación de venas del ano y del recto; (28)
determinada su
presencia o ausencia por la colonoscopía realizada al paciente.
Estigmas de sangrado reciente: Determinada por la presencia o
ausencia de sangrado activo, vaso visible y/o coágulo (5)
en la
colonoscopía realizada al paciente.
2.3. Método:
La presente investigación se ajusta a un tipo de estudio retrospectivo, de
corte transversal, comparativo y observacional, analítico de casos y
controles. En donde por la naturaleza de la investigación, la población se
distribuyó en dos grupos de estudio:
Grupo casos: Conformado por pacientes con hemorragia digestiva
baja aguda fallecidos.
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Grupo controles: Conformado por pacientes con hemorragia
digestiva baja aguda no fallecidos.
2.4. Proceso de recolección de datos:
Se cumplió con solicitar la aprobación correspondiente, a la Oficina del
Comité de Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, para
la realización del Proyecto de Investigación y la posterior revisión de las
historias clínicas de interés.
Las historias clínicas de los pacientes fueron elegidas aleatoriamente y
luego transcritas los datos de interés a una ficha de recolección de datos,
para verificación del cumplimiento de los criterios de selección, para su
posterior procesamiento.
La ficha de recolección de datos constó de los siguientes aspectos (Anexo
1):
Número de historia clínica.
Fecha de ingreso.
Sexo.
Edad.
Comorbilidades
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Presencia de resangrado
Hallazgos en la colonoscopía.
Se encontraron 29 casos que cumplían con todos los criterios de inclusión
y no presentaban ningún criterio de exclusión, decidiéndose incluir a todos
en el estadio; y revisar 116 controles, que cumplan con los criterios
establecidos, para poder mantener la relación de 4 controles por cada caso.
2.5. Procesamiento y análisis de datos:
Los datos reportados en la ficha de recolección de datos fueron procesados
con el auxilio del paquete estadístico SPSS-18.0 y luego presentados los
resultados en tablas estadísticas de acuerdo a los objetivos planteados.
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi-cuadrado que
permitirá señalar si el factor es o no pronóstico de mortalidad,
considerando que la asociación con el pronóstico de mortalidad es
significativa si la probabilidad de equivocarse es menor del 5% (p<0.05),
complementando el análisis con la estimación del riesgo relativo a través
del Odds ratio (OR). Luego, con las variables estadísticamente
significativas se realizó un modelo de regresión logística.
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2.6. Ética de la investigación:
El estudio fue realizado tomando en cuenta las normas del Comité de
Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de la UNT.
Para fines de la presente investigación, se tuvo en cuenta las pautas
bioéticas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas (CIOMS), el cual menciona que toda investigación en seres
humanos debe de realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos:
el respeto por las personas, la beneficiencia y la justicia. El respeto por las
personas incluye el respeto por la autonomía y la protección de las
personas con autonomía disminuida o deteriorada. El principio bioético de
la beneficiencia se refiere a la obligación ética de maximizar el beneficio y
minimizar el daño a las personas, es decir que los riesgos de la
investigación sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el
diseño de la investigación sea válido y que el investigador sea competente
para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de
investigación. El principio bioético de la justicia implica la obligación
ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera
moralmente correcto y apropiado.
Respecto al principio ético de la autonomía, este se respetó íntegramente
con una adecuada protección de la confidencialidad de los datos e
información obtenidos de las historias clínicas de los pacientes.
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III. RESULTADOS
Un total de 145 historias clínicas, pertenecientes a pacientes con
hemorragia digestiva baja (29 casos y 116 controles), fueron incluidas en
el presente estudio.
Del total de pacientes con HDB, 66 (45.5%) fueron de género masculino y
79 (54.5%) de género femenino. De los pacientes que fallecieron (casos), 9
(31%) fueron varones y 20 (69%) mujeres.
Se encontró que la edad promedio del total de pacientes incluidos en el
estudio fue de 60.4 años (rango: 20 y 95 años) con una desviación estándar
de 16.5 años. Siendo ésta media mayor en los casos (74.1 años) que en los
controles (57 años).
Las lesiones más frecuentes halladas en la colonoscopía, en los pacientes
con HDB, fueron las hemorroides internas (38.6%); seguido por las
neoplasias malignas (21.4%); y en menor frecuencia los pólipos (15.9%),
los divertículos (13.8%), y las angiodisplasias (4.1%). En los controles las
lesiones más frecuentemente halladas también fueron las hemorroides
internas (48.3%), seguidas de los pólipos (17.2%), los divertículos
(15.5%), las neoplasias malignas (9.5%) y las angiodisplasias (2.6%). Y en
los casos, lo fueron las neoplasias malignas (69%) y los pólipos y
angiodisplasias (10.3% cada uno).
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Se realizó una análisis logístico bivariado de cada una de las variables
mencionadas en el presente estudio en relación a la mortalidad; donde se
puede observar que las variables que cumplen con un OR mayor a 1, con
un p<0.05 y un intervalo de confianza (IC) que no incluya al 1 son: la edad
mayor a 60 años (OR:8.854) (TABLA N°01), presentar 2 o más
comorbilidades (OR:9.529) (TABLA N°02), la presencia de neoplasias
malignas en la colonoscopía (OR:21.212) (TABLA N°05), y la presencia
de estigmas recientes de sangrado (OR:7.325). Siendo la asociación que
existe entre cada una de éstas variables (edad mayor a 60 años, presencia
de dos o más comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la
colonoscopía y presencia de estigmas de sangrado reciente en la
colonoscopia) y la mortalidad en pacientes adultos con hemorragia baja
aguda, altamente significativa (p<0.001).
Finalmente, con las variables en estudio que fueron estadísticamente
significativas (edad mayor a 60 años, presencia de 2 o más
comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía y
estigmas de sangrado reciente en la colonoscopia) se realizó el análisis
logístico multivariado de todas ellas asociadas a la mortalidad en pacientes
con hemorragia digestiva baja aguda (TABLA N°10), donde se puede
observar que todas ellas cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un
p<0.05 e IC que no incluye al 1.
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TABLA N° 01: ASOCIACIÓN ENTRE LA EDAD MAYOR A 60 AÑOS Y
LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Edad > 60 años Si 25 86.2% 48 41.4%
No 4 13.8% 68 58.6%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Odds ratio Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
8.854 2.894 27.090
Mortalidad
Edad > 60 años Chi-cuadrado 18.649
df 1
Sig. ,000*
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el
nivel ,05.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital
Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
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TABLA N° 02: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE DOS O MÁS
COMORBILIDADES Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
2 o más
comorbilidades
Si 18 62.1% 17 14.7%
No 11 37.9% 99 85.3%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Odds ratio Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
9.529 3.837 23.665
Mortalidad 2 o más comorbilidades
Chi-cuadrado 28.482
df 1 Sig. ,000*
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel ,05.
Comorbilidades presentes en pacientes
fallecidos con HDBA
Número de pacientes
fallecidos con HDBA que
tuvieron esta comorbilidad
Porcentaje de pacientes
fallecidos con HDBA que
tuvieron esta comorbilidad
Hipertensión Arterial 15 52%
Diabetes Mellitus tipo 2 8 28%
Anemia severa 7 24%
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 6 21%
Osteoartrosis 4 14%
Insuficiencia Renal Crónica 4 14%
Metástasis 3 10%
Fibrilación Auricular 2 7%
Hipotiroidismo 2 7%
Hiperplasia Benigna de Próstata 2 7%
Otros 4 14%
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
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28
TABLA N° 03: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE
RESANGRADO Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Resangrado Si 13 44.8% 39 33.6%
No 16 55.2% 77 66.4%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Odds ratio Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
1.604 0.702 3.668
Mortalidad
Resangrado Chi-cuadrado 1.267
df 1
Sig. 0.260
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
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29
TABLA N° 04: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE PÓLIPOS EN
LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Pólipos Si 3 10.3% 20 17.2%
No 26 89.7% 96 82.8%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Odds ratio
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
0.554 0.153 2.009
Mortalidad
Pólipos Chi-cuadrado 0.827
df 1
Sig. ,363b
b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla
habían previsto recuentos de casillas menores que 5.
Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser
válidos.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
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TABLA N° 05: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE NEOPLASIAS
MALIGNAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Neoplasias malignas Si 20 69.0% 11 9.5%
No 9 31.0% 105 90.5%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Mortalidad
Neoplasias Chi-cuadrado 48.836
df 1
Sig. ,000*
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el
nivel ,05.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
Odds ratio
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
21.212 7.785 57.796
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TABLA N° 06: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE
ANGIODISPLASIAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Angiodisplasia Si 3 10.3% 3 2.6%
No 26 89.7% 113 97.4%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Mortalidad
Angiodisplasia Chi-cuadrado 3.521
df 1
Sig. ,061b
b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla
habían previsto recuentos de casillas menores que 5.
Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser
válidos.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
Odds ratio
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
4.346 0.830 22.769
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TABLA N° 07: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE
DIVERTICULOSIS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Diverticulosis Si 3 10.3% 18 15.5%
No 26 89.7% 98 84.5%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Mortalidad
Diverticulosis Chi-cuadrado 0.501
df 1
Sig. ,479b
b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla
habían previsto recuentos de casillas menores que 5.
Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser
válidos.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
Odds ratio
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
0.628 0.172 2.297
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TABLA N° 08: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE
HEMORROIDES INTERNAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA
MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA AGUDA
Factores
CASOS
(Fallecidos)
CONTROLES
(No fallecidos)
Recuento % Recuento %
Hemorroides internas Si 0 0.0% 56 48.3%
No 29 100.0% 60 51.7%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Mortalidad
Hemorroides internas. Chi-cuadrado 22.809
df 1
Sig. ,000*
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el
nivel ,05.
FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo 2009 - 2013.
Odds ratio
0.0
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TABLA N° 09: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE ESTIGMAS
DE SANGRADO RECIENTE EN LA COLONOSCOPIA Y LA
MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA AGUDA
Factores CASOS (Fallecidos)
CONTROLES (No
fallecidos)
Recuento % Recuento %
Estigmas de
sangrado
Si 20 69.0% 27 23.3%
No 9 31.0% 89 76.7%
Total 29 100.0% 116 100.0%
Odds ratio
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
7.325 2.988 17.960
Mortalidad
Estigmas de sangrado reciente
Chi-cuadrado 22.107
df 1 Sig. ,000*
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel ,05.
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TABLA N° 10: ANÁLISIS LOGÍSTICO MULTIVARIADO DE LAS
VARIABLES ASOCIADAS A MORTALIDAD-ECUACIÓN DE
REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE
Variables en la ecuación
Factores B Error estándar Wald gl valor-p Exp(B)
95% C.I. para EXP(B)
Inferior Superior Edad > 60 años 1.745 0.795 4.821 1 0.028 5.727 1.206 27.192
2 o más comorbilidades 2.032 0.698 8.466 1 0.004 7.629 1.941 29.989
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36
IV. DISCUSIÓN
Los factores pronósticos de mortalidad en la HDB no están tan bien definidos
como en la HDA, ello sumado a estadísticas irregulares que no permiten
establecer con certeza la totalidad de los casos ni qué factores tanto clínicos como
endoscópicos podrían ser los mayormente implicados en el curso de esta
patología, dificulta notoriamente poder estratificar adecuadamente a este tipo de
pacientes.
En el presente trabajo se encontró que del total de pacientes, 66 (45.5%) fueron de
género masculino; dato que contrasta a lo hallado en Paraguay por Machaín y
colaboradores, quienes analizaron 74 casos de hemorragia digestiva baja,
encontrando que es más frecuente en varones (63,51%); (6)
y por Méndez y
colaboradores, en nuestro país, donde de 14 pacientes, 8 (57.1%) fueron varones.
(18) La literatura no refiere diferencias significativas en cuanto al género, pudiendo
estas diferencias en los estudios explicarse por el tamaño de las muestras, así
como por la falta de búsqueda de ayuda médica en muchos varones al presentar
rectorragia o hematoquecia debido a cuestiones socio-culturales muy arraigadas
en nuestro país.
La edad promedio del total de pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 60.4
años con una desviación estándar de 16.5 años; hallazgo que se encuentra cercano
a los rangos estimados según la literatura revisada; según la cual, la edad
promedio varía entre los 63 a 77 años, (7, 10)
y es muy similar al encontrado por
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37
Machaín y colaboradores en Paraguay (62.1 años); (6)
sin embargo difiere
notablemente del hallado por Méndez y colaboradores en nuestro país, donde fue
de 53.14 años, (18)
promedio notoriamente menor al encontrado en nuestro estudio,
el cual puede deberse a la gran diferencia entre los tamaños muestrales (14 y 145
respectivamente) de estos estudios.
Respecto al tipo de lesiones halladas en la colonoscopia, las hemorroides internas
fueron las más frecuentes (38.6%), seguidas por las neoplasias malignas (21.4%),
los pólipos (15.9%), los divertículos (13.8%) y las angiodisplasias 6 (4.1%);
porcentajes cercanos a los expresados por la literatura revisada, donde el
porcentaje de hallazgo de hemorroides internas en pacientes que acuden por HDB
es las que más variación presenta (2-10% según la literatura, (4)
pero con estudios
que llegan a encontrarla hasta en 24 y 64.4%; (12, 13)
El hecho que las hemorroides
internas sean el hallazgo más frecuente, entre los pacientes que se realizaron una
colonoscopia debido a una HDB, concuerda con los estudios realizados por
Cifuentes en Nicaragua (17)
y por Méndez en nuestro país, (18)
donde lo fueron con
un porcentaje de 24.5% y 64.5%, respectivamente; diferencias notorias entre
poblaciones que pueden ser explicadas por los diferentes hábitos alimenticios y
defecatorios de las personas.
Respecto al análisis logístico bivariado de cada una de las variables estudiadas en
la presente investigación en relación a la mortalidad en pacientes adultos con
hemorragia baja aguda; las que mostraron una asociación altamente significativa
fueron una edad mayor a 60 años (OR: 8.854), presentar 2 o más comorbilidades
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(OR:9.529), la presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía (OR:21.212),
y la presencia de estigmas recientes de sangrado (OR:7.325); todas con un
p<0,001.
Cuando se pasó al análisis logístico multivariado con estas variables que fueron
estadísticamente significativas (edad mayor a 60 años, presencia de 2 o más
comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía y estigmas
de sangrado reciente en la colonoscopia), de todas ellas asociadas a la mortalidad
en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, se puede observar que todas
ellas cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un p<0.05 e IC que no incluye
al 1; concluyendo que estas 4 variables son factores pronósticos de mortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
Respecto a la edad avanzada (en nuestro estudio se tomó como punto de corte, 60
años) como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con HDBA (OR: 8.854,
IC95%: 2.894-27.090, p<0.001), estos resultados concuerdan con la literatura
revisada (2, 4, 5, 7, 9, 16)
y con investigaciones previas realizadas por Frisancho (3)
y
Strate y colaboradores (25)
, quienes inclusive encontraron que era el factor de más
fuerte pronóstico (OR: 4.91, IC95%: 2.45-9.87).
Las presencia de comorbilidades asociadas como factor de mal pronóstico en
HDBA (OR: 9.529, IC95%: 3.837-23.665, p<0.001 en nuestro estudio) se
encuentra ampliamente establecida en la literatura (2, 9, 19, 21)
y concuerda con
estudios previos realizados por Frisancho (3)
, Moranta (14)
y Strate y colaboradores
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(OR: 3; IC95%: 2.25-3.98) (23, 25)
.
Respecto a los hallazgos colonoscópicos (tipo de lesiones y estigmas de sangrado
reciente) en pacientes con HDBA como predictores de mortalidad (en nuestro
estudio: OR: 21.212; IC95%: 7.785-57.796 para la presencia de neoplasias en la
colonoscopía y OR: 7.325; IC95%: 2.988-17.960 para los estigmas de sangrado
reciente) no se han encontrado estudios previos con los cuales comparar; solo
encontrándose por un estudio previo de Rodríguez que la presencia de estigmas de
sangrado reciente es predictor de recidiva (OR: 2.5) (14)
, lo cual obviamente
conllevaría a la posibilidad de un mal pronóstico, por la inestabilidad
hemodinámica que podría originar.
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V. CONCLUSIONES
La edad mayor a 60 años es un factor pronóstico de mortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
La presencia de 2 o más comorbilidades es un factor pronóstico de
mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
La presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía es un factor
pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja
aguda.
La presencia de estigmas de sangrado reciente es un factor
pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja
aguda.
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VI. RECOMENDACIONES
Realizar estudios de cohorte, de preferencia que incluyan múltiples
sedes hospitalarias (para poder contar con una muestra
representativa), en los cuales se analicen una mayor cantidad de
posibles factores pronósticos; y así poder recoger todos los datos
necesarios de las múltiples variables a estudiar.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Feu F, Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Best Practical Clinical
Gastroenterology 2008; 22:295-312.
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Peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006.
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in the patient with lower GI bleeding. 2014 Gastrointestinal Endoscopy.
Volume 79, No. 6.
5. Espejo H, Velásquez H. Hemorragia digestiva aguda. Tópicos Selectos en
Medicina Interna – Gastroenterología.
6. Machaín G, Martínez B, Medina E, Medve G, Mereles R. Estudio Clínico
- HDB en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Asunción.
Tendencias en Medicina. Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103.
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acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study.
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Gastrointestinal Endoscopy 2010 May 16; 2(5): 147–154.
10. Farrell J, Friedman L. Gastrointestinal bleeding in older people.
Gastroenterology Clinical North America 29: 1–36.
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11. Ghassemi K, Jensen D. Lower GI Bleeding: Epidemiology and
14. Rodríguez F, Berrozpe A, Guardiola J. Rendimiento de la colonoscopia en
la hemorragia digestiva baja. Gastroenterología & Hepatología 2011;
34(8):551-557.
15. Villegas A. Diagnóstico y abordaje inicial de la hemorragia digestiva baja.
Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. LXX (607) 401 - 403,
2013.
16. Bannura G, Barrera A, Melo C, Contreras J, Soto D. Hemorragia digestiva
baja masiva: resultados del estudio y el tratamiento quirúrgico en 20
pacientes consecutivos. Revista Médica de Chile Vol.130 No.8 Santiago
Agosto, 2002.
17. Cifuentes U. Hallazgos colonoscópicos en pacientes atendidos en el
Servicio de Endoscopía del Hospital Escuela Doctor Óscar Danilo Rosales
Arguello, León, en el período 2003-2004. Tesis para optar el Título de
Cirujano General. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
18. Méndez C, Barrós P, Cabello J, Bussalleu A. Hemorragia digestiva en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Revista de Gastroenterología del
Perú. Vol. 17, No 2, 1997.
19. Comay D, Marshall JK. Resource utilization for acute lower
gastrointestinal hemorrhage: the Ontario GI bleed study. Can Journal
Gastroenterology 2002;16:677–682.
20. Strate L, Gralnek I. ACG Clinical Guideline: Management of Patients
With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of
Gastroenterology. Advance online publication, 1 March 2016.
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31. Aytac E, Stocchi L, Gorgun E, Ozuner G. Risk of recurrence and long-
term outcomes after colonic diverticular bleeding. International Journal of
Colorectal Disease. March 2014, Volume 29, Issue 3, pp 373-378.
32. Triadafilopoulos G. Management of Lower Gastrointestinal Bleeding in
Machicado G, Dulai G, Jensen M, Gornbein J. A Comparison of Three
Risk Scores to Predict Outcomes of Severe Lower Gastrointestinal
Bleeding. Journal of Clinical Gastroenterology, Volume 50, Number 1,
January 2016, pp. 52-58(7).
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ANEXO N°05
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1
b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras
0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
2. RESUMEN
a. Tiene no mas de 200 palabras y palabras clave. 0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1
3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.3
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no esta bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño apropiado a la solución del problema.
3
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño apropiado a la solución del problema.
2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1
7. ANALISIS Y DISCUSION a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles
4
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implicancias de los nuevos conocimientos.
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.
0.5
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
1
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa mas de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.
0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales
0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO Nº 6
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD
DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales.
1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5 b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas
3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2 c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2 c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1 c. Presentación informal 0.5
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 = CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 = SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA NOTA: Jurado: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
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IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS: Nombre: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Autor: __________________________________________________________________ CALIFICACIÓN FINAL: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente .……………………........ .…………… ………… Grado Académico: …………………………………………………… Secretario .………………………… ……………. …………. Grado Académico: …………………………………………………… Miembro: ……………................. ………..…… ……….. Grado Académico: …………………………………………………….
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52
CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO
El que suscribe, DR. AUGUSTO MANUEL ALDAVE HERRERA, docente del
Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es ASESOR de la tesis
titulada: “Factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva baja aguda”, perteneciente al alumno Vega
Ruiz, Luis Francisco de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de
Trujillo, identificado con número de matrícula 011800710.
Se expide la presente para los fines correspondientes
Trujillo, 07 de octubre del 2016
---------------------------------------------
Augusto Manuel Aldave Herrera
Asesor
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CONSTANCIA DE REVISIÓN DE INFORME FINAL DE TESIS
Por la presente yo, AUGUSTO MANUEL ALDAVE HERRERA, docente del
Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo, asesor de la tesis FACTORES CLÍNICOS Y
ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA, cuyo autor es el alumno
Vega Ruiz, Luis Francisco de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional
de Trujillo, identificado con número de matrícula 011800710, dejo constancia que
he revisado esta tesis y de que el informe final se encuentra terminado, por lo cual
el autor se halla en condiciones de iniciar el proceso para su sustentación.
Se expide la presente para los fines correspondientes
Trujillo, 07 de octubre del 2016
---------------------------------------------
Augusto Manuel Aldave Herrera
Asesor
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