Revised 10.29.2020. - FaCT FaCT CLIENT REGISTRATION FORM 2020-2021 -Spanish Address Family ID#: ________________ Favor de llenar esta forma para cada miembro de la familia que recibe un servicio. La siguiente información es para la coordinación de servicios y evaluación de programas. Esta información se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda. INFORMACIÓN DEL CLIENTE Fecha: Ingreso anual de su familia: Prefiero no responder $ 0.00 - $4,999 $20,000 - $24,999 $40,000 - $44,999 $ 5,000 - $9,999 $25,000 - $29,999 $45,000 - $49,999 $10,000 - $14,999 $30,000 - $34,999 Más de $50,000 $15,000 - $19,999 $35,000 - $39,999 ¿Cuantos miembros de la familia son mantenidos por estos ingresos? _________________________ ¿Usted o algún miembro de su familia recibe? No a) Vales de Comida (Food Stamps) Sí b) CalWORKs Sí No Si su respuesta es Sí por favor seleccione una de las siguientes categorías : CalWORKs Family (Seleccione esta categoría si los dos padres e hijos reciben beneficios) CalWORKs Child(ren) (Seleccione esta categoría si solamente los Niños reciben beneficios) ¿Es usted o algún *miembro de su familia parte del Servicio Militar? (indipendientemente del status de baja) Cliente del Condado SSA/CFS actualmente No No Sé CWS/CMS ID #_______ __________________ (19 digit CCFS referral #) ¿Cliente del Programa Differential Response? Sí No ¿Cuál es el nivel más alto de educación o profesión que completó la madre del niño(a)? (Por favor marque) No ha cursado escuela formal Primaria Secundaria o Escuela Vocacional Diploma de Preparatoria o Secundaria/GED Algunos estudios Universitarios o Escuela Técnica Título de Grado Asociado o ColegioTécnico Título de Licenciatura Título de Graduado Profesional Otro: ______________ Por favor indique si las siguientes declaraciones son “siempre ciertas” (OT), “a veces ciertas” (ST), “nunca ciertas” (NT). "En los últimos 12 meses nos preocupamos si nuestra comida se acabaría antes de que pudiéramos comprar más." OT ST NT "En los últimos 12 meses la comida que compramos no alcanzaba y no teníamos dinero para comprar más". OT ST NT ¿Si usted está recibiendo asistencia alimentaria, es a través de este FRC? Si No, es de otra organización No estamos recibiendo Nombre: _______________________________ Segundo Nombre: ____________ Apellido: ___________________________________ Domicilio: ____________________________________ Ciudad: _______________________Estado_____ Código Postal____________ Teléfono :(_____) ______-________ Celular/Otro :(____) _____-_______ Fecha de Nacimiento: ______/_____/______ mes día año Correo Electrónico:____________________________ Género: Femenino Masculino Intersexual Transgénero Género Queer Inseguro de género No binaria/o Prefiero no responder ¿Cliente del Programa Wraparound? Sí No ¿Cliente de CalWorks FS? Si No # de Caso CalWIN______________________________ (7 digit CalWIN Case #) # de CIN________________________________________ (12-digit CIN #) ¿Cómo escucho de nuestro centro? Iglesia/Organización religiosa Hospital/Doctor/Enfermera Agencia: __________________ Amigo/Familiar Escuela Periódico/Pagina Web Folleto/bóletin Trabajador Social/ Consejero Entró al centro sin cita Otro: __________________ Veterano Miembro de Familia de Militar Retirado o Veterano Nunca he Servido No Sé *Miembro de la familia incluye pero no se limita a cónyuges, ex cónyuges, hijos, padres, hermanos o abuelos Militar en Servicio Activo Prefiero no Responder Miembro de Familia de un Militar en Servicio Activo Por favor seleccione una de las siguientes opciones ¿CFT? Sí No Sí Sí Sí Phone