FABIOLA KHORURI DE CAMPOS PEDRO PAULO DE PONTES MATSUMOTO SOBRE TREINAMENTO DE ENDURANCE RESPIRATÒRIO EM PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares. Orientadora: Márcia Sangean São Paulo 2006
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FABIOLA KHORURI DE CAMPOS
PEDRO PAULO DE PONTES MATSUMOTO
SOBRE TREINAMENTO DE ENDURANCE RESPIRATÒRIO EM PACI ENTES
COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE.
Monografia apresentada à
Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Especialista
em Intervenções Fisioterapêuticas
em Doenças Neuromusculares.
Orientadora: Márcia Sangean
São Paulo
2006
Campos.FabiolaK/Matsumoto.Pedro PP TREINAMENTO DE ENDURANCE RESPIRATORIO EM PACIENTES COM
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/ Fabiola K. Campos Pedro PP Matsumoto
– São Paulo.2006.III.23F
Resumo: O objetivo deste estudo foi analisar, através de revisão bibliográfica, as
principais alterações do treinamento inspiratório de endurance, em pacientes com
distrofia muscular de Duchenne. Para isso foram utilizados artigos científicos indexados
publicados de 1966 a 2006 nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo, Pedro e
Cochrane, resultando em um total de 15 artigos usados na realização deste estudo.
Conclusão: Nós concluímos que há a necessidade de mais estudos controlados
randomizados que visem demostrar os reais resultados desse tipo de treinamento.
Monografia – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina.
Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapeutica nas doenças neuromusculares.
Inspiratory muscle training inpatients with Duchenne muscular dytrophy: A Revision
of literature.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
Chefe do Departamento: Profª.Drª Débora Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização
Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira
Ms. Francis Meire Fávero
Dr Sissy Veloso Fontes
I
FABIOLA KHOURI DE CAMPOS PEDRO PAULO DE PONTES MATSUMOTO
TREINAMENTO DE ENDURANCE RESPIRATORIO EM PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE.
Presidente da Banca: Prof. Dr. Acary Sousa Bulle Oliveira Banca Examinadora: Prof. Dr. __________________________ Prof. Dr. __________________________
A tabela 5 contem 2 trabalhos(13,33%) que não utilizaram treinamento com
carga em sua metodologia.
Autor Tipo de estudo
Amostra Métodos Conclusão/Resultados
Houser C.R (1971)
Ensaio clínico 14DMD Treinamento ocorreu durante Três meses com uma freqüência diária de um treino de seis minutos com pressão positiva, tosse assistida e respiração profunda
Os autores observaram uma melhora porém não estatisticamente significativa, na ventilação voluntária sustentada.
MacCool D. (1995)
Revisão 75NMD Levantamento bibliográfico.
Os autores concluíram que o treinamento pode ser seguro eficaz na melhora da força e resistência em pacientes que se encontra em fase inicial da doença com pouco comprometimento respiratório.
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Discussão. Como as complicações respiratórias na DMD apresentam uma alta incidência
tendo um impacto sobre a qualidade de vida e sobrevida do paciente, têm-se estudado
recursos a fim de minimizar ou atrasar o efeito dessas complicações.
O principal motivo que impulsiona a realização deste estudo foi, exatamente,
a falta de evidências na literatura para suportar o treinamento de endurance respiratório
como terapia na distrofia muscular de Duchenne.
Dentre os trabalhos analisados, a grande maioria dos estudos (7 artigos,
46,66%), utilizou a carga pressórica alinear como método de treinamento. Porem os
resultados desse grupo são controversos, inicialmente observa-se o trabalho de Matin,
que em 1986 desenhou um estudo utilizando-se de um tubo de acrílico com orifício
central, de diferentes diâmetros (onde se oferecia a resistência), em 18 pacientes;
treinando-os 5 vezes por semanas durante 2 meses. A carga inicial de treinamento, era
selecionada quando o paciente não conseguisse respirar durante três minutos contra
essa resistência. Quando o paciente suportasse respirar três ou mais minutos contra
essa resistência, a resistência era aumentada. Neste estudo, Martin observou melhora
estatisticamente significativa no endurance muscular, porem essa melhora não foi
observada na força muscular ou capacidade vital.
Já Stern em 1989, utilizando-se de uma outra metodologia de treinamento,
com jogos de computador adaptados para os pacientes, objetivando o acréscimo do
fator motivacional nesses pacientes, propôs um período de treinamento de seis meses,
em 11 pacientes, randomicamente divididos em dois grupos. O primeiro grupo treinou
os 6 primeiros meses, enquanto o outro serviu de controle, após o sexto mês
inverteram-se os papeis. Esse estudo não obteve resultados estaticamente significativo,
porem os autores relatam que o “programa de treinamento o não foi suficientemente
intenso para obter mudanças estatisticamente significantes”, sugerindo um programa de
treinamento mais intenso, mas com cuidado para não ser muito intrusivo na vida diária.
Neste mesmo período em tela,1989,Rodillo desenhou um estudo, duplo-cego
placebo controlado, com 22 pacientes, treinando com um inspirômetro Triflow
(Chesebourg ponds), totalizando 20 inpirações/dia, enquanto o grupo placebo
utilizava-se de um peak-flow 10 inspirações/dia. Os pacientes foram divididos
15
randomicamente em dois grupos o primeiro grupo treinou com o triflow durante os 18
primeiros dias, enquanto o grupo placebo treinava com o peak-flow. No décimo oitavo
dia inverteram-se os papeis. Os autores não observaram alterações estatisticamente
significativas em nenhuma das variáveis analisadas (CVF e VEF¹ sentado em supino e
sentando novamente). O tempo de treinamento foi o menor encontrado em todos os
trabalhos sobre essa população, alem do fato que o treinamento do grupo placebo tem
influencia sobre a inspiração podendo ser um fator de (Bias, ou Viés). Outro fator
analisado pelos autores foi efeitos do aprendizado; porem considerado não convincente
pelos autores.
Seguindo a mesma linha de raciocínio de Stern, utilizando-se de ferramentas
para aumentar o fator motivacional dos pacientes, Vilozini cinco anos depois, desenhou
um estudo com 15 pacientes, treinando com um jogo de computador durante 5
semanas com uma freqüência de, um treino diário, 6 dias por semana durante 20
minutos. Todos pacientes concluíram o programa de treinamento com uma única
ressalva, todos gastaram menos tempo no treinamento do que foi solicitado; mas
apesar desse dado, os resultados foram estatisticamente significantes na força e no
endurance muscular.
Outro trabalho publicado neste mesmo período, foi o trabalho de Wanke que
propôs um treinamento de 6 meses em 15 pacientes, avaliando-os três meses antes do
inicio do treinamento, ao primeiro mês, três meses depois do inicio, ao final do
treinamento e seis meses após o termino do programa. A avaliação realizada no
primeiro mês de treinamento mostrou uma melhora significativa em dez pacientes, os
cinco pacientes que não obtiveram melhoras, deixaram o programa. Esse pacientes
apresentavam a capacidade vital abaixo dos 25% e hipercapina, esse fatores
corroboram com outros autores (DiMarco, DImarco, estrup, Martin,). Os outros dez
pacientes já apresentaram valores estatisticamente significantes no primeiro,
continuaram a apresentar no terceiro e sexto mês de treinamento, após seis meses do
termino do treinamento, ainda observa-se efeitos benéficos.
Winkler em seu trabalho, estudou 16 pacientes com doenças
neuromusculares (13 DMD e 3 AMEP tipo III) durante 9 meses, dividindo-os em dois
grupos o grupo A (n=10) contemplava os pacientes que, durante um ano que antecedeu
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o treinamento, tiveram um declínio de menos de 10% na capacidade vital, e o grupo B
(n=6) os pacientes que apresentavam um declínio de menos de 10% da capacidade
vital. Os autores observaram uma correlação entre a intensidade do treinamento
especifico e a melhora da força e do endurance nesses pacientes. Porem correlação
apenas observada no grupo A, com declínio de menos de 10% da capacidade vital,
fator esse relacionado ao maior comprometimento respiratório do grupo B.
Koessler observando o trabalho de Wanke, propôs um estudo para observar
os efeitos do treinamento de longo prazo, em 27 pacientes com doenças
neuromusculares (18DMD e 9AMEP), dividindo-os em três grupos segundo sua
capacidade vital. Grupo A contemplava os pacientes que apresentavam a capacidade
vital entre 27 e 50% de predito, o grupo B contemplava os pacientes com capacidade
vital entre 51 e 70% do Predito, por ultimo o Grupo C no qual a capacidade vital
encontrava-se entre 70 e 96% do predito. Os autores avaliaram os pacientes 3 meses
antes do inicio do treinamento, ao primeiro mês e a cada três meses até o término do
programa. Os resultados encontrados foram estatisticamente significantes em todos os
três grupos, no primeiro mês no terceiro no sexto e nono mês entrando em uma fase de
platô, sem declínio, até o termino do programa.
Os resultados deste grupo que utilizou a carga pressórica alinear como
método de treinamento, apontam um efeito benéfico e estatisticamente significativa
nessa população de doentes neuromusculares.
Outro grupo de estudo no qual a ventilação voluntária máxima (VVM) foi o
método utilizado no treinamento, apresenta quatro artigos (26,66%) da década de 80,
iniciando pelo trabalho de DiMarco que em 82 realizou um estudo de seis semanas, em
uma freqüência de duas sessões diárias de 15 minutos, com 5DMD e 5DMC. Os
autores observaram uma melhora estatisticamente significativa no endurance
respiratório, outro dado interessante foi que os autores não observaram diferenças
significantes entre DMD e DMC. Observando essa melhora no endurance respiratório
em seis semanas, o próprio DiMarco em 85, rodou outro trabalho com 5DMD, 5DMC e
uma FSH, durante um período maior de treinamento, 12 semanas. Conforme o
esperado, DiMarco já observou uma melhora nas seis primeiras semanas perdurando
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até a décima segunda semana. Em seus dois trabalhos DiMarco já observava uma
correlação entre melhora com o nível de comprometimento inicial do paciente.
Colaborando com o achado de DiMarco, Estrup em 86, realizou um trabalho
com 12 pacientes com doenças neuromusculares e 6 pessoas saudáveis, durante 8
semanas (quatro semanas treinava-se força e as outras quatro semanas treinava-se