F. PUISIEUX Evaluation gériatrique en vue dune promontofixation.

F. PUISIEUX

Evaluation gériatrique en vue d’une promontofixation

Recherche bibliographique

Geriatric assessment

AND

Sacral colpopexy

Colpopexy

Surgery of prolapse

…..

= 0 référence !!!!!

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0h 1h 2h 3h 4h

Stress

• Richter HE et al. The effect of age on short-term outcomes after abdominal surgery for pelvic organ prolapse. J Am Geriatr Soc. 2007;55:857-63.

“ Conclusion: Outcomes of prolapse surgery were comparable between older and younger women except that older women had slightly longer hospital stays”

• Ben-Ami I et al. Perioperative morbidity and mortality of gynecological oncologic surgery in elderly women. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:452-7.

“Conclusion: Chronological age by itself should not be a contraindication for the treatment of elderly women with gynecological malignancy since it is a poor predicting factor for perioperative morbidity.”

Elderly AND colpoplexy,….

Elderly AND colpoplexy,….

• Toglia MR et al. Morbidity and mortality rates of elective gynecologic surgery in the elderly woman. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1584-7:

“Conclusion: Postoperative complications occurred infrequently among elderly women who underwent gynecologic surgery. Although age alone is not a contraindication to elective surgery, there may be increased risks for geriatric women.”

• Parker DY, et al. Gynecological surgery in octogenarians and nonagenarians. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1401-3.

“Conclusion: Successful gynecologic surgical outcomes with minimal morbidity are achievable in octogenarian patients and nonagenarian patients with optimization of co-medical conditions and careful perioperative treatment. Age should not be the sole determinant in the decision-making process”

Balance Avantages / Risques

Pour mener à bien cette évaluation

• La connaissance de sa pathologie, de l’âge chronologique du patient et du désir du malade sont nécessaires mais insuffisants.

• L’état physique, fonctionnel, mental et thymique, l’autonomie et la motivation sont des paramètres aussi importants

Si le patient est atteint d’une maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée,

• ↑ confusion post-opératoire

• ↑ risque de chutes

• ↑ risque infectieux

• ↓ compliance aux traitements

• ↑ durée de séjour intra-hospitalier

• ↑ mortalité

o On peut réduire le risque par une prise en charge adaptée.

o Mais, une maladie d’Alzheimer sur deux n’est pas diagnostiquée !!

Intérêt d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle ou standardisée

(CGA des anglo-saxons)

• Elle permet avec des outils validés d’apprécier l’état fonctionnel, la comorbidité, l’état cognitif, thymique, psychologique et nutritionnel du patient et sa situation sociale.

• Elle est utile pour prédire de la survie et/ou les complications des traitements.

• Elle permet de mesurer l’autonomie du patient et de déterminer les besoins en aides humaines, matérielles et financières.

• Les échelles permettent aussi de décrire la population âgée incluse dans les essais cliniques et de comparer les résultats.

CGA: les dimensions

• Médicale

• Fonctionnelle

• Psychologique

• Sociale

Interdisciplinaire

Médicale

Psychologique

Sociale

« La gériatrie n’est pas faite pour le solitaire »

Pr. Roger DUFRESNEFaculté de Médecine de Sherbrooke

Fonctionnelle

« Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s’il vous reste autre chose à faire

le même jour. »

Joe Restivo, humoriste américain

La CGA n’est pas utile pour toutes les personnes âgées

• VIGOUREUX

• FRAGILES

• DEPENDANTS

Cibles de la gériatrie

Outils standardisés et validés

Dimension Outil d’évaluation Corrélation

Etat fonctionnel

Autonomie

ADL et IADL Espérance de vie

Tolérance au stress

Comorbidité Indices de comorbidité Espérance de vie

Tolérance au stress

Cognition MMS Espérance de vie

Tolérance au stress

Dépendance

Thymie GDS Espérance de vie

Motivation

Etat nutritionnel MNA Espérance de vie

Tolérance au stress

Polymédication Nombre de médicaments Risque d’interactions

Syndromes gériatriques: confusion, chute, incontinence…

Espérance de vie

Dépendance

Survie et perte d’autonomie

Quatre niveaux:

• (0) patients qui marchent sans aide, indépendants pour les ADL, continents

• (1) incontinents urinaires seulement

• (2) besoin d’aide pour se déplacer ou pour ou une ADL (ou deux si incontinence) ou incontinence urinaire ou fécale

• (3) dépendance totale pour se déplacer ou pour ou une ou plusieurs ADL (ou trois si incontinence) ou incontinence urinaire et fécale ou démence

Rockwood et al. Lancet 1999

Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial

Rubenstein LZ et al, N Engl J Med 1984; 311:1664-70

• Sujets âgés fragiles à haut risque d’institutionnalisation

• 63 dans groupe intervention 60 dans le groupe contrôle

• A 1 an:

• ↓ Mortalité (24% vs 48%)

• ↓ NH admission (27% vs 47%; 26 vs 56 days)

• ↓ Rehospitalisations (35% vs 50%; 17 vs 23 days)

• ↓ Coût ($22,000 vs $28,000 /année de survie)

• ↑ ADL (42% vs 24% amélioration)

• ↑ Thymie (42% vs 24% amélioration)

Randomized trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community

Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51

Randomized trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community

Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51

Randomized trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community

Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51

Prévention du syndrome confusionneldans un service de médecine interne gériatrique

A. Gentric, et al. Revue de médecine interne 2007;28:589–593

• Critère d’évaluation principal: comparaison de l’incidence du syndrome confusionnel avant et après la mise en oeuvre d’une stratégie préventive.

• Critère secondaire: adhésion du personnel soignant au protocole de prévention.

• Avant intervention, 367 patients ont été admis (moyenne d’âge : 84,6 ± 6,2 ans). Incidence du syndrome confusionnel 8,99 %.

• Après intervention, 372 patients ont été admis (moyenne d’âge : 84,9 ± 6,1 ans).Incidence du syndrome confusionnel 2,4 %, (RR:0,73; p = 0,001).

• L’adhésion du personnel soignant aux recommandations a été de 96 %.

Prévention du syndrome confusionneldans un service de médecine interne gériatrique

A. Gentric, et al. Revue de médecine interne 2007;28:589–593

[1] Inouye SK. Delirium in older patients. N Engl J Med 2006;354:1157–65.

Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized

intervention study.Lundström M, et al. Aging Clin Exp Res. 2007;19:178-86.

• 199 patients, ≥ 70 ans, randomisation: prise en charge postopératoire en gériatrie vs en orthopédie. Intervention: évaluation gériatrique, prévention, diagnostic et traitement du syndrome confusionnel.

• ↓ nombre de patients confus (56/102, 54.9% vs 73/97, 75.3%, p=0.003) dans groupe intervention vs groupe contrôle

• ↓ nombre de journées de confusion (5.0+/-7.1 days vs 10.2+/-13.3 days, p=0.009)

• ↓ nombre de complications: escarres, infections urinaires, troubles du sommeil, problèmes nutritionnels, chutes

• ↓ durée moyenne d’hospitalisation (28.0+/-17.9 days vs 38.0+/-40.6

days, p=0.028).

Conclusion: l’évaluation gériatrique multidimensionnelle standardisée

• Est utile chez les personnes âgées fragiles ou dépendantes– Aide à la décision thérapeutique– Aide à la définition du plan de soins– Aide à la recherche clinique chez le sujet âgé

• Elle peut réduire les complications post-opératoires • Doit être pratiquée en équipe interdisciplinaire par

des professionnels formés• Elle doit conduire à des recommandations • Elle nécessite un suivi de ces recommandations