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特集1初心者のための新生児・小児のフィジカルアセスメント
小児は成長発達の途上にあるため,身体的特
徴を理解することが重要である。年齢や個人の
成長によってバイタルサインの基準値が異な
り,また,言語機能や認知機能においても発達
途上にあるため,問題の本質をとらえることが
難しい。さらに,予備力が小さいために,病態
の変化が早く重篤化しやすい。また,呼吸不全
から心停止に至る可能性があるため,心停止を
来す前の呼吸窮迫や呼吸不全の徴候を早期に発
見し,対処することが重要である。
本稿では,小児における呼吸の特徴,正常と
異常について述べる。
小児の呼吸器系の特徴
頭部・顔面 頭部が大きく,特に後頭部が大きいため,臥
床時には気道が屈曲しやすい。さらに,舌が大
きいため気道狭窄を容易に生じやすい(図1)。
また,鼻腔が狭いため軽度の鼻汁でも気道閉塞
を起こしやすい。特に新生児~生後6カ月頃
は,鼻呼吸がメインであり,鼻汁による気道閉
塞に注意が必要である。
気道 小児は成人に比べて気道内径が小さいため,
感染などで気道粘膜の浮腫や分泌物の貯留が起
こると,容易に気道狭窄を起こす。
肺 1回換気量が少ないため,呼吸数の増加で有
効換気を補っている。成長が激しい時期ほど基
礎代謝が亢進し,酸素摂取量,二酸化炭素生産
が多い。酸素消費量は成人の2倍以上と多い
が,機能的残気量が少なく容易に低酸素に陥る。
横隔膜・肋骨 乳幼児は肋骨が水平に走行しており(図2),
胸郭の断面が円形筒状になっていることから,
呼気と吸気の容量差が少ない。また,横隔膜も
ほぼ水平であることから,横隔膜運動による腹
式呼吸を行っている。
腹部 相対的に肝臓が大きく,肝臓の上方は横隔膜
直下に位置するため横隔膜が挙上し,その動き
が制限されると換気障害を起こしやすい。腸管
ガスなどが原因で腹部膨満などによって横隔膜
の動きが妨げられると,容易に呼吸困難に陥る。
呼吸中枢 小児は呼吸障害が生じた場合,呼吸回数を増
やすという努力をして,必要な酸素量を保とう
とする。しかし,延髄にある呼吸を調節するた
大垣市民病院 小児科・第2小児科外来 岩田ユミ 小児救急看護認定看護師
いわた・ゆみ 1999年大垣市民病院に入職後,外科病棟勤務を経て,2003年救急外来に配属となる。2012年小児救急看護認定看護師資格を取得。ICU勤務を経て,現在,小児科・第2小児科外来で勤務し,市内の保健センターや子育て支援センターで開催される市民講座にて講習会を行っている。
呼吸
小児は舌が大きく,気道狭窄が容易に生じる
図1 気道の特徴
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めの呼吸中枢が未熟なため,呼吸回数を増やす
ことでかえって呼吸中枢が抑制され,無呼吸に
陥り低酸素状態を悪化させる。
小児の呼吸の正常を知ろう
呼吸回数 月齢や年齢によって,正常な呼吸数が異なる
(表1)。また,入眠時や覚醒時,哺乳時や入浴
などによっても異なるため,どのような時に呼
吸数が変化するのかを見極める必要があり,で
きる限り安静時に観察することが望ましい。年
齢にかかわらず,呼吸数が1分当たり10回未
満または60回を超える状態が持続する場合は
異常であり,重篤な障害の可能性がある。
呼吸音と深さとリズム 正常な呼吸は吸気時間より呼気時間が長く,
リズムと深さは一定である。呼吸音は正常で聞
こえる呼吸音と正常では聞こえない副雑音に大
きく分けられる。副雑音については後述する。
体位・姿勢や胸腹部の動き 正常時は,自然な体位や姿勢で,胸腹部は左
右対称に動く。呼吸補助筋を使用したり,胸部
の陥没が見られたりする場合は異常である。
小児の呼吸の異常を知ろう
呼吸数の異常 急性期の乳児や小児における呼吸数の異常や
不規則な呼吸は,良くない臨床徴候であり,切
迫した心停止を示唆していることが多い。
①頻呼吸
呼吸数が年齢相応の正常値より多く,浅く速
い場合を頻呼吸と言う。乳児では呼吸窮迫の初
期徴候であることが多い。肺炎など肺のコンプ
ライアンスが減少するために1回換気量が不足
し,呼吸回数で補おうとする状態である。新生
児は60回/分以上,乳児は50回/分以上,幼児は
40回/分以上が診断の目安である。また頻呼吸は
乳幼児の肋骨
肋骨がほぼ水平に走行
学童期の肋骨
肋骨は約45度の傾きで走行
図2 胸部の特徴
年齢 毎分回数(安静時)
乳児(~1歳)
幼児(1~3歳)
就学前(4~5歳)
学童(6~12 歳)
思春期(13~18 歳)
30 ~ 60
24~ 40
22~ 34
18~ 30
12~16
表1 年齢別呼吸数の正常範囲
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ストレス(高体温,脱水,糖尿病性ケトアシドー
シスなど)に対する生理的反応の場合もある。
②徐呼吸
呼吸数が年齢相応の基準値より少ない場合を徐
呼吸と言う。呼吸は遅いだけでなく,不規則であ
ることが多い。考えられる原因としては,呼吸筋疲
労,脳圧亢進,低体温症,薬物などが挙げられる。
③無呼吸
新生児期には周期性呼吸(1分前後の規則的
な呼吸の後,短時間呼吸を止めること)が見ら
れるが,20秒以上の呼吸停止,もしくは20秒
以内でも徐脈(心拍数100回/分以下)やチア
ノーゼを伴う呼吸停止を,無呼吸と言う。呼吸
中枢の未熟性に起因することが多い。
呼吸のフォーム異常(呼吸努力) 呼吸努力の増加は,酸素化または換気,ある
いはその両方を改善しようと,呼吸補助筋を
使った精いっぱいの呼吸である。
①肩呼吸
肩の上下運動を伴った呼吸を肩呼吸と言う。
呼吸補助筋である大小胸筋,前鋸筋の収縮の効
果を大きくするために,肩の上下運動が起こる。
②起座呼吸
仰臥位では呼吸困難が増強するため,自発的
に上体を起こしてしまう状態を起座呼吸と言
う。気管支喘息発作や肺水腫などで見られる。
③鼻翼呼吸
吸気のたびに鼻孔部分を拡大することを鼻翼
呼吸と言う。鼻孔が拡大するのは,気流を最大
化するためである。
④陥没呼吸
吸気時に胸部組織,頸部,胸骨が内側に向
かって動く状態を陥没呼吸と言う。直ちに呼吸
補助が必要な場合もあるため,観察が重要とな
る。狭窄部位に応じて,胸骨上窩,鎖骨上窩,
季肋部,肋骨腔,剣状突起などに認められる
(図3)。肋骨弓下,肋間の陥没呼吸は下気道閉
塞,胸骨上窩は上気道閉塞を示唆する。陥没呼
吸は,陥没部位が重症度の目安となる(表2)。
⑤頭部の上下首振り呼吸
吸気時に顎先を上げて頸部を伸展し呼気時に
は顎先を前方に落とす状態を頭部の上下首振り
呼吸と言う。これは,呼吸補助筋である斜角筋と
胸鎖乳突筋が働くために起こる。乳児に最もよ
く見られ,呼吸不全の徴候である可能性がある。
⑥シーソー呼吸
吸気時に横隔膜が上がり,呼気時に下がるた
胸骨上 鎖骨上
肋間
胸骨下 肋骨弓下
図3 陥没の部位
重症度
肋骨下
胸骨下
肋骨間
鎖骨上
胸骨上
胸骨
軽度~中等度
重度
部位の詳細陥没の部位
肋骨縁直下の腹部
胸骨直下の腹部
肋骨と胸骨の間
頸部,鎖骨の直上部
胸部,胸骨の直上部
胸骨の背骨方向の陥没
表2 陥没呼吸の重症度
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