신생아 패혈증에서의 항균제 치료 Korean Soc Neonatol._19_2_53_64.pdf다. CoNS에 의한 감염일 경우 의료진에 따라 중심정맥관을 그대로 두고 치료하는

53Copyright © 2012 by the Korean Society of Neonatology • Published by the Korean Society of Neonatolog. All rights reserved.

서론

최근 신생아학의 발전과 더불어 미숙아를 포함한 아픈 신생아들

의 생존율은 크게 향상되었으나 신생아 감염은 아직도 신생아를 다

루는 의료진들이 임상적으로 흔히 접하게 되는 문제이다. 특히 초극

소 저출생 체중아(extremely low birth weight infant, ELBWI)에서

의 감염은 치명적일 수 있고 살아남아도 세균 혹은 세균의 산물

(microbacterial product)에 의한 proinflammatory cytokine 분비

가 영구적인 뇌백색질 손상을 일으켜 감염이 되지 않았던 초극소 저

출생 체중아에 비하여 뇌성마비, 인지 및 운동장애, 시각장애의 위

험을 높인다는 보고가 있다1). 따라서 저자는 문헌고찰을 바탕으로

신생아 패혈증(혈액감염 위주) 치료에 있어서 경험적 항생제와 항진

균제에 대한 사용법, 신생아에게 흔히 쓰이는 항생제와 이의 특성,

새로운 항생제, 약물농도의 감시가 필요한 항생제 및 합병증 치료, 그

신생아 패혈증에서의 항균제 치료

울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아청소년병원 신생아과

김애란

Review article

J Korean Soc Neonatol • 2012;19:53-64

http://dx.doi.org/10.5385/jksn.2012.19.2.53pISSN 1226-1513•eISSN 2093-7849

리고 신생아중환자실에서 접할 수 있는 항생제 내성균의 치료에 대

하여 정리하고자 한다.

본론

1. 경험적 항생제와 항진균제 사용, 시작시기와 치료기간

1) 경험적 항생제의 사용

일반적으로 미숙아 혹은 만삭아가 감염의 증상이 있을경우 항생

제를 쓰게 되지만 증상이 없는경우 항생제를 써야 하는지 갈등이

생기게 된다. 이때 패혈증을 예측하는 다양한 점수화 제도가 도움

이 될 수 있겠고 무엇보다도 경험적 항생제를 선택할 때 필수적인 정

보는 각 신생아중환자실별에서 검출되는 세균의 종류 및 각 항생제

에 대한 감수성이 되겠다.

Received: 15 May 2012, Revised: 20 May 2012, Accepted: 23 May 2012Correspondence to: Ellen Ai-Rhan Kim, M.D.Division of Neonatology, Asan Medical Center Children's Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, KoreaTel: +82-2-3010-3382, Fax: +82-2-3010-6978, E-mail: [email protected]

Antimicrobial Management of Neonatal Sepsis

Ellen Ai-Rhan Kim, M.D. Division of Neonatology, Asan Medical Center Children's Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Neonatal infections are frequent complications of neonates receiving intensive care unit. In particular, large cohort study has suggested that neonatal infections among extremely low birth weight infants are associated with poor neurodevelopmental and growth outcomes in early childhood. This review article will focus on the rational use of empirical antibiotics/antifungal therapy for early and late onset sepsis/fungemia, duration of antibiotic treatment, highlight clinically relevant aspects of the antibiotics com-monly used in the treatment of sepsis, antibiotics requiring therapeutic dose monitoring, and management of antibiotic-resistant infection in the neonate.

Key Words: Neonate, Sepsis, Antibiotics, Therapeutic drug monitoring, Resistance

54 AR Kim • Antimicrobial Management of Neonatal Sepsis

(1) 신생아 패혈증의 원인균

신생아 패혈증을 감염된 시기별로 구분하여 산모로부터 수직 전

파된 균주에 의한 조기 감염(early onset sepsis, EOS)과 출생 후 병

원 혹은 주위로부터 감염되는 후기감염(late onset sepsis, LOS)으로

나누어보면 뇌막염은 주로 LOS 때 나타나며 감염된 시기별 원인균

이 다르다는 것을 알 수 있다. 저자들마다 EOS, LOS를 정의하는 시

기에 차이가 있지만 대부분의 보고는 첫 2-7일을 경계로 나누어 균

주를 분석한다2,3). 신생아 패혈증을 일으키는 원인균은 출생 체중, 그

리고 국가별로 차이가 있을 수 있다(Table 1, 2).

Table 1. Epidemiology of Causative Organisms in EOS in Neonates

EOS Stoll 20024)

(미국, term, preterm) Stoll 20055) (미국, VLBWI)

Zaidi 20096)

(개발도상국)* AMC† 20097)

2009

Staphylocoocus, coagulase negative - 17% - 34%

S. aureus 4% 9% 25% 13%

Enterococcus spp. 4% - - -

Group B Streptococcus 46% 14% 9% 6%

Other streptococci 26% 11% - 11%

E. coli 20% 49% 21 3%

Klebsiella - - 35% 3%

Pseudomonas - - 10% 6%

Enterobacter - - - 15%

*Latin America, Caribbean, Asia, Africa, upto 7 days of life. †Asan Medical Center.

Table 2. Epidemiology of Causative Organisms in LOS in Neonates

LOSStoll 20028)

(미국, VLBWI)Vergagno 20119)

(영국, term, preterm) Makhoul 200210)

이스라엘 AMC* 20097)

(VLBWI)

Gram-positive organisms 70.2% - 55.4% 63.6%

Staphylocoocus, coagulase negative 47.9% 54% 47.4% 37.0%

S. aureus 7.8% 18% 3.9% 16.6%

Enterococcus spp. 3.3% 16% 2.9% 2.5%

Group B Streptococcus 2.3% 8% 0.3% 0.3%

Other 8.9% - 1.1%

Gram-negative organisms 17.6% - 31.2% 36.4%

E. coli 4.9% 13% 2.8% 4.2%

Klebsiella 4.0% - 14.7 11.4%

Pseudomonas 2.7% 5% 4.2% 5.8%

Enterbacter 2.5% 21% 3.8% 7.7%

Serratia 2.2% - - 1.9%

Acinetobacter - 2% 2.3% 2.9%

Other 1.4% - 3.6%

Fungal organisms 12.2% 9%* 11.1%

C. albicans 5.8% - 2.6%

Candida parapsilosis 4.1% - 1.9%

Other 2.3% - 6.6%

Mixed organisms - - 1.8%

A dash (-) indicates a value not specifically reported in the study. Study population: Stoll8): average age of first LOS infection=22 days of age; LOS defined as infection after 3 days old. Vergagno9): median age at first LOS infection=18 days of age (range 3-386 days); LOS defined as infection after 48 hours old. Makhoul10): no data provided on age at first LOS infection; LOS defined as infection after 72 hours. *Asan Medical Center

J Korean Soc Neonatol 2012;19:53-64 • http://dx.doi.org/10.5385/jksn.2012.19.2.53 55

(2) 항생제 감수성에 근거한 경험적 항생제의 선택

상기와 같이 신생아중환자실별로 검출되는 세균의 종류 및 항생

제에 대한 감수성이 파악되었더라도 누구든지 아픈 신생아에게 투

여 될 경험적 항생제는 되도록 더 많은 세균에 대한 효과를 발휘하기

를 원할 것이다. 하지만 광범위 항생제 투여는 일반적으로 가격면에

서 더 비쌀 수 있고 항생제 내성, fungemia와 항생제 부작용의 위험

이 더 커질 수 있음으로 경험적으로 항생제를 쓸 때에 고려되어져야

할 사항은 항생제의 효능, 안정성, 가격, 부작용 그리고 항생제에 대

한 내성이 있겠다. 한 예로 미국의 경우 EOS을 일으키는 가장 가능

성이 높은 세균을 S. agalactiae (GBS)와 E. coli라고 본다면 am-

picillin (혹은 amoxicillin)와 gentamicin 사용이 선호되는데 이는

제시된 경험적 항생제 조건에 부합한다. 영국에서는 신생아에게 쓰

이고 있는 경험적 항생제 지침의 타당성을 조사하기 위하여 2006년

도부터 2008년까지 전국 미생물 검사실에서 모아진 48시간 이내 신

생아에서 패혈증을 일으킨 균주를 분석하여 94% 이상에서

penicillin+gentamicin/amoxicillin 혹은 amoxicillin+cefotaxime

혹은 cefotaxime 단독제재에 감수성을 나타내는 결과를 얻었고, 같

은 시기에 분석된 출생 후 2-28일 사이에 패혈증을 일으킨 균주에서

는 95% 이상에서 flucloxacillin+gentamicin/amoxicillin, amoxi-

cillin+cefotaxime에 감수성으로 나타나 현재 범국가적으로 쓰이고

있는 경험적 항생제의 선택에 문제가 없음을 발표하였다. 이같은 항

생제 조합은 상기 기술된 경험적 항생제 선택조건에도 부합된다. 단,

cefotaxime 단독제재의 사용은 LOS 균주 낮은 감수성 (79%)을 나

타내고 내성문제를 고려하여 볼 때 cefotaxime보다는 gentamicin

사용을 권장하였다11). 좀 더 우월한 그람음성균에 대한 효과를 얻고

자 3세대 cephalosporin을 사용하는 경우가 있는데 이는 부작용 측

면과(IV와 연관된 통증, 혈소판 감소, 경기, 황달 등) cephalo-

sporinases, extended spectrum β-lactamas (ESBL) 발현 및

candidiasis의 위험인자임을 볼 때 신중히 선택되어야겠다. 신생아

중환자실내 methicillin resistant S. aureus (MRSA)가 토착되지 않은

경우 LOS 때 경험적 항생제로 vancomycin의 사용은 LOS의 흔한 원

인균인 그람양성균의 독성이 치명적이지 않고 vancomycin을 써서

fulminant sepsis의 발생율을 줄인다는 보고도 없을 뿐더러 van-

comycin 내성균의 출현 위험을 고려할 때 추천되어지지 않는다.

올바른 경험적 항생제 선택은 성인 임상적 근거에 의하면 특정균

에 대한 항생제 내성이 20% 이상일 경우 경험적 항생제로는 부적합

하다고 한다. 중요한 점은 경험적 항생제를 선택함에 있어서 신생아

담당의, 미생물학자, 감염 전문의가 주기적인 회의를 통하여 항생제

내성균 실태변화와 환아의 임상평가에 근거하여 결정하도록 한다.

(3) 시작시기와 치료기간

패혈증에 대한 증상이 있을 때 혈액배양검사에서 균주 및 세균에

대한 감수성 검사가 나와 확정적 치료가 시작되기 전까지는 일단 경

험적 항생제 투여를 시작한다. 허나 갓난 신생아 중 패혈증에 대한

증상은 없으나 EOS을 일으킬 위험이 높은 신생아에게 올바른 항생

제 투여시작을 결정하는 것이 쉽지 않은데 다음과 같은 알고리즘이

도움이 될 수 있다12) (Fig. 1). 일단 경험적 항생제를 시작한 후 균동정

이 되면 균의 항생제 감수성에 맞게 항생제 선택을 하여 치료하는 방

법이 broad spectrum 항생제 사용의 지속 혹은 그람양성균이 동정

되었는데도 기타 원인으로 그람음성균까지 치료하는 치료방법보다

훨씬 나은 치료효과를 가져올 수 있는 “de-escalation” 항생제 치료

를 한다. 경험적 항생제로 carbapenem계의 항생제를 쓸 경우

cephalosporinase 유발인자로 작용하여 ESBL을 선택적으로 자랄

수 있게 하고 정상적 장내 세균 집락화에 영향을 미쳐서 fungemia발

생을 증가시킬 수 있으므로 신중한 사용이 요구되며 EOS 때 경험적

항생제로 ampicillin+ cefotaxime을 사용할 경우 보편적으로 쓰이

는 ampicillin+gen tamicin 조합보다 원인불명의 높은 신생아 사망률

과 진균에 의한 패혈증 빈도가 높게 보고됨으로 cefotaxime 선택에

있어서도 신중함이 요구되어진다.

항생제 투여기간을 살펴보면, BacT/Alert을 이용한 LOS 양성 혈액

배양 분석 결과를 보면 99%에서 48시간 내 균이 자람으로 48시간

이 되면 경험적 항생제 투여중단이 가능하다는 보고가13) 있으나 통

상적으로 혈액배양 검사가 음성일 경우 48-72시간 내 항생제 투여

를 중단한다. 신생아패혈증의 진단에 있어서 혈액배양 결과가 매우

중요하기 때문에 경험적 항생제 사용중단에 있어서 결정적 근거를

제공하지만 이와 더불어 임상적 증세, CRP 음전화 및 각종 scoring

system (예: hematologic sepsis score 2점 미만)을 종합하여 결정하

도록 한다14). 극소저출생체중아를 대상으로 경험적 항생제 투여기

결과를 모른다GBS

열

38-38.2℃

분만 전 시간4≥

항생제투여

혈액배양CBC, ,

항생제 치료

일반적 처치

다음 중 하나라도 해당 :

태아심박수 - >160’s

융모양막염 -

양수파막 시간 - > 24

주 - <37

혈액배양CBC, ,

WBC <5,000

일 경우 IT ratio >0.2

항생제 치료

혈액배양CBC, ,

항생제 치료

예

예

아니오

아니오

아니오

Fig. 1. EOS 위험을 지닌 무증상 신생아의 항생제 치료 지침.


간이 예후에 미치는 보고에 의하면 항생제 투여 기간이 길면 길수록

후기 패혈증 발생과 사망률이 높다는 보고가 있음으로 48시간 보고

가 나오면 즉각적인 항생제 투여중단을 권고하고 있다15).

혈액배양이 양성일 경우 검출된 균의 종류에 따라 추천되는 항생

제 투여기간은 중심정맥관이 제거된 상태에서 첫 음성 혈액 배양일

로부터 다음과 같다12) (Table 3). 중심정맥관을 지니고 있는 경우 제

거시 패혈증에 의한 합병증을 감소시킬 수 있기 때문에 그람 음성균,

S. aureus, 진균이 혈액배양에서 검출될 경우 제거함을 원칙으로 한

다. CoNS에 의한 감염일 경우 의료진에 따라 중심정맥관을 그대로

두고 치료하는 경우도 있지만 혈액배양 검사상 반복적으로 양성 배

양이 되면 중심정맥관은 반드시 제거하여야 한다. 합병증이 없는

methicillin-sensitive S. aureus와 MRSA 패혈증에서는 중심정맥관

이 제거된 경우 10일 치료하지만 패혈증이 지속되는 경우는 3-4주,

골수염 혹은 화농성 관절염이 있을 경우 배농 후 6주까지, S. aureus

가 지속적으로 검출되는 경우 감염 전문의와 상의 후 daptomycin+

rifampin 사용을 고려할 수 있겠다.

2) 경험적 항진균제의 사용

(1) 원인균

미국 National Nosocomial Surveillance System에서 1995년부터

2004년까지 132개의 NICU을 대상으로 칸디다혈증 빈도를 살펴보

았을 때 각 NICU간 차이가 있지만 50%이상에서 적어도 7.5%의 칸

디다혈증을 보고하였다. 신생아에서 특히 미숙아에서 문제가 되는

진균은 C. albicans (EOS, LOS의 주된 원인균) and C. parapsilosis

(LOS의 원인균) 그 외 C. tropicalis, C. lusitaniae, C. glabrata가 있

다. 특히 25주미만의 미숙아에서 침습적인 Candida 감염율(invasive

Candida infection, ICI)은 20% 이상으로 높고 ELBWI에서도 20%정

도의 높은 사망률 및 57%의 신경학적 장애를 일으키고 장기치료에

따른 입원비 증가로 문제가 발생된다.

(2) 경험적 항진균제의 선택

다양한 항생제 종류와는 달리 문헌에 보고된 경험적 항진균제의

종류로는 amphotericin B deoxycholate, lipid complex am-

photericin 과 fluconazole이 있다. C. Lusitaniae를 제외한 대부분의

Candida 균은 amphotericin에 감수성을 보이고 C. Krusei, C

glabrata은 fluconazole에 내성을 보일 수 있음으로 fluconazole을

경험적 항진균제로서 추천하지 않는다(Table 4).

(3) 시작시기와 치료기간

경험적 항진균제 치료는 보통 출생 후 3주가 지난 신생아 특히

VLBWI에서 임상적, 이학적(예: 피부염, 기면, 무호흡, 호흡보조, 저하

된 관류, 장관영양 이상, 고혈당증) 소견 그리고 검사소견(예:혈소판

감소)이 감염을 시사할 때 시작하는 경우가 대부분인데 Benjamin

등16)에 의하면 19개 병원의 ELBWI을 대상으로 경험적 항진균제를

시작했을 때 임상적 판단에 의한 치료 결정보다는 칸디다혈증을 예

측하는 위험요소 즉, Candida 피부염, 중심정맥관, 자연분만, 장관영

양, 낮은 재태주령, 가장 낮았던 혈당치, 혈소판 감소, 항생제 치료일

수에 기준을 둔 예측모형에 근거한 판단이 경험적 항진균제 시작에

있어 더 정확한 근거를 제공할 수 있다고 하였다. 치료시작 전 CSF

검사는 필수이다.

경험적 항진균제 치료기간은 C. albican, C. glabrata, C.

tropicalis의 혈액배양 자동화장비에서 얻는 양성검출시간(time-to-

positivity, TTP)이 각각 37.5±11.8, 50.8±19.6, 35.3±11.3인 점을 감

안하여 볼 때 늦어도 5일이면 중단할 것을 고려할 수 있다17). 혈액배

양이 양성일 경우 항진균제 투여기간은 치료에 대한 반응, 감염부위,

약제에 대한 내성에 따라 개별화 되어야겠지만 첫 진균배양검사가

음성인 날부터 7-14일간 사용한다. Butler 등18)은 정맥도관과 연관된

진균혈증인 경우 amphotericin B 총 용량이 10-15 mg/kg, 파종진

균감염일 때는 25-30 mg/kg이 되도록 투여할 것을 권장한다.

Table 3. Suggested Antibiotic Durations for Sepsis and Meningitis

Organism Bacteremia Meningitis

GBS 10-14 d 21 d

E. coli 14 d 21 d

CoNS 7 d 14 d

Klebsiella, Serratia 14 d 21 d

Enterobacter, Citrobacter 14 d 21 d

Enterococcus 10 d 21 d

Listeria 10-14 d 21 d

Pseudomonas 14 d 21 d

S. aureus 10-14 d 21 d

MRSA 10-14 d 21 d

Abbreviations: d, day.

Table 4. Incidence and Susceptibility of Candida Sp

Species % Fungal Sepsis

AmphotericinB Fluconazole Flucytosine

C. albicans 48.5 S S S

C. parapsilosis 33.8 S S S

C. glabrata <5 to 15 I (S) S-DD to R S

C. krusei <5 I (S) R I (R)

C. lusitaniae <5 S to R S S

C. tropicalis <5 S S S

Abbreviations: S, sensitive; I, intermediate; S-DD, susceptible, but dose-dependent; R, resistant.


(4) 예방적 항진균제의 사용

한 NICU 내 ELBWI에게 처음으로 예방적 항진균제 사용을 도입

할 때 고려되어야 할 점은 각 신생아의 level of care, 환아의 종류, 침

습적 Candida 감염 발생률, 효율적인 감염관리의 실행여부인데 감

염관리가 잘 되는 신생아중환자실내 ELBWI에서 진균에 의한 감염

률이 5% 이상 발생 할 경우 예방적 항진균제 사용을 고려한다. 이제

까지 보고된 대표적인 무작위대조시험 예방적 항진균제 사용에 대

한 임상적 연구는 Table 5와 같고 이같은 연구들을 근거로 진균 감

염률이 낮은 NICU에서도 작은 미숙아 모두에게 fluconazole 3 mg/

kg을 일주일에 2번씩, 진균에 의한 집락화가 이루어지기 전인 생후 1

일부터 진균감염에 대한 위험인자인 중심정맥관, 총정맥영양과 항생

제의 사용이 줄어드는 생후 3-6주간 투여할 것을 추천하였다. 추후

flu conazole은 C. albicans에, nystatin은 C. parapsilosis에 대한 집

락화 방지효과가 좋은 것을 이용하여 동시에 예방적 치료를 할 경우

NICU에서 발생되는 침습적 Candida 감염을 근절시킬 수 있는가에

대한 연구가 필요하다. 현재 국내에서는 fluconazole 예방적 치료는

장기이식 환아에게 쓰는 예를 제외하고는 보험적용이 되지 않는 실

정이다.

Fluconazole이 예방적 항진균제로 좋은 이유는 긴 반감기, 조직과

신체 액으로의 용이한 침투, 낮은 지방 친화력(lipophilicity) 및 단백

결합력이며 80%이상이 소변으로 배출된다는 점이다. 특히 점막과

피부에서 높은 농도가 3-7일간 지속될 수 있고 기도와 상피세포에

서의 진균흡착과 중심정맥관내 biofilm 형성을 저하시키고 Candida

균을 사멸시킬 수 있는 특성을 지녔다. 알려진 부작용으로는 가역성

간 수치와 황달수치 증가이다.

2. 신생아중환자실에서 분리되는 주요 세균에 대한 항생제

치료와 특성(Fig. 2)

1) GBS - Ampicillin or penicillin

Penicillin계열의 항생제 작용기전은 transpeptidase의 작용을 억

제함으로 세균의 세포벽의 기본 구성물 peptidoglycan 합성을 방해

하고 세포내 penicillin-binding protein (PBP)과 결합하여 자가용

해 효소가 활성화 시켜서 세포벽의 용해를 촉진시킨다. Penicillin계

약물 종류는 Table 6과 같다.

Table 5. Invasive Candida Infection Prophylaxis Studies in Preterm Infants

Study Patients Design N Fluconazole Schedule Candida Infection: FP Group

Candida Infection: Control Group

P Value

Randomized, Controlled Trials

Kicklighter (2001)19) VLBWI <72 hr

Single center, placebo-controlled

103 6 mg/kg intravenous/enteral 1 of 53 (1.9%) 1 Candida-related death

0 of 50 (0%) 0.01

Kaufman (2001)20) ELBWI ≤5 d

Single center, placebo-controlled

100 3 mg/kg intravenous for ≤6 wk while intravenous access required

0 of 50 (0%) 10 of 50 (20%) 4 Candida-related deaths

0.008

Kaufman (2005)21) ELBWI≤5 d

Single centr; compared two dosing schedules

81 3 mg/kg intravenous for ≤6 wk while intravenous access required

2 of 42 (5%) versus 1 of 40 (2.5%) No Candida-related deaths

Comparison of schedules

0.68

Manzoni (2007)22) VLBWI<3 d

Multicenter, placebo-controlled; three-arm study

322 6 mg/kg or 3 mg/kg intravenous/enteral 1,000 to 1,500 g for 30 d <1,000 g for 45 d

7 of 216 (3.2%) No Candida-related death

14 of 106 (13.2%) 2 Candida-related deaths

<0.0001

Fig. 2. 항생제 작용기전.


2) E. coli - Cofotaxime or ampicillin+gentamicin

Cephalosporine계열의 항생제 작용기전은 세균 세포벽 구조에

필요한 peptidoglycan의 교차결합을 저해한다. Cephalosporin계

약물종류는 다음과 같다(Table 7). Cefepime은 Enterobacter sp.

E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas

aeruginosa, MSSA, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

pyogenes에 감수성을 나타내고 enterococci, L. monocytogenes,

MRSA, S. epidermidis 및 anaerobes에 내성을 나타낸다23).

Aminoglycoside 계열의 항생제 작용기전은 세균의 ribosomal

30S subunit에 있는 수용체에 결합함으로써 mRNA의 신호가 읽혀

지는 단계를 방해한다. 종류로는 amikacin, gentamicin, kana-

mycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin이 있다. 주로 aerobic

그람 음성균과 일부의 aerobic 그람 양성균에 효과를 나타낸다. Cell

wall 합성을 억제하는 penicillin/extended spectrum penicillin

antipseudomonal, cephalosporin/betalactam antibiotics/car-

bapenem와 함께 쓸 경우 synergistic 효과를 본다(예: Strep-

tococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneu-

moniae, Enterococcus sp에서는 gentamicin/streptomycin+

penicillin G/ampicillin Enterococcus faecium). 물에 잘 녹고

organic solvent에 잘 녹지 않기 때문에 CNS 투과가 용이하지 않아

뇌막염이 있을 경우 CSF 농도는 혈청 농도의 30% 밖에 되지 않는다.

Ototoxicity는 초기에는 높은 주파에서 일어나기 때문에 Transient

Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) 검사가 도움이 되고 성인

에서의 ototoxicity는 대부분 비가역성이다. 투여기간을 늘림으로

신독성을 줄일 수 있다24).

3) CoNS - Vancomycin

Glycopeptide 계열의 항생제 작용기전은 세균에서 세포벽 전구

체 물질의 D-alanine, D-alanine과 결합하여 세포벽의 기본구성 물

질인 peptidoglycan의 network을 억제한다. 종류로는 teicoplanin,

vancomycin이 있다.

4) Klebsiella, Serratia - Cefotaxime 혹은 meropenem+

gentamicin

Carbapenem계열의 항생제 작용기전은 penicillin과 동일하게

세포벽 합성을 억제시킨다. 종류로는 imipenem, meropenem이 있

다. Imipenem은 신장내 proximal renal tubule에서 degrade 되기

때문에 dipeptidase 억제제인 cilastatin과 함께 제조된다.

In vitro에서 streptococci, enterococci, pneumococci, MSSA, 장

내 그람 음성균(E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,

Cirtobacter, Preteus sp), 비 장내 그람 음성균 Stenotrophomonas

maltophilia 제외한 Pseudomonas, Acinetobacter sp)과

anaerobic균에 효과가 있다. 대표적인 부작용으로 (1) 투여와 연관

된 부작용(예: 혈전정맥염, imipenem와 연관된 경련; 6%), (2)

chromosomal cephalosporinase inducer을 지닌 Enterobacter,

Pseudomonas, Serratia, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter sp에

서 초기에 carbapenem을 쓸 경우 cephalosporinase에 의한

cephalosporin계열 항생제에 대한 치료 실패를 초래할 수 있고, (3)

광범위한 세균에 대한 항생제 효과로 장내 세균의 보호역활을 저하

시킴으로 pseudomembranous colitis와 진균에 대한 감염을 증가

시킨다.

임상적으로 초기에 cephalosporin에 감수성을 보여 cephalo-

sporin치료를 하고 있는 그람 음성균주 감염 환아가 상태가 나빠지

면서 cephalosporin계열에 내성을 보이는 경우 cephalosporinase

induction에 의한 내성 세균을 염두에 두고 carbapenem+amino-

Table 6. Classification of Penicillin

Type Antibiotics

Natural penicillins penicillin G, penicillin V

Aminopenicillins amoxicillin, amipicillin, bacamcillin

Antistaphylococcal penicillins (penicillinase resistant)

dicloxacillin, nafcillin, oxacillin

Anti-pseudomonal penicillin carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillin

Table 7. Classification of Cephalosporin

Type Antibiotics Effect

1세대 cephalothin, cephloridine, cefazolin, cepharadine, cefazedone, cephapirin,cephalexin,

Enterococci와 Listeria을 제외한 그람 양성균, 일부 그람 음성균에 효과

2세대 cefamandole, cefuroxime, ceftezole, cefamycin: cefoxitin, cefotetan, cefmetazole, cefbuperazone, cefminox, ceforanide, cefotiam, cefonicid

1세대에 비하여 증가된 그람 음성균 효과

3세대 cefoperazone, ceftizoxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftrizidime, cefiarmide, cefpimizole, cefmenoxime, cefodizime

증가된 그람 음성균에 대한 효과, Staphylocci균에 약함

4세대 cefepime, cefpirome Enterobacter sp, E.coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa, MSSA, S. pneumoniae, S. pyrogenes에 효과


glycoside를 사용한다. 중요한 것은 그람 음성균 치료에 cephalo-

sporin과 carbapenem을 사용할 때는 chromosomal cephalos-

porinase induction을 염두에 두고 두 번째 항생제 amino glycoside

와 병행 투여한다는 점이다. Carbapenem 사용이 많아지는 NICU에

서는 과대한 항생제 혹은 감염관리에 개선점이 있는지 점검하여야

하며 carbapenem사용은 반드시 ESBL과 cephalosporinase 생성

균, 생명을 위협하는 polymicrobial 감염에만 사용한다25).

5) Enterobacter, citrobacter - Cefepime 혹은 meropenem+

gentamicin

Enterobacter, Citobacter species는 inducible, chromosomally-

encoded cephalosporinases을 지니고 있기 때문에 in vitro 검사상

cephalosporin 계열 항생제에 감수성을 보이더라도 사용하지 않는

다.

6) Enterococcus - Ampicillin 혹은 vancomycin+gentamicin

병원에서 분리되는 enterococci species는 ampicillin에 내성을

보일 경우 vancomycin사용이 추천된다.

7) Listeria - Ampicillin+gentamicin

8) Pseudomonas - Ceftazidime 혹은 piperacillin/tazobac-

tam+gentamicin 혹은 tobramycin

Extended-spectrum penicillin인 piperacillin과 beta-

lactamase inhibitor인 tazobactam은 CNS 침범이 없는 그람 음성

감염에 첫 번째로 고려할 수 있는 항생제이다. Piperacillin /

tazobactam을 3세대 cephalosporine 대신 사용할 경우 ESBL 출현

을 감소시킬 수 있다.

9) Methicillin sensitive S. aureus - Nafcillin

10) Methicillin resistant S. aureus - Vancomycin

3. 기타 항생제

1) Linezolid

증가된 MRSA와 vancomycin-resistant Enterococcus faecium,

penicillin/cephalosporin 내성 Streptococcus penumoniae 감염

에 고려할 수 있는 항생제이다. Oxazolidinone계열 항생제로서 세균

의 단백합성을 저하시키며 Enterococcus spp와 vancomycin

resistant Enterococcus spp, MRSA, methicillin resistant CoNS에

bacteriostatic 효과를 지니고 특이한 항생제의 화학구조상 다른 항

생제와는 차별화되고 항균기전도 다르기 때문에 23S recom binant

RNA mutation이 생기지 않는 한 내성 출현 가능성도 매우 낮다고

알려졌다. MRSA, MRSE에 vancomycin과 비슷한 효과를 나타내며

부작용도 비슷하여 빈혈, 혈소판 감소증이 2-5%정도에서 나타난다.

신생아에서의 경구투여에 대한 연구는 없지만 소아와 성인에서는

경구투여시 100% 흡수율을 보여 용량 변경없이 경구요법 치료가 가

능하다26).

특히 미숙아를 대상으로 한 linezolid 치료효과에 대한 보고에 의

하면 glycopeptide 내성 세균 감염 혹은 치료 실패시 second-line

항생제로서 linezolid 사용을 추천할 수 있다고 하였다27).

2) Daptomycin

Streptomyces roseosporus의 fermentation product로 대부분

의 그람 양성균에 대한 bactericidal 효과를 지니고 있다. Lipophilic

daptomycin이 cell membrane에 침투하여 손상된 membrane으

로 potassium efflux가 일어나 항균효과를 나타내고 vancomycin

과 linezolid resistant S. aureus와 quinupristin/dalfopristin resis-

tant E. faecium, glycopeptide-intermediate S. aureus, Group A, B

S. pyogenes에 효과를 나타낸다.

빠른 작용으로 투여 후 1시간 내 99.9%에서 살균효과를 보인다28).

나타나는 부작용 빈도도 vancomycin과 비슷하고 낮은 내성율을

지니고 있어 MRSA 감염을 포함한 그람 양성 감염 치료제로 고려할

수 있다.

4. 약물농도(Therapeutic drug monitoring, TDM)의 감시가

필요한 항생제 및 합병증 치료29-34)

약물동력학(Pharmacokinetics)이란 약물이 흡수(absorption)되

고, 여러 기관으로 분포(distribution)하며, 대사(metabolism)되고

배출(excretion)되는 과정에 대한 전반적 이해이며, 분포용적

(volume of distribution), 단백 결합력(protein binding), 반감기

(elimination half-life), 및 제거율(clearance) 등 약동학적 파라미터

들이 주요한 변수로 작용한다. 신생아는 생리학적, 화학적 기능뿐 아

니라 특히 약물의 흡수, 분포, 배설 및 대사기능이 성인과는 완전히

다르기 때문에, 약물의 약동학적 변화 양상을 이해하기 위해서는 근

본적인 신생아의 약동학적 이해가 필수적이다.

1) 신생아의 약물동력학적 이해

(1) 흡수(Absorption)

신생아는 위의 산도 변화율이 크고(자연분만 직후: pH 6-8, 생후


24-48시간: pH 1-3), 위장관의 운동성, 효소활성, 투과성 및 점막의

성숙도 등이 성인에 비해 상대적으로 미흡하여 경구로 복용하는 약

물의 산-염기 상태에 따라 흡수율의 변화가 크다. 또한 위배출시간

(gastric emptying)이 길고, 연동운동(peristalsis)은 매우 불규칙하

여 약물의 위장관 내 잔류시간을 예측하기 어렵다. 체중당 체표면적

(surface area)으로 비교해볼 때 성인에 비해 신생아와 유아의 전신

피부 투과성이 증가하여 약물의 생체이용률이 높다고 보고되었다.

(2) 분포(Distribution)

신생아는 체중 당 수분의 비율이 높아(미숙아: 약 80%, 만삭아:

약 75%, 성인: 약 55%), 주로 세포외액에 분포하는 수용성 약물들의

분포용적(volume of distribution, Vd)이 성인에 비해 상대적으로 크

다. 반면 체중 당 지방량이 성인에 비해 적으나, 미숙아에서 막 투과

율이 더 크므로 com partment 내로 약이 유입되는 정도가 증가할

수 있어 정확한 분포용적 추이를 예측하기 어렵다. 신생아의 혈청 단

백 함유율은 성인의 80% 정도로 적고, 성인에 비해 albumin에 대한

약물 친화력이 낮아, 혈중 미-단백결합(unbounded) 상태의 약물

비율이 상대적으로 높다.

(3) 대사(Metabolism) 및 배설(Excretion)

신생아기에는 각종 간 효소 활성 및 담즙생성이 감소되어 있고,

hydration 및 N-methylation 속도가 느려 간 대사 약물들의 대사능

력이 저하되어 있다. 아울러 신혈류량, 사구체여과율, 분비와 재흡수

를 포함한 신세뇨관 능력 등 전반적 신기능이 성인에 비해 크게 작으

므로 신배설 되는 약물의 소실속도뿐 아니라 약물의 재흡수 속도 및

양도 상대적으로 적다.

2) 신생아의 항균제 투여 시 약물동력학적 고려사항

현재 항균제 중 혈중농도를 모니터링 하면서 약동학적 파라미터

를 산출하고 그에 따른 투여용량을 결정하는 약물은 amikacin,

gentamicin을 포함한 aminoglycosides와 glycopeptide계 항균제

인 vancomycin 정도이다. 이 약물들은 다른 항균제와 달리 유효 혈

중농도 범위가 좁아(narrow therapeutic range), 약물에 의한 부작

용 발생을 줄이고 치료효과를 높이기 위해서는 적절한 혈중농도 유

지가 필수적이다. 위에서 언급하였듯 신생아기의 약동학적 변수들

은 소아 및 성인과의 차이가 매우 크고 환자의 기저질환이나 대사상

태, 병용약물 등에 의해서도 다양한 변화 양상을 보일 수 있으므로,

기본적인 약동학적 매개변수의 정상수치에 대한 이해와 적응증에

따른 목표 혈중농도, 정확한 파라미터 산출을 위한 채혈시간 등에

대한 정보 습득이 요구된다. 또한 항균제 사용에 있어 혈중농도 추이

를 통한 약물효과 예측을 위해서는 항균제가 농도 의존적(concen-

tration-dependent)인지, 시간 의존적(time-dependent)인지의 여

부가 중요하다. Aminoglycosides같은 농도 의존적 약물은 혈청 최

고농도(peak serum concentration)가 효과 예측에 용이하고,

vancomycin 같은 시간 의존적 약물은 혈청 최고농도와 상관없이 일

정 농도 이상을 유지하면 항균 효과가 나타나므로 최소억제농도

(minimum inhibitory concentration, MIC) 이상의 혈청농도를 유지

하는 것이 중요하다(Table 8). 그리고 두 약물 모두 신장을 통해 배설

되므로 신부전이나 이로 인해 복막투석, 혈액투석 등 신치환 요법

(renal replacement therapy)을 받는 신생아에서는 약물의 분포용

적 및 제거율이 변화하므로 보다 주의 깊은 모니터링이 필요하다.

Aminoglycoside계 항균제는 고용량 1일 1회요법(once-daily

dosing, ODD)이 저용량 1일 수회 투여요법(multiple daily dose,

MDD)보다 선호되며, Neofax® 또한 ODD 요법에 근거하여 용량 가

이드라인을 제시하고 있다. 고용량을 투여하여 최고혈중농도를 올

리면 효과가 증가하고(concentration-dependent bactericidal

effect), PAE (post-antibiotic effect)도 길어져 투여간격을 연장시키

더라도 치료 실패가 발생하지 않으며, 투여기간 연장을 통해 신세포

와 이세포에 축적된 약물이 제거되는 데 충분한 시간을 제공함으로

써 aminoglycosides계 약물의 최대 부작용인 신독성과 이독성을

낮출 수 있다.

Vancomycin의 경우 최근 소아 및 성인의 패혈증에서 목표 최저

농도수치(tough level)을 5-10 mcg/mL에서 10-15 mcg/m정도로 상

향조정 하는 추세이나, 신생아에서는 신독성 위험 증가 우려 및 근거

미비로 기존의 참고치를 고수하고 있다. 하지만 최근 원내감염의 주

요한 원인균인 coagulase-negative staphylococci가 MRSA 보다 높

은 MIC를 보인다는 점에서, 추후 신생아에서 vancomycin의 목표 혈

중농도수치에 대한 연구 및 투여용량 지침 마련이 필요할 것으로 생

Table 8. Three Patterns of Killing Activity in Antimicrobials

Patterns Antibiotics Goal Parameters

Concentration-dependant & prolonged PAE

Aminoglycosides, fluoroquinolones, ketolide, daptomycin, metronidazole, amphotericin B

Maximize concentration Peak/MIC, AUCc/MIC

Time-dependant & short PAE Beta-lactams, macrolide, clindamycin, oxazolidinone, flucytosine

Maximize duration of exposure Time>MIC

Time-dependant & prolonged PAE Azithromycin, tetracycline, glycopeptide, fluconazole Optimize amount of drug AUC/MIC

Abbreviations: PAE, Postantibiotic effect; MIC, Minimum inhibitory concentration; AUC, Area under the curve.


각된다.

TDM이 가능한 항생제의 치료용량의 목적치와 측정 시기는

Table 9와 같다.

3) 합병증과 치료

항생제 치료에 있어서 합병증을 방지하려면 TDM이 가능한 항생

제의 정기적인 TDM 추적검사를 통하여 항생제 농도를 감시하는

것이다.

Aminoglycoside 합병증은 항생제의 농도에 영향을 미치는 많은

신체변화에 좌우되어 나타난다. 예를 들자면, 가장 중요한 신장기능,

나이(특히 아픈 미숙아는 Vd, Cl, T1/2가 매일 변화), 부종(ECF 증가

로 인한 Vd 증가, T1/2 증가), 열, 수술(hypermetabolic state일 경우

신장의 혈류 증가로 clearance 증가) 등에 영향을 받고 이에 따른

peak, trough 수치에 따라 합병증의 종류도 달라진다. Peak 수치가

>12 mg/L, trough 수치가 >4 mg/L으로 10일 이상 지속된다면 제8

번 뇌신경 손상, vestibular, cochlear 기능이상에 의한 이독성이 나

타난다. Vancomycin, furosemide와 병용하여 사용할 때 더 잘 나타

나며. 특히 mitochondrial DNA의 point mutation (1555A -> G) 유전

인자35)를 지닌 가족력이 있는 경우 non-dose dependent idio-

syncratic한 이독성이 나타날 수 있음으로 aminoglycoside 사용을

중단하여야 한다. 반면에 trough 수치가 >2 mg/L 이상으로 6-10일

이상으로 지속된다면 신독성의 위험이 증가한다. Neomycin과 같이

neuromuscular block 효과가 있는 경우 중추신경계 합병증이 유발

된다.

Vancomycin의 독성은 크게 두 가지로 나누어 농도에 좌우하여

나타나는 신장 및 귀에 대한 독성과 농도와 상관없이 나타나는 red

man syndrome, eosinophilia, neutropenia, rash 및 drug fever가 있

다. Red man syndrome은 histamine-like reaction으로 나타는 것으

로 주입속도를 7.5-15 mg/min으로 투여함으로 방지할 수 있다.

4) TDM의 임상적 적용

예: 28주 730 g으로 태어난 미숙아가 생후 6일 째 패혈증이 의심

되어 amikacain 11.5 mg을 매 48시간마다 그리고 vancomycin 7.0

mg을 매 18시간마다 30분간 투여하였다. 혈액배양 검사상

amikacin에 감수성을 보인 E. areogenes가 자랐다. Vancomycin

투여중단 후 지속적인 amikacin 사용을 위하여 투여 1.5시간 전

trough 수치와 투여 1시간 후 peak 수치를 체크하였더니 각각 0.9

mg/L (target <5 mg/L), 39.7 mg/L (target 20-30 mg/L)의 결과를 얻

었다. 다음 amikacin 투여 용량을 어떻게 정하겠는가?

(1) Amikacin (IV)의 용량 계산을 위하여 알아야 할 phar-

macokinetic data와 공식은 다음과 같다.

Ke: elemination rate constant

T1/2: half life

Vd: volume of distribution

C1: peak level

C2: trough level

t: elapsed time. 즉, peak와 trough 검사를 위하여 peak로부터

trough 채혈 시점까지의 기간(hr). 본 예: 48 hr-2.5 hr

Ln: natural log

tin: infusion time

t1 = Infusion 종료 후 peak까지 도달하는데 걸리는 시간

amikacin, gentamicin = 0.5 hr

vancomycin = 1 hr

S: fraction of a dose that is parent drug(Salt form)

약제마다 다르다.

예: amikacin = 1

vancomycin = 1

gentamicin = 1

F: boavailability: IV = 100%

τ : Dosing interval

CSS1 : 채혈된 peak level

Ke =Ln (C1/C2)

= Ln (39.7/0.9)/45.5=0.083 hr-1t

Table 9. Therapeutic Level and Sampling Guidelines in NICU

Drug Infusion time (min) Therapeutic range (mcg/mL) When to draw level

Amikacin 30 Peak 20-30 30 min after end of 30 min infusion

Trough 2-5 Within 30 min before next dose

GentamicinTobramycin

30 Peak 5-12 30 min after end of 30 min infusion

Trough 0.5-1 Within 30 min before next dose

Vancomycin 60 Peak 20-40 30-60 min after end of 60 min infusion

Trough Sepsis: 5-10Meningitis: 15-20

Within 30 min before next dose


T1/2 =0.693

= 0.693/0.083 = 8.35 hrKe

Vd =

×S×F×(1- e-Ke×tin)×e-Ke×t1

= 0.273L = 0.4 L/kgCss1×Ke×(1- e-Ke×τ)

Dose

tin[ [

(2) Target level 설정: peak 25 mg/L, trough 3.5 mg/L

(3) 투여기간 산출

τnew = tin + 1

× Ln Cpeakdesired

Ctroughdesired[ [ = 24.18 hr (≒ 24 hr)

Ke

(4) 산출된 투여기간을 이용하여 1회 용량을 산출함

Dosenew =Vd×Cpeakdesired×Ke×tin×(1-e-Ke×τ)

= 6.3 mg (≒ 6.5 mg)S×F×(1-e-Ke×tin)×e-Ke×t1

(5) 새로운 amikacin 용량 : Amikacin 6.5 mg q 24 hr

5. 신생아중환자실에서 접할 수 있는 항생제 내성균와 치료

항생제 내성기전은 크게 1) inherent resistance (예: Klebsiella

pneumoniae에 대한 amipicillin 내성) 2) acquired resistance

(conjugation, transformation) 3) 기타 (enzyme based, ribosomal

modification, protein modifications, metabolic resistance,

effuxing: enterococcal-pumping out tetracycline)로 나눌 수 있다.

1) 내성기전

NICU에서 쓰이는 항생제의 대표적인 내성기전은 다음과 같다

(Table 10).

2) 치료

(1) MRSA

Vancomycin이 treatment choice (+aminoglycoside/rifampin)

이다.

합병증이 없는 단순 Staphylococcal bacteremia일 경우 10일간

혹은 치료자에 따라 2-3주간 치료한다. 모든 중심정맥관은 제거함

을 원칙으로 한다. 단, 수술로 삽입한 Hickman 혹은 Broviac을 제

거하지 못하는 경우 "in situ" 치료를 하고 3일 이상 bacteremia가 지

속될 경우 제거할 수 밖에 없다. Endocarditis일 경우 첫 1-2주간의

gentamicin adjunctive 치료를 포함하여 4-6주간 치료한다. 폐렴일

경우 3-4주, osteomyelitis은 4-6주간, septic arthritis일 경우

rifampin을 포함하여 3주간 치료한다. Community acquired MRSA

일 경우 clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid

치료를 고려한다.

Vancomycin 외 teicoplanin, linezolid, quinupristin/dalfopristin

등의 항생제가 있고 필요시 rifampin과 trimethroprim-sulfame-

thoxazole (TMP-SMX)의 병합 치료요법을 고려한다.

(2) ESBL 생성 그람음성 간균

주로 Bush class A plasmid-mediated beta lactamases 의한 내성

균으로 penicillin, narrow spectrum cephalosporins, extended

spectrum cephalosporins, oxyimino 을 함유한 cephalosporins

(cefotaxime, ceftazidime)과 monobactams (aztreonam)에 내성

Table 10. Common Associations of Resistance Mechanism

Antibiotic class Resistance type Resistance mechanism Common example

Aminoglycosides Decreased uptake Changes in outer membrane permeability P. aeruginosa

Enzymatic modification(AMEs)

Phophotransferase wide range of enteric gram-negative bacteria

Adenyltransferase wide range of enteric gram-negative bacteria

Acetyltransferase wide range of enteric gram-negative bacteria

β-Lactam Altered PBP PBP 2a mecA in S. aureus and coagulase-negative staphylococci

PBP 2x, PBP 2b, PBP1a

S. pneumoniae

PBP 5 (point mutation) E. faecium

Enzymatic degradation(β-Lactamases)

Amber class A TEM-1 in E.coli , H. influenzae and N.gonorrhoeae, SHV-1 in K. pneumoniae, ESBLs (TEM-3+. SHV-2+, and CTX-M type in K.pneumoniae and E.coli

Amber class B L-1 in S. maltophilia

Amber class C AmpC in E. cloacae

Amber class D OXA-a in E. coli

Glycopeptides Altered target Altered peptidoglycan cross-link target(D-Ala-D-Ala to D-Ala-D-Lac or D-Ala-D-Ser)

VanA gene cluster in E. faecium, E. faecalis, S. aureus, VanB gene cluster in E. faecium and E. faecalis

Target overproduction Excess peptidoglycan Glycopeptide intermediate strains of S. aureus and S. haemolyticus

Macrolides Efflux Mef efflux pump mef-encoded efflux in S. pneumoniae and S. pyogenes


을 보이고 beta-lactamase inhibitor인 clavulanic acid, sulbactam,

tazobactam은 ESBL 증식을 억제한다. ESBL의 확정적 치료는

carbapenem 계열의 항생제이다.

(3) VRE

감수성 결과 및 MIC 결과에 따른다. Vancomycin에만 내성을 보

이고 teicoplanin (VanB phenotype)에 감수성을 보이는 entero-

cocci 감염에는 teicoplanin+aminoglycoside로 치료하고 van-

comycin, teicoplanin 모두에서 내성을 보이지만 β-Lactam 계열에

감수성을 보이는 enterococci 감염일 경우 ampicillin+gentamicin/

streptomycin을 사용한다. 다제내성 entercocci 감염일 경우

chloramphenicol, tetracycline, 혹은 ciprofloxacin, quinupristin-

dalfopristin 치료를 고려한다.

항생제 내성으로 새로운 항생제의 개발이 이루어지고 있지만 신

생아를 다루는 의료진의 우선 임무는 내성균 출현을 방지하기 위한

예방에 충실히 하는 것이다. 다음은 CDC에서 발간한 성인중심의

“12 Step Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance"이지만 신

생아를 다루는 의료진에게도 유용한 정보이다36).

1. 예방주사를 맞힌다(Vaccinate).

2. 불필요한 중심정맥관은 뺀다(Get catheters out).

3. 병원성균을 겨냥한 항생제 치료를 한다(Target the pathogen).

4. 전문가에게 의뢰한다(Access the experts).

5. 적절한 항생제 치료를 한다(Antimicrobial control).

6. 지역별 특수성을 감안한다(Use local data).

7. 오염균을 치료하지 말고 감염균을 치료한다(Treat infection,

not contamination).

8. 집락균을 치료하지 말고 감염균을 치료한다(Treat infection,

not colonization).

9. Vancomycin 사용을 자제한다(Know when to say no to

"vanco").

10. 감염이 완치되었으면 항생제를 중단한다(Stop treatment

when cured).

11. 병원균의 분리(Isolate pathogen).

12. 습관적으로 하는 항생제 치료 관습을 버릴 것(Break the

chain).

결론

신생아에게 항생제 투여를 할 때에는 항상 정확하고 정당한 이유

를 지니고 사용함으로써 신생아 패혈증에 의한 사망률 및 이환율을

줄이고 궁극적으로는 항생제 내성의 발현을 최소화할 수 있겠다.

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신생아 패혈증에서의 항균제 치료 Korean Soc Neonatol._19_2_53_64.pdf다. CoNS에 의한 감염일 경우 의료진에 따라 중심정맥관을 그대로 두고 치료하는

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