F. Fourrier Réanimation polyvalente CHRU et Université de ... · La physiopathologie de la CIVD est ... Les scores de CIVD ne signent que des ... Pilotage du traitement Complexes

F. Fourrier Réanimation polyvalente

CHRU et Université de Lille 2

AER Lyon 2013

Que de progrès dans la connaissance !

�  La physiologie de la coagulation est mieux connue

� Son rôle dans la défense antibactérienne innée est confirmé

�  La physiopathologie de la CIVD est mieux expliquée

Coagulation : une vue classique et simpliste…

I

P-lipides memb. Ca++

VIIa FT FT Xa Va

Tenase IXa

VIIIa

Amplificateur

XI XII

Déclencheur

Initiateur

Complexe FT

Pro thrombinase

II

IIa

Effecteur

FF 2002

VIIa Xa P-lipides memb. Ca++

FT Va

IXa

Tenase VIIIa

Prothrombine

II

IIa

Complexe FT

XI

XII

I

Excès et prolongation sont limités par les inhibiteurs physiologiques…

TFPI

C1 inhibiteur

Antithrombine

Protéine C

La fibrinolyse est inhibée par le sepsis

PAI-1 TNF IL-1 ETX

AMPc Oestr.

Plasminogène Plasmine

αα 2 - aPl

Fibrinogène Fibrine

IIa

PDF -DD

t-PA u-PA

CCooaagguullaattiioonn :: iill yy aa dduu nneeuuff…….. llaa NNEETToossee

Schultz C et al JTH 2013; 11:233-43

SSeeppssiiss,, rréédduuccttiioonn ddeess fflluuxx,, lleeuuccooccyytteess eett NNeeuuttrroopphhiill EExxttrraacceelllluullaarr TTrraappss

Thrombose NP – NET

Avant réduction du flux


CCooaagguullaattiioonn:: uunnee vvuuee iinnttééggrrééee,, ll’iimmmmuunnootthhrroommbboossee


Flip-flop : la dissémination est assurée par la micro-particulation, elle même déclenchée par la thrombine

LLaa ccooaagguullaattiioonn ppaarrttiicciippee àà llaa ddééffeennssee aannttiibbaaccttéérriieennnnee iinnnnééee


Et les bactéries activent la fibrinolyse pour assurer leur dissémination

Et malgré tant de progrès…..

TTrreennttee hhuuiitt aannss ddee ddéécceeppttiioonnss……

1975 : Femme – 25 ans Septicémie à S. aureus Décédée : J21 (aspergillose)

2013 : homme – 55 ans Accès pernicieux palustre Décédé J21 (aspergillose)

Trente-huit ans de déceptions…

J3 – 9h

2012 - Homme – 62 ans Pneumococcémie sur asplénie

J1 – 9h

Que faire ? Attendre ?

7 Février 2012 – 9h 13 Février 2012– 9h

Homme – 46 ans Pneumococcémie

�  Les blancs peuvent être bas (< 1000) �  La CRP peut être normale (c’est plus grave !) �  On n’a pas besoin du LCR �  On biopsie les lésions cutanées (PCR) �  Un fibrinogène normal est anormal �  Un TP à 70% est anormal �  Au début le VII est plus bas que le V, puis c’est

l’inverse �  Les D-dimères peuvent être bas

� Mr B. Admission le 20/10/2013 02h �  60 ans - Aucun antécédent � Fièvre à 39° - malaise – Urgences � Conscience et TA normales � Erythème diffus � Bilan de débrouillage

� CRP: 4 GB : 2200 Coag « normale » � Diagnostic : éruption fébrile…

� Mr B. Admission le 20/10/2013

IRA anurique à H12 Défaillance VG à H24

Antibiothérapie débutée à H+8 PCR et HC + méningocoque B

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400

Plaquettes (103/ml) 201

94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20

Fibrinogène (g/l) 2,2

1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400


94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20


1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400


94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20


1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 980 3800

3 600 1300

3 760 1700

3 840

2400


94 47

28

TCA (sec/ T 32s) 36

63 86

94

TP (%) 58

41 36

27

FII (%) 55

49 47

34

FV (%) 30 13

<10

ATIII (%) 30

<20


1,4 1,4

1,3

D-dimères (mg/l) 3

4,7 16

35

MF (mg/l) >150 > 150 >150

Coagulation – consommation – antifibrinolyse - fibrinolyse

0

50

100

150

200

250

02h 06h 14h 02h 14h

Plaquettes TCA TP

0

20

40

60

80

100

120

140

160

02h 06h 14h 02h 14h

Fibring FV D.dimères MonomF

Admission

Interprétation

�  La coagulation est activée �  Les monomères de fibrine augmentent �  La fibrinolyse est inhibée �  Les D-dimères sont relativement bas �  Le fibrinogène diminue par défibrination �  L’inverse se produit lorsque la

coagulation s’arrête

Conséquences

�  Les scores de CIVD ne signent que des situations évoluées

� Plus l’état du patient est cliniquement inquiétant, plus vite il faut les répéter

�  L’apparition des déficits dépend de l’état de base

Etape 3 : Résultats des tests de coagulation et score

Test et Score 0 1 2

Plaquettes > 100 G/l < 100 G/l < 50 G/l

Augmentation

CSMF - PDF- D-

dimères

Absente

Modérée Forte

Temps de Quick

(par rapport au témoin)

< 3 sec

> 3 et < 6 sec > 6 sec

Taux du fibrinogène >1 g/l

< 1 g/l

Etape 4 : Calcul du score

Score ≥ 5 : compatible avec une CIVD décompensée.

Score < 5 : compatible avec une CIVD latente (débutante), répéter les examen

Score de l’ISTH : imparfait !

Admission : score 0 H12 : score 4 H24 : score 6

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500


10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138


2,7 3,4

4,5

D-dimères (mg/l) 80

60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37

Les 12 heures suivantes (sous traitement)

Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500


10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138


2,7 3,4

4,5


60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37


Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500


10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138


2,7 3,4

4,5


60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37


Heure

02H 06H 10H 14H

GR 103/ml GB (103/ml)

3 750 7960

3 780 8100

3 360

7500


10 20

TCA (sec/ T 32s) 83

77 59

54

TP (%) 29

31 33

39

FII (%) 29

30 34

36

FV (%) 18

26 38

47

ATIII (%) 36

139 160

138


2,7 3,4

4,5


60 47

32

MF (mg/l) > 150 >150 87 37


Sepsis THROMBINE

FIBRINE

Mon/MO/PS Endothélium

PC-PS-TM FT -VII-X

ANTI-COAGULATION

FIBRINOLYSE ANTI-FIBRINOLYSE

COAGULATION

t-PA PAI

Antithrombine

Fibrine soluble - PDF

Inhibe

La substitution en anticoagulants naturels corrige la coagulation

0

50

100

150

200

250

02h 06h 14h 02h 14h

Plaquettes TCA TP

0

20

40

60

80

100

120

140

160

02h 06h 14h 02h 14h

Fibring FV D.dimères MonomF

Admission AT 6000UI PC : 3000 UI

AT 6000UI PC : 3000 UI

Traitements

� Héparine � Antithrombine � Protéine C � Thrombomoduline

� Dérivés nitrés � Bétabloquants � Alphabloquants �  ?

Anticoagulants Micro-vasculaires

�  Il faut absolument �  un diagnostic ultra-précoce pour une

antibiothérapie horaire �  l’expérience des pièges sémiologiques �  un regard critique sur la biologie �  un pilotage biologique étroit des traitements

�  Il nous manque hélas un traitement efficace des troubles vasomoteurs et microcirculatoires.

Propositions simplistes

Choc septique Bilan CIVD

ISTH > 4

Hémorragie

Défibrination ?Fibrinolyse ?

Pas d’hémorragie

Ischémie ? Vasospasme ?

Non: AT ? Oui: PC ?

ISTH ≤ 4

Refaire bilan à H6 et H12

Pilotage du traitement

Complexes de fibrine

D-dimères Palud et al. Abstr. Réanimation 2011

Traitement inhibiteur CIVD prolongée

Recette

�  Supplémenter 2 jours au moins �  en tenant compte d’une demi-vie de 20h

�  Contrôler le résultat sur

�  Activité anti Xa (effet et risque hémorragique)

�  Monomères de fibrine (activité anti-thrombotique)

�  D-dimères (fibrinolyse)

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr ccoonncceennttrrééss dd’’AAnnttiitthhrroommbbiinnee CCoorrrreeccttiioonn dduu ddééffiicciitt

Taux plasmatiques d‘‘AT après dose fixe de 40 IU/Kg/j chez 10 patients en choc septique avec CIVD

0

20

40

60

80

100

120

Day 0 Day 1 Day 2 Day 3

12345678910

AT (%)

Fourrier et al. Intensive Care Med 1990

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr ccoonncceennttrrééss dd’’AAnnttiitthhrroommbbiinnee :: DDeemmii--vviiee lloonngguuee

Stop

J6

Ilias et al. Intensive Care Med. 2000

Comparaison des scores

Asael Berger Mémoire DESC 3013

F. Fourrier Réanimation polyvalente CHRU et Université de ... · La physiopathologie de la CIVD est ... Les scores de CIVD ne signent que des ... Pilotage du traitement Complexes

Documents