FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade: Profissão: Endereço: Fone: Cidade: FICHA CLÍNICA Cor e Tipo de Pele: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela. ( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal. Faz uso de medicamentos a base de: ( ) corticóides, ( ) antihistamínico, ( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides, ( ) outros Faz uso de filtro solar: Faz uso de produtos cosmecêuticos: Apresenta algum tipo de disfunção hormonal: ( ) diabetes, ( ) hemofilia Menopausa: ( ) sim, ( ) não Transtorno circulatório e/ou de cicatrização: Propensão a quelóides:
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extranet.uniarp.edu.brextranet.uniarp.edu.br/fisio/Lists/Estgios... · Web viewLocal a ser tratado:( ) zona T,( ) flancos,( ) abdômen,( ) glúteos,( ) região posterior da coxa,(
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FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Profissão:
Endereço: Fone:
Cidade:
FICHA CLÍNICA
Cor e Tipo de Pele: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela.( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal.
Faz uso de medicamentos a base de: ( ) corticóides, ( ) antihistamínico,( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides,( ) outros
Faz uso de filtro solar:
Faz uso de produtos cosmecêuticos:
Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:( ) diabetes, ( ) hemofilia