1. FUNDAMENTOS BSICOS DE LA EPIDEMIOLOGIAHISTORIA DE LA
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologa es un vocablo originado de las palabras griegas
epidemios, que significa epidmico (epi, sobre + demikos, relativo a
la gente o la poblacin) y logos (estudio, razn, discurso, tratado),
es decir, que etimolgicamente significa el estudio de lo que sucede
sobre la poblacin. (Restrepo & Mejia, 2006)
La epidemiologa tiene su origen en la idea, expresada por
primera vez hace ms de 2000 aos por Hipcrates, de que los factores
ambientales influyen en que aparezcan enfermedades. Sin embargo,
hasta el siglo XIX no empez a ser relativamente frecuente que se
cuantificara la distribucin de la enfermedad en grupos determinados
de la poblacin. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)
Las investigaciones de esa poca no solo marcaron el comienzo
formal de la epidemiologa, sino que constituyeron tambin algunos de
sus logros ms espectaculares. John Snow descubri que el riesgo de
clera en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo
de agua suministrada por una determinada empresa. Los estudios
epidemiolgicos de Snow ilustran un aspecto de una amplia gama de
investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos fsicos,
qumicos, biolgicos, sociolgicos y polticos. (Bonita, Beaglehole,
& Kjellstrm, 2008)
Hacia finales del siglo XIX y comienzos del XX empez a
utilizarse cada vez ms el enfoque epidemiolgico de comparacin de
tasas de enfermedad en subgrupos de poblacin. Su principal
aplicacin fue a las enfermedades contagiosas. Se demostr que este
mtodo es una poderosa herramienta para revelar asociaciones entre
circunstancias o agentes ambientales y enfermedades especficas. En
la segunda mitad del siglo XX estos mtodos se aplicaron a
enfermedades crnicas no transmisibles como las cardiopatas y el
cncer, sobre todo en pases de nivel de ingreso medio o elevado.
(Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)
Desarrollos recientes en epidemiologa
La epidemiologa en su forma moderna es una disciplina
relativamente nueva que usa mtodos cuantitativos para estudiar las
enfermedades en las poblaciones humanas, de forma que este
conocimiento pueda servir de base para medidas y programas de
prevencin y control. Por ejemplo, a mediados del siglo pasado
Richard Dol y Andrew Hill comenzaron a estudiar la relacin entre el
tabaco y el cncer de pulmn. Sus estudios fueron precedidos por
estudios experimentales sobre la carcinogenicidad del alquitrn del
humo del tabaco y por observaciones clnicas que sugeran una relacin
entre fumar, otros posibles factores causales y el cncer de pulmn.
Mediante estudios prolongados de cohorte pudo determinarse la
asociacin entre fumar y el cncer de pulmn. (Bonita, Beaglehole,
& Kjellstrm, 2008)
En el estudio de cohorte en mdicos britnicos se mostr tambin una
disminucin progresiva de las tasas de mortalidad en no fumadores en
las dcadas ms recientes. Los mdicos britnicos nacidos entre 1900 y
1930, si fumaban moran en promedio unos diez aos antes que los que
nunca haban fumado. El efecto nocivo de fumar es ostensible, pero
en muchas enfermedades son diversos los factores causales. Algunos
son imprescindibles para la aparicin de la enfermedad, otros solo
incrementan el riesgo de que la enfermedad se desarrolle. El
anlisis de estas relaciones hizo que se desarrollaran nuevos mtodos
epidemiolgicos. En pases de nivel de ingreso medio o bajo en los
que el sida, la tuberculosis y el paludismo son causas habituales
de muerte, la epidemiologa de las enfermedades infecciosas es de
gran importancia. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)
Esta rama de la epidemiologa ha vuelto a adquirir importancia en
los pases desarrollados con la aparicin de enfermedades
transmisibles nuevas como el sndrome respiratorio agudo grave
(SRAG, o SARS segn sus siglas en ingls), la encefalopata
espongiforme bovina y la gripe pandmica. La epidemiologa ha
evolucionado mucho en el ltimo medio siglo y lo crucial ahora es
investigar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud y
la enfermedad, que en su mayor parte va mucho ms all del sector de
la salud. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)
INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA
Entender la epidemiologa es de un inmenso valor para todos
aquellos que estn dedicados a ayudar al ser humano desde el rea de
la salud. Como tal, el conocimiento agrupado bajo la epidemiologa
ha abierto una extraordinaria senda que ha permitido enormes
avances para la humanidad. Su gran objeto ha sido y ser combatir
las enfermedades y hoy se incorpora en la bsqueda de la salud. A
continuacin se esbozar a manera de introduccin algunos componentes
del maravilloso mundo de la epidemiologa. (Restrepo & Gonzalez,
2010)
Unas palabras que necesariamente entran en cualquier definicin
de la epidemiologa han de ser enfermedad y poblacin. Sin duda, la
ocupacin de la epidemiologa ser estudiar la enfermedad en la
poblacin. Las epidemias (enfermedades casi siempre infecciosas que
afectaban grupos poblacionales) como ejemplo clsico, fueron
combatidas con las tcnicas epidemiolgicas (descripcin, comparacin e
intervencin). Ello establece un objetivo: preservar al ser humano.
(Restrepo & Gonzalez, 2010)
Las frecuencias (como expresin de ocurrencia), sin duda, han de
acompaar cualquier definicin. Y qu decir de la etiologa,
probablemente sin esta palabra no existiran los grandes xitos que
la epidemiologa se ha anotado. Pero hoy no se habla solo de la
enfermedad, se habla de la salud, por ende, la epidemiologa tiene
que ver tambin con la bsqueda de la etiologa para mantener la
salud. Por ello, la definicin de epidemiologa deber contemplar,
poblacin, enfermedad, salud, frecuencias (ocurrencias).Como una
propuesta de definicin se propone: Es el uso del mtodo cientfico en
el estudio de la enfermedad y la salud de la poblacin, buscando la
causa para, as entender, qu se puede hacer en beneficio del hombre.
(Restrepo & Gonzalez, 2010)
SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA La salud pblica son las acciones
colectivas dirigidas a mejorar la salud de la poblacin. La
epidemiologa es uno de los instrumentos de la salud pblica, los
primeros estudios epidemiolgicos trataban de las causas (etiologa)
de las enfermedades transmisibles, tarea que sigue siendo
fundamental ya que puede llevar a descubrir mtodos preventivos. En
este sentido, la epidemiologa es una ciencia mdica bsica cuyo
objetivo es mejorar la salud de la poblacin, especialmente de
quienes estn en peores condiciones. (Kjellstrm, 2008)La
epidemiologa estudia tambin la evolucin y el resultado final de las
enfermedades en individuos y en grupos. Causas de enfermedad.-
Algunas enfermedades son causadas exclusivamente por factores
genticos, pero la mayor parte de las enfermedades dependen de la
interaccin entre lo gentico y lo ambiental. Ambos componentes,
genes y ambiente, estn presentes por ejemplo en la diabetes. En ese
contexto, el ambiente se define en su sentido ms amplio e incluye
cualquier factor biolgico, qumico, fsico, psicolgico, econmico o
cultural que pueda afectar a la salud. Los comportamientos
personales interactan con toda esta gama de factores y la
epidemiologa se utiliza cada vez ms para estudiar tanto sus
influencias como la intervencin preventiva destinada a la promocin
de la salud. (Kjellstrm, 2008)Condiciones de salud de poblaciones.-
A menudo se utiliza la epidemiologa para describir el estado de
salud de la poblacin o grupos especficos de la misma. El
conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones
es esencial para las autoridades sanitarias, que han de utilizar
recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo que
obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevencin
y de atencin de salud. En algunos campos especializados como la
epidemiologa ambiental y la epidemiologa ocupacional o laboral el
objeto principal de estudio son poblaciones en las que hay alguna
exposicin ambiental especfica. (Kjellstrm, 2008)Evaluacin de
intervenciones especficas.- Los epidemilogos estudian por ejemplo
la duracin adecuada de la estancia hospitalaria en cuadros clnicos
especficos, el valor del tratamiento de la hipertensin, la
eficiencia de las obras de ingeniera sanitaria para contrarrestar
las enfermedades diarreicas o el efecto sobre la salud pblica de la
reduccin de los aditivos de plomo en la gasolina (Kjellstrm,
2008)LOGROS DE LA EPIDEMIOLOGA Viruela La viruela ilustra tanto los
logros como las frustraciones de la moderna salud pblica. A finales
del siglo XVIII se demostr que el contagio humano de la vacuna*
confera proteccin contra la viruela, pero pasaron 200 aos hasta que
los beneficios de este descubrimiento se aceptaron y aplicaron en
todo el mundo, durante muchos aos la OMS coordin una campaa activa
de eliminacin de la viruela. (Kjellstrm, 2008) La epidemiologa
desempe un papel central en obtener informacin sobre la distribucin
de los casos, el modelo, los mecanismos y los niveles de la
transmisin; localizar geogrficamente los brotes de la enfermedad; y
evaluar las medidas de control El que no hubiera un reservorio
animal intermedio y el escaso nmero de casos secundarios infectados
por un caso primario fueron aspecto crticos en la erradicacin de la
viruela. 1967 la OMS propuso un plan de erradicacin de la viruela
en 10 aos se producan anualmente en 31 pases entre 10 y 15 millones
de casos nuevos de viruela, con dos millones de muertes. En
1967-1976 reduccin muy rpida.En 1976 solo se registraron casos en
dos pases.En 1977 el ltimo caso de viruela de aparicin natural.Fue
erradicada el 8 de mayo de 1980. Con compromiso poltico mundial, un
objetivo definido, un calendario preciso.Pero la preocupacin
reciente por la posibilidad de uso de la viruela como arma biolgica
ha hecho que la OMS contine manteniendo y asegurando que existen
reservas.Fiebre reumtica y cardiopata reumtica.La fiebre reumtica y
la cardiopata reumtica se asocian con la pobreza, en especial con
las malas condiciones de vivienda, que favorecen la propagacin de
las infecciones estreptoccicas de las vas respiratorias altas. En
muchos pases ricos la frecuencia de la fiebre reumtica comenz a
declinar a principios del siglo XX, mucho antes de la introduccin
de frmacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina.
Actualmente, en los pases ricos la enfermedad prcticamente ha
desaparecido. Los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto
los factores sociales y econmicos que inducen brotes de fiebre
reumtica y contribuyen a la diseminacin de la faringitis
estreptoccica. (Kjellstrm, 2008)
Tabaco, asbesto y cncer de pulmnEl cncer de pulmn era una
enfermedad rara hasta que a partir de los aos treinta del siglo XX.
Hoy se sabe con certeza que fumar es la principal causa de esta
epidemia de cncer de pulmn. Los primeros estudios epidemiolgicos
que relacionaban el cncer de pulmn con el tabaco se publicaron en
1950. En cinco estudios de casos y controles se hall que fumar se
asociaba con cncer de pulmn en varones. Hoy se sabe tambin que el
polvo de asbesto (amianto) y la contaminacin atmosfrica urbana
tambin contribuyen a producir cncer de pulmn. Adems, el humo del
tabaco y el asbesto interaccionan dando lugar a tasas de cncer de
pulmn extraordinariamente elevadas en los trabajadores que fuman y
que estn expuestos a polvo de asbesto. Los estudios epidemiolgicos
pueden proporcionar mediciones cuantitativas sobre la contribucin
de distintos factores ambientales a la causacin de la enfermedad.
(Kjellstrm, 2008)Sida y VIHEsta fue definida como patolgica
especfica en 1981, en Estados Unidos. En 1990 se estimaron los
infectados por VIH en unos 10 millones, desde entonces, 25 millones
de personas han muerto de sida y otros 40 millones padecen la
infeccin por VIH, lo que hace del sida una de las epidemias
infecciosas ms dainas de la historia.EL 3,1 millones de muertes por
sida que ocurrieron en el 2005, aproximadamente 95% fueron en pases
de ingreso per cpita medio o bajo; 70% en frica, 20% en Asia.27 La
mayor parte de quienes contrajeron una infeccin por VIH en el
2005El sida tiene un largo periodo de incubacin. Sin tratamiento,
la mitad de los infectados por el VIH desarrollan sida en los nueve
aos siguientes a la infeccin.El virus se encuentra en la sangre, el
semen y la secrecin uterovaginal y se transmite fundamentalmente
mediante el coito o el uso de agujas contaminadas. No obstante, el
VIH tambin puede transmitirse por transfusiones de sangre o de
hemoderivados contaminados; y de la madre infectada al hijo durante
el embarazo, el parto o la lactancia. (Kjellstrm, 2008)USOS Y
APLICACIONES DE FARMACOLOGIA.La epidemiologa se ha definido como
"el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados
o fenmenos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la
aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios".
Los epidemilogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la
discapacidad, sino que tambin se ocupan de los estados de salud ms
en positivo y, sobre todo, de los medios para mejorar la salud.
Adems, los epidemilogos entienden el trmino "enfermedad" en un
sentido muy general, referido a todos los cambios desfavorables de
la salud, incluyendo tambin lo relativo a lesiones y traumatismos y
salud mental.USOSIncrementar el conocimiento cientfico en salud es
uno de los fines de la epidemiologa. El cual incluye: Conocer la
historia natural y social de las enfermedades. Identificacin de
nuevos sndromes, como la fiebre hemorrgica de Marburg, el SARS
(sndrome respiratorio agudo severo), enfermedades reumticas, nuevos
tipos de cncer, Etc. Obtener una comprensin ms profunda de los
procesos biolgicos que definen el comportamiento de las enfermedad.
(J. Marco, 2006)Estudio de casualidad de los eventos de salud.
Evaluar nuevos mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin
.Desarrollo de nuevas estrategias de investigacin y anlisis de
evidencia cientfica. Apoyar la investigacin de las ciencias bsicas,
con las que se retroalimenta. En la actualidad toman fuerza la
epidemiologia molecular y la epidemiologia gentica. A menudo se
utiliza la epidemiologa para describir el estado de salud de la
poblacin o grupos especficos de la misma. El conocimiento de la
carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para
las autoridades sanitarias, que han de utilizar recursos limitados
para lograr el mejor efecto posible, lo que obliga a identificar
programas sanitarios prioritarios de prevencin y de atencin de
salud. En algunos campos especializados como la epidemiologa
ambiental y la epidemiologa ocupacional o laboral el objeto
principal de estudio son poblaciones en las que hay alguna
exposicin ambiental especfica. (R. Bonita, 2008)Para combatir la
enfermedad, el saber la causa es un elemento importante, que no
indispensable. La historia ha demostrado cmo a pesar de no saber la
causa, la epidemiologa ha contribuido a desarrollar una serie de
medidas protectoras que protegen al ser humano. Por ejemplo, el
mdico James Lind en 1740 a travs de un sencillo experimento,
descubri cmo combatir el escorbuto mucho antes de saber cul era la
causa. Pero al saber la causa, esta tarea se facilita enormemente.
Es ms bajo esta condicin, la enfermedad puede ser derrotada. Hoy
surge con la misma fuerza la bsqueda de la causa que puede mantener
sano al ser humano. Pero no cabe duda que la humanidad est ms
entrenada en torno el estudio de la etiologa de la enfermedad. (G.
Restrepo, 2010)APLICACIONESComo uno de los propsitos fundamentales
de la epidemiologa es la salud de la poblacin en estas reas es muy
amplio el campo de accin de la epidemiologa: Establecer las
caractersticas bsicas de la poblacin: demogrfica, sociales,
culturales e histricas. Diagnstico poblacional de salud o anlisis
de la situacin en salud (AS1S): incluye medicin de morbilidad
(prevalencia e incidencia) y mortalidad por causa, frecuencia y
distribucin, con la integracin de componentes, ambientales,
sociales y econmicos. Clculo del riesgo de enfermar del individuo
en la comunidad y prediccin del comportamiento de las enfermedades,
a nivel comunitario e individual. Vigilancia en salud pblica
(epidemiolgica) e investigacin de epidemias. Planeacin, diseo.
Direccin y operacin de sistemas de informacin en salud. (J. Marco,
2006)Un interesante ejemplo de la utilidad del pensamiento
etiolgico, o lo que es lo mismo, causal de la epidemiologa, es la
investigacin de Semmenweis en torno a la fiebre puerperal en 1840.
A travs de un juicioso anlisis Semmenweis logr establecer lo que se
poda hacer para combatir la fiebre puerperal an antes de saber la
existencia de los microbios responsables de las infecciones.
Estableci que un lavado adecuado de las manos antes de valorar a
las mujeres en trabajo de parto poda disminuir la incidencia
(aparicin de casos nuevos) de la temible enfermedad. Si bien
Semmenweis no descubri al estreptococo, responsable etiolgico de la
fiebre puerperal, s descubri que en la causa de la fiebre
puerperal, el no lavado de las manos es un factor esencial.
Interviniendo sobre este componente causal, logr modificar la
distribucin de la enfermedad. (G. Restrepo, 2010).El estudio de la
evolucin de las enfermedades en grupos e individuos, desarrollndose
as la denominada epidemiologa clnica. Aplicando mtodos
epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor
conducta con un paciente en particular.Para comprender el modo en
que las aplicaciones de la Epidemiologa se han ido ampliando habra
que incluir en este relato el entrecruzamiento que se produce con
lo que especialmente en Amrica Latina se denomina Medicina y
Social. Tomaron el nombre de Gurin pero se trata de un movimiento
diferente, en otra poca y en otro continente Este movimiento, que
en Brasil recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de
la dcada del 60 como respuesta a la crisis de la salud pblica y al
agotamiento del modelo econmico desarrollista.As, Almeida Filho
(1992) propone un claro cuestionamiento de los modelos
positivistas.
Suepidemiologasinnmerosseinspiraenlalgicadelascienciassociales.
El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud
Colectiva fueron incorporados en la Epidemiologa Crtica ,la que fue
apartndose de los modelos tradicionales o hegemnicos de investigare
intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad
en el contexto socio histrico, tomando en cuenta los efectos de los
cambios a lo largo del tiempo.El desarrollo permanente del mtodo
epidemiolgico y su cuerpo de conocimientos ha permitido
diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se
detallan a continuacin: Determinar la carga de enfermedad para
planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la
asignacin de recursos. Deteccin de tendencias en la incidencia o
prevalencia de enfermedades. Identificacin de cambios en los
patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Identificacin de
grupos de riesgo en la poblacin. Determinacin del estado de salud,
la magnitud de capacidad o de la discapacidad.CAMPOS DE ACCIN DE LA
EPIDEMIOLOGIA Susser (1991) establece que la epidemiologa puede ser
utilizada en casi todos los campos de la salud humana, incluyndola
en la evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas de
salud. Esto a conducido a la epidemiologa a campos de saber en los
cuales con anterioridad no era concebible su presencia, como la
economa y las ciencias polticas, adquiriendo una legitima
proximidad a las ciencias sociales. Existe un amplio con censo
sobre la identificacin de 4 grandes campos de accin de la
Epidemiologa: Estudios de la situacin de salud en diferentes grupos
de poblacin y de sus determinantes. Vigilancia epidemiolgica de las
enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de
salud. Investigacin de los determinantes de la salud y explicacin
de los problemas prioritarios. Evaluacin de los servicios de salud
y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, as como
tambin la valoracin del ambiente, de las condiciones de vida y de
la tecnologa en la salud. (Olivero, 2013)