Méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel des patients en réanimation (intérêts et limites) DESC réanimation médicale Agen 2007 Yann Pucheu
Méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel des patients en réanimation (intérêts et limites)
DESC réanimation médicaleAgen 2007
Yann Pucheu
IntroductionLa dénutrition :
30 à 50 % des patients de hospitalisés45 % des patients de réanimationResponsable de complication
sepsisRetard de sevrage respiratoire
Évaluation de l’état nutritionnel Reflète rapport entre apports / besoin en énergie/modification métaboliquesDoit intégrer
la balance énergétiqueLe métabolisme proteiqueSurveillance des fonctions
MANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996
Évaluation de la balance énergétique
Les patients de réanimation sont « sous alimentés »
78,5 % des calories requises sont prescrites 71,5 % des calories sont effectivement reçues50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessairesApports recommandés 25 à 35 Kcal/kg
Nécessité d’étudier la balance énergétiqueApports énergétiques
Apports nutritionnels ( entéral, parentéral)
Bernard De Jonghe,(Crit Care Med 2001; 29:8 –12)
Évaluation de la balance énergétique
Besoins énergétiquesFormule de Harris et Bénédict
Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille – 6,76 âgeFemme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âgeFacteurs de corrections multiples
Chir : 1,2 sepsis : 1,6Trauma : 1,35 brulure grave : 2,1
Calorimétrie indirecteBonne évaluation de la dépense énergétique mais
Indications précisesDifficile à mettre en place
Cathéter artériel pulmonaire
Évaluation clinique globale
Poids et tailleEn comparaison avec un poids antérieur
Perte de poids 2% en une semaine
Limites :Oedemes …
IMCRapport poids /taille² IMCSeuils dénutrition variables selon étudesIMC associé à la mortalité court terme
< 70 ans > 70 ans
> 10 % > 10 %
> 5% en 1 mois
> 5% en 1 mois
> 10% en 6 mois
IMC < 17 (18,5)
IMC < 20 (22)
ANAES 2003
Galanos AN, Crit Care Med 1997;25(12):1962-8.
Evaluation subjective
L’évaluation globale subjective (SGA)Basée sur anamnèse et clinique
Apports alimentaires troubles digestifsPoids…
Simple et rapide accessible à tousBonne reproductibilité interobservateurBonne corrélation avec IMC Mais non validé en réanimationNe permet pas d’évaluer efficacité renunutrition
Évaluation de la composition corporelleMesures anthropométriques
Détermination masse grasse / maigreMesure des plis cutanés 4 sitesDensité corporelle : c-m log(somme des 4plis)ReproductibleNon utilisable si BMI > 35 ou < 15Utilisable en réanimation, simple
Détermination de la masse musculairePar la circonférence brachialePronostic vital engagé si < 6-8 kgIntéressant en réanimationCorrélé à la mortalité et dénutrition
P. RAVASCO,*Clinical Nutrition (2002) 21(1): 73–77
Évaluation de la composition corporelleDilution isotopique
Deuterium, O18Permet de quantifier masse grasse et maigre
Impédance bioélectriqueAu lit du maladeValidée par plusieurs études en réanimation
Absorptiométrie biphotonique2 rayons 2 énergiesExcellente précisionIrradiation très faiblePeu utilisable
Marqueurs biologiques2 groupes
Marqueurs protéiques viscérauxMarqueurs de la masse musculaire
Leur concentration dépend de :SynthèseDistributionDégradation et élimination
Intérêt Dépistage précoce dénutritionIndex pronostiqueEfficacité de la renutrition
½vie
[ C ] Facteurs variation
Intérêts /limites
Albumine
transferrine
préalbumine
RBP
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
38-44 g/l
21 j
8 j Inflammation et carence martiale
2 j
2-4 g/l
250-350 mg/l(110)
12 h 45-70 mg/l
IHC, inflammation sexe et âge
Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs
ti l i t
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalité
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueursEfficacité nutrition- peu spécifique
Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément
½vie
[ C ] Facteurs variation
Intérêts /limites
Albumine
transferrine
préalbumine
RBP
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
38-44 g/l
21 j
8 j Inflammation et carence martiale
2 j
2-4 g/l
250-350 mg/l
12 h 45-70 mg/l
IHC, inflammation sexe et âge
Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalitéIntérêt chez l’obèse
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs- peu spécifique
Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément
Albumine 21 j 38-44 g/l
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
½vie
[ C ] Facteurs variation
Intérêts /limites
Albumine
transferrine
préalbumine
RBP
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
38-44 g/l
21 j
8 j Inflammation et carence martiale
2 j
2-4 g/l
250-350 mg/l
12 h 45-70 mg/l
IHC, inflammation sexe et âge
Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalitéIntérêt chez l’obèse
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs- peu spécifique
Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément
transferrine 8 j 2-4 g/l
Inflammation et carence martiale
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalité
½vie
[ C ] Facteurs variation
Intérêts /limites
Albumine
transferrine
préalbumine
RBP
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
38-44 g/l
21 j
8 j Inflammation et carence martiale
2 j
2-4 g/l
250-350 mg/l
12 h 45-70 mg/l
IHC, inflammation sexe et âge
Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalitéIntérêt chez l’obèse
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs- peu spécifique
Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément
préalbumine 2 j 250-350 mg/l110
IHC, inflammation sexe et âge
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueursEfficacité nutrition- peu spécifique
½vie
[ C ] Facteurs variation
Intérêts /limites
Albumine
transferrine
préalbumine
RBP
+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique
Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales
38-44 g/l
21 j
8 j Inflammation et carence martiale
2 j
2-4 g/l
250-350 mg/l
12 h 45-70 mg/l
IHC, inflammation sexe et âge
Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants
Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalitéIntérêt chez l’obèse
+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs- peu spécifique
Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément
RBP 12 h 45-70 mg/l Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants
Corrélation morbi-mortalité: 1 étudePeu d’intérêt isolément
Marqueurs biologiqueAlbumine
Forte association avec la morbi-mortalitéInversement corrélée au score APACHE II< 35 corrélée avec morbi-mortalit< 30 dénutrition protéique sévère ANAES 2003
Marqueurs biologiques
Autres marqueurs biochimiques viscérauxIGF 1
Peu d’information
Marqueurs protéiques musculairesCréatininurie des 24 heures
1g 17 à 20 g de muscleRégime sans créatineRapport créatininurie /créatininurie attendue pour la taille< 50 % fonte musculaire sévère Nombreuses limites : insuffisance rénale
Marqueurs biologiquesMarqueurs protéiques musculaires
3 méthylhistidine urinaireProtéine de dégradation des myofibrillesRapport 3 MH/ créatininurie 23 +/- 7 x 0,001
Diminué dans dénutrition protidiqueAugmenté dans hypercatabolismePermet évaluer efficacité renutritionBon indicateur du métabolisme protiique
Balance azotéeBal N (g/J)= apports N – perte N urinaires – 4 gN urinaire = urée urinaire mmol/L X 0,067 X 0,467
Si <0 catabolismeSi > 0 anabolisme Interet dans la renutrition
Spiekerman Clin Lab Med 1993 ; 13 : 353-369
Analyse des fonctionsIntérêt :
Non spécifiquesConséquences de la dénutrition
Fonction musculaireActive ou passive (stimulation nerveuse)
Fonction respiratoireGDSFonction diaphragmatique
Fonction hépatiqueFonction immunologique
Taux de lymphocytes
Index nutritionnelsObjectifs
Évaluer état nutritionnelÉvaluer la mortalité et la morbidité
Index nutritionnel pronostique (PNI)PNI (%) = 158 – 16,6 ALB (g/dl) – 0,78 PCT (mm) – 0,2 TFN (mg/dl) – 5,8 HR.PNI associé à la survenue de complications septiques et à la mortalitéUtilisé en chirurgie, peu en médecine> 50 mauvais état nutritionnel
Index nutritionnelsIndice de risque nutritionnel (Nutritional RiskIndex – NRI)
NRI = 1,519 albuminémie (g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%)
- NRI > 100 : patients non dénutris ;- 100 ≥ NRI > 97,5 : patients faiblement dénutris ;- 97,5 ≥ NRI ≥ 83,5 : patients modérément dénutris ;- NRI < 83,5 : patients sévèrement dénutris.
Interet limitéNon validé en réanimationMauvaise corrélation avec les autres marqueurs
Marqueurs biologiquesScore PINI
Index pronostique nutritionnel et inflammatoire
Crp x Orosomucoide / albumine x transthyrétineMarqueur de risque chez les patients dénutris
PINI < 1 Non infecté
1 < PINI < 11 Risque faible
10 < PINI < 21 Risque modéré
20 < PINI < 31 Risque de complication
PINI > 30 Risque vital
SynthèseMéthodes utilisées
380 centres de réanimation dans 20 paysMesures anthropométriques très rarement utilisées
FULBROOK P (2007) Journal of Clinical Nursing16, 2132–2141
SynthèseRecommandations SRLF
Évaluation de l’état nutritionnel àl’admission
IMC (18,5/22) et perte de poids involontaire Transthyrétinémie 110 mg/l [A.faible]albuminémie
SynthèseRecommandations SRLF
Évaluation de l’effıcacité nutritionnelle
En période aiguë En phase de récupération
poids quotidien [A.fort] Reprise de poids
l’albuminémie [A.faible] une normalisation de l’albuminémie [A.faible]
la balance azotée [A.faible], un bilan azoté positif [A.faible]
une augmentation de latransthyrétinémie [A.faible]
balance énergétique
Conclusion
Évaluation complexeMultiplicité
Des marqueursDes méthodes d’évaluation
Contraintes techniquesNécessité de moyens simples
Pour la majorité des casDoit être systématiqueDoit guider la thérapeutique