Exploracion fisica1

Algoritmo Práctica de Exploración Física

La exploración de la región oral comienza con una anamnesisadecuada, el conocimiento de la cavidad oral, la frecuencia de lasvisitas al odontólogo puede revelar al clínico el estado de saludbucal del paciente. Es útil seguir una rutina durante el curso deexploración, de este modo se reduce el riesgo de pasar por alto unsigno importante.

La incapacidad de masticar alimentos correctamente sugiere laausencia de órganos dentarios, problemas periodontales, prótesisdentales mal ajustadas, dolor o trastornos que afectan laarticulación temporomandibular (ATM) o los músculos de lamasticación. La hemorragia ligera esporádicamente, tras elcepillado, sugiere una mala técnica de esta, la hemorragiafrecuente, espontánea o profusa puede ser indicativa de gingivitisgrave o de discrasia sanguínea. Un sabor amargo puede indicar lapresencia de secreción purulenta originada en un abscesoperiodontal o alveolar. Un sabor salado puede indicar hemorragia oescape de líquido tisular debajo de prótesis mal ajustadas o detejidos periodontales inflamados hacia el entorno oral normalmentepobre en sodio (NA). Puede aparecer también un gusto agrio debidoa la reacción electrolítica entre obturaciones de metalesdistintos, la corrección de tales problemas subyacentes tiene comoresultado la desaparición del síntoma.

La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luzsuficiente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningúncambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia.Otro aspecto esencial es retraer y manipular los tejidos blandoscon un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para buscarcambios. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamentela lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin deobservar la permeabilidad de éstos.

EXPLORACIÓN BUCAL

El examen clínico a través de la historia clínica incluye dosgrandes capítulos: anamnesis y la exploración física, cada unocomprende varias partes que se complementan recíprocamente. Antesde iniciar la exploración bucal es necesario preparar la charolacon todos los instrumentos y materiales necesarios:

ANAMNESIS: es el conjunto de preguntas lógicas y ordenadas que sehacen al paciente con el objeto de recoger datos subjetivos yobjetivos, que no pueden ser obtenidos por observación directa,

con un fin diagnóstico. En este apartado no abordaremos este puntoya que nos interesa la exploración física en la cual está incluidala exploración bucal.

EXPLORACIÓN FÍSICA: es la observación global y metodológica de lascaracterísticas del paciente, tanto constitucionales comodinámicas, teniendo como finalidad primordial el descubrimiento ycaracterización de cualquier anormalidad del paciente.

Por lo tanto la exploración bucal se define como el acto deexaminar por medio de los sentidos o acompañado con determinadoinstrumental las cualidades o circunstancias de un órgano.

Instrumental Utilizado

Instrumental para la exploración bucal; de derecha a izquierda:

Cubrebocas, espejo, explorador, escavador, pinzas de curación,sonda periodontal, depresor lingual, guantes, (arriba) gasas yrollos de algodón.

Para llevarla a cabo la exploración bucal se requiere:

1. Posición cómoda tanto del odontólogo como del paciente. Poresta razón se recomienda bajar hasta la posición supina elrespaldo del sillón.

2. Retirar las prótesis dentales no permanentes, si las hubiera.

3. Buena iluminación ya sea directa o indirecta, la iluminacióndirecta se proporciona al dirigir el rayo central de lalámpara dental hacia los diferentes sitios de la boca, sinlastimar los ojos del paciente. En las porciones posterioresde la boca, donde es difícil usar el rayo directo, puedeutilizarse iluminación indirecta adicional por medio delespejo bucal.

4. Retracción, ya que es necesaria para observar la superficiede las mucosas, así como el piso y los sitios ocultos de laboca.

METODOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

Dentro de los métodos de exploración utilizados para la completaexploración bucal, están: Inspección, Palpación, Percusión,Auscultación. Todos estos métodos de exploración física, tienensus reglas y procedimientos técnicos que nos llevan a la obtenciónde datos, éstos se convierten en datos objetivos al comprobarlos,reconocerlos y medirlos.

DIVISIÓN PARA REALIZAR EXPLORACIÓN FÍSICA EXTRAORAL E INTREORAL

Para su examen clínico, se revisará ampliamente en cuanto a cadauna de sus partes y el orden de exploración en que se deberealizar dicho examen, sin olvidar ninguna estructura por máspequeña que esta sea y, por más alejada de la visión delexplorador, además, se dará justo valor a la parte posterior de laboca, junto con las estructuras que la conforman, muchas vecesolvidadas por el odontólogo durante el examen.

Orden lógico para su exploración: habitus exterior, ATM, Gánglioslinfáticos, labios, mucosa oral o yugal, encías, dientes, lengua,piso de la boca, paladar, istmo de las fauces, amígdalas, úvula,faringe y laringe. Se evaluara el estado general de salud bucal,se deberá detectar la presencia de prótesis bucales y el alientodel paciente.

EXAMEN HABITUS EXTERIOR

1. Se le debe comentar siempre al paciente que le vamos a palpar,auscultar. etc, con el fin de no tener malos entendidos y sobre

todo para que tenga en mente que debe cooperar en cada uno de losprocedimientos de la exploración.

2. La clave de esta técnica exploración es la observación

(inspección). El habitus exterior es el conjunto de datosobtenidos de la inspección general es decir a simple vista sinrealizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningúninterrogatorio. También se define como el aspecto externo delenfermo.

Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales.

1) Condición del paciente 2) Sexo del paciente 3) Edad aparente 4) Constitución 5) Conformación 6) Actitud 7) Fascies

8) Movimientos anormales 9) Marchas anormales 10) Estado de Conciencia

EXAMEN DE LA ATM

La palpación de la articulación temporomandibular se realiza:

1. Bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada condientes en oclusión) y durante ña apertura bucal.

2. El cirujano dentista se debe situar detrás del paciente ycolocar los dedos índice y medio en el área preauricular,mientras que su dedo meñique se introducirá en el conductoauditivo externo.

3. Desde esta posición se le pide al paciente que abra y cierre laboca de esta manera podemos obtener signos patológicos de la

articulación como son los ruidos articulares o la presencia dedolor durante los movimientos de apertura y cierre.

4. Además se debe valorar el grado de apertura bucal. Los valoresnormales promedios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosorde tres dedos

EXAMEN DE LOS LABIOS

1. Primero se examinara con la boca cerrada y se observara elrevestimiento cutáneo. Se le estudiara su forma, textura, tamaño,función, color y posibles alteraciones, como: efélides, aftas,costras y descamación.

En los labios se revisa simetría, forma, textura y color, así comosignos de irritación, sequedad, grietas especialmente en lascomisuras, y si hay dificultad para cerrarlos. Los labios son dosrepliegues mucocutáneos que circunscriben el orificio de la boca,constituidos por cuatro partes: el revestimiento cutáneo, el bordelibre, las comisuras labiales y el revestimiento mucoso.

El revestimiento cutáneo: es la parte más visible a laexploración.

Limites de los labios:

• Base de la nariz.

• Surco nasogeniano por arriba.

• Línea imaginaria que baja de la pupila medio centímetro de lacomisura.

• Surco mentolabial por abajo

Borde libre: constituido principalmente por semimucosa, da color alos labios, esta dependerá de la raza y de los individuos. En raza

blanca es de color rosa y de raza negra el color será más obscuro,es visible a simple vista.

En los ángulos externos se aplicara la inspección y palpación, conlos dedos pulgares e índice se estiraran la semimucosa y así seobservara toda la superficie de este borde libre y parte de estascomisuras.

2. Se le pide al paciente que abra la boca lo más que pueda yobservaremos ambas comisuras, se observarán posibles alteracionescomo costras, grietas, etc.

REVESTIMIENTOS INTERNOS O MUCOSA DE LOS LABIOS

Contiene a la mucosa labial, para su exploración:

1. Se sostienen los labios con los dedos pulgar por dentro e índicepor fuera, en forma bimanual. Primero el labio superior, despuésel labio inferior. También se puede realizar de otra forma:

pedir al sujeto que cierre la boca de tal forma que se puedaintroducir una abatelenguas a lo largo del labio superior paraobservar su mucosa, después se introduce en el labio inferior.

Se le estudiara: el color, la textura y la humedad de la mucosa.Además de evaluar la secreción de las glándulas salivalesaccesorias mediante el secado de la mucosa con una gasa. En lamucosa se observaran las siguientes estructuras:

• La línea de Klein. (que separa a la mucosa de la semimucosa)

• Granulaciones

• Cuerpos de las glándulas salivales accesorias

• Frenillos

• Fondo de saco

EXAMEN DE LOS MUCOSA BUCAL O YUGAL

La mucosa yugal es de color rosado, brillante, húmedo y de aspectoliso.

1. Método para la exploración la parte interna de los labios.Mucosa yugal o retrocomisural: Para su visualización se ejecutaeversión del carrillo con los dedos índice y pulgar de ambasmanos.

2. Mucosa yugal posterior: La cual se examina en forma indirecta,empleando el espejo dental para separar los carrillos, se exploranlos orificios de salida de los conductos de Stenon y la línea albabucal o interoclusal.

2.1 Los primeros se ubican enfrente del primer molar superior,tiene un aspecto de papila y al comprimir la glándula parótidahomolateral (previo secado del orificio con una gasa), se podrá

ver la saliva fluida y clara (el masaje a la glándula parótida serealiza por encima del ángulo de la mandíbula).

2.2 La línea alba se observara de color blanco, sobresaliente yde dirección anteroposterior, coincide con la línea de oclusión yes modificada por el trauma masticatorio, la presión intrabucalnegativa habitual y el edema de la mucosa.

3. En esta mucosa se palpa el borde anterior del músculo masetero,pulso de la arteria facial, bola adiposa de Bichat (situada en elborde anterior del masetero) y el trayecto del conducto de stenon,a ese nivel al igual que la superficie interna de los labios, sepuede observar y palpar pequeñas glándulas salivales accesorias,que formaran agrupamientos sobre la superficie; esta mucosa es lasede más frecuente de glándulas sebáceas ectópicas, llamadosgránulos de Fordyce.

EXPLORACIÓN DE LA ENCÍA

Es la porción engrosada y modificada de la mucosa bucal, la cuales de color rosada, y se encuentra cubriendo el arco dentario yadherido al cuello de los dientes. Es la mucosa masticatoria querecubre las porciones coronales de los procesos alveolares y rodeael cuello de los dientes en forma de collar.

1. A la inspección observar el margen donde la encía se une aldiente y los pequeños puntos de ésta entre los dientes. Ademásdeterminar cambios de color, pigmentaciones sobre todo en sujetosde raza negra, cambios de forma.

2. La palpación revelará la consistencia de la inflamación difusa,la fluctuación de un absceso lateral, la descamación al frote conlos dedos, la sensibilidad anormal de las úlceras gingivales o lahemorragia espontánea subgingival.

La encía está dividida anatómicamente en tres:

1. Encía libre o marginal 2. Encía insertada 3. Encía alveolar

1. Encía libre, marginal o gingival: se caracteriza por tener uncolor rosa fuerte, es de textura tersa y su terminación es enfilo de cuchillo. La encía libre se extiende desde el margengingival hasta el surco marginal libre que está ubicado a nivelde la unión cemento-esmalte. Se le denomina de esta maneraporque no posee ningún mecanismo físico de inserción al diente,se encuentra adherida a éste por medio de la adherenciaepitelial.

2. Encía insertada o adherida: se va a caracterizar por tener uncolor rosa pálido y una textura en puntilleo cascara de naranja.Es la encía comprendida entre la unión cemento-esmalte y la líneamucogingival , con una anchura que varía de 1 a 2 mm. Se le

denomina de esta manera porque posee fibras colágenas firmementeinsertadas al periostio y al cemento radicular.

3. Encía alveolar: esta se va a caracterizar por tener un colorrojo intenso y ser lisa en su totalidad, puede ser llamada tambiéncomo mucosa alveolar.

EXPLORACIÓN DE LA LENGUA

La lengua es un aparato musculomenbranoso movible, destinado parael gusto, pero contribuye a la masticación, deglución yarticulación de las palabras. Compuesto de una musculaturaintrínseca y extrínseca cubierto de una membrana mucosa, que en lacara inferior presenta un pliegue o frenillo que la fija al suelode la boca.

La exploración de lengua se efectúa por inspección en reposo y enmovimiento.

1. Para examinar la lengua y poder visualizar sus superficies en

su totalidad, se pide al paciente que abra la boca ampliamente.Para realizar el examen completo tenemos querecordar sus partesanatómicas como son: la base o raíz, la punta, la cara dorsal, lacara ventral y sus bordes.

2, Método para exploración de la lengua en reposo. El examen quese realiza en reposo se va efectuar específicamente traccionando

la lengua, sujetándola firmemente pero sin lastimar al pacientelogrando movimientos de lateralidad para poder observar sus carasy bordes de esta.

CARA DORSAL

En esta superficievamos a encontrardiversas estructurasentre las másimportantes están lasdiversas papilasgustativas, agujerociego, V lingual yhacia la parteposterior lasamígdalas.

Papilas gustativas:

• Fungiformes

• Foliadas

• Filiformes o cónicas

• Caliciformes

CARA VENTRAL

En la superficie ventral de la lengua se observan las venasraninas, el frenillo lingual y cerca de la punta, las glándulas

linguales anteriores (glándulas salivales menores accesorias),cuyos conductos excretores se abren en pequeños protuberancias enlos pliegues fimbriados.

PISO O SUELO DE LA BOCA

Para realizar este examen el paciente debe estar:

1. Sentado con la espalda recta.2. Mandíbula perpendicular al piso 3. Dirigir la punta de la lengua hacia el paladar duro

Elementos visibles:

• Conductos de Warton (visibles en los pliegues sublinguales).

• Mucosa (es fina y deslizante).

• Carúnculas sublinguales (eminencias redondeadas que se ubican a

ambos lados

del frenillo lingual).

MÉTODO DE EXPLORACIÓN

1. Inspección: se observa en él la mucosa que lo recubre, la cuales fina y deslizante

2. Palpación: es endobucal, exobucal y bimanual. Palpación delpiso de boca de forma unimanual y bimanual.

PALADAR DURO

Constituido por mucosa firme, fuertemente adherida al huesosubyacente y paraqueratinizado es de color rosa más pálido que elresto de la mucosa. En el paladar duro se delimitan dos sectores:anterior y posterior.

Anterior: se explora de forma indirecta con el espejo dental.

• Rugas palatinas

• Papila incisiva

• Rafé medio

• Contorno del paladar

Posterior: se examina de forma directa.

• Foveolas palatinas (orificio de conductos excretores de glándulaspalatinas).

PALADAR BLANDO

Posee una mucosa delgada y lisa, de color rosado, para visualizarlas glándulas salivales menores y parte posterior de la cavidadbucal se le pide al paciente que pronuncie “ahhh” o se introduceel abatelenguas de madera para inducir poco el reflejo nauseoso.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN

1. La parte anterior se explora de forma indirecta

2. La parte posterior se examina de forma directa

3. Palpación

ISTMO DE LAS FAUCES

Es una referencia anatómica, está situado entre el borde inferiordel velo del paladar (paladar blando), la base de la lengua (dorsode la lengua), limitado a los lados por los arcos palatoglosos(los pilares anteriores); es el límite posterior de la cavidadoral verdadera y la comunica con la faringe. Los pilaresanteriores y posteriores, delimitan la fosa amigdalar, triangularo seno amigdalar que contiene la amígdala palatina, el velo, la

orofaringe y la fosa amigdalar deben ser examinadas en cuanto a:forma, tamaño, movilidad de la úvula, aspecto y tamaño de lasamígdalas.

AMIGDALA O TONSILA PALATINA

Órgano par, ovoide, de color pardo o rosado, de una longitud de 13a 18mm. Situado entre los pilares del velo del paladar, la fosaamigdalina. Esta compuesta principalmente de tejido linfoide,cubierto de una membrana mucosa y contiene varias criptas y muchosfolículos linfáticos.

ÚVULA

Pequeña masa carnosa que pende del velo del paladar, encima de labase de la lengua, está formada por el músculo palatoestafilino,

por tejido conjuntivo y por mucosa, carece de función.

CADENAS GANGLIONARES

En el sistema linfático pueden diferenciarse tres componentes delmismo: capilares, vasos y ganglios. Los capilares linfáticosdrenan en los vasos linfáticos, que a su vez drenan en losganglios linfáticos. Los capilares poseen tan sólo unrevestimiento endotelial. Los vasos poseen una capa externa de

tejido conectivo longitudinal, una capa media de músculo lisocircular y una interna de tejido elástico circular, así comorevestimiento endotelial. Los ganglios linfáticos contienen unseno subcapsular debajo de una cápsula

1. Las cadenas ganglionares se exploran por medio de la palpaciónde la siguiente forma: Infraorbitario, bucal, submentoniana,nasogeniano, submandibulares, preauriculares, retroauriculares,mastoideas, espinal accesoria y occipital.