Exploración Aparato Locomotor Dr. José Rosas Sección Reumatología Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
Exploración Aparato Locomotor
Dr. José Rosas
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
Exploración Apto Locomotor
Exploración Dolor Músculo-esquelético:
1.- Historia Clínica
2.- Exploración física
3.- Impresión diagnóstica inicial
4.- Enfoque terapéutico inicial
5.- Pruebas Complementarias
Exploración Apto Locomotor
Historia Clínica:
• Tipo de Síntomas
• Características de los síntomas:
- Localización
- Patrón
- Factores que agravan/mejoran
- Actividad laboral, ocio
• Impacto en el paciente: laboral, personal
• ¿Respuesta al tratamiento iniciado?
Exploración Apto Locomotor
Síntomas específicos:
• Dolor
• Rigidez
• Inflamación
• Debilidad
• Deformidad, inestabilidad
• Pérdida de función
Síntomas generales:
• Cansancio, astenia
• Debilidad difusa
• Depresión
• Alteración del sueño
• Malestar
• Síntomas sistémicos
Otros:
• Cambios de coloración en manos
• Alteraciones de la sensibilidad
Exploración Apto Locomotor
Datos de Alarma (Red Flags):
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Cefalea temporal, con alteración visual
• Pérdida de sensibilidad
• Pérdida de la función motora
• Alteración de esfínteres
Escenario
Ana de 46 años. Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses,
que no cede con Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.
Exploración Apto Locomotor
Guión Perfiles de Dolor:
1.- No Articular
- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis - Muscular: Miofascial, Fibromialgia
- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía
2.- Articular
3.- Sistémico
4.- Metabólico
Exploración: Puntos Clave
LOOK (mira-observa) en reposo y en movimiento: actitud del
paciente, signos de inflamación, atrofia muscular, signos cutáneos
FEEL (siente-toca): sensibilidad y temperatura al tocar, inflamación,
deformidad, crépito
MOVE (mueve) de forma pasiva y activa contra resistencia,
comparando con contralateral para dolor, amplitud de movimiento,
estabilidad, crépito
FUNCTION (función): pruebas determinadas para valorar fuerza y
función
SPECIAL TEST (pruebas especiales): tanto músculo-esqueléticas,
neurológicas como vasculares
1.- Dolor No Articular
- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis
- Muscular: Miofascial, Fibromialgia
- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía
Dolor No-Articular:
• Dolor regional
• Sobrecarga: repetitivo, microtrauma
• Actividad deportiva/Ocio
• Actividad laboral
• Sobrecarga emocional
• No actividad
Exploración Apto Locomotor
Dolor No-Articular: Tendinitis
Características:
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger): movimiento activo
• Exploración concordante
• Etiología:
- Mecánica: sobrecarga frecuente
- Inflamatoria
- Metabólica (hidroxiapatita)
- Otros: quinolonas
• Pruebas especiales: RX, Eco. RM
Escenario
Ana, 46 años, sin antecedentes de interés, ama de casa.
Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses, que no cede con Ibuprofeno
600 mg cada 8 horas.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad
4.- Exploración
Dolor No-Articular: Tendinitis
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Zona de inserción del tendón
Exploración
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Test de Jobe: Supraespinoso:
Abducción contraresistencia
Test de Patte: Infraespinoso
En Abd y antepulsión:
Rot Ext contraresistencia.
Test de Gerber: Subescapular:
separación de la mano desde lumbares
contra resistencia, en rotación interna.
HOMBRO
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Codo: Epicondilitis / Epitrocleitis
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira
• Feel/Siente
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Signo de Finkelstein
Carpo: T. de Quervain:
• Primer grupo extensor
• Dolor pulgar y pinza
• Sobrecarga muñeca
• Inflamación abductor largo y extensor corto
• En región estiloides radial
• Expl: desviación cubital. Finkelstein
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Bursitis
Características:
• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas
de prominencias óseas
• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas
• Dolor en reposo y movimiento
• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea
• Etiología inflamación:
- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo
- Sistémica: gota, AR
• Exploración:
- Signos inflamatorios locales
- Mantiene movilidad pasiva
• Técnicas: aspirado LS: cristales, Recuento, cultivo
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Bursitis
Características:
• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas
de prominencias óseas
• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas
• Dolor en reposo y movimiento
• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea
• Etiología inflamación:
- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo, trauma
- Sistémica: gota, AR, infección
• Exploración:
- Signos inflamatorios locales
- Mantiene movilidad pasiva
• Técnicas: aspirado LS: cristales, recuento, cultivo
Escenario
Elena, 37 años, sin antecedentes de interés, bibliotecaria.
Consulta por dolor en región cervical desde hace 1 año, que a veces va hacia
los hombros. Va a natación.
No refiere mejoría con analgésicos, AINE, calor local y ejercicio.
Preguntas:
1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?
2.- ¿Desde cuándo hace ejercicio?.
3.- ¿Está supervisado? 4.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral
5.- Exploración
Exploración: Dolor Miofascial Dolor Miofascial:
• Punto doloroso/sensible en una banda tirante de fascia o músculo
• Doloroso a la presión
• Irradiación típica
• Puede acompañarse de escozor/quemazón
• Ocurre en una región corporal
• Exploración:
- Presencia de puntos gatillo (Trigger)
- Palpación-movimiento brusco
• Mejora con infiltración de anestésico
y se revierte con naloxona (sist. opioide)
Escenario
Isabel, 42 años, sin antecedentes de interés, administrativa.
Consulta por debilidad y dolor generalizado desde hace 1 año.
La analítica es normal.
No refiere mejoría con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?
2.- ¿Se acompaña de cansancio? 3.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral
4.- Exploración
Exploración: Fibromialgia Fibromialgia:
• Dolor difuso > 3 meses
• Se acompaña de cansancio, alteración ritmo del sueño
• Puede ser Primario / Secundario
• Descartar enfermedades endocrinas, etc
• Con frecuencia: parestesias, cefalea, intestino irritable
• Exploración de patrones de dolor:
- Presencia de puntos característicos (Tender points)
- Valorar dolor miofascial
- Valorar zonas no características
• Analítica: gral, reactantes, TSH, CK
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Escenario Rafael, 37 años, sin antecedentes de interés, mecánico.
Desde hace años episodios de lumbalgia no irradiada que se limita en 10-15
días con tratamiento sintomático.
Consulta por lumbalgia que irradia a pie dcho 1 mes.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- Características dolor: ¿ en reposo, nocturno, con parestesias?
2.- Factores agravantes: laboral-ocio 3.- ¿Cómo maneja el dolor? 4.- Exploración
Exploración: Atrapamiento Sdme Atrapamiento Neurológico:
• Dolor y sensación de inflamación regional
• Parestesias distales a zona atrapamiento
• Con frecuencia debilidad
• Localización:
- Espinal: hernia discal, estenosis canal
- Nervio periférico: sdme túnel carpiano
• Factores agravantes
• Exploración característica
• Signos de alarma
• Pruebas especiales: TAC, RM, EMG
Escenario
Nuria, 53 años, sin antecedentes de interés, peluquera.
Consulta por dolor en manos que le despierta, desde hace 6 meses.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno, con parestesias?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad
4.- Exploración
Exploración: Atrapamiento N. Mediano
Sdme Túnel Carpiano:
• Parestesias en región N. Mediano
• Confusión: se acompaña de dolor
• Ritmo nocturno
• Descartar enfermedades: endocrinas, inflamatorias,
Fármacos, menopausia
• Exploración:
- Tinel
- Phalen
- Valorar articular, tendones flexores
Exploración: Radiculopatía Cervical
Exploración: Radiculopatía Cervical
Prueba de Spurling
Exploración: Radiculopatía lumbar
Hernia
Raíz
Fuerza
Sensibilidad
Reflejos
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L4
L5
S1
Disminución fuerza cuádriceps
Disminución dorsiflexión 1º
dedo
Dificultad para caminar de
puntillas
Cara interna de pierna y pie
Cara ant-lateral de pierna y
dorso pie y 3 primeros
dedos
Cara posterior pierna y
últimos 2 dedos
Rotuliano
disminuido/ausente
Normales
Aquíleo
disminuido/ausente
Exploración: Radiculopatía lumbar
Reflejos Fuerza Sensibilidad
L4
Exploración: Radiculopatía lumbar
Reflejos Fuerza Sensibilidad Datos de Alarma (Red Flags):
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Cefalea temporal, con alteración visual
• Pérdida de sensibilidad
• Pérdida de la función motora
• Alteración de esfínteres
• Exploración pulsos periféricos, abdomen
• Hiperreflexia, Babinski
2.- Dolor Articular
- Mecánico - Inflamatorio
3.- Patología Inflamatoria/Sistémica
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
2. Inflamatorio:
- Dolor en actividad y reposo
- Rigidez de larga duración
- Exploración: inflamación (excepto hombro, cadera)
- Líquido sinovial inflamatorio, Analítica alterada
- Datos sistémicos
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis
- Monoarticular / Poliarticular
- Simétrica / Asimétrica
- Intermitente / Crónica
- Lumbalgia asociada
2- Datos Extrarticulares Sistémicos orientativos:
- Lesiones cutáneas
- Afectación ocular
- Sequedad mucosas
- Fenómeno Raynaud
- Fiebre, pérdida peso, diarrea
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Monoarticular
- Infección
- Gota, Pseudogota
- Diagnóstico: LS
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Oligo/Poliarticular
- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES
- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: Aps, EA
- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares
Poliartritis Simétricas
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Oligo/Poliarticular
- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES
- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: A. Psoriática, Espondilitis Anquilosante
- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares
Poliartritis Asimétricas: A. Psoriática
Exploración: Pat. Inflamatoria
Lumbalgia inflamatoria + artritis asimétrica: Espondilitis A.
Exploración: Pat. Sistémica
Manifestaciones Extrarticulares
E. Nodoso
F. Raynaud
P. Gottron
Escleroderma
LES subagudo LES Arteritis T.
Uveítis S. Sjögren S. Sjögren
3.- Patología Metabólica
- Osteoporosis
- Enf. Paget
Escenario
María, 59 años, Fumadora y antecedentes de menopausia a los 46
años.
Consulta por dolor dorsal desde hace 1 mes.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Factores de riesgo de osteoporosis.¿Ha perdido altura? 4.- Exploración General y Radiológica
Enf. Metabólica: Osteoporosis
OSTEOPOROSIS:
1. Factores de Riesgo
- Menopausia precoz
- Fractura en edad adulta de bajo impacto
- Fractura Cadera materna
- Peso < 55 años, Tabaquismo
- Fármacos: corticoides
- Enfermedades: Artritis reumatoide
2. Cifosis, pérdida de altura
3. Evaluación pacientes con lumbalgia
Enf. Metabólica: Enf. De Paget
Enf. De Paget:
1. Habitualmente hallazgo casual (Falc)
2. Asintomático / escasa clínica
3. Estados avanzados:
- Aumento tamaño óseo
- Deformidad
- Dolor óseo
- Puede malignizarse