KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar 2019
KLOKA LISTAN
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
2019
Nyheter – Smärta och inflammation
• celecoxib upptas i andra hand efter naproxen under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar/COX-hämmare (NSAID).
• adalimumab upptas som alternativ till etanercept och infliximab under rubriken Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit/TNF-hämmare.
• ketoprofen (Orudis Retard) flyttar in under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar.
• Rubriken Generaliserade smärttillstånd ändras till Nociplastisk och generaliserad smärta.
Nociceptiv smärta
Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation
Paracetamol
paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol, Panodil, Paracut, Parapo
Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider
I första hand
Nociceptiv smärta - COX-hämmare (NSAID)
Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
I andra hand
Nociceptiv smärta – COX-hämmare (NSAID)
Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Välj en annan COX-hämmare än ibuprofen vid lågdos-ASA-behandling.
Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard
ibuprofen
Opioidanalgetika
Indelningen av opioider i Kloka listan 2019
Rubriker
1. Akut smärta – morfin i första hand och oxikodon i andra hand
2. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta – inga preparatrekommendationer under denna rubrik
3. Cancerrelaterad smärta – morfin och oxikodon. För specialiserad vård fentanyloch hydromorfon
4. Övrigt
Kombinationspreparat - endast för korttidsbruk - kodein/paracetamol
Opioidanalgetika
• Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits och bekräftats av kollega.
• All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende.
Opioidanalgetika – Akut smärta endast för korttidsbruk
Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare.
Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd.
I första hand
morfin Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
morfin Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat
I andra hand – när morfin inte tolereras
oxikodon Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur
oxikodon Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande, depottablett
Opioidanalgetika – Långvarig icke-cancerrelaterad smärta
• En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska övervägas.
• Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för biverkningar är stor.
Opioidanalgetika – Cancerrelaterad smärta
Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.
morfin Morfin … kortverkande tablett, inj, mixtur
morfin Dolcontin långverkande
oxikodon Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur
oxikodon Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande
När peroral opioidbehandling inte är lämplig
fentanyl Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster
När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym
hydromorfon Palladon inf
Specialiserad vård
Opioidanalgetika – Opioidinducerad förstoppning
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.
Basbehandling
OSMOTISKT AKTIVA MEDEL
makrogol Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, + elektrolyter Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol
Tilläggsbehandling
Motorikstimulerande laxantium vid behov
natriumpikosulfat Cilaxoral
Opioidanalgetika – opioidinducerat illamående
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras.
meklozin Postafen
Bild: AntonioGuillem
Kombinationspreparat – endast för korttidsbruk
Till patienter som inte tolererar COX-hämmare
KODEIN + PARACETAMOL
Ett svårdoserat preparat med marginellt bättre analgetisk effekt än paracetamol. Undvik behandling av patient med psykiatrisk samsjuklighet eller risk för opioidberoende.
kodein Paracetamol/Kodein …, Altermol,
+ paracetamol Citodon, Panocod
Effekten av kodein beror på att det omvandlas till morfin. Det sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.
Kloka Listan avråder från kodein/paracetamol till:
• barn (<18 år)
− Risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi
• kvinnor som ammar
− Risk för andningsdepression hos barnet. Dödlig utgång hos barn har rapporterats
• äldre
− Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioidöverdos
− Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika
− Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/dygn till äldre)
Många patienter ≥70 år får kodein i SLL trots att Kloka listan avråder från användning till äldre
Många patienter/1000 invånare ≥ 70 år i SLL får kodein
Nociplastisk och generaliserad smärta – till exempel fibromyalgi
Individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan amitriptylin prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team.
Hälsosamma levnadsvanor
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi;
www.fyss.se
amitriptylin Amitriptylin …, Saroten
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10-50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Neuropatisk smärta
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).
Läkemedelsrekommendationen avser
perifer (t.ex. diabetes-polyneuropati,
post-herpetisk neuralgi) och central
(t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.
Bild: stevanovicigor
I första hand
I andra hand
Neuropatisk smärta
Duloxetin …, Aritavi, Cymbalta
Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz
Amitriptylin …, Saroten
duloxetin*
gabapentin
amitriptylin
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
*Vid smärtindikation subventioneras duloxetin endast för patienter med smärtsam diabetesneuropati
Neuropatisk smärta
Trigeminusneuralgi
karbamazepin Tegretol
Tegretal Retard, Tegretol Retard
Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 före insättning då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Hälsosamma levnadsvanor
Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga
• Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet
• Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.
I första hand
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomarCOX-hämmare (NSAID)
naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
Bild: upphovsman michellegibson
I andra hand
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
celecoxib Celecoxib* …, Celebra*
*Subventioneras endast för patienter med hög risk för blödningar och/eller gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår.
Orudis Retard
Vid otillräcklig effekt (av naproxen)
ketoprofen
Nytt
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
•Naproxen
− COX-hämmaren med lägst kardiovaskulär risk
• Celecoxib
− Ingen ökad risk för kardiovaskulära händelser för celecoxib 200 mg jämfört med naproxen i den randomiserade PRECISION-studien, 3,5 år och 24 000 deltagare.
− Risken för gastrointestinala biverkningar var lägre med celecoxib jämfört med naproxen
24 081 patienter: artros eller reumatoid artrit
Celecoxib 209 ± 37 mg (n=8072)Naproxen 852 ± 103 mg (n=7969)Ibuprofen 2045 ± 246 mg (n=8040)
Precision studien
Nissen et al. NEJM 2016
PRECISION-studien
PRECISION- studien
Motivering till celecoxib (PRECISION-studien)
Randomiserad dubbelblind studie, 3,5 år och 24 000 patienter med artros eller reumatoid artrit med ökad kardiovaskulär risk
För celecoxib noterades:
• Lägre risk för död
− ibuprofen (HR 0,68 (95 % CI, 0,48-0,97)
− naproxen (HR 0,65 (95 % CI, 0,46-0,92)
• Lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser
− ibuprofen (HR 0,82 (95 % CI, 0,69-0,97)
• Lägre risk för gastrointestinala händelser
− ibuprofen (HR 0,44 (95 % CI, 0,32-0,61)
− naproxen (HR 0,45 (95 % CI, 0,33-0,63)
• Lägre risk för allvarlig njurpåverkan (serious renal events)
− ibuprofen (HR 0,54 (95 % CI, 0,37-0,8)
− naproxen (HR 0,66 (95 % CI, 0,44-0,97)
Nissen et al. NEJM 2016
Priser Cox-hämmare, december 2018Vissa styrkor, 100 förpackning
Läkemedel 100 st
Naproxen 500 mg 131-133 kr
Ibuprofen 400 mg 69-91 kr
Ibuprofen 600 mg 73-118 kr
Brufen Retard 800 mg 188 kr
Orudis Retard 200 mg 183 kr
Celecoxib 200 mg 127-144 kr
Etoricoxib 60 mg 269-400 kr
Etoricoxib 90 mg 349-405 kr
Celecoxib 100 mg 117-189 kr
Diklofenac 50 mg 98 kr
TLV resp. Fass december 2018
Priser Cox-hämmare, december 2018Kostnader vid 3 månaders behandling
Läkemedel 100 st Expertrådets dygnsdos-rekommendation förlängre tids behandling
Kostnad för 3 månader (90 dagar)
Naproxen 500 mg 131-133 kr 500 mg-1000 mg 500 mg/dygn:118-120 kr 1 g/dygn: 236-240 kr
Ibuprofen 400 mg* 69-91 kr 1200 mg 800 mg/dygn 124-164 kr 1200 mg/dygn 187-246 kr
Brufen Retard 800 mg* 188 kr
Orudis Retard 200 mg 183 kr 200 mg 165 kr
Celecoxib 200 mg 127-144 kr 200 mg 200 mg/dygn 114-130 kr 400 mg/dygn 229-259 kr
Etoricoxib 60 mg 269-400 kr Rekommenderas ej 60 mg/dygn 242-360 kr
Etoricoxib 90 mg 349-405 kr Rekommenderas ej 90 mg/dygn 314-365 kr
Diklofenak 50 mg 98 kr Rekommenderas ej 100 mg/dygn 176 kr150 mg/dygn 265 kr
TLV resp. Fass december 2018*Högsta rek dos av expertrådet är 1200 mg till vuxna
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomarSteroider
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
metylprednisolon Depo-Medrol
metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol cum lidocain
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
triamcinolonacetonid Kenacort-T
triamcinolonhexacetonid Lederlon, Lederspan, Trica
PERORAL STEROID
Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica
prednisolon Prednisolon ...
Vid steroidbehandling vidta åtgärder för prevention av osteoporos.
Specialiserad vård
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit
metotrexat Methotrexate ..., Metotab tablett
metotrexat Methotrexate Orion inj
metotrexat Metoject, Metotrexate Ebb inj
Metojectpen inj
TNF-HÄMMARE
adalimumab*
etanercept*
infliximab*
*För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
Utgår
Nytt
Gikt
Hälsosamma levnadsvanor
•Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av rött kött och skaldjur
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss.
•Överviktiga patienter bör gå ner i vikt
Bild:
Upphovsm
an:
e-a
nje
i
Gikt
Akut behandling
Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet(som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering.
naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
prednisolon Prednisolon …
metylprednisolon Depo-Medrol inj
kolkicin Kolkicin …, Colrefuz
Profylax
allopurinol Allopurinol …, Zyloric
Bild:
Upphovsm
an T
ham
KC