EXPERIMENTOS EN PEDIATRIA.ppt

ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN PEDIATRIA

TIPO DE EXPERIMENTACIONPRE-EXPERIMENTOSEXPERIMENTOS PUROS (VERDADEROS)CUASI-EXPERMIENTOSDE ACUERDO CON LAS CATEGORIAS DE CAMPBELL Y STANLEY (1966)

PRE-EXPERIMENTOSU GRADO DE CONTROL ES MINIMOEstudio de caso con 1 sola medicinDiseo de pre-prueba-postprueba con un solo grupo

1. PRE-EXPERIMENTOSU GRADO DE CONTROL DE LA VI ES MINIMO. Los pre-experimentos no son rigurosos en el control o registro de las variables por lo tanto no son adecuados para el establecimiento de relaciones entre VI y VD.Es un diseo que es til en investigaciones exploratorias pero sus resultados no son conclusivos, se deben realizar estudios ms profundos

TIPOS DE PRE-EXPERIMENTOSESTUDIO DE CASO CON UNA SOLA MEDICION. consiste en administrar un estimulo (VI) a un grupo y despus aplicar una medicin en un o mas variables para observar el efecto de la VI.DISEO DE PRE-PRUEBA-POSTPRUEBA CON UN SOLO GRUPOA un grupo se le aplica una prueba previa (pre prueba) a la aplicacin de la VI. Hay un seguimiento, un registro del cambio en la VD y la magnitud de este cambio.

DISEOS CUASI-EXPERIMENTALESLOS SUJETOS NO SON ASIGNADOS AL AZAR A LOS GRUPOS NI EMPAREJADOS; SINO Q DICHOS GRUPOS YA ESTABAN FORMADOS ANTES DEL EXPERMENTO, SON GRUPOS INTACTOS La razn x la q surgen y la manera como se formaron son independientes o aparte del experimento eje. 3 grupos de escolares formados previamente, grupos de trabajo matutino, vespertinoTIPOSDISEO CON POSTPRUEBA UNICAMENTE Y GRUPOS INTACTOSDISEO CON PREPRUEBA-POSTPRUEBA Y GRUPOS INTACTOS (UNO DE ELLOS DE CONTROL)DISEOS CUASIEXPERIMENTALES DE SERIES CRONOLOGICAS

REQUISITOS DEL EXPERIMENTO PUROLa manipulacin de una o mas var. independientesGrado de manipulacin de la variable independientePRESENCIA-AUSENCIAMAS DE 2 GRADOSMedir el efecto q var independiente tiene en var. dependienteControl o validez interna en la situacin experimentalVarios grupos de comparacin (2 como mnimo)Equivalencias de grupos en todo, excepto la manipulacin las var. independientesEquivalencia inicialAsignacin al azarEmparejamiento.

TIPOS 3 tipos dependiendo sobre quienes se realiza el estudioLos ensayos clnicos : (Ensayo Clnico Controlado Aleatorio) (Clinical Trial)Los ensayos de campo (Prueba de Campo) (Field Trial) los ensayos comunitarios (Ensayo Quasi-experimental o Comunitario o de Intervencin) (Community intervention trial)

LOS ENSAYOS DE CAMPOSINONIMIA .Prueba de Campo, Field Trial Las intervenciones (medidas de prevencin primaria o programas de cribaje) se aplican a sujetos sanos. UNIDADES EXPERIMENTALES : sujetos q an no han adquirido la enfermedad o con aqullos q estn en riesgo de adquirirla y estudian fact preventivos de enfermedades como: La administracin de vacunas. El seguimiento de dietas.

METODOLOGIASe estudia poblacin sana, pero que la suponemos expuesta a un riesgo. La recoleccin de la informacin se realiza en la comunidad misma, no en instituciones cerradas como los hospitales y se estudia la gente en la comunidad, en su ambiente epidemiolgico natural. Como los sujetos no estn enfermos y la hiptesis generalmente es de tipo preventivo, para una enfermedad q puede ser de baja frecuencia, estos ensayos generalmente involucran alta inversin logstica como necesidad de financiamiento.

METODOLOGIAUno de los ensayos de campo ms grande desarrollado fue la prueba de la vacuna Salk. p la prevencin de la poliomielitis, q involucr a mas de un milln de nios. Los grandes nmeros de poblacin aqu son comunes, pero no imprescindibles. En Chile, el estudio de la efectividad de la vacuna antitfica oral ejemplo. Esta metodologa tambin permite probar o evaluar intervenciones sin tener q buscar necesariamente enfermedades como evento final, sino otras evidencias de sta. Ejemplo, El efecto de la eliminacin del plomo en la elaboracin de pinturas se ha vigilado midiendo las concentraciones de este metal en sangre de nios. El efecto de pesticidas tambin se puede evaluar de esta manera indirecta. Aqu el costo puede no ser tan elevado como ocurre en la vigilancia de una enfermedad y se obtiene el mismo resultado final.

ENSAYOS COMUNITARIOSSINONIMIA: Quasiexperimentos o ensayos comunitarios o de intervencinLa unidad experimental no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos poblacionales, ejem un pas o una regin). La intervencin se aplica de forma conjunta a grupos de individuos : municipios, distritos, provincias, comunidades de residencia, hospitales.Se disean considerando un grupo experimental y uno de control. La diferencia radica en q el grupo de intervencin y control no son individuos elegidos por azar sino comunidades completas (existe manipulacin no Aleatorizacin).

METODOLOGIA. No hay asignacin aleatoria a estas categoras porque las comunidades se deben elegir por razones de conveniencia de los investigadores o de las autoridades interesadas en el estudioSe mide la variable de inters a nivel poblacional (p. ej., prevalencia de hipertensin arterial no controlada) en una comunidad (barrio, pueblo, ciudad, etc.), se realiza una intervencin en la comunidad elegida (utilizando, por ejemplo, los medios de comunicacin) y se mide, de nuevo a nivel poblacional, el efecto en la variable de inters. Paralelamente, existe una comunidad control en la q se realizan los mismos procedimientos salvo la intervencin diseada. Tiempo de observacin (estudios pre-post de mbito comunitario)

METODOLOGIAUTILIDADAdecuado p probar hiptesis de intervencin de tipo educativo, y evaluar gestin y organizacin de la atencin mdicaEs la mejor eleccin para enfermedades o problemas que tienen su origen en condiciones socioculturales, que pueden ser ms fcilmente abordadas tratando de modificar el comportamiento ya sea de grupos o de individuos. Por eso ste es un buen enfoque para las enfermedades crnicas no transmisibles, asociadas a los estilos de vida, Ejemplos,El Proyecto de las "Siete Ciudades" de la Universidad de Stanford, "A su salud" de la Universidad de Texas.El Proyecto de North Karelia, en Finlandia.En el anlisis de los resultados, es necesario asegurar que las diferencias observadas entre los grupos o comunidades se deben a la intervencin efectuada y no a diferencias inherentes a la idiosincrasia de las comunidades. Lo que debe medirse realmente es el efecto neto de la intervencin.

Prevencin de SIDA en estudiantes de secundaria post-obligatoria. Un ensayo aleatorio comunitario de intervencinElia Diez DavidResumen: Antecedentes: Se han desarrollado intervenciones educativas de prevencin de SIDA en Espaa dirigidas a jvenes de secundaria obligatoria, necesarias aunque muchas no evaluadas. Los jvenes empiezan a tener relaciones sexuales coitales en Espaa entre los 17 y 19 aos, edades en las que mayoritariamente se encuentran escolarizados, en estudios de secundaria post-obligatoria o en la universidad. Objetivos: 1 Desarrollar una intervencin preventiva de la transmisin sexual del VIH, basada en la promocin de cambios del entorno, la educacin por iguales y modelos tericos psicosociales, dirigida a los jvenes de 17 a 19 aos escolarizados en centros de enseanza secundaria post-obligatoria. 2 Evaluar los resultados de la aplicacin de esta intervencin mediante un ensayo aleatorio de intervencin con evaluacin del proceso y evaluacin formativa. Diseo: Ensayo comunitario de intervencin. Asignacin aleatoria de centros emparejados segn caractersticas educativas y socioeconmicas. Medidas pre y post . mbito: Centros de enseanza de mdulos profesionales II, bachillerato y FPII de Barcelona. Sujetos del estudio: 1.600 estudiantes agrupados en 60 aulas. Variables: Conducta sexual (relaciones coitales, mtodos anticonceptivos, frecuencias, severidad y riesgo, gravedad, norma social, autoeficacia, conocimientos. Intervencin: Dirigida a conseguir cambios a nivel individual (sexo ms seguro y determinantes) y del entorno (acceso a preservativos y a centros de planificacin familiar de jvenes). Planificacin mediante Intervencin Mapping. Contenidos basados en modelos cognitivos y sociales. Algunos estudiantes previamente entrenados desarrollan la intervencin (peer education). Usan materiales (vdeo y material europeo para la prevencin de SIDA por iguales), nuevos materiales, actividades de comunicacin. Promueven el acceso a preservativos y a centros de salud sexual dirigidos a jvenes. La intervencin comprender 6 sesiones de trabajo de los estudiantes con el resto de compaeros. Recogida de datos: Cuestionario autoadministrado basal y 150 das despus, basado en las encuestas ECERS 1998, FRESC 1996 y YRBS 1999.Anlisis de datos: diferencias entre las conductas segn tratamientos mediante regresiones y anlisis multilevel, que ajusta los efectos de las unidades mustrales grupales (centros o aulas).

Programa de fluoracin de la leche en Codegua, Chile: evaluacin al tercer aoRodrigo Mario, Alberto Villa y Sonia GuerreroRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 6(2), 1999En 1994 se inici un estudio comunitario para determinar la efectividad del uso de productos lcteos fluorados, distribuidos mediante el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria, con el fin de lograr una disminucin de la caries dental infantil en zonas rurales de Chile en las que esta tiene una alta prevalencia. Se determinaron los ndices de prevalencia de caries dental en dos comunidades rurales de la Sexta Regin de Chile: una en la que los nios recibieron productos lcteos fluorados (comunidad de estudio: Codegua) y otra en la que recibieron productos lcteos no fluorados (comunidad testigo: La Punta). Despus de recibir productos lcteos fluorados durante 3 aos, los ndices de prevalencia de caries dental presentaron una significativa mejora en la comunidad de estudio. Al comparar la prevalencia actual de la caries dental en los preescolares de Codegua con la que presentaban antes de la fluoracin de los productos lcteos, se comprueba que disminuy entre 40 y 60% en nios de 3 a 6 aos. En los grupos de 3 y 4 aos de edad, la proporcin de nios sin antecedentes de caries dental aument en 74% (de 40,7 a 70,8%) y 71% (de 33,3 a 56,9%), respectivamente. Estos resultados, similares a los obtenidos tras la introduccin de programas de fluoracin del agua potable, se consiguieron sin ningn otro tipo de intervencin adicional en el funcionamiento normal del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria, como podran ser campaas de motivacin de las madres o de educacin para el consumo de productos de este programa.

EXPERIMENTALES (ENSAYO CLINICO)En este tipo de estudio el investigador interviene deliberadamente, en la evolucin del fenmeno de salud, estudiando, por ejemplo, un determinado tratamiento, intervencin educativa, procedimiento, etc. (todo hecho que puede provocar un cambio en la unidad de estudio)

SEGN COMPARACIONEstos estudios pueden ser comparados o noENSAYOS CONTROLADOS (poseen grupo control)Son estudios en los cuales una droga o procedimiento es comparado con otra droga o procedimiento; a veces la otra droga puede ser un placebo o tratamiento habitualENSAYOS NO CONTROLADOS (no poseen grupo control)No pueden demostrar la eficacia y seguridad de una intervencin teraputica

CARACTERISTICAS DEL ENSAYO CONTROLADOALEATORIZACION (RAMDOMIZACION)Para que sea valido es que la asignacin a los tratamientos sea al azar (aleatorios)CEGAMIENTOABIERTOSInvestigadores y los pacientes conocen el tipo de tratamientoSIMPLE CIEGOel investigador o paciente conoce el tratamientoDOBLE CIEGOAmbos desconocen el tratamiento asignado a cada grupoTRIPLE CIEGO.

ENSAYO CLINICO:TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO I (Juvenil)TRATAMIENTO INTENSIVO VS TRATAMIENTO STANDART

PROBLEMAES EL TTO INTENSIVO, QUE INCLUYE INYECCIONES DE INSULINA MAS FRECUENTES Y VIGILANCIA DE Y VIGILANCIA DE LA GLUCOSA EN SANGRE SUPERIOR AL TTO ESTNDAR PARA LA DIABETES MELLITUS TIPO I?

PUNTO FINAL PRIMARIOPARAMETRO QUE SE MIDE:CUALES SON LOS PUNTOS FINALES CLINICAMENTECUAL DE ESTOS PUNTOS FINALES PUEDE MEDIRSE RAZONABLEMENTE EN FORMA NO SESGADAQu RESTRICCIONES PRACTICAS EXISTEN, COMOTamao de la poblacin,Recursos financieros del estudio Capacidad p seguir a los pacientes por tiempo prolongado?

TIPOS Y EJEMPLOS DE PUNTOS FINALES USADOS EN ESTUDIOS CLINICOSTIPO DE PUNTO FINALEJEMPLO

CALIDAD DE VIDACAPACIDAD PARA EFECTUAR LAS TAREAS DIARIAS HABITUALES

SUPERVIVENCIAPORC DE PAC QUE VIVEN UN AO DESPUES DE ENTRADA AL ESTUDIO

COMPLICACIONESPORCENTAJES DE PACIENTES QUE PRESENTAN Rx ALERGICAS GRAVES

MEDIDAS INTERMEDIASPORCENTAJE DE PACIENTES QUE TIENEN RECURRENCIA DE LOS Sts

PARA MEDIR LA EFICACIA DE UN TTO ES POSIBLE MEDIR MAS DE UN PUNTO FINAL LOS TIPOS DE PUNTOS FINALES INCLUYEN:MEDICIONES DE CALIDAD DE VIDA DURACION DE SUPERVIVENCIAPORCENTAJE DE PACIENTES QUE SOBREVIVENINDICE DE COMPLICACIONES

HIPOTESISHIPOTESIS NULA H0 : 0 = 1PORCENTAJES DE PERSONAS QUE DESARROLLAN RETINOPATIA DIABETICA DURANTE LOS 5 AOS SIGUIENTES AL ESTUDIO EN EL TTO INTENSIVO Y STANDART RESPECTIVAMENTEH0: 0 = 1CONCENTRACIONES MEDIAS DE HgbAIC AL AO SIGUIENTE DE ENTRAR AL ESTUDIO EN EL TTO STANADART Y INTENSIVO

NO HAY DIFERENCIA ENTRE LOS GRUPOS DE TTOS RESPECTO AL PUNTO FINAL ESPECIFICADO

PUNTO FINAL : RETINOPATIA DIABETICALa muerte con retinopata diabtica ocurre decenios despus del inicio de la enfermedadLa retinopata es una seria complicacin de la diabetes. El dao vascular en un rgano se correlaciona con el dao vascular en otras partes del cuerpoEl ojo proporciona un portal nico a travs del cual se puede observar el dao al sistema vascular sin mtodos invasivosLa retinopata es un punto final intermedio, se piensa que es predictiva para 2 puntos finales importantes: supervivencia y calidad de vida

TAMAO DE MUESTRASE DETERMINA EN RELACION AL PUNTO FINAL PRIMARIO A INVESTIGARCOMPARACION DE 2 PROPORCIONES:INVESTIGADORES:NIVEL ALFA = 0.05 (5%)NIVEL BETA = 0.10 (10%)

FORMULAn = Z 2c(1- c) - Z t (1-t) + c(1- c) t - c2n = numero de sujetos para cada grupot = proporcin de pacientes que desarrollan retinopata en 5 aos con tto Standard c = proporcin de pacientes que desarrollan retinopata con tto intensivo = 1.96 (2 colas) = -1.28 (1 cola inferior)Se conoce por literatura que la proporciona de retinopatas en tto Standard es 20% (0.2)y los investigadores plantean reducirla a 10%(0.1)

FORMULA

n = 1.96 2x0.2(0.8) (-1.28) 0.1(0.9) + 0.2(0.8) 0.1 0.2

n = 305; por lo que se necesitaran para el estudio 610 pacientes2

censoPOBLACIN MUESTRAEstudiosmuestralesMuestreoInferenciaestadsticaestadgrafosparmetros

COMPARACION DE LOS RESULTADOS Y LA VERDADLOS ERRORES DEBIDOS A LA CASUALIDAD NUNCA PUEDEN ELIMINARSE POR COMPLETO, PERO PUEDEN ESTIMARSE = 0.05 ACEPTADO POR EL INVESTIGADOR = 0.20 (CASUALIDA EXPLICA 1 DE CADA 5)POTENCIA ESTADISTICA = (1-) LA CAPACIDAD DEL ESTUDIO PARA DETECTAR DIFERENCIAS VERDADERAS

VERDAD

RESULTADOS DEL ESTUDIO

TTOS DISTINTOS

TTOS IDENTICOS

TTOS DISTINTOS

A

CORRECTO

(VERDADERO POSITIVO)

B

ERROR TIPO I

(FALSO POSITIVO)

TTOS IDENTICOS

C

ERROR TIPO II

(FALSO NEGATIVO)

D

CORRECTO

(VERDADERO NEGATIVO)

FACTORES QUE AFECTAN EL TAMAO DE LA MUESTRA

FACTOREfecto sobre el tamao requerido de la muestraError tipo I aceptable Error tipo II aceptable Variabilidad de las medidas resultantes Diferencias esperadas en el resultado y entre grupos .. .

.

ASIGNACION ALEATORIACON ASIGNACION ALEATORIA, LA DETERMINACION DE LAS ASIGNACIONES AL GRUPO DE TRATAMIENTO SE BASA EN LA PROBABILIDAD Y NO ESTA INFLUIDA POR LA PREFERENCIA DEL MEDICO O DEL PACIENTECADA PACIENTE TIENE LA PROBABILIADAD DE 50% DE SER ASIGNADO A UNO U OTRO TRATAMIENTOANTES CONTROLES NO SIMULTANEO O HISTORICOSLOS CRITERIOS DX PUEDEN CAMBIAR CON EL TIEMPOLAS TECNICAS PARA MEDIR LA RETINOPARTIA PUEDEN CAMBIARCON EL TIEMPO PODRIA DISPONERSE DE MODALIDADES DE TRATAMIENTO ADICIONALESLAS CARACTERISTICAS PRONOSTICO ( EDAD, SEXO, NIVEL SOCIOECONOMICO) SIMILARES A LAS DE PACIENTES QUE SE PRSENTARON DURANTE EL PERIODO DE TRATAMIENTO INTENSIVO

EFECTO DE PLACEBO Y CEGAMIENTOCIEGO = SIGNIFICA QUE LA SIGNACION AL TRATAMIENTO NO ES CONOCIDO POR CIERTAS PERSONASCIEGO SIMPLECIEGO DOBLECIEGO TRIPLELA ASOMBROSA Y PODEROSA INFLUENCIA DE LAS PASIONES DE LA MENTE EN EL ESTADO CORPORAL Y SUS TRASTORNOS

CONSIDERACIONES ETICASDEBERA SABERSE QUE NINGUNA DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO INCLUIDAS EN EL ESTUDIO CLINICO ALEATORIO ES PEOREL ESTUDIO DEBERA OCUPARSE DE UN TEMA DE IMPORTANCIA CLINICA Y BUSCAR RESPUESTA A LA DUDA DE UNA FORMA QUE SEA UTIL A PACIENTES FUTUROSSE EXPLICARA A LOS PACIENTES Y PADRES QUE ESTAN TOMANDO PARTE DE UN EXPERIMENTO CLINICO Y SE LES INFORMARA EN LENGUAJAE COMPRENSIBLE ACERCA DE LAS OPCIONES DE TTO, LOS RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA PARTICIPACIONAL INICIAR EL ESTUDIO, LOS INVESTIGADORES DEBERAN TENER LA CAPACIDAD PARA RECLUTAR EL NUMERO DE PACIENTES NECESARIO PARA CUBRIR EL TAMAO DE PRUEBA REQUERIDO OPORTUNAMENTE

VALORACION DE LOS ESTUDIOS CLINICOSDEBE DEFINIRSE LAS CARACTERISTICAS DE LA POBLACION DE ESTUDIO

RAZONES DE FALTA DE APEGOCOMPRENSION DEFICIENTEINCONFORMIDAD PARA PARTICIPAREFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTCOSTO DE LA PARTICIPACIONFALAT DE MEMORIADECEPCION POR LOS RESULTADOSPREFERENCIA POR OTRO TRATAMIENTOG

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS QUE MUESTRAN EL TRATAMIENTO PARA LA DIABETES RELACIONADOS CON EL RIESGO PARA DESARROLLAR RETINOPATIA

RETINOPATIATRATAMIENTOTOTALSTANDARTINTENSIVOSI9123114NO287325612TOTAL378348726

ANALISIS ESTADISTICOTASA DE INCIDENCIA: (TI)

N PACIENTES QUE DESARROLLARON RETINOPATIANUMERO PACIENTES-AO DE SEGUIMIENTO

AOS-PACIENTE = SUMANDO LOS AOS QUE CADA SUJETO TENIA EN EL ESTUDIO PREVIO AL DESARROLLO DE LA RETINOPATIATI STANDART = 4.7 x 100 PACIENTES-AO DEL SEGUIMIENTOTI INTENSIVO = 1.2 x 100 PACIENTES-AO DE SEGUIMIENTO

INTERVALO DE CONFIANZA

INTERVALO DE CONFIANZA

ESTIMACION PUNTUAL

INTERVALO DE CONFIANZA 95% 60 - 83

60%74%83% 0%-25%-100%

PORCENTAJE DE REDUCCION DE TASAPORCENTAJE DE REDUCCION DE TASA:TI (STANDART) TI (EXPERIMEMNTAL) x 100TI (ESTANDAR)PORCENT DE R TASA = 4.7 1.2 x 100 = 74%4.7SI EL PORCENTAJE DE REDUCCION DE LA TASA ES IGUAL A CERO NO HAY REDUCCION DE INCIDENCIA ATRIBUIBLE AL NUEVO TRTAMIENTO Y LOS TRATAMIENTOS SE JUZGAN EQUIVALENTES

PROPORCION DE LAS TASASPROPORCION DE LAS TASAS (PT) PT = 1.2 = 0.26 (IC 95% 0.17 0.4)4.7PT = 1 ( LA TASA DE INTERES EN LOS DOS GRUPOS ES EXACTAMENTE IGUALMIENTRASQUE LA PT MAS LEJOS DE 1 SE ENCUENTRE MAYOR ES LA DIFERENCIA ES LA DIFERENCIA EN LA TSAS ENTRE LOS GRUPOSPROPORCION DE RIESGO O RIESGO RELATIVORIESGO DE EVENTOS ADVERSOS EN GRUPO EXPERIMENTRIESGO DEL GRUPO CONTROL

CURVA DE SUPERVIVENCIAPARA ESTIMAR EL RIESGO RELATIVO DE SER DIAGNOSTICADO CON RETINOPATIA EN CUALQUIER MOMENTOPOR EJ. EL RR DE RETINOPATIA EN EL GRUPO INTENSIVO Y EL STANDART EN 5 AOS ES EL SIGUIENTE RIESGO RELATIVO = 6/15 = 0.4ESTE RR INDICA QUE LOS PACIENTES CON TTO INTENSIVO TIENEN CERCA DE 60% MENOS RIESGO QUE LOS PACIENTES CON TTO STANDART

MEDIAS H0: 1=2H1: 1 = 2

t = X1 X2Sp 1/n1 + 1/n2

X1 = 231X2 = 155N1 = 378N2 = 248T = 22.8 (P>0.0005)

MUCHAS GRACIAS

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