Luciana Spessoto dos Santos EXCESSO DE PESO E AUTOAVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE EM 17 CAPITAIS BRASILEIRAS E NO DISTRITO FEDERAL NO PERÍODO 2002-2003 Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Antônio José Leal Costa Coorientadora: Valeska Carvalho Figueiredo Rio de Janeiro 2011
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Luciana Spessoto dos Santos
EXCESSO DE PESO E AUTOAVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE EM 17 CAPITAIS
BRASILEIRAS E NO DISTRITO FEDERAL NO PERÍODO 2002-2003
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito à obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Orientador: Antônio José Leal Costa
Coorientadora: Valeska Carvalho Figueiredo
Rio de Janeiro
2011
ii
S237 Santos, Luciana Spessoto dos.
Excesso de peso e autoavaliação do estado de saúde em 17
capitais brasileiras e no Distrito Federal no período de 2002-
2003/ Luciana Spessoto dos Santos. – Rio de Janeiro: UFRJ/
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2011.
85 f.; 30cm.
Orientadores: Antônio José Leal Costa e Valeska Carvalho
Figueiredo.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em
O módulo das doenças não transmissíveis de interesse utilizadas neste estudo abrange a
hipertensão arterial sistêmica, doença isquêmica do coração, diabetes melittus e câncer
autorreferidos, ou seja, baseado no relato do entrevistado sobre o diagnóstico dessas doenças por
profissional de saúde em pelo menos uma consulta, entre aqueles que referiram ter realizado
exame para medir a pressão arterial, o colesterol, a glicemia, diagnóstico médico de angina ou
infarto do miocárdio e câncer. Em um primeiro momento, procurou-se conhecer a distribuição do
acesso da população aos serviços de saúde, no que diz respeito à medição da pressão arterial, a
medida de glicemia em jejum ou a prova de tolerância à glicose, e o relato de diagnóstico médico
de doença isquêmica do coração e câncer nos dois anos que precederam a entrevista. As questões
utilizadas para definição de hipertensão arterial sistêmica, doença isquêmica do coração, diabetes
melittus e câncer autorreferidos encontram-se nos anexos 1, 2 e 3, respectivamente (INCA, 2003).
4.5.5 Comportamentos de risco
Para fins deste trabalho, os aspectos comportamentais de risco considerados foram
consumo de frutas, legumes e verduras menor que cinco vezes por semana, consumo preferencial
de leite integral, consumo de gordura visível da carne (nunca ou quase nunca retirava a gordura),
consumo pele do frango (nunca ou quase nunca retira a pele do frango), consumo de álcool diário
considerado de risco (média de consumo de duas doses de bebida alcoólica por dia para homens e
uma dose, para mulheres), tabagismo e inatividade física (sedentário ou irregularmente ativo).
O módulo da dieta no questionário utilizado durante o Inquérito foi desenvolvido
buscando avaliar o consumo de alimentos ricos em gordura saturada e colesterol, que podem ser
fatores de risco para o câncer, e a freqüência do consumo de frutas e vegetais (legumes e
verduras) que são fatores protetores (INCA, 2003).
O questionário de avaliação do tabagismo utilizado no Inquérito foi baseado nos
instrumentos utilizados no The Third National Health and Nutritional Examination Survey
(NHANES III, 1988-1994) e no Behavioral Risk Factor Surveillance System (2000), ambos os
inquéritos de base populacional americana. O módulo de tabagismo para adultos apresentou
questões para estimativa da prevalência de tabagismo ativo e passivo, descrição do perfil do
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fumante, variáveis relativas à cessação do hábito de fumar, opiniões, conhecimentos e atitudes
quanto à exposição tabagística ambiental (INCA, 2003).
Os dados sobre consumo de álcool foram coletados durante o inquérito através do
questionário baseado no módulo para consumo de álcool do Behavioral Risk Factor Surveillance
System (2000), composto por perguntas diretas, autorreferidas, que enfatizam questões de
freqüência (dias por semana ou mês) e quantidade ingerida (número de doses ingeridas nos
últimos 30 dias) de bebidas alcoólicas. Considerou-se como dose padronizada: meia garrafa ou 1
lata de cerveja, um cálice de vinho ou 1 dose de bebida destilada (aguardente, uísque etc.),
buscando avaliar a proporção da população que consome bebidas alcoólicas e estimar o
percentual de indivíduos que normalmente o fazem acima das recomendações (consumo atual e
consumo de risco, respectivamente) (INCA, 2003).
Em relação à atividade física, o instrumento utilizado no inquérito foi o International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ), versão 8, recomendada para estudos nacionais de
prevalência de indivíduos sedentários ou ativos, devido à possibilidade de comparação
internacional. O IPAQ contém perguntas relacionadas à freqüência (dias por semana) e à duração
(tempo por dia) da realização de atividades físicas moderadas e vigorosas, e da caminhada
referentes aos sete dias anteriores ao preenchimento (INCA, 2003).
4.6 Análise dos dados
Todo o desenho amostral da pesquisa (amostragem complexa) foi considerado na análise
dos dados.
As cinco categorias iniciais de resposta para o desfecho foram dicotomizadas em:
autoavaliação do estado de saúde boa (categorias ―Excelente‖, ―Muito Boa‖, ―Boa‖) e ruim
(―Regular‖ e ―Ruim‖). Foram estimadas, inicialmente, proporções da categoria dicotomizada de
autoavaliação do estado de saúde em relação às categorias de IMC de sobrepeso e obesidade e
todas as outras variáveis de exposição mencionadas anteriormente, de interesse para o estudo.
Procedeu-se a análise através do modelo de regressão logística uni e multivariado a fim de
investigar a relação entre autoavaliação do estado de saúde regular/ruim e sobrepeso/obesidade e
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a relação com todas as variáveis de exposição. A análise multivariada constituiu-se por dois
modelos: o primeiro ajustado por todas as variáveis independentes consideradas no estudo
(modelo completo) e, um segundo, ajustado somente pelas variáveis independentes significativas
ao final do primeiro modelo (completo) de regressão. No Apêndice 2 são apresentados as etapas
para construção deste segundo modelo .
Os resultados das proporções são apresentados em valores percentuais e o resultado dos
modelos na forma de razão de chances (ORs) com cálculo dos respectivos intervalos de confiança
e nível de significância de 5%. As estimativas foram obtidas utilizando-se o software estatístico
STATA, na versão 8.0.
4.7 Apresentação dos resultados
Os resultados deste estudo serão apresentados sob a forma de um manuscrito:
Manuscrito: Fatores relacionados à autoavaliação do estado de saúde em 17 capitais
Brasileiras e no Distrito Federal: uma análise descritiva – Apresenta os resultados das análises
exploratórias de fatores de risco em 17 capitais brasileiras e no Distrito Federal no período 2002 –
2003.
4.8 Considerações Éticas
Os procedimentos para o inquérito original foram desenvolvidos de forma a proteger a
privacidade dos indivíduos, garantindo a participação anônima e voluntária. Um consentimento
informado assinado pelo próprio era uma exigência para participação no Inquérito.
Seguindo-se a orientação da Declaração de Helsinki, norteadora das recomendações do
Ministério da Saúde para desenvolvimento de pesquisas em seres humanos (2001), o protocolo
do estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva.
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5. MANUSCRITO – Fatores relacionados à autoavaliação do estado de saúde em 17 capitais
Brasileiras e no Distrito Federal: uma análise descritiva – Apresenta os resultados das análises
exploratórias de fatores de risco em 17 capitais brasileiras e no Distrito Federal no período 2002 –
2003.
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Introdução
Laurenti (1990) define a transição epidemiológica como ―uma evolução gradual dos
problemas de saúde caracterizados por alta morbidade e mortalidade por doenças infecciosas que
passa a se caracterizar predominantemente por doenças crônicas não-transmissíveis‖. Em países
em desenvolvimento, o crescente aumento de óbitos por doenças não transmissíveis, as chamadas
DCNTs, como as cardiovasculares, neoplasias e causas externas, ganham destaque nas causas de
óbitos em função do aumento da vida média e do consequente envelhecimento populacional
(PINHEIRO et al., 2004). Segundo Moura et al. (2007), as DCNTs acometem cerca de 75% da
população adulta, sendo que os casos ocorrem já desde a adolescência.
A Transição Nutricional integra os processos de transição demográfica e epidemiológica
com modificações seqüenciais no padrão de nutrição e consumo, acompanhados de mudanças
econômicas, sociais e demográficas, e do perfil de saúde das populações (PINHEIRO et al.,
2004). Portanto, a obesidade e o sobrepeso constituem, na atualidade, importantes problemas de
saúde pública, pela elevada prevalência, não somente em adultos, mas também em crianças e
adolescentes (LAMOUNIER, 2009).
O conhecimento acerca dos seus fatores de risco e o seu monitoramento, principalmente
os de natureza comportamental, como dieta, sedentarismo, dependência química (de tabaco,
álcool e outras drogas) é uma das ações de vigilância mais importantes (MALTA et al., 2006). No
Brasil estes marcadores aumentados de sobrepeso e obesidade podem ser ilustrados nas
mudanças do consumo de alimentos da população brasileira. Dados da Pesquisa de Orçamentos
Familiares (POF, 2002/2003) apontam uma diminuição da disponibilidade domiciliar per capita
de determinados alimentos tradicionais, como arroz, feijão e farinha de mandioca, e o aumento da
disponibilidade de alimentos industrializados (COELHO, 2009).
Nas últimas décadas, vários instrumentos têm sido desenvolvidos para caracterizar o
estado de saúde das populações, utilizando questões de fácil entendimento e cobrindo uma vasta
gama de dimensões. A inclusão do questionamento sobre a autoavaliação da morbidade permite
construir indicadores para o monitoramento do estado de saúde da população nos seus vários
domínios. Esses indicadores também podem ser usados para construir outras medidas,
produzindo estimativas da esperança de vida saudável e da qualidade de vida (THEME-FILHA et
al., 2008).
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Independentemente da categorização do diagnóstico ou da gravidade da doença, as
informações sobre estado de saúde são úteis para estabelecimento de graus de morbidade nas
comunidades, possibilitando a realização de comparação entre diferentes grupos populacionais, e,
posteriormente, auxiliando na avaliação das necessidades de saúde ou alocação eficiente dos
recursos de saúde nas populações. Além disso, estudos populacionais têm demonstrado que
indivíduos que relatam a autoavaliação de sua saúde como ruim, apresentam maior risco de morte
por todas as causas em comparação com aquelas que referem ter uma saúde excelente (KIND et
al., 1998).
Por ser um indicador que engloba muitas dimensões, a autoavaliação do estado de saúde
pode ser influenciada por diversos fatores, dentre eles destacam-se as características
sociodemográficas, comportamentais ou de estilo de vida, psicossociais, funcionais e de
morbidade, as quais determinam a autoavaliação de saúde, em maior ou menor grau. No Brasil,
estudos sugerem que a idade, o sexo, o bem estar material e o grau de instrução são os mais
relevantes (Szwarcwald et al., 2005).
Segundo Monteiro (2000), o conhecimento e acompanhamento da situação nutricional
constituem instrumento essencial para a aferição das condições de saúde, além de oferecer
medidas objetivas das condições de vida da população em geral. A importância da avaliação
nutricional decorre da influência decisiva que o estado nutricional exerce sobre a
morbimortalidade, o crescimento e o desenvolvimento.
Estudos populacionais apontam uma forte correlação do estado nutricional,
principalmente obesidade com resultados sociais adversos, tais como baixo nível
socioeconômico, estigma social negativo e baixa auto-estima. A relação entre obesidade e
autoavaliação do estado de saúde, no entanto, é menos clara, ainda que seja sugerida uma
associação inversa entre IMC e autoavaliação do estado de saúde, ou seja, um IMC aumentado
refletindo negativamente na autoavaliação do estado de saúde e até no aumento do risco relativo
de morte (MANSSON, 2001; COTT, 1999).
Diante da importância dada à epidemia de obesidade, o objetivo central deste trabalho foi
analisar a relação entre o excesso de peso autorreferido e a autoavaliação do estado de saúde em
adultos, com idade a partir de 25 anos, em 17 capitais brasileiras e no Distrito Federal, no período
2002-2003, segundo covariáveis sociodemográficas, morbidades autorreferidas e comportamento
de risco na população.
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Metodologia
Este trabalho é um recorte baseado em dados do estudo transversal de base populacional
―Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e
Agravos não Transmissíveis‖, realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) em
2002/2003. A população alvo do inquérito foi composta por indivíduos com idade igual ou
superior a 15 anos no momento da pesquisa, residentes no Distrito Federal e nas seguintes
capitais: Aracaju, Belém, Belo Horizonte, Campo Grande, Curitiba, Florianópolis, Fortaleza,
João Pessoa, Manaus, Natal, Palmas, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, São Luís, São Paulo e
Vitória (INCA, 2003).
Constituiu-se para o inquérito original uma amostra autoponderada com dois estágios de
seleção, sendo as unidades primárias os setores censitários e secundárias, os domicílios.
Primeiramente, os setores censitários foram numerados em ordem crescente e do centro para a
periferia, de acordo com a metodologia definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) (INCA, 2003). A população de estudo é composta por uma amostra aleatória
da população residente nas 17 capitais brasileiras acima mencionadas e no Distrito Federal em
2002/2003, excluindo-se mulheres grávidas re mulheres em período de amamentação, com idade
igual ou superior a 25 anos no momento do inquérito, que apresentaram índice de massa corporal
maior ou igual a 18,5 kg/m2 e que tenham respondido as questões ampliadas referentes à
inatividade física, equivalendo assim a 11.505 participantes.
Todas as medidas a utilizadas na análise deste estudo foram baseadas em entrevistas feitas
com os instrumentos utilizados no Inquérito (INCA, 2003). De interesse central para este
trabalho, os módulos sobre comportamentos de risco, doenças e agravos não transmissíveis e
autoavaliação do estado de saúde foram elaborados após a revisão dos instrumentos WHO
Standard Risk Factor Questionnaire (OPAS), Behavioral Risk Factor Surveillance System
(BRFSS/ Centers for Disease Control and Prevention) (CDC, 2000), Third Health and Nutrition
Examination Survey (USDHHS) (CDC, 1996) e International Physical Activity Questionnaire
Young and Middle-aged Adults (IPAQ).
A medida de autoavaliação do estado de saúde foi analisada segundo a pergunta feita no
inquérito: ―De um modo geral, em comparação com pessoas da sua idade, como o(a) Sr.(a)
considera o seu próprio estado de saúde?‖. Esta pergunta foi realizada de forma direta durante o
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inquérito e as respostas a ela expressam a autoavaliação acerca do estado de saúde em cinco
categorias (excelente, muito boa, boa, regular ou ruim).
A partir das seguintes perguntas: ―Qual é a sua altura?‖ e ―Qual é o seu peso?‖ foram
obtidas informações referidas de estatura e massa corporal do indivíduo. O estado nutricional foi
avaliado por meio do Índice de Massa Corporal (IMC, sendo utilizados os pontos de corte maior
ou igual a 18,5 kg/m2 e menor ou igual a 24,9 kg/m
2 para normal, 25 kg/m
2 a 29,9kg/ m
2 para
sobrepeso e acima de 30 kg/m2 para obesidade, propostos pela OMS (1995) para populações
adultas.
As covariáveis de interesse a serem utilizadas neste estudo em relação aos fatores sócio
demográficos foram sexo, idade, região, situação conjugal escolaridade, atividade remunerada e
faixa de renda. As doenças não transmissíveis avaliadas neste estudo abrangem a hipertensão
arterial sistêmica, doença isquêmica do coração, diabetes melittus e câncer autorreferidos, ou
seja, baseado no relato do entrevistado sobre o diagnóstico dessas doenças por profissional de
saúde em pelo menos uma consulta, entre aqueles que referiram ter realizado exame para medir a
pressão arterial, o colesterol, a glicemia, diagnóstico médico de angina ou infarto do miocárdio e
câncer. (INCA, 2003).
Os aspectos comportamentais de risco considerados foram consumo de frutas, legumes e
verduras menor que cinco vezes por semana, consumo preferencial de leite integral, consumo de
gordura visível da carne (nunca ou quase nunca retirava a gordura), consumo pele do frango
(nunca ou quase nunca retira a pele do frango), consumo de álcool diário considerado de risco
(média de consumo de duas doses ou mais de bebida alcoólica por dia para homens e uma dose,
para mulheres), tabagismo e inatividade física (sedentário ou irregularmente ativo).
As cinco categorias iniciais de resposta para o desfecho foram dicotomizadas em:
autoavaliação do estado de saúde boa (categorias ―Excelente‖, ―Muito Boa‖, ―Boa‖) e ruim
(―Regular‖ e ―Ruim‖). Foram estimadas, inicialmente, proporções da categoria dicotomizada de
autoavaliação do estado de saúde em relação às categorias de IMC de sobrepeso e obesidade e
todas as outras variáveis de exposição mencionadas anteriormente, de interesse para o estudo.
Procedeu-se a análise através do modelo de regressão logística uni e multivariado a fim de
investigar a relação entre autoavaliação do estado de saúde regular/ruim e sobrepeso/obesidade e
a relação com todas as variáveis de exposição. A análise multivariada constituiu-se por dois
modelos: o primeiro ajustado por todas as variáveis independentes consideradas no estudo
43
(modelo completo) e, um segundo, ajustado somente pelas variáveis independentes significativas
ao final do primeiro modelo de regressão (modelo completo). No Apêndice 2 são apresentados as
etapas para construção deste segundo modelo .
Os resultados das proporções são apresentados em valores percentuais e o resultado dos
modelos na forma de razão de chances (ORs) com cálculo dos respectivos intervalos de confiança
e nível de significância de 5%. As estimativas foram obtidas utilizando-se o software estatístico
STATA, na versão 8.0. O desenho amostral da pesquisa (amostragem complexa) foi considerado
na análise dos dados.
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Resultados
As proporções referentes às categorias de resposta de autoavaliação do estado de saúde
negativas (regular/ruim) na população total de estudo segundo o IMC e todas as variáveis
independentes apresentam-se nas Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente. No Apêndice 1,
encontra-se detalhadamente as proporções de todas as categorias de resposta de autoavaliação do
estado de saúde na população total do estudo segundo IMC e todas as variáveis independentes.
Esta análise foi realizada a fim de se obter uma caracterização da amostra utilizada no estudo,
oferecendo um panorama global acerca das relações entre autoavaliação do estado de saúde e as
variáveis de interesse.
A proporção de indivíduos referindo autoavalição negativa (regular/ruim) do estado de
saúde aumentou conforme o aumento do IMC, desta forma indivíduos com sobrepeso apresentam
prevalências maiores de autoavaliação negativa do estado de saúde, quando comparados aos
indivíduos com IMC normal, e indivíduos obesos apresentam uma prevalência ainda maior de
autoavaliação do estado de saúde regular ou ruim.
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Tabela 1 – Proporção1 de categorias de respostas de autoavaliação do estado de saúde regular
ou ruim, segundo variável de exposição2
SIM
(IC
3 95%)
(%) n
População Total 25,6 2.480
(23,79- 27,45)
Índice de Massa Corporal
Normal 22,5 1.199
(20,31- 24,78)
Sobrepeso 26,0 841
(22,92- 29,27)
Obesidade 36,0 440
(30,96- 41,35)
1 Esta proporção refere-se á população de indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com IMC maior ou igual a
igual a 18,5kg/m2 e que tenham respondido aos questionários do Tipo A, Tipo B ou Tipo Adulto. 2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
3Intervalo de confiança de 95%.
Mulheres relataram mais negativamente seu estado de saúde, comparadas aos homens.
Em relação à idade, as proporções negativas foram maiores em indivíduos mais velhos, ou seja,
maiores de 60 anos apresentaram proporções maiores em relação aos indivíduos na faixa etária de
40 a 59 anos, que por sua vez avaliaram sua saúde de forma mais negativa que os indivíduos com
idade menor de 40 anos. Piores avaliações de autoavalição de saúde foram encontradas entre os
viúvos, em relação aos solteiros, não tendo sido encontrada tal diferença entre os casados e os
divorciados, e residentes das regiões Norte e Nordeste.
45
Tabela 2 – Proporção1 de categorias de respostas sobre o estado de saúde regular ou ruim,
segundo variáveis demográficas2
SIM
(IC3 95%)
(%) n
Fatores demográficos
Sexo
Masculino 22,4 1.154
(20,32- 24,56 )
Feminino 31,1 2.096
(28,89- 33,37 )
Idade
< 40anos 21,9 1.320
(19,87- 24,13)
40 a 59 anos 30,6 1.482
(28,13- 33,08)
> = 60anos 39,1 448
(33,85- 44,7)
Região
Sul 22,3 381
(18,18- 22,49)
Sudeste 25,9 743
(23,41- 28,6)
Centro Oeste 26,3 286
(23,06- 29,91)
Nordeste 33,3 1.301
(31,16- 35,43)
Norte 33,3 539
(30,34- 36,4)
Situação Conjugal
Solteiro 25,3 481
(21,86- 29,08)
Divorciado 25,3 339
(20,93- 30,16)
Casado 27,3 2.229
(25,3- 29,36)
Viúvo 42,1 200
(34,47- 50,15)
1 Esta proporção refere-se á população de indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com IMC maior ou igual a
igual a 18,5kg/m
2 e que tenham respondido aos questionários do Tipo A, Tipo B ou Tipo Adulto.
2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
3Intervalo de confiança de 95%.
46
Tabela 3 – Proporção1 de categorias de respostas sobre o estado de saúde regular ou ruim,
segundo variáveis socioeconômicas2
SIM
(IC
3 95%)
(%) n
Socioeconômicas
Escolaridade
Ensino Médio ou mais 17,1 1.039
(15,4- 18,99)
Ensino Fundamental Completo 33,0 897
(30,07- 36,06)
Ensino Fundamental Incompleto 40,5 1.275
(37,39- 43,66)
Atividade Remunerada
Possui atividade remunerada 21,7 1.754
(19,9- 23,56)
Não possui atividade remunerada 38,1 1.486
(35,14- 41,11)
Faixa de Renda
> 5 sm* 19,1 897
(17,04- 21,40)
3 a menos de 5 sm 31,5 1.289
(28,66- 34,37)
Até 2 sm 42,5 950
(38,98- 46,13)
1 Esta proporção refere-se á população de indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com IMC maior ou igual a
igual a 18,5kg/m
2 e que tenham respondido aos questionários do Tipo A, Tipo B ou Tipo Adulto.
2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
* sm = salários mínimos. 3Intervalo de confiança de 95%.
Todos os indivíduos que referiram algum tipo de morbidade referida, sendo pressão alta,
diabetes, hipercolesterolemia e câncer apresentaram proporções negativas acerca do seu estado de
saúde maiores que na ausência dessas morbidades, especialmente diabetes, a qual mais da metade
da população com diabetes referiu seu estado de saúde regular ou ruim.
47
Tabela 4 – Proporção1 de categorias de respostas sobre o estado de saúde regular ou ruim,
segundo variável morbidade referida2
SIM (IC
3 95%)
(%) n
Morbidade Referida
Pressão alta
Não tem pressão alta 21,1 1.929 (19,41- 22,83)
Tem pressão alta 46,7 1.168 (42,94- 50,44)
Colesterol Alto
Não tem colesterol alto 23,0 1.481 (20,98- 25,14)
Tem colesterol alto 39,2 740 (35,15- 43,4)
Diabetes
Não tem diabetes 25,0 1.849 (23,03- 27,01)
Tem diabetes 54,4 275 (45,84- 62,69)
Câncer
Não tem câncer 27,1 3.183 (25,39- 28,82)
Tem câncer 41,4 67 (29,36- 54,65)
1 Esta proporção refere-se á população de indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com IMC maior ou igual a
igual a 18,5kg/m
2 e que tenham respondido aos questionários do Tipo A, Tipo B ou Tipo Adulto.
2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
3Intervalo de confiança de 95%.
O consumo diário de álcool de risco, pele do frango, gordura visível da carne e leite do
tipo integral, as piores proporções de autoavaliação de saúdeforam encontradas entre os
indivíduos que apresentaram tais comportamentos, sendo a diferença maior entre os indivíduos
que relataram consumo de leite integral, comparado aos que não consumiam. Já os indivíduos
que relatam não consumir frutas, legumes e verduras 5 vezes por semana referiram mais
negativamente seu estado de saúde comparado aos que relataram este consumo 5 vezes por
semana.
Os indivíduos fumantes apresentaram proporções negativas maiores de autoavaliação do
estado de saúde em relação aos não fumantes. Além disso, indivíduos inativos relataram um
pouco mais negativamente seu estado de saúde em relação aos ativos.
48
Tabela 5 – Proporção1 de categorias de respostas sobre o estado de saúde regular ou ruim,
segundo variáveis comportamentos de risco2
SIM
(IC
3 95%)
(%) N
Comportamentos de Risco
Consumo de frutas/leg/verd*
Não consome frutas/leg/verd 32,6 1.277
(29,67- 35,62)
Consome frutas/leg/verd 24,9 1.972
(23,13- 26,79)
Consumo de leite integral
Não consome leite integral 21,3 570
(17,88- 25,08)
Consome leite integral 29,2 1.795
(26,8- 31,77)
Consumo de gordura visível da carne
Não consome gordura visível da carne 26,3 1.862
(24,28- 28,42)
Consome gordura visível da carne 28,5 1.259
(25,98- 31,13)
Consumo de pele do frango
Não consome pele do frango 26,8 400
(25,03- 28,63)
Consome pele do frango 29,0 784
(26,08- 32,14)
Consumo de álcool
Não consome álcool 27,1 2.894
(25,33- 28,87)
Consome álcool 29,5 266
(25,44- 33, 98)
Tabagismo
Não fumante 27,4 1454
(25, 12- 29,73)
Fumante 32,8 820
(29,44- 36,3)
Inatividade física
Ativo fisicamente 25,5 1.864
(23,75- 27,22)
Inativo fisicamente 29,4 1.386 (27,36- 31,61)
1 Esta proporção refere-se á população de indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com imc maior ou igual a
igual a 18,5kg/m
2 e que tenham respondido aos questionários do Tipo A, Tipo B ou Tipo Adulto.
2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
* Leg/verd = legumes/verduras. 3Intervalo de confiança de 95%.
Na Tabela 6 são apresentados as associações entre autoavaliação de saúde e todas as
variáveis independentes. Os resultados da análise univariada indicam que indivíduos obesos
relatam pior estado de saúde comparado aos indivíduos com sobrepeso (OR: 1.94). Quanto às
variáveis demográficas, todas, exceto aqueles indivíduos classificados como divorciados e
casados, apresentaram gradientes maiores de autoavaliação negativa do estado de saúde, tendo
mostrado gradientes maiores de razão de chances significativos para piora da autoavaliação do
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estado de saúde em mulheres, indivíduos mais velhos, moradores do Norte e Nordeste e viúvos
(OR: 1.56, 2.29, 1.96 e 2.14, respectivamente).
Em termos socioeconômicos indivíduos com menor escolaridade, sem atividade
remunerada e aqueles com renda mais baixa de até 2 salários mínimos apresentaram os piores
resultados de autoavaliação do estado de saúde (OR: 3.29, 2.22 e 3.12, respectivamente). Todas
as morbidades referidas de interesse para o estudo apresentaram gradientes maiores de razão de
chances de pior estado de saúde (OR: 3.27 para pressão alta, OR: 2.15 para colesterol alto, OR:
3.58 para diabetes e OR: 1.9 para câncer). Os comportamentos de risco não consumo de frutas,
legumes e verduras pelo menos 5 vezes por semana (OR: 1.45), consumo de leite integral (OR:
Inativo fisicamente 1.22*(1.07;1.38) 1.22 (0.89;1.66) 1.23 (0.96;1.58) 1 Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral. a Razão de chance univariada para variável de exposição, demográficas, socioeconômicas, morbidade referida e
comportamentos de risco. b Razão de chance ajustada para todas as variáveis independentes. c Razão de chance ajustada para as variáveis independentes significativas (p < 0.05).
*, **, *** Valores significativos (p < 0.05).
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Discussão
Perguntas sobre autoavaliação de saúde vêm sendo amplamente utilizados em inquéritos
nacionais, principalmente em países desenvolvidos, buscando avaliar o estado de saúde de
populações. Neste sentido, a análise da relação entre autoavaliação de saúde e excesso de peso, a
partir do inquérito, realizado no Brasil, representa um esforço adicional para avaliação das
condições de saúde e o planejamento de ações e serviços em saúde desta população.
Dentre as limitações deste estudo, podemos destacar o uso de medidas autorreferidas de
massa corporal, estatura e autoavaliação de saúde, as quais podem ser influenciadas por fatores,
tais como idade, gênero e também condições socioeconômicas dos grupos estudados,
características comportamentais ou de estilo de vida, psicossociais, funcionais e de morbidade, as
quais determinam a autoavaliação de saúde, em maior ou menor grau. (SCHMIDT, 1993;
FONSECA et al., 2004). No Brasil, estudos sugerem que a idade, o sexo, o bem estar material e o
grau de instrução são os fatores de influência mais relevantes (Szwarcwald et al., 2005).
Metódos de análise, como estratificação por sexo, não foram utilizados neste trabalho, no entanto
poderiam controlar tais variações.
Neste estudo, as maiores proporções de autoavaliação do estado de saúde regular ou ruim
foram vistas em indivíduos obesos, mulheres, idade avançada, viúvos, com menor renda e
escolaridade, moradores das regiões Norte e Nordeste, diabéticos e fumantes. De maneira geral,
estas características encontradas foram consistentes com outros estudos populacionais
(PROSPER et al., 2009; SALOMON et al., 2009; LIM et al., 2007; DACHS, 2006;
SZWARCWALD et al., 2005; INCA, 2003). Considerando-se as diferenças metodológicas, a
comparação de inquéritos norte-americanos populacionais mostrou um aumento de 15% em
mulheres e de 22% em homens em relação à autoavaliação de saúde regular ou ruim
(SALOMON, 2009). Apesar dos achados recentes indicarem uma piora no relato de saúde das
populações, estas proporções de autoavaliação de saúde negativa foram maiores no Brasil do que
em outros países estudados.
No modelo univariado, os resultados significativos da relação entre excesso de peso e
autoavaliação de saúde foram similares as proporções, exceto para indivíduos com consumo de
leite integral, ao invés de tabagistas. Houve variação na análise multivariada, quando ajustada
para todas as variáveis independentes, a qual mostrou maior significância para mulheres, região
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Norte, menor escolaridade e sem atividade remunerada, diabéticos e com consumo de
frutas/legumes e verduras menor que 5 vezes por semana. No modelo final, a piora da
autoavaliação do estado de saúde foi relacionada mais significativamente aos obesos, mulheres,
da região Norte, menor renda e escolaridade, diabéticos e fumantes.
Estes resultados demonstram que o excesso de peso, mais fortemente em relação à
obesidade, é um importante preditor de pior autoavaliação do estado de saúde em vários
subgrupos e esta relação persiste após ajustar o efeito de fatores relacionados incluindo
demográficos, socioeconômicos, morbidade referida e comportamentos de risco. Embora o IMC
apresente limitações quanto à sua correlação com a distribuição de gordura, mais ainda sendo
autorreferido, seu uso em estudos populacionais para avaliar o estado nutricional e sua relação
com o estado de saúde e eficaz para planejamento de ações em saúde (PROSPER et al. 2009;
FORD et al., 2001; MANSSON e MERLO, 2001). Porém, a relação entre excesso de peso e
autoavaliação do estado de saúde é multifatorial e apresenta conclusões discordantes.
Os resultados neste estudo apontam uma relação entre autoavaliação do estado de saúde
segundo variáveis sociodemográficas na população brasileira. Mulheres demonstraram pior relato
de saúde, em comparação aos homens, tanto na análise univariada, quanto nas multivariadas,
mesmo após o ajuste de variáveis significativas, somente. Dados sobre diferenças em relação à
saúde segundo sexo em sociedades industrializadas indicam que, embora vivam mais do que os
homens, as mulheres refletem uma ―maior sensibilidade‖ às condições de saúde e referem mais
morbidade, problemas psicológicos e utilizam mais os serviços de saúde (RAZZAQUE et al.,
2010; SZWARCWALD et al., 2010; INCA, 2003). Lim et al. (2007) aponta que diferenças entre
os sexos na autoavaliação de saúde não têm sido consistentes, sugerindo especificidades culturais
determinantes em diferentes sociedades. O perfil de mulheres que vivem em países em
desenvolvimento, como o Brasil, experimenta uma inserção acelerada no mercado de trabalho e
maior parcela de participação na renda familiar, porém, com disparidades salariais
tradicionalmente discriminatórias, podendo desencadear processos patológicos, tais como
ansiedade, depressão, doenças comuns ao sexo feminino.
A idade e a atividade remunerada também se apresentaram como fatores relevantes. Dado
que indivíduos de maior idade possuem maiores prevalências de doenças, principalmente
DCNTs, o gradiente de pior autoavaliação de saúde aumenta conforme a idade e na ausência de
atividade remunerada (LIANG et al., 2010; SZWARCWALD et al., 2005; LIM et al., 2007). No
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entanto, a razão de chance para idade não foi agregada ao modelo final com as variáveis
significativas no modelo completo, ao contrário da atividade remunerada, a qual apresenta
relações com fatores socioeconômicos. Provavelmente interações que vão além destes resultados
analisados, entre aumento de idade e atividade remunerada (indivíduos mais aposentados, ou seja,
sem atividade) estejam presentes anulando esta relação.
Disparidades regionais foram verificadas em todos os modelos de regressão,
prevalecendo piores resultados de autoavaliação de saúde nas regiões Norte e Nordeste. Ainda
que os dados coletados apenas nas capitais, não possam ser generalizados como representativos
do Brasil, a semelhança dos percentuais encontrados entre o Norte/Nordeste e o Sul/Sudeste e a
disparidade entre eles reflete diferenças regionais, onde persistem as desigualdades sociais
predominantes (INCA, 2003).
Ser viúvo apresentou maior razão de chance de reportar pior estado de saúde, em relação
às outras categorias de estado civil (casado, divorciado e solteiro – referência), porém esta
relação só foi significativa na análise univariada. Outros achados da literatura a respeito desta
relação são inconclusivos e necessitam de mais pesquisas. Liang et al. (2010) encontrou uma pior
autoavaliação de saúde entre os casados, mesmo os casados terem demonstrado menores
sintomas patológicos, como depressão em análises posteriores, enquanto Prosper et al. (2009),
entre os divorciados ou separados. Uma possível explicação para este fato seja o isolamento
social vivenciados por estes indivíduos, em comparação às demais categorias.
Os dados deste trabalho mostram uma clara relação de estado de saúde com aspectos
socioeconômicos, como escolaridade, atividade remunerada e renda, mesmo após o ajuste por
todas as variáveis de interesse. Estudos ao longo dos anos têm corroborado que existe um forte
gradiente social no âmbito da saúde, no qual indivíduos presentes nos menores estratos de renda e
escolaridade relatam pior estado de saúde (SZWARCWALD et al., 2010; RAZZAQUE et al.,
2010; LIANG et al., 2010; PROSPER et al., 2009; LIM et al., 2007; SZWARCWALD et al.,
2005; FRANKS et al., 2003; MANSSON e MERLO, 2001).
No Brasil, estudos envolvendo autoavaliação do estado de saúde são escassos, porém
dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 1998/ 2003) e da Pesquisa
Mundial em Saúde (2003) corroboram inequalidades socioeconômicas em saúde (DACHS, 2002;
DACHS e SANTOS, 2006). Segundo Szwarcwald et al. (2005/2010), utilizando dados da
Pesquisa Mundial de Saúde, realizada no Brasil em 2003, confirma o aumento de evidência sobre
55
a relação entre saúde e nível socioeconômico usando características individuais, como
escolaridade, renda ou etnicidade, os quais têm promovido o monitoramento de inequalidades
socioeconômicas em saúde tornando-se um importante componente da avaliação do estado de
saúde, bem como dos sistemas de saúde.
Este gradiente inverso de nível socioeconômico e saúde é reforçado em estudos
internacionais, embora inconsistências metodológicas sejam discutidas, tais como ajuste e
categorização das variáveis utilizadas. Na Europa e nos Estados Unidos estudos pronunciaram o
gradiente social baseado também em relação à autoavaliação do estado de saúde
(MACKENBACH et al., 1997; PROSPER, 2009). Investigação de dados do National Health
Surveillance Survey (NHSS/2001) em Singapura mostrou, no entanto, que escolaridade tomada
como anos de estudos não foi significativa para pior estado de saúde, quando ajustada por renda
familiar (LIM et al., 2007). Ainda segundo estes autores, este gradiente social pode ser afetado
pelo nível de urbanização, estilo de vida e desigualdade social dos países analisados.
Considerando as doenças crônicas referidas pela população de estudo, a análise mostrou
associação mais forte entre pior autoavaliação de saúde e o diabetes. Sabe-se que o excesso de
peso está muito ligado ao desencadeamento de doenças crônicas, de longa duração e que
demandam assistência prolongada pelos serviços de saúde. Sendo as DCNTs determinadas
multifatorialmente, pouco se sabe a respeito deste aspecto. Dados da literatura também sugerem
que indivíduos diabéticos relatam pior estado de saúde em comparação a outros tipos de doenças
crônicas, como hipertensão e colesterol alto. Esta relação é possivelmente influenciada por
percepções individuais de saúde devido a sintomas e tratamento do indivíduo, caracteísticas
fisiológicas do próprio diabetes como acúmulo de comorbidades, os quais remetem a estilos de
vida e/ou maiores condições de enfermidade (FRANKS et al., 2003).
Outro aspecto relevante encontrado neste trabalho refere-se aos comportamentos de risco
ou estilos de vida, destacando-se relações significativas entre pior estado de saúde em indivíduos
com consumo de frutas/legumes e verduras inferior a cinco vezes por semana, consumo
preferencial de leite integral, fumantes e inativos fisicamente. Da mesma maneira que doenças
crônicas estão relacionadas ao excesso de peso, hábitos de vida considerados ―não promotores‖
ou ―de risco‖ para saúde estão envolvidos na etiologia da obesidade. Segundo Lim et al. (2007)
indivíduos mais estressados, doentes ou preocupados relatam pior estado de saúde e também são
os que mais referem uso de tabaco, sugerindo um confundimento nesta relação. No entanto,
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somente os fumantes demonstram relação significativa para pior autoavaliação de saúde ao final
de todos os ajustes, além disso, as categorias de resposta acerca das outras variáveis incluídas
neste bloco, como consumo de álcool e inatividade física, podem ser falhado ao capturar relações
consistentes.
Apesar deste estudo ter sido do tipo transversal, onde associações causais entre excesso de
peso e autoavaliação de saúde podem ser dificultadas, e, mais ainda, englobando extenso número
de variáveis utilizadas de diversas maneiras e em diferentes categorias nos estudos, os resultados
encontrados são relevantes para nortear futuras análises populacionais acerca da situação de
saúde no Brasil, através do emprego de indicadores autorreferidos com menor custo e de mais
fácil aplicação e que possibilitam ações e estratégias para melhorias das condições de saúde da
população em geral.
Conclusões
Em concordância com estudos anteriores, os resultados obtidos demonstram que excesso
de peso, principalmente obesidade, possui impacto negativo na medida de autoavaliação de saúde
após controlar por fatores demográficos, socioeconômicos, morbidade referida e comportamentos
de risco, entre indivíduos adultos de 17 capitais brasileiras e do Distrito Federal.
Os dados obtidos apresentam uma forte implicação para a prática da saúde pública, a
medida que apontar mudanças no estado de saúde de qualquer população não é algo simples e
objetivo, muito embora, fatores que poderiam caracterizar o estado de saúde das populações têm
sido correlacionados. O impacto na redução da obesidade, através da implementação de políticas
e programas de promoção da saúde demonstram efeitos benéficos na prevalência de
comorbidades crônicas, bem como na qualidade de vida como um todo.
Pesquisas no Brasil são necessárias, principalmente de caráter longitudinal, a fim de que
possam apontar políticas públicas eficazes buscando reduzir o impacto das inequalidades sociais,
regionais e nutricionais e melhorar as condições de vida e o estado de saúde da população.
57
Referências
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Sim 4.530 13,5 572 15,1 665 42,0 1.907 25,3 1.180 4,1 206 1 Esta proporção refere-se a todos os indivíduos expostos com 25 anos ou mais de idade, com IMC maior ou igual a
18,5kg/m2
e que tenham respondido ao questionário Tipo A, Tipo B e Tipo Adulto. 2Todas as análises foram ajustadas pelo plano amostral (amostragem complexa).
75
APÊNDICE 2 – Estimativas de razão de chances (ORs) de autoavaliação do estado de saúde
regular/ruim e sobrepeso e obesidade, ajustadas pelas variáveis significantes (p < 0.05):
Regressão Logística ajustada por amostragem complexa.
*Roda-se primeiro o modelo ajustado retirando as variáveis menos significativas (p > 0.2).