Exames laboratoriais na GRavidez de Baixo Risco.pdf

APLICABILIDADE AT30DENOVEMBRODE2011

EMAUDIOETESTEDE

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2011.10.10 15:43:35 +01'00'

NMERO: 037/2011 DATA: ASSUNTO:

30/09/2011

ExameslaboratoriaisnaGravidezdeBaixoRisco MdicosdoSistemaNacionaldeSade DivisodeSadeReprodutiva([email protected]) DepartamentodaQualidadenaSade([email protected])

PALAVRASCHAVE: Anlises;Exameslaboratoriais;Gravidez;Vigilnciaprnatal PARA: CONTACTOS:

Nos termos da alnea c) do n. 2 do artigo 2. do Decreto Regulamentar n. 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n. 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo GeraldaSade,porpropostadaDivisodeSadeReprodutivaedoDepartamentodaQualidade naSade,emiteaseguinte INORMA 1. Na vigilncia da gravidez de baixo risco devem ser realizados, ou estar documentados, os seguintesexameslaboratoriais: a) tipagemABOefatorRh; b) pesquisadeaglutininasirregulares; c) hemogramacompleto; d) rastreiodadiabetesgestacional; e) rastreiodasfilis; f) rastreiodarubola; g) rastreiodatoxoplasmose; h) rastreiodainfeopelovrusdaimunodeficinciahumana(VIH); i) rastreiodahepatiteB; j) rastreiodabacteririaassintomtica; k) rastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB; l) rastreiodocancrodocolodotero. 2. Os resultados dos exames laboratoriais so fornecidos grvida, registados no Boletim de SadedaGrvida(BSG)enoprocessoclnico. 3. Asexceesclinicamentefundamentadas,noprevistasnestedocumento,soregistadasno BoletimdeSadedaGrvidaenoprocessoclnico. 4. A presente Norma aplicada a todas as mulheres que iniciem vigilncia da gravidez em novembrode2011. 5. atualizada a Orientao Tcnica n 2, de 1993, da DireoGeral da Sade, no que diz respeitoaosexameslaboratoriaisnagravidezdebaixorisco. DIREOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:[email protected]|www.dgs.pt 1/13EstedocumentofoiredigidoaoabrigodonovoAcordoOrtogrfico

IICRITRIOS a) Atodasasgrvidasdeverserpropostaarealizaodosexameslaboratoriaiscomoscritrios enosperodosqueaseguirsedefinem.OsexameserastreiosdefinidosnapresenteNorma devemserrealizados,tambm,sgrvidascomriscoacrescido,quefazem,almdisso,exames adequadosaoriscoidentificado. b) Considerasegravidezdebaixoriscoaquelaemquenopossvelidentificar,apsavaliao clnica,nenhumfatoracrescidodemorbilidadematerna,fetale/ouneonatal. c) Considerasequeorisco,sendodinmicoaolongodagravidez,deveserreavaliadoemtodas as consultas. A identificao do risco realizada atravs da histria clnica, exame fsico e avaliaesclnicasanterioresgravidez. d) O esquema simplificado dos exames laboratoriais a requisitar, que a seguir se enuncia, encontraseanexopresenteNormaedelafazparteintegrante. e) TipagemABOefatorRh: i. deveserrealizadano1trimestreatodasasgrvidas; ii. quando o grupo de sangue conhecido e est bem documentado, nomeadamente em consultaprconcecional,devedispensarseasuadeterminao. f) Pesquisadeaglutininasirregulares: i. deveserrealizadano1trimestreatodasasgrvidas,mesmonasquesoRhpositivas; ii. nasmulheresRhDnegativasdeveserrepetidaentreas2428semanas. g) Hemogramacompleto: i. deveserefetuadonostrstrimestresdagravidez; ii. apenas deve ser realizada eletroforese da hemoglobina, nas situaes previstas na Circular Normativa n.18/DSMIA, de 7/9/2004, da DireoGeral da Sade Preveno das formas gravesdehemoglobinopatias. h) Rastreiodadiabetesgestacional: Odiagnsticodadiabetesgestacionalfazsecombasenasrecomendaesenosvalorespara plasma venoso que constam da Norma da DireoGeral da Sade n.7/2011, de 31 de janeiro,Diagnsticoecondutanadiabetesgestacional. i) Rastreiodasfilis: i. deveserefetuado,noprimeiroeterceirotrimestresdegravidez,utilizandoparaessefimo VDRL(VenerealDiseaseResearchLaboratory); ii. seVDRLpositivo,aconfirmaododiagnsticodeveserrealizadacomumtestetreponmico TPHA (Treponema pallidum haemaglutination assay) ou FTAabs (fluorescent treponemal antibodyabsorption).

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j) Rastreiodarubola: i. em mulheres com imunidade documentada na consulta prconcecional, ou gravidez anterior, o rastreio da rubola no necessita ser repetido, devendo esta informao ser transcritaparaoBSGeprocessoclnico(quandonosejaeleprprioafontedeinformao); ii. emmulheressemimunidadedocumentada,deveserrealizadaserologiaparaarubola(IgG eIgM)no1trimestre.Seoresultadoforodeausnciadeimunidade,entodeverepetirse a serologia para a rubola antes da realizao da ecografia morfolgica do 2 trimestre. TodasaspurperasnoimunizadasdeveroservacinadascomVASPRaindanamaternidade ou na consulta de reviso do puerprio, no se perdendo assim oportunidades de vacinao1. iii. nasuspeitadeinfeoporrubolano1trimestre,agrvidadeveserreferenciadaparaum CentrodeDiagnsticoPrNatal. k) Rastreiodatoxoplasmose: i. asmulherescomimunidadedocumentadaemconsultaprconcecionalougravidezanterior, nonecessitamrepetiroexameduranteagravidez.EstainformaodeveconstarnoBSGe noprocessoclnico(quandonosejaeleprprioafontedeinformao); ii. deveserrealizadaserologiaparaatoxoplasmose(IgGeIgM)no1trimestredegravidezem todasasmulheressemimunidadedocumentadae,casoseencontremnoimunes,deveser repetidonos2e3trimestredegravidez; iii. nasuspeitadeinfeoportoxoplasmose,agrvidadeveserreferenciadaparaumCentrode DiagnsticoPrNatal. l) Rastreiodainfeopelovrusdaimunodeficinciahumana(VIH): i. todas as grvidas devem realizar rastreio da infeo pelo VIH, no 1 e 3 trimestre de gravidez; ii. sgrvidassemserologiadocumentadanaalturadoparto,deveserrealizadotesterpido ante ou intraparto, tal como consta da Circular Normativa n.1/DSMIA, de 4/2/2004, da DireoGeraldaSadeGravidezevrusdaimunodeficinciahumana. m) RastreiodahepatiteB: i. deveserrealizadoorastreiodahepatiteBno1trimestredegravidez,incluindoasgrvidas quetmhistriadevacinaoprviadocumentada,utilizandoapesquisadeAgHBs; ii. apenasasgrvidasnovacinadasecujorastreiofoinegativono1trimestre,devemrepetir apesquisadoAgHBsno3trimestre. n) Rastreiodabacteririaassintomtica: Realizarorastreiodabacteririaassintomtica,atodasasgrvidas,umavezportrimestre,atravs dotestedeuroculturacomeventualtestedesensibilidadeaosantibiticos.

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o) RastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB: i. deveserrealizadoatodasasgrvidasentreas35e37semanas,atravsdacolheitadeuma amostranicado1/3externodavaginaeanoretal; ii. nonecessitamdesterastreioasgrvidasaquemfoiisoladoStreptococcushemolticodo grupo B na urina (bacteriria assintomtica ou infeo urinria), durante a gestao em curso, nem naquelas com histria anterior de spsis neonatal, por Streptococcus hemolticodogrupoB; iii. tmindicaoparaprofilaxiaintrapartotodasasgrvidasaquemfordetetadoStreptococcus hemoltico do grupo B atravs da colheita referida na alnea i). e nos casos referidos na alneaii). p) Rastreiodocancrodocolodotero: Realizaracitologiacervicalno1trimestre,atodasasgrvidascommaisde25anos,quenunca tenham realizado o exame ou que o tenham feito h mais de 3 anos, aps dois exames anuais negativos. IIIAVALIAO a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua e executada a nvel local, regionalenacional. b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionaisdesadeedasdireesdoshospitais. c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento so da responsabilidadedosconselhosclnicosdosagrupamentosdecentrosdesadeedasdirees clnicasdoshospitais. d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, da Diviso de Sade Reprodutiva e da Administrao Central do Sistema de Sade elabora e divulga relatriosdeprogressodemonitorizao. e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores,queconstamnosbilhetesdeidentidadequeseencontramemanexoequedela fazemparteintegrante: i. %degrvidasdoprimeirotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais; ii. %degrvidasdosegundotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais; iii. %degrvidasdoterceirotrimestre,vigiadas,comprescriodeexameslaboratoriais; iv. valordaprescriodeexameslaboratoriaisrealizadosporgrvidavigiada.

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IVFUNDAMENTAO a) A gravidez constitui uma ocasio privilegiada de contacto com os servios de sade e um momentonicoparaavaliaodoestadodesadedamulher. b) Os exames laboratoriais a requisitar no decurso das consultas de vigilncia da gravidez, tm como objetivo rastrear, prevenir ou tratar situaes passveis de colocar em risco a sade maternae/oufetalouperinatal. c) Noinciodagravidezimporta,assim,verificarosachadosclnicosdaconsultaprconcecional. d) TipagemABOefatorRh: AtipagemseguradosgrupossanguneosABOeRhDassumemumpapelmuitoimportantena mulher em idade frtil e na grvida em particular2,3. As mulheres RhD negativas devem ser informadasdasmedidasdeprevenodaaloimunizaoRhD. e) Pesquisadeaglutininasirregulares: Apresenadeantigniosantieritrcitrios,nomeadamenteantiD,mastambmantiC,anti Kell e antiE, esto associados doena hemoltica do recmnascido, e so passveis de intervenofetal2. f) Hemogramacompleto: A anemia grave da grvida est associada a um aumento da probabilidade de ocorrncia de morte intrauterina fetal, de baixo peso nascena e de parto prematuro4. Quando existe histria familiar de hemoglobinopatia e/ou volume globular mdio inferior a 80, deve ser realizado o rastreio das hemoglobinopatias na me. Se positivo, o estudo deve ser realizado tambm no progenitor e ser feita referenciao para consulta de aconselhamento em diagnsticoprnatal. g) Rastreiodadiabetesgestacional: Nombitodorastreio,estinequivocamentedemonstradoqueocontrolodaglicemiadurante a gravidez diminui a ocorrncia de complicaes maternas e a mortalidade e morbilidade perinatais.Estebenefciotantomaiorquantomaisprecocementeforrealizadoodiagnstico einiciadoocontrolometablico5. h) Rastreiodasfilis: Est bem demonstrada a importncia de realizar o rastreio da sfilis na vigilncia antenatal. Comefeito,otratamentoduranteagravidezdiminuiascomplicaesfetaiseneonataisque estoassociadasaestadoena.Assim,preconizaseasuarealizaoduasvezesnagravidez,o maisprecocementepossveleanteparto.EmPortugal,oscasosdesfiliscongnitareportados tm diminudo ao longo dos ltimos 10 anos, porm, constituem, ainda, um nmero mais elevadoquenorestodaEuropa6.

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i) Rastreiodarubola: consensual a importncia do rastreio do estado imunitrio em relao rubola e a vacinaonafaseprconcecional.Estadeveserconsideradaamedidaexcelente3.Quando o rastreio realizado desta forma e se conhece o estado imunitrio da grvida, no necessrio repetir o exame no incio da gravidez, tal como preconizado nesta Norma. As grvidasnoimunesno1trimestredevemrepetiroexamenoinciodo2trimestre(entreas 1820 semanas), para assegurar que no ocorreu seroconverso materna em tempo til, ou seja,antesdoprazolegalparainterrupodegravidez7. j) Rastreiodatoxoplasmose: Na toxoplasmose a gravidade da infeo fetal por transmisso vertical diminui ao longo da gravidez,emsentidocontrrioprobabilidadedetransmissoverticalqueaumentamedida queprogrideagestao8.,assim,preconizado,paraasmulheressemimunidade,rastreara toxoplasmosecadatrsmeses,tendoemcontaque,destaforma,seaumentaaprobabilidade derealizardiagnsticosprecocesecomissopossibilitaroinciodateraputica9.Nasmulheres imunocompetentes, com infeo a toxoplasmose antes da conceo, o risco de reinfeo muitoraro.ExistempoucosdadossobreoestadoimunitriodasmulheresemPortugalparaa toxoplasmose. k) RastreiodainfeopeloVrusdaImunodeficinciaHumana(VIH): NainfeopeloVIHoriscodetransmissoperinatalsemintervenode1540%,diminuindo paramenosde2%quandoserealizateraputicaduranteagravidezeseadotammedidasde prevenonopartoeparainibiodaamamentao2.,assim,consensualaimportnciado diagnstico precoce na gravidez, para iniciar teraputica materna e diminuir o risco de transmissomaternofetal10. l) RastreiodahepatiteB: O rastreio da hepatite B na grvida iniciouse em 1992 11. Identificando as mulheres AgHBs positivas possvel uma interveno precoce e eficaz no recmnascido, que tem indicao paraadministraodeimunoglobulinaespecficaevacinanasprimeiras1224horasdevida, o que reduz o seu risco de infeo1. A vacinao universal contra a hepatite B em Portugal condicionou o controlo e diminuio desta infeo. A taxa de cobertura de recmnascidos, crianas e adolescentes elevada (>95%)12. Atualmente Portugal pode ser considerado um pas de prevalncia baixa, com uma percentagem estimada de portadores AgHBs de 1%6. Contudo, existem subgrupos em que a prevalncia mais elevada, como sejam, migrantes (5%)eutilizadoresdedrogasendovenosas13.Rastrearapenasasmulheresderiscopodelevar anodiagnosticar50%dasmulheresinfectadascomovrusdahepatiteB2. m) Rastreiodabacteririaassintomtica: A urocultura constitui na gravidez o teste de referncia para o diagnstico da bacteriria assintomtica. A sua incidncia de 5% na grvida. Quando no tratada est associada a pielonefrite(20%)epartoprtermo(10%).Odiagnsticoeteraputicaatempadosreduzem estascomplicaesbemcomodiminuemassituaesdebaixopesoaonascer14,15.Norman037/2011de30/09/2011

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n) RastreiodoStreptococcushemolticodogrupoB: OrastreiouniversaldoStreptococcushemolticodogrupoBpermiteidentificarasgrvidas emriscodeterumrecmnascidocomspsisneonatal.Nasmulheresemquefoiidentificada a colonizao por Streptococcus hemoltico do grupo B, deve ser realizada profilaxia intraparto16. o) Rastreiodocancrodocolodotero: Agravidezeopuerpriosoumaoportunidadepararealizarorastreiodaneoplasiadocolo do tero, nas mulheres que o no realizam habitualmente, de acordo com o Programa NacionaldePrevenoeControlodasDoenasOncolgicos17,18. VAPOIOCIENTFICO a) OcontedocientficodapresenteNormafoielaboradopelaDivisodeSadeReprodutivada DireoGeral da Sade, por Lisa Ferreira Vicente (coordenao cientfica) e Carlos Silva Vaz (coordenaoexecutiva). b) A presente Norma foi visada pela Presidncia da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas. c) AversodetestedapresenteNormavaisersubmetidaaudiodassociedadescientficas. d) A presente Norma foi elaborada pela Diviso de Sade Reprodutiva, pelo Departamento da QualidadenaSadedaDireoGeraldaSadeepeloConselhoparaAuditoriaeQualidadeda Ordem dos Mdicos, ao abrigo de protocolo entre a DireoGeral da Sade e a Ordem dos Mdicos,nombitodamelhoriadaQualidadenoSistemadeSade. e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presenteNorma. f) Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvelnositedestaDireoGeral,acompanhadosdasrespetivasdeclaraesdeinteresse. REFERNCIASBIBLIOGRFICASDireoGeraldaSade.ProgramaNacionaldeVacinao,OrientaesTcnicasn10.CircularNormativan08/DT de21/12/2005. National Institute for Health andClinicalExcellence.Antenatalcare routinecare for the healthypregnant woman. 2ndedition.NationalCollaboratingCentreforWomensandChildrensHealth.March.2008.3 2 1

DiMarioSetal.Whatistheeffectivenessofantenatalcare?(Supplement)Copenhagen,WHO.RegionalOfficefor Europe.HealthEvidenceNetworkreport.2005.

ReveizL,GyteGML,CuervoLG.Treatmentsforirondeficiencyanaemiainpregnancy.CochraneDatabaseof SystematicReviews2007,Issue2.Art.No.:CD003094.DOI:10.1002/14651858.CD003094.pub25

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AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus(positionstatement).DiabetesCare. Mar;34(I):S62S69.2011.

European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually transmitted infections in Europe, 19902009. Stockholm:ECDC;2011.Norman037/2011de30/09/2011

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MinistriodaSade.DireoGeraldaSade.AvaliaodoProgramaNacionaldeVacinao.2InquritoSerolgico Nacional. PeyronF,WallonM,LiouC,GarnerP.Treatmentsfortoxoplasmosisinpregnancy.CochraneDatabaseofSystematic Reviews1999,Issue3.Art.No.:CD001684.DOI:10.1002/14651858.CD001684. HauteAutoritdeSant.Suivietorientationdesfemmesenceintesenfonctiondessituationsrisqueidentifies. Recommandationpourlapratiqueclinique.Mai;2007.

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CentersforDiseaseControlandPrevention.RevisedrecommendationsforHIVtestingofadults,adolescents,and pregnantwomeninhealthcaresettings.MMWR.September22,55(RR14);117.2006. DireoGeraldaSade.DeterminaosistemticadoAgHBsnasgrvidaseimunizaodosrecmnascidosfilhos demesportadoras.CircularNormativan6/DTPde28/07/92.

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DireoGeraldaSade.AvaliaosemestraldoPNVatravsdacoberturavacinal,mduloSINUSvacinao.Diviso deDoenasTransmissveis.

Marinho,R,Lavanchy,D.Editorial.BurdenandPreventionofViralHepatitisinPortugal.ViralHepatitisPrevention Board.Vol.192June2011. RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists(RCOG).EvidencebasedguidelinesAntenatalcare:routinecare for the healthy pregnant woman. 2003. (Level IV) (http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf) *SmaillF.Antibioticsforasymptomaticbacteriuriainpregnancy.TheCochraneLibraryIssue3,2000.(LevelI)United StatesPreventiveServicesTaskForce(USPSTF)Screeningforasymptomaticbacteriuria:recommendationstatement Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)2004.(LevelIV) Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstetrics and Gynaecology 1989; 73: 576582. (LevelI) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised GuidelinesfromCDC.MMWR2010;59:N.RR10.2010.17 18 16 15 14

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MinistriodaSade.PlanoNacionaldePrevenoeControlodasDoenasOncolgicas2007/2010.

PlanoOncolgicoNacional20012005.D.R.ISrieBn190,17/8/2001,52417.

FranciscoGeorge DiretorGeraldaSade

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ANEXO

1Trimestre