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I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina
do CearCmara Tcnica de Medicina IntensivaCmara Tcnica de Medicina
de Urgncia e EmergnciaFORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012**CT de
Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFMStimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias
Hematolgicas
Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos, logstica
laboratorial e interpretao dos principais testes.Lindemberg da
Costa Lima
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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Paciente internado apresentou parmetro de pnico nos seus exames
hematolgicos da rotina hospitalar. Qual a conduta mdica ...ou,
Paciente internado apresentou clnica sugestiva de alteraes
sanguneas:Quais os exames hematolgicos de urgncia para diagnstico
complementar?
*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Como se apresenta o resultado de um hemograma de um
paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices
hematimtricos, srie branca e plaquetas).
Glbulos VermelhosAbaixo do VRGlbulos BrancosNormal (no se altera
por perda de sangue, somente infeco/trauma) HemoglobinaAbaixo do
VRHematcritoAbaixo do VRVolume Corpuscular MdioNormalHb Corpuscular
MdiaNormalCHCMNormalPlaquetasNormais ou abaixo do VR
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Como se apresenta o resultado de um hemograma de um
paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices
hematimtricos, srie branca e plaquetas). COMO ABORDAR O PACIENTE
COM SANGRAMENTO?Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico
so obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere
ao sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas:Ocorrncia
do sangramento indica a severidade. O sangramento espontneo ou
ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficincias
severas de fatores de coagulao esto associadas a hemorragia
espontnea. Em algumas deficincias, sangramento aps trauma leve
ocorre tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII
ou defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps
leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo.Localizao do
sangramento indica o tipo de doena, p.ex., sangramento do tipo
hemofilia ou deficincia plaquetria (doena de von Willebrand)
deficincia de protenas pr-coagulantes como fator VIII ou IX resulta
em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficincia de
fatores associados hemostasia primria, como o fator de von
Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, est associada a
sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina).
Glbulos VermelhosAbaixo do VRGlbulos BrancosNormal (no se altera
por perda de sangue, somente infeco/trauma) HemoglobinaAbaixo do
VRHematcritoAbaixo do VRVolume Corpuscular MdioNormalHb Corpuscular
MdiaNormalCHCMNormalPlaquetasNormais ou abaixo do VR
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas
de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes
resultados:
GV: 1.50 milhes/mm3 GB = 6500/mm3 Hb = 6mg/dL Ht = 11% Plaquetas
= 450.000/mm3 Neutrfilo = 57% - normalLinfcitos = 38% -
normalMoncitos = 1% Eosinfilos = 4% - normalBasfilos = 0% -
normalQual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar?
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas
de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes
resultados:
VCM = HT X 10 N. GVVCM = 11 x 10 1,50VCM = 73,33 fL
HCM = HB x 10 N GVHCM = 6 x 10 1,5HCM = 40 pg
CHCM = Hb x 100 HTCHCM = 6 x 100 11CHCM = 54,54 %
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas
de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes
resultados:
- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de
Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.
Qual a possvel hiptese diagnstica?
Talassemia. De acordo com o quadro clnico do paciente de
hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro de
talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpsculo de
Heinz globinas faltantes promovem uma instabilidade na molcula
formando tetrmeros, precipitando as molculas globinas normais no
interior da clula dando origem a uma hemoglobina instvel
determinada HbH.A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice
caracterstico da Talassemia que a presena de HbH elevada.
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa
(doena de Hb H, com trs genes alfa afetados). Nesta patologia h
profuso de eritrcitos com precipitados de Hb H, que se parecem com
bolas de golfeMicroscopia eletrnica de varredura de eritrcito com
precipitado de Hb H. A deformao do eritrcito muito intensa,
provocando sua retirada precoce pelos macrfagos do SRE.A ocorrncia
de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa hereditria
e adquirida.
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Entendimento do Henry by Frederick
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM
II - Exames hematolgicos de urgncia
Entendimento p/Lima Filho, J e cols.
Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu
com listagem dos exames
III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de
urgnciaPactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberao de laudo
IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos
Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole,
NY/USA, 2008.
-Exame Bsico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de clulas
sanguneas, exame de extenso sangunea # - VHS-Exames para Distrbios
Eritrocitrios-Exames para Distrbios Leucocitrios-Exames para
Distrbios Plaquetrios-Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e
hipercoagulao-Exames da Imuno-hematologia-Exames para Medicina
Transfusional
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM Classificao
Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Mdicos 2010ROL DE EXAMES
- 126 exames:ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)ANTI-COAGULANTE
CIRCULANTE, PESQUISA DEANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO
DEANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DEANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO
ELUICAO, PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA
DEANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO
DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DEANTITROMBINA
III,DOSAGEM DECARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DECELULAS LE, PESQUISA
DECITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD
REAC.COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO
COAGULO,CONT.)CONSUMO DE PROTROMBINACOOMBS DIRETOENZIMAS
ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)ENZIMAS
ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA
DEERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)FALCIZACAO,
TESTE DE[...]126 Ristocetina, co-Fator
Exames pactuados como urgentes
-Hemograma-Coagulograma-D-dmero-Fibrinognio srico (?)-outros
no-hematolgicos
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de
atendimento de emergncia hospitalar de grande porte. (2010)
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo
corpo clnico do Setor de Emergncia de um hospital de grande porte e
a influncia desse conhecimento na agilidade e eficincia deste
setor.Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio
sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de
emergncia, sendo os principais exames solicitados::hematcrito (o
mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sdio, potssio, gasometria
(Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, clcio, CKMB, CPK,
creatinina, fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP, TTPA, uria
(Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3
grupos de acordo com o tempo mximo de liberao de laudo, Grupo
1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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Logstica Laboratorial*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT
de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Henry, JB e cols(2008)
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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Logstica Laboratorial*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT
de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Henry, JB e cols(2008)
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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Princpios de interpretao de exames*CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Abraham, Jr. e
cols(2008)
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*
A - HEMOGRAMA
1.Distrbios eritrocitrios Quantitativos 2.Distrbios leucocitrios
e/ou3.Distrbios plaquetrios Qualitativos
B COAGULOGRAMA
4. TS, TAP, TTPA5. Fatores da coagulao: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW
(?)6. D-dmero
C Outros
7. Tromboelastometria(?) Interpretao de Principais Exames
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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Interpretao do Hemograma**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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INTERPRETAO CLNICA DO HEMOGRAMAAdaptado de Melo, NS (2010)
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O HEMOGRAMA NA CLNICA MDICA
ANEMIA ?LEUCOCITOSE ?LEUCOPENIA ?NEUTROFILIA ?NEUTROPENIA
?LINFOCITOSE ?LINFOCITOPENIA ?EOSINOFILIA ?
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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HEMOGRAMAMANUALAUTOMATIZADOEQUIPAMENTOSPRIMEIRA GERAO3
PARMETROSSEGUNDA GERAO5 PARMETROSTERCEIRA GERAO18 A 24
PARMETROS
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CONTADORES ELETRNICOS DE CLULASCOULTERABBOTT
ABXROCHESYSMEXBAYEROutros
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CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS Cell-Dyn 3500, Abbott
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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HEMOGRAMAVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOSERITROGRAMA
Eritrcitos 4,00 - 5,00 milhes/mm3Mulher 4,50 - 6,00
milhes/mm3Homem
Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher 14,0 - 18,0 g/dL Homem
Hematcrito 36,0 - 45,0 %Mulher 41,0 - 50,0 %Homem
VCM 80,0 - 100,0 fLHCM 26,0 - 34,0 pgCHCM31,0 - 36,0 %RDW 15,0
%
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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LEUCOGRAMA
Leuccitos 3.500 - 11.000/uLBastonetes 40 - 500/uLSegmentados
1.500 - 7.000/uL Eosinfilos 40 - 500/uLBasfilos 0 - 100/uLLinfcitos
800 - 4.000/uLMoncitos 80 - 1.000/uL
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LEUCCITOSFAGCITOSGRANULCITOSNEUTRFILOSEOSINFILOSBASFILOSMONCITOS
IMUNCITOSLINFCITOSPLASMCITOS
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NEUTRFILOSNEUTROFILIA > 7.000/uLInfeces
BacterianasMeningitePneumoniaApendicitePeritoniteAmigdaliteEndocarditeArtriteOutras
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NEUTRFILOSNEUTROFILIA > 7.000/uLIntoxicaes ExgenasIntoxicaes
EndgenasColagenosesDescarga AdrenrgicaCorticosterides
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NEUTRFILOSNEUTROPENIA < 1.500/uLNeutropenia crnica
benignaNeutropenia cclicaMedicamentos, produtos qumicos,
radiaesMielodisplasiasFebre tifideFebre paratifideInfeces
Intestinais por Salmonelas,Coli-invasora, Yersnia,
CampilobacterViroses
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NEUTRFILOSALTERAES QUALITATIVASGranulaes TxicasCorpsculos de
DohleHipersegmentao nuclearAnomalias de Pelger-Huet,
Reilly,Chediak-Higashi, May-Hegglin
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LINFCITOSLINFOCITOSE> 3.500/uLInfeces
ViraisMononucleoseRubolaHepatiteCMVHIV
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LINFCITOSLINFOCITOSEInfeces
BacterianasCoquelucheSfilisTuberculose
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LINFCITOSLINFOCITOSEInfeces por ProtozoriosToxoplasmose
agudaDoena Linfoproliferativa
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LINFCITOSLINFOCITOPENIA< 800/uLIrradiaoHodgkinLupusAIDS
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EOSINFILOSEOSINOFILIA >
500/uLParasitosesAlergiasRadioterapiaColagenosesSindrome de
LoefflerDoenas Mieloproliferativas
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EOSINFILOS
EOSINOPENIA< 40/uLEstresseInfeces
AgudasCorticosteroidesACTH
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BASFILOSBASOFILIA> 100/uLDoenas
MieloproliferativasLMCPOLICITEMIA VERA
BASOFILOPENIASem interesse clnico
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MONCITOSMONOCITOSE> 800/uLAcompanha a neutrofilia nos
processos inflamatrios (mais tardia e persiste na
convalescena).Endocardite Bacteriana
SubagudaTuberculoseBruceloseLeishmanioseMielodisplasia
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MONCITOSMONOCITOPENIA< 80/uLIncomumTricoleucemia
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PLAQUETAS 150 a 450.000/uLTROMBOCITOPENIA< 150.000/uLPrpuras
trombocitopnicasMieloaplasiasLeucemiasGrandes
HemorragiasVirosesEsplenomegaliaCIVDSepticemias
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PLAQUETASTROMBOCITOSE > 600.000/uL Sindromes
MieloproliferativasPs-HemorragiaDoenas Inflamatrias
CrnicasPs-EsplenectomiaAnemia Ferropriva
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ERITROGRAMAHEMATOSCOPIA/Morfologia
ALTERAES
MORFOLGICASAnisocitoseMicrocitoseMacrocitosePoiquilocitoseEsferocitoseEliptocitoseAcantocitoseHemcias
em alvoHemcias falciformes,
drepancitosHipocromiaPolicromatofilia
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ERITROGRAMAHEMATOSCOPIA/Morfologia
INCLUSESEritroblastosReticulcitosHowell-Jolly, DNAPontilhado
basfilo, RNAHeinz bodiesParasitas
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ERITROGRAMAMICROCITOSE E MACROCITOSE
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ERITROGRAMAANEMIA FERROPRIVA (E)ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)
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ERITROGRAMAANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)ANEMIA PERNICIOSA
PS-TRANSFUSO (D)
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Avaliao da hemostasia**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT
de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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**ObjetivosConceituar hemostasiaConhecer os elementos envolvidos
e respectivos papisDescrever os mecanismos da hemostasiaConhecer os
principais exames usados na avaliao laboratorial da hemostasia
Conflito de interesse - nihil
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**Interao vaso-plaquetasCLULAS ENDOTELIAIS
PLAQUETASFOSFOLPIDESAC ARAQUIDNICOENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
PROSTACICLINAFOSFOLPIDESAC ARAQUIDNICOENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
TROMBOXANE A2FOSFOLIPASECICLO-OXIGENASEPROSTACICLINA
SINTETASEFOSFOLIPASECICLO-OXIGENASETX
SINTETASEATPcAMPCa+++-ADENILATO CICLASEFOSFODIESTERASEAMP+-
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**Hemostasia
ConceitoComponentesVasosPlaquetasFatores da coagulaoInibidores
da coagulaoSistema fibrinolticoSRE
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**HEMOSTASIA EVOLUO CONCEITUALEvoluiu do clssico modelo de
cascata para um sistema (em rede*) onde a participao celular
fundamental e envolve conhecimentos moleculares...Endotlio,
Plaquetas Hemc/Leuc - Moncitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Protena C ativada, Protena Z,
LPS-A,FATOR VII ativado,...*Interconectividade multissistmica
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**MONCITOSDA CAMADANTIMA DO VASOModelo Celular da Hemostasia
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**CoagulaoHemostasiaVasodilataoAgregaoAnticoagulaoAntiagregaoFagocitoseAntifibrinliseFibrinliseVasoconstrio
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**HemostasiaPrimriaVasos sangneosPlaquetas/Moncitos
SecundriaFatores de coagulao (pr & anti)Fatores da
fibrinlise (pr & anti)
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**Vasos sangneosEndotlio
ntegroAtividadeAnticoagulanteAntiplaquetriaFibrinolticaEndotlio
lesadoAtividadeProtrombticaHemosttica
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**Clulas endoteliaisSUB-ENDOTLIO CLULAS EDOTELIAIS SANGUE
FUNOCOLGENO: III, IV
MEMBRANA BASAL
MICROFIBRILAS
ELASTINA
NUCOPOLISSACRIDES
FIBRONECTINA
PROSTACICLINA Inibe a agregao plaquetria
FATOR TISSULAR Ativa a coagulao
F VON WILLEBRAND Adeso plaquetria Transporta FVIII
ANTITROMBINA III Inibe a coagulao
ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a coagulaotPA Ativa a
fibrinliseTROMBOMODULINA:
-
**Resposta vascularEXPOSIO DO COLGENOADESO PLAQUETRIATROMBOXANE,
ADPAGREGAO PLAQUETRIAPLUG HEMOSTTICO PRIMRIOFUSO PLAQUETRIAPLUG
HEMOSTTICO SECUNDRIOLESO TISSULARFATOR
TISSULARCOAGULAOTROMBINAFIBRINAVASOCONSTRICOFLUXO
REDUZIDOSEROTONINAFPP
-
**Megacaricito
-
**Plaquetognese
-
**MONCITO
-
**Plaqueta: ultraestrutura
-
**Plaqueta: ultraestrutura
-
**Plaquetas: funesAdesoSecreoAgregaoFusoProcoagulante
-
**Plaquetas: funesEndotlio normalLeso endotelialAdeso e
secreoAgregao, fuso e coagulao
-
**Plaqueta: receptores
-
**Fatores da coagulao
Fator
Peso
Atividade
Meia-Vida
Produo
VKDep
Conc
Fibrinognio
340.000
*
90 h
Fgado
No
300 mg/dL
Protrombina
72.000
Serina protease
60 h
Fgado
Sim
10-15 mg/dL
Fator V
330.000
Cofator
12-36 h
Fgado
No
0,5-1,0 mg/dL
Fator VII
48.000
Serina protease
4-6 h
Fgado
Sim
0,1 mg/dL
Fator VIII:C
70-240.000
Cofator
12 h
Fgado ?
No
1-2 mg/dL
Fator IX
57.000
Serina protease
20 h
Fgado
Sim
4 mcg/mL
Fator X
58.000
Serina protease
24 h
Fgado
Sim
0,75 mg/dL
Fator XI
160.000
Serina protease
40 h
Fgado
No
1-2 mg/dL
Fator XII
80.000
Serina protease
48-52 h
Fgado
No
0,4 mg/dL
Precalicreina
80.000
Serina protease
48-52 h
Fgado
No
0,30 mg/dL
HMWK
120.000
Cofator
6,5 d
Fgado
No
0,70 mg/dL
Fator XIII
320.000
Transglutaminase
3-5 d
Fgado
No
2,5 mg/dL
Protena C
62.000
Serina protease
8-12 h
Fgado
Sim
4-5 mcg/mL
Protena S
84.000
Cofator
*
Fgado
Sim
25 mg/L
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**Coagulao:cascata/REDEVIA INTRNSECA VIA
EXTRNSECAXIIXIIXVIIIXVIIIVIIIII(FT)CONTATOLESO
TISSULARKkCa++FPCa++FIBRINAMONCITOOS
-
**Formao e estabilizao da fibrinaFIBRINOGNIOMONMEROS DE
FIBRINAPOLMEROS DE FIBRINAFIBRINA ESTVELXIIIaXIIITROMBINA
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**Inibidores da coagulaoKaXIIaXIaVIIIaVaIXaXaIIaATIIIPROTEINA
CPROTEINA S
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**Inibidores da coagulao
-
**FibrinlisePLASMINOGNIOPLASMINAFIBRINAFRAGMENTO XFRAGMENTOS
Y+DFRAGMENTOS E+DSRESKtPAXIIaKKa2-ANTIPLASMINAa2-MACROGLOBULINAVIA
INTRNSECAVIA EXTRNSECA
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**Hemostasia: resumoMODELO CELULARANTICOAGULANTES
ATIVADORES
PLASMINOGNIO
PLASMINA
FIBRINAPDF/pdfINIBIDORES
SREXIIXIIXVIIIXVIIIIIIVIICa++FPCa++KkPLAQUETASMONCITOSCLULA
ENDOTELIAL
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**Avaliao laboratorialTriagemDiagnsticoControle teraputico
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**Testes para triagemTPTTPATT*Fibrinognio*Plaquetas,
contagem
-
**TP, TTPA e
TTXIIXIIXVIIIXVIIIIIIVIICa++FPCa++KkTTPA=35sTT=5sTP=12s
-
**Testes para diagnsticoDosagem de fatores*I(Fibrinognio), II,
V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...
Fibrinlise*Dmero D (pdf)Pesquisa de PDF/pdf
Viscoelastrometria: tromboelastometria?
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**Testes para diagnsticoAgregao plaquetria*ADPAcido
AraquidnicoColgenoRistocetinaAdrenalinaTrombina
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**Agregao plaquetria
-
**Agregao plaquetria
-
**Agregao plaquetria
-
**Agregao plaquetria
-
**Agregao plaquetria
-
**Testes para diagnsticoTrombofilia*Protena CResistncia a
PCAProtena S L/TAntitrombina IIIFator V de Leiden (DNA)Gene da
Protrombina (DNA)HomocistenaAc anti-Cardiolipina G/MInibidor
LpicoOutras mutaes?MTHF-r, Fosfatidilserina
-
**Testes para controle teraputicoAnticoagulantes oraisTP com
RNIRNI = (TPP/TPN) ISIHeparinaTCATTPAHeparina de baixo peso*Fator
XaAnti-agregantes*Agregao plaquetria (ADP, AAQ e
Colgeno)PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4PN=35sPP=70sPN=2,0ISI=1,2
-
CASO CLNICO Distrbio da coagulaoTAP alargado TTPa alargado
Plaquetopenia*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM*Histria e exame fsico
Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade
QP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias
e diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.
Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa
abdominal palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao
toque retal.
Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina
turva e mal-cheirosa foram eliminados, com resoluo da massa
abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente comeou a
receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumvel
infeco do trato urinrio, com o projeto de se realizar
prostatectomia transuretral aps a cura da infeco.Na noite da
internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi
feita cultura de sangue. No dia seguinte, mltiplas petquias foram
notadas nas pernas e ele comeou a perder sangue dos pontos onde
veias foram puncionadas e em torno do cateter.
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva -
CREMEC/CFM
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Histria e exame fsico
Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli
resistente ampicilina. O antibitico foi substitudo por
cefalosporina. Com a administrao do antibitico correto, o
sangramento parou e os padres de coagulao se normalizaram. O
paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicaes.
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- CREMEC/CFM*
Resultados laboratoriais
Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening
Tempo de protrombina Paciente Normal Internao 12 segundos 10-12
segundos Dia seguinte 18 segundos
TTPa Paciente Normal Internao 41 segundos 34-42 segundos Dia
seguinte 80 segundos
Contagem de Plaquetas Paciente Normal Internao 120.000/uL
200.000-400.000/uL Dia seguinte 27.000/uL
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- CREMEC/CFM*
Resultados laboratoriais
A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo ConfirmatriosTempo de
Trombina Paciente Normal Dia seguinte 30 segundos 12 segundos
T.De Sangramento Paciente Normal Dia seguinte 09 minutos 2-8
minutos
Fibrinognio Paciente Normal Dia seguinte 110 mg/dL 170-400
mg/Dl
PDF Paciente Normal Dia seguinte >40ug/mL
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Perguntas ...-Os sintomas clnicos na apresentao
inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema
clnico?
-Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no
momento da internao? Caso afirmativo, quais?
-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e
petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque.
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e
em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados.
-Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e
quando, baixo?
-Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de
2-antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
-O que disparou o sangramento neste paciente?
-Qual o tratamento primrio para este paciente?
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*Respostas possveis...
1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao
hospital. Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia
com consumo de fatores foi observada noite. DIC est associada a
alteraes tanto de sangramento como de coagulao.2.Por ocasio da
internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia hemosttica. Portanto,
s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT
e contagem de plaquetas).3.No dia seguinte, quando sangramento
comeou a ocorrer de mltiplos pontos, petquias foram encontradas e o
paciente tinha uma infeco, suspeita-se de coagulao intravascular
disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo consumo de
plaquetas.4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT,
aPTT e contagem de plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os
resultados podem ser muito variveis na DIC e nem sempre do clara
indicao da doena. Portanto, as observaes clnicas so muito
importantes. As fases crnica e aguda da DIC apresentam-se de formas
diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos
de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto anormais na DIC.
Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar
ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III,
produtos de degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao
da fibrina) para confirmar o diagnstico.
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*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva
- CREMEC/CFM*5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase
aguda e baixo devido ao consumo na DIC.6.Deficincia de
2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva a fibrinlise
primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise continua
sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento ocorre. Os
sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a deficincia
hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio
existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais
baixo que outros fatores.7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h
incidncia aumentada de DIC em associao a nenhuma outra doena
hemosttica, mas pode ser disparada por um desequilbrio entre
fatores da coagulao como, por exemplo, depleo de AT III aps trauma
ou no cncer.8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A
reposio dos fatores da coagulao e de plaquetas e a inibio da
coagulao com heparina tambm podem ser feitas.DiagnsticoO paciente
desenvolveu coagulao intravascular disseminada secundria sepsis por
Gram-negativos
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**Equipamentos
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**Coagulmetro semi-automtico
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**Coagulmetro automtico
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**Agregmetro de plaquetas
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**Tromboelastmetro
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**Esqueam !!!Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)Tempo de
coagulao (TCA & CEC??)Prova do lao (DENGUE/MS??)Retrao do
coguloCoagulograma: TS, TC ... (completo??)Motivo: desconforto,
falta de padronizao, sensibilidade, especificidade e
reprodutibilidade.
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**Testes da hemostasia no realizados no laboratrio do HM-Estudo
da Agregao plaquetria-Teste de Ocluso p/Analisador
PFA-100-Plaquetologia do Prof.
Manrique-Viscoelastometria(Tromboelastometria)-Outros -Dosagem de
fatores I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII . -Fibrinlise*
Dmero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf-Anticoagulao (HBPM) Atividade
anti-Fator Xa-Trombofilia* Protena C Resistncia a PCA Protena S L/T
Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lpico MTHF-r,
Fosfatidilserina* - Investigao
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- CREMEC/CFM* Referncias Bibliogrficas
-Colman, Hemostasis Clinical -Hemocrdio -Transfusion
Perioperative Medicine -Ambiomed-Device Support Circulation
-Hemostasis Cardiothoracic Surgery -Blood Transfusion Medicine
Cardiovasculary -Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique
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**Caritas&Sapiens
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