CURSO DE ESPECILIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA INTERPRETAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS LUCIANA ZUOLO COPPINI - NUTRICIONISTA
CURSO DE ESPECILIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
INTERPRETAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS
LUCIANA ZUOLO COPPINI - NUTRICIONISTA
IntroduIntroduççãoão
� Método objetivo de avaliação do estado nutricional
� Usado em associação com outros indicadores
� Não devem ser interpretados isoladamente
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
� Triagem nutricional
� Avaliação do estado nutricional
� Diagnóstico de deficiência de um nutriente específico
� Monitorizar a resposta terapêutica
� Estimar risco de morbidade e ou mortalidade
DIVISÃO DOS EXAMES
� Avaliação de massa corpóreaÍndice Creatinina-Altura3-Metil-histidina Urinária
� Estado nutricional protéico Hematrócrito e Hemoglobina AlbuminaProteínas totais Pré-albuminaProteínas de fase aguda Proteína Transportadora RetinolTransferrina Proteína C reativaSomatomedina C Fibronectina
� Competência imunológica.Contagem total de linfócitosTestes cutâneos
Índice Creatinina Altura (ICA)
� O ICA é a maneira laboratorial de exprimir um índice antropométrico.
� A perda de volume muscular é uma característica importante de desnutrição protéico-energética e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional.
� Um ICA de 60-80% é indicativo de uma depleção moderada da massa muscular, enquanto valores menores de 60% são indicativos de depleção grave
Avaliação de Massa Corpórea
� Em dieta restrita em Carne e Função Renal normal - ICA é considerado um índice de massa muscular
� A dieta influencia na creatinina: proteína animal (100g – 350mg de creatina e 18mg de creatinina)
� Precedendo a coleta do exame urinário deve ser retirada proteína animal (24-48h antes).
Índice Creatinina Altura (ICA)
� Avalia a depleção da massa corpórea magra
� % Creat = Creat. Urn. 24 Atual X 100
Creat. Urn. Ideal
Déficit Moderado 80 - 60% do ideal
Déficit Grave < 60% do ideal
Índice de creatinina altura
Creatinina Urinária Ideal:sexo masculino
Creatinina Urinária Ideal:sexo feminino
Fatores que influenciam a excreção de creatinina
• Sexo: em mulheres há variabilidade da excreção de acordo com a fase do ciclo ovulatório, com aumento de 5-10% na fase tardia luteínica.
• Idade: em idosos há uma diminuição da excreção de creatinina induzida pela sarcopenia e pelo baixo consumo de carne.
• Em dietas restritas em carnes: há uma diminuição da excreção de creatinina em 21% após 6 semanas.
• Obesidade: pode ter variabilidade de 8-35% na excreção.
• Exercício físico intenso: aumenta a excreção de creatinina.
• Infecção, trauma: pode aumentar em até 100% a excreção de creatinina.
• Insuficiência renal: reduz a excreção de creatinina invalidando o exame.
• Precisão na coleta de urina 24h: o período de 15minutos de erro tanto para a mais como para menos, pode dar um erro no valor final de 1%.
Fatores que influenciam a excreção de creatinina
Proteínas Totais
� Proteínas Séricas (Víscerais)
� Albumina� Pré-albumina� Proteína transportadora
retinol� Somatomedica C� Pseudocolinesterase� Ribonuclease
Proteínas Fase Aguda� Alfa-1-antitripsina� Alfa-1-antiquimiotripsina� Alfa-1-glicoproteína ácida� Ceruloplasmina� Alfaglobulina imunorreguladora� Alfa-2-macrobulina� Haptoglobina� Fibrinogênio� Globulina anti-hemofílica� Proteína C reativa� Componentes do Complemento
Avaliação do Estado Nutricional Protéico
� A diminuição da concentração sérica pode ser um bom índice de desnutrição proteico-energética
� Valor de referência: 6,4 - 8,1g/dL.
Proteínas Totais
Fatores que alteram proteínas séricos ou viscerais
� Carência de substrato� Redução parênquima hepático� Aumento do catabolismo ou
excreção corporal� Alterações permeabilidade
vascular
� Transferência do pool para extravascular
� Estados infecciosos e inflamatórios
� Estado de hidratação� Carência de zinco
Proteínas de Fase Aguda
� Sintetizadas preferencialmente pelo fígado em virtude de estados agudos
� Traumas, queimaduras, enfartes, neoplasias, endotoxemias, lesões teciduais em geral (inflamação, infecção, endotoxemia e exotoxemias.
Proteína C Reativa
� É uma das principais proteínas de fase aguda
� A concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras 12horas do fator estressante
� Valor Referência: < 0,8mg/dL
� Útil no diagnóstico e seguimento de doenças
� Doenças reumáticas
� Neoplasias
� Processos infecciosos bacterianos
Comportamento das proteínas na inflamação
Proteína C-reativaFerritina
ciruloplasmina
AlbuminaPré-albuminatransferrina
Albumina
� É a mais abundante proteína circulante no plasma e nos líquidos extracelulares
� Massa circulante de albumina é de cerca de 120g � Diariamente são sintetizadas 10-12g pelo fígado � Determinante da pressão coloído-osmótica do plasma� 5% da albumina circulante passa pelas membranas capilares a cada
hora retornando ao mesmo tempo através da circulação linfática quantidade equivalente
� Transporte de inúmeras substâncias: ác.graxo cadeia longa,cálcio,medicamentos ...etc
� Valores baixos de albumina na ausência de estados de estresse podem sugerir carência nutricional
� Em idosos há uma queda na concentração sérica atribuídas àqueda na produção hepática.
� Constituí um bom índice de avaliação nutricional em todas as classes e idades entre grupos mal nutridos e normais
� É a variável mais utilizada nos índices prognósticos
� A vida média longa: 18 a 20 dias - e a existência de um pool extravascular a tornam um índice pouco sensível às rápidas variações do estado nutricional.
Albumina
Valores de referência
Normal > 3,5mg/dL
Depleção Leve 3,0 – 3,5mg/dL
Depleção Moderada 2,4 - 2,9mg/dL
Depleção Grave < 2,4 mg/dL
Blackburn e col.
Pré-Albumina
� Rápido turnover� Vida média de 2 dias� Reduz em condições de DPE� Proteína de transporte tiroxina - 10% � Baixo peso molecular - acumula na Ins. Renal� Saturada com a proteína carreadora do retinol e com
a vitamina A.
Valor de referência Pré-Albumina
Normal 20mg/dL;
Depleção leve 10-15mg/dL
Depleção moderada 5-10mg/dL
Depleção grave < 5mg/dL.
ASPEN
Proteína Transportadora de Retinol
� Transporta a forma alcoólica da vitamina A
� Vida média é de 10 a 12 horas
� Muito sensível da restrição protéica e/ou energética
� Valor de Referência (ASPEN): 3 – 5 mEq/dL.
Transferrina
� Peso molecular intermediário� Vida média 7-8 dias � Cada molécula pode ligar duas moléculas de ferro � 30-40% da transferrina é empregada no transporte do
ferro � Não é um índice específico do estado de nutrição
protéica
Transferrinemia aumenta� na carência de ferro, � na gravidez, � na fase precose das
hepatites agudas � perdas hemáticas
crônicas
Transferrinemia diminui� várias anemias� infecções crônicas� doenças hepáticas
crônicas� neoplasias� sobrecarga de ferro
Determinação Transferrina
� Pode ser determinada diretamente por meio de radioimunodifusão ou indiretamente, a partir da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), através da seguinte fórmula:
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
Interpretação dos Resultados Níveis de Transferrina
150-200mg% Depleção leve
100-150mg% Depleção moderada
< 100mg% Depleção grave
ASPEN
Somatomedina C
� Insulina-like Growth Factor (IGF-I )
� Indicador do estado nutricional protéico, especialmente nas crianças
� Mediador da ação do hormônio do crescimento
� Níveis plasmáticos são sensíveis ao estado nutricional protéico
� crianças gravemente desnutridas IGF-I se demonstra reduzida
� Após um período de carência, as suas concentrações aumentam em resposta ao consumo energético e protéico mais prontamente do que os níveis de albumina e transferrina
� Um limite à sua aplicação, para a avaliação do estado nutricional, é que a sua concentração se reduz no decorrer de doenças inflamatórias
Valor de referência IGF-1
Até 6 anos 20-200ng/mL
De 6 a 12 anos 88-450ng/mL
De 13 a 16 anos 200-900ng/mL
De 17 a 24 anos 180-780ng/mL
De 25 a 39 anos 114-400ng/mL
De 40 a 54 anos 90-360ng/mL
Acima de 54 anos 70-290ng/mL
Clínica Mayo/Laboratório
Fleury
Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média
Função
Albumina Hepatócito Normal: > 3,5g/dLDepleção leve: 3-3,5g/dLDepleção moderada: 2,4-2,9 g/dLDepleção grave: <2,4 g/dL
18-20 dias Manter a pressão coloidosmótica do plasma; carrear pequenas moléculas.
Transferrina Hepatócito Depleção leve: 150-200 mg/dLDepleção moderada: 100 -150mg/dLDepleção grave: < 100 mg/dL
7-8 dias Transportar ferro do plasma.
Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média
Função
Pré-albumina Hepatócito
Normal: 20 mg/dLDepleção leve: 10-15 mg/dLDepleção moderada: 5-10 mg/dLDepleção grave:< 5 mg/dL
2-3 dias Transportar hormônios da tireóide, mas geralmente ésaturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A
Proteína transportador de retinol
Hepatócito
Normal: 3-5 mg/dL 10-12 horas
Transportar a vitamina A na forma retinol. Estáligada em quantidade equimolar à pré-albumina.
Proteínas viscerais na avaliação nutricional do pacientes crítico
� Raguso CA et al. Curr Opin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):211-6.
� Pré-albumina e proteína ligada ao retinol representam um bom índice da síntese das proteínas hepáticas.
� Relação entre os níveis plasmáticos dessas proteínas com os resultados observados em pacientes críticos
� Monitorização (anabolismo vs catabolismo): pré-albumina e proteínas de fase aguda
INTERPRETAÇÃOhipermetabolismo vs desnutrição
� Caso 1:� 18 anos� Feminino� Ginasta� Peso =42kg� Altura = 163cm� Amenorréia� Come 2 maçãs e 5
cenouras ao dia� Alb. = 4,3g/dL� Anorexia nervosa
� Caso 2:� 18 anos� Feminino� Estudante� Peso = 65kg� Altura =164cm� Ciclo menstrual normal� Come 2-3 refeição ao
dia� Alb. = 2,8g/dL� Atropelada
(politraumatismo)
Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos (Linfocitometria)
� Linfocitopenia� Mede as reservas
imunológicas momentâneas� Indica condições de defesa
celular do organismo
Testes Cutâneos
� Anergia� Permite avaliar a imunidade
celular� Avaliação a
hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos
Avaliação da Competência Imunológica
� Relação entre nutrição e imunidade é complexa� Um estado de imunodepressão reduz a resistência às
infecções e incide na morbidade e na mortalidade dos pacientes.
� O significado nutricional dessas investigações é limitado pelos efeitos no estado imunitário dos pacientes de fatores não nutricionais como a doença de base, infecções, intervenções cirúrgicas e terapia utilizada
� Parte dos índices prognósticos
Competência Imunológica
Achados Imunológicos de Desnutrição
� Involução do timo� Depleção linfocitária das áreas T-dependentes� Depleção de órgãos linfóides periféricos� Redução do número total e percentual dos linfócitos T circulantes� Reduzida concentração das IgA secretórias na saliva Alterada
capacidade bactericida dos fagócitos� Alterada resposta às provas de hipersensibilidade cutânea
retardada� Reduzida concentração de vários fatores do complemento
Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria.
� CTL = % linfócitos x leucócitos100
� EX.: 19,6(%) x 5.600 = 109.760 = 1098
100 100
Interpretação da Linfocitometria
1.200-2.000/mm3 Depleção leve
800-1.199/mm3 Depleção moderada
< 800/mm3 Depleção grave
Blackburn e col
Testes Cutâneos
� Avalia a imunidade celular
� Os antígenos comumente utilizados são: candidina, tricofitina, estreptoquinase, estreptodoquinase, varidase e tuberculina
� A administração destas substâncias é intradérmica (braço, antebraço ou coxa), e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da induração (pápula) formada.
� Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes, desde que em tempos diferentes
Considera-se Reativo o indivíduo:� Apresenta duas ou mais respostas positivas
Considera-se relativamente Anérgico
� Apresenta uma resposta positiva
Considera-se Anérgico
� Não apresenta resposta positiva. � Este resultado é comum em pacientes portadores de desnutrição grave,
devido à redução de substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa orgânica
Testes Cutâneos
Interpretação de Teste Cutâneo
5-10mm de
induração:
Depleção moderada;
< 5mm de induração: Depleção grave
Índices Prognósticos
� Pacientes potencialmente com risco de complicação e que possam beneficiar-se de uma intervenção nutricional
� Índices foram escolhidos como marcadores comprovantes de morbidade e de mortalidade
� Índices únicos não são sensíveis a específicos bastante
� Escolha de índices múltiplos aumentam a acurácia
Principais Índices Prognósticos
1. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)Mullen e col.
2. Índice prognóstico hospitalar (hospital Prognostic Index, HPI)Blackburn e col.
3. Avaliação nutricional instantânea (Instant Nutritional Assessment, INA) Seltzer e col.
4. Avaliação nutricional (Nutritional Assessment, NA) Cristallo e col.
5. Índice prognóstico de Sheffield (sheffield prognostic Index, SPI) Sheffield.
6. Índice prognóstico inflamatório e nutricional (prognostic Imflammatory and Nutritional Index, PINI) Ingenbleck e Carpentier.
7. Índice de desnutrição do idoso. Teixeira da Silva ML. 8. Índice sugestivo de desnutrição. Waitzberg DL.9. Colesterol Sérico
Principais Índices Prognósticos
Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)
PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
ALB = albumina sérica (g/dL)TST = espessura da prega tricipital (mm);TRS = transferrina sérica (mg/dL);DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 =
reatividade nula; 1 = diâmetro da intradermorreação < ou = 5 min; 2 = > ou = 5 mm).
� Baixo risco em pacientes com PNI < 40 %� Risco intermediário naqueles com PNI entre 40% e 50%
� Alto risco nos com PNI > 50%
� O valor prognóstico do índice foi avaliado de modo prospectivo em pacientes cirúrgicos adultos acometidos de câncer gastrintestinal
� PNI > 50% tratados com intervenção nutricional pré-operatória tiveram uma redução significativa da mortalidade
Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)
PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
EX.: PNI(%) = 158 – (16,6x 2) – (0,78x6) – (0,2x155) – (5,8x5)
PNI(%)= 158 – 33,2 – 4,68 – 31 – 29
PNI(%) = 60,12% - Alto risco prognóstico
Índice de Desnutrição do Idoso. Teixeira da Silva ML.
� Avalia peso corpóreo� índice de massa corpórea� Circunferência do braço� Prega cutânea do tríceps� Prega subescapular� Área muscular do braço� Albumina � Linfócitos totais
� Considera-se índice de desnutrição do idoso a presença de pelo menos duas variáveis nutricionais gravemente reduzidas (abaixo do quinto percentil para medidas atropométricas e redução grave para as medidas laboratoriais).
.
.
Peso corporal (kg)
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
.
.
Prega cutânea do tríceps (mm)38
32
26
20
14
8
2
.
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.
.
65 70 75 80 85 90
.
.
Prega subescapular (mm).
.
.
.
65 70 75 80 85 90
38
32
26
20
14
8
2
.. .
IDI = Desnutrição = 2 ou + medidas gravemente alteradas (4)
100
85
70
55
40
25
CB AMB PCT
42
36
30
24
18
65 70 75 80 85 90
.
.
.
.
.
.Circunferência do braço (cm)
36
30
24
18
12
.
.
..
.
.
65 70 75 80 85 90
Índice de massa corporal
42
36
30
24
18
12
.
.
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
Área muscular do braço
185
170
155
140
125
.
.
..
.
.
65 70 75 80 85 90
Estatura (cm)
Avaliação nutricional
.
.
.
.
Índice Sugestivo de Desnutrição.Waitzberg DL.
Parâmetros Moderadamente reduzidos Gravemente
reduzidos
PP% 1 2
PCI% 1 2
PCT% 1 2
CMB% 1 2
ALB 2 3
LINF 1 2
HT 0 1
_____________________________________________________________PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente;PCI% = porcentagem da
prega cutânea ideal;PCT% = porcentagem da prega cutânea do tríceps;CMB% =
porcentagem da circunferência muscular do braço;ALB = albumina;LINF =
linfócitos;HT = hematócrito.
� O índice é calculado pela somatória dos valores ponderais conferidos a todos os parâmetros nutricionais aferidos.
� Considera-se como desnutrido o paciente cujo resultado da somatória for igual ou maior que três.
Colesterol Sérico
� Ocorrência da hipocolesterolemia na fase tardia da desnutrição limita o uso como índice de avaliação nutricional.
� Aumento da mortalidade e Permanência hospitalar
� Alterações imunológicas – piores resultados no pós-operatório de pacientes com colesterol total abaixo de 150mg/dl. (Faintuch e col. -1993)
Balanço Nitrogenado
� Monitorização da Terapia Nutricional� Forma útil na observação da dinâmica da
mobilização e do metabolismo do nitrogênio corporal.
� Modifica conforme o estado metabólico� Diferencial entre o N Obtido e N Eliminado� Representado por resultados:
Positivo- anabolismo protéicoNegativo – catabolismo protéico
Nitrogênio obtido
� Ingestão e/ou infusão de proteínas(aa)
� 16% ptn é N ; logo: 100 = 6,2516
� N dieta = Proteína Ingerida(infundida)6,25
Nitrogênio Eliminado
� A perda N é a soma da eliminação por vias:N urinário: urêico e não urêico(2g/dia – ac. úrico,
creatinina, amônia, aminoácidos, peptídios e microproteínas). N fecal: 1g de N/dia (pode aumentar em condições
mórbida, vômitos, diarréia e fístulas).N tegumentar: 0,2-0,4g/dia ( pode aumentar em
queimaduras).Perda menstrual(M): variável.
� N total excretado pode ser extrapolado pelas perdas urinárias de uréia, ao qual é adicionado um fator f de 2-4g de N
Comportamento do N de acordo com a Fisiopatologia
Cálculo BN (Balanço Nitrogenado)
� BN(g/dia) = N ingerido – N excretado
� BN = Ptn – ( Uréia Urinária 24h + 4*+outras**)6,25 2,14
*Perdas fecais, tegumentar..**Perdas patológicas – Diarréia 2,5g; Fístula GI 1g