Examen écho- doppler des artères des MI M. Dadon - Paris
Examen écho-doppler
des artères des MI
M. Dadon - Paris
3 niveaux d’examen pour deux types d’exigence: 1- Savoir faire technique (outil, méthodologie) 2- Savoir faire médical (adaptation à l’indication et au but poursuivi, analyse critique du résultat)
Examen de niveau 1
Il s’agit d’un examen ciblé limité à la réponse, le plus souvent binaire, à une
question simple et directe.
Examen de niveau 2 (examen standard de référence)
Il correspond à l’examen standard du patient avec AOMI symptomatique ou
présentant des anomalies d’examen qu’il importe de préciser (Ex., patient
asymptomatique mais avec pouls fémoral faible ou absent ou souffle fémoral
piaulant). Son objectif est un descriptif lésionnel définissant au moins le ou les
étages les plus atteints (étage proximal aorto-iliaque, médial fémoro-poplité,
ou distal jambier) et précisant les zones clefs.
Examen de niveau 3
Il s’agit d’un examen complet suffisamment détaillé, précis et fiable pour
pouvoir se dispenser de toute autre examen artériographique. Son objectif est
un bilan lésionnel et hémodynamique exhaustif quelle que soit l’indication.
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Indications de l’ED
Sujet
asymptomatique:
Sujet
symptomatique:
• Anomalie clinique (absence de pouls, souffle, anévrysme)
• Dépistage IPS
• Surveillance de lésion connue ou après
revascularisation
• Diabète (> 20 ans, autres localisations)
• Avant transplantation (rein, cœur)
• Ischémie d’effort: claudication
• Ischémie critique (pré opératoire: étude des veines)
• Artérite inflammatoire (Horton, Takayasu)
• Dissection aortique
• Après abord du scarpa (coronarographie, gestes
endovaculaires, etc…)
Objectif de l’examen écho-Doppler : bilan aux 3 étages
TASC II
• Analyse morphologique
• Analyse hémodynamique
(sténoses, occlusions,
collatéralité)
• Données pré-procédures
• Suivi post-procédures
• IPS
• ATL échoguidées
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Réaliser une artériographie ultrasonographique (E. Asher)
F. Luizy ┼ 9
Examen normal
10 Traité d’exploration vasculaire page 111, elsevier 2011
3 étages: - Aorto-iliaque - Fémoro-poplité - Sous-poplité
K.D. Hodgkiss-Harlow.JVUS. 36(2):143–151, 2012
Trépied fémoral
Trépied fémoral
Trépied fémoral
FS
poplitée
poplitée
TTP
TA
TP
Lésions morphologiques
• Athérome: • Hypoéchogène, hétérogène, anfractueuse, mobile
• Bourgeon calcaire
• Dissection
• Anévrysme
• Artérite inflammatoire
• Faux anévrysme
• FAV
• ….
FC
Endofibrose Iliaque externe
Anévrysme poplié
Stade 1 Stade 2
Stade 3
Médiacalcose
Étude des mécanismes de la calcification artérielle des membres inférieurs dans le diabète dans une perspective thérapeutique « Étude DIACART ». Carole Elodie AUBERT
Cotation de la médiacalcose en ED:score de médiacalcose ED Stade 0 pour absente Stade 1 pour débutante = calcifications « en mottes », étagées Stade 2 pour modérée = calcifications continues Stade 3 pour importante = calcifications majeures et lumière plus visible
Quantification des sténoses en ED*:score d’occlusion ED RVS > 2 pour sténose > 50 % RVS > 4 pour sténose > 70-75 % RVS > 7 pour sténose > 90 %
Corrélation de ces 2 scores avec le score calcique au scanner
* Setacci C, Ricco JB, Apelqvist J et al. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 (Suppl 2): S1–S90 * Kelley D. Arterial Duplex Imaging of Lower-Extremity Arteries and Interventions. Journal for Vascular Ultrasound 36(2):143–151, 2012
US Assessment of Medial Arterial Calcification (MAC): A Sensitive Marker of Diabetes-related Microvascular and Macrovascular Complications Kin Hung Liu et al. Radiology: Volume 265: Number 1—October 2012
MAC 1 (< 1 cm) MAC 2 (1-2 cm)
MAC 3 (2-3 cm) MAC 4 (>3 cm)
AF
(5-8) (1-4)
”bon outil d’identification des sujets à haut risque, pour une stratification du risque, et pour une intensification des traitements”
Influence of peripheral vascular calcification on efficiency of screening tests for peripheral arterial occlusive disease in diabetes—a cross-sectional study C. E. Auber, P. Cluzel, S. Kemel, P.-L. Michel, F. Lajat-Kiss, M. Dadon, A. Hartemann and O. Bourron Diabetic Medicine. Volume 31, Issue 2, pages 192–199, February 2014
• 267 MI chez 197 patients • Évaluer la sensibilité des tests de dépistage de l’AOMI par IPS et PP,
Neuropathie périph. et calcification vasculaire, chez des patients diabétiques à haut risque CV
• Évaluation Pouls Périphérique et IPS vs CT-scan below-knee arteries calcification score (BKACS) et Echo-Doppler
• IPS: Sensibilité 41.9%, spécificité 87.7%. • PP: Sensibilité 69.5%, spécificité 65.4%. • IPS + PP: Sensibilité 38.1%, spécificité 90.7%.
les calcifications vasculaires sont responsables de faux négatifs pour
la détection d’AOCMI par IPS ou PP chez les patients diabétiques Nous suggérons la réalisation d’un écho-doppler en fonction des
données de l’examen clinique chez ces patients
L’hémodynamique
• Sténoses • non hémodynamiquement significative en aval (au repos, à l’effort)
• hémodynamiquement significative en aval (au repos, à l’effort)
• Oblitération
• Collatéralité
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Diagnostic de sténose: Au niveau de la sténose, accélération et turbulences:
Aliasing au Doppler couleur (mosaïque de couleur)
Blooming au Doppler énergie
Augmentation de la vitesse systolique maximale, disparition de la
fenêtre systolique au Doppler pulsé
En amont, augmentation des index de résistance (pour les sténoses > 70%)
En aval, amortissement (pour les sténoses > 70%)
Traité d’exploration vasculaire page 61, elsevier 2011
Quantification de la sténose:
Systolic Velocity Ratio:
PSV sténose/ PSV amont
Angle < 60°, correction d’angle appliquée, fenêtre Doppler adaptée à la lumière
164 /65
=2,52
Fémorale superficielle:
SVR > 2-2,5 = Sténose > 50%
SVR > 3,5-4 = Sténose > 70%
R=11
Amortissement du flux:
L’amortissement de la courbe correspond à
l’augmentation du temps de montée systolique. Le
sommet de la courbe Doppler est arrondi (amorti)
Démodulation du flux:
Tracé monophasique, flux diastolique continu,
disparition de l’onde négative post systolique.
Traité d’exploration vasculaire page 64, elsevier 2011
40
Sténose > 90% avec bonne collatéralité:
Turbulence avec des fréquences très basses de façon
symétrique de part et d’autre de la ligne de base.
En aval, les signes sont minorés du fait de la bonne
collatéralité.
Traité d’exploration vasculaire page 62, elsevier 2011
Modulation systolique
correcte en aval de la
collatéralité
Augmentation des
résistances en amont
Turbulences systoliques
41
Sténose > 90%:
Turbulence avec des fréquences très basses de façon
symétrique de part et d’autre de la ligne de base.
En aval, les signes sont majorés avec cependant une
variabilité en fonction de la collatéralité.
Traité d’exploration vasculaire page 62, elsevier 2011
Amortissement et
démodulation en aval
Augmentation des
résistances en amont
Turbulences systoliques
Sténose tibiale postérieure
Sténose tibiale postérieure
Diagnostic d’occlusion:
Au niveau de l’occlusion, absence de signal Doppler couleur, énergie et pulsé.
Matériel intra-luminal en mode B
En amont, augmentation des résistances d’autant plus que l’enregistrement est
réalisé à proximité de l’obstacle, jusqu’au flux de buté (spectre étroit et diminution
de l’onde négative post systolique).
En aval, amortissement, démodulation (fonction de la collatéralité).
Traité d’exploration vasculaire page 63, elsevier 2011
Flux en amont d’une occlusion
Traité d’exploration vasculaire page 64,
elsevier 2011 Aval avec bonne collatéralité:
Signal relativement modulé après l’arrivée de la
collatérale
Amont avec bonne collatéralité:
Signes indirects moins marqués en amont du départ de la collatérale
Oblitération FS compensée
Oblitération TA compensée
Oblitération TA compensée
démodulé
réduit
G. Mahé. Vasa (2017)
Démodulé et réduit
G. Mahé. Vasa (2017)
Classification de Saint Bonnet
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Cas particulier de l’atteinte iliaque:
Chez le sujet asymptomatique ou peu gêné, un signal Doppler
normal en fémorale commune au repos est considéré comme
suffisant pour éliminer une sténose iliaque.
55
Cas particulier de l’atteinte iliaque:
Chez le sujet symptomatique ou en cas de forte suspicion clinique, un test
d’hyperhémie d’effort avec enregistrement du signal Doppler en fémorale
commune peut être réalisée sur un patient en décubitus dorsal ou marche
rapide ou accroupissement relèvements.
15 cm en
extension
Durée 1 à 2 min
Sensibilisation
par compression
Enregistrement fémoral commune
Cas particulier de l’atteinte iliaque:
Lésion PSV cm/sec SVR
0 – 19 % 150 1,2
20 – 49 % 200 2,5
50 – 74 % 300 4
75 – 99 % 400 6
Plaque
sténose
Smet (1996)
Fiabilité
85%
Une vitesse télédiastolique (EDV) ≥ 40 cm/sec
identifie une sténose ≥ 75 %
Sensibilité 70 %, spécificité 90%
Cas particulier de l’ischémie critique
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Données pré-procédures
• Sténose ou occlusion?
• Longueur de la sténose
• Localisation de la sténose: ostiale, juxta-ostiale…
• Diamètre de l’artère
• Nature de la lésion
• Voies d’abord et de navigation
• Capital veineux
Examen niveau 3 des SdQ SFMV
Examen exhaustif = niveau 3
Sténose serrée poplitée
1- Oblitération courte POPLITEE
2- Oblitération courte POPLITEE
3- Oblitération courte POPLITEE
Comparaison ED/Angio
J.P. Eiberg Eur J Vasc Endovasc Surg 2010
A: concordance ED/DSA B: succès technique ED C: succès technique DSA
Cartographie pré-thérapeutique
Venermo M. Scand J. Surg 101: 86–93, 2012
Données post-procédures
• Perméabilité
• Resténose (intra stent, anastomoses)
• Dissection
• Faux anévrysme
• FAV
• Collection
• …
Examen niveau 3 des SdQ SFMV
Faux anévrysme FC post ponction
Dissection FC post ponction
Karen J. Ho. J Vasc Surg
2017;65:545-57
Classification of femoropopliteal (FP) in-stent restenosis (ISR) based on
angiography. (Modified from Tosaka A, Soga Y, Iida O, Ishihara T, Hirano K,
Suzuki K, et al. Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2012;59:16-23.)
J Vasc Surg 2009;49:133-9
K.D. Hodgkiss-Harlow.JVUS. 36(2):143–151, 2012
Stent iliaque externe
Resténose stent iliaque externe
Stent FS
Greffe veineuse prothéto-poplitée
PTFE Fémoro-TA
Sténose anastomose distale Dacron aorto-bi-FC
Aval sténose anastomose distale Dacron aorto-bi-FC
Faux anévrysme pontage Dacron
ATL échoguidées
J Vasc Surg 2006;44:1230-8
J Vasc Surg 2005;42:1108–13
Examen niveau 3 des SdQ SFMV
2013 European Society for Vascular Surgery
Results: Procedural success was achieved
in 94% of patients (33/35), all of whom also
had clinical success. Postprocedural PSV
reduction showed an average improvement
of 63% (431 cm/s to 153 cm/s). Mean
preoperative ABI was 0.72 and improved to
0.88 postoperatively.
Conclusions: PTA using Duplex-guidance in
significant iliac stenosis is a safe method
with major advantages in patients at high
risk for developing contrast-induced nephropathy.
En pratique
•Analyse des lésions proximales: ED performant +++
•Affirmer l’AOMI distale avec:
• Évaluation du statut hémodynamique (ischémie critique?)
•Analyse des parois (médiacalcose, sites d’implantation,
de ponction)
•Étude des artères du pied +++
•Bilan du capital veineux
Thérapeutique
Conclusion
* Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot N.C. Schaper. Diabetes Metab Res Rev 2012
“L’exploration écho-doppler est l’examen de base pour l’évaluation de la localisation et de la sévérité de la macroangiopathie des MI et reste une base de la décision clinique pour une intervention et pour le choix du type d’intervention”*
Evidence-based Management of PAD & the Diabetic Foot. EJVES 2013
Merci de votre attention