Exames Contrastados
ANATOMIA RADIOGRFICA
SISTEMA DIGESTIVOo sistema digestivo inclui todo o tubo
digestivo e vrios rgos acessrios.
tubo digestivoO tubo digestivo comea na (1) cavidade oral
(boca); continua como (2) faringe,(3) esfago, (4) estmago e (5)
intestino delgado, e termina como o intestino grosso (6), que, por
sua vez, termina como o (7) nus.
A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, at
(5) duodeno, so descritos neste captulo. O restante do intestino
delgado, e (6) o intestino grosso e o (7) nus, esto descritos no
prximo capitulo.
rgos acessriosOS rgos acessrios do sistema digestivo incluem as
glndulas salivares, o pncreas, o fgado e a vescula biliar.
funesO sistema digestivo realiza as trs funes primrias a
seguir:
1. A primeira funo a de ingesto e/ou digesto de alimento, gua,
vitaminas e minerais. O alimento ingerido na forma de carboidratos,
lipdios e protenas.
Esses grupos complexos de alimentos devem ser quebrados, ou
digeridos, para que haja a absoro.
2. A segunda funo primria do sistema digestivo a de absorver as
partculas alimentares digeridas, juntamente com a gua, as vitaminas
e os elementos essenciais do tubo digestivo para o sangue ou os
capilares linfticos.
3. A terceira funo eliminar todos os resduos alimentares na
forma de produtos semi-slidos nas fezes.
PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS BSICOS
Dois procedimentos comuns envolvendo o trato gastrointestinal
alto so apresentados neste captulo. Esses exames radiogrficos
envolvem a administrao de um contraste.Esofagografia com Brio
(Estudo da Faringe e do Esfago)
O exame especfico da faringe e do esfago chamado de
esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a funo da
faringe e do esfago atravs do brio deglutido.
Seriografia Esfago-Estmago-Duodeno - (SEED)
O procedimento utilizado para se estudar a poro distal do
esfago, estmago e duodeno em um s exame chamado de serigrafia
esfago-estmago-duodeno (SEED). Designaes alternativas para a
seriografia esfago-estmago-duodeno incluem seriografia do TGI alto.
Uma radiografia PA de uma SEED mostrada na Fig. 14.2.
O sulfato de brio misturado com gua o contraste preferido para
todo o tubo digestivo. A rea de densidade negativa (de aspecto
branco) na radiografia indica o estmago e o duodeno preenchidos
pelo sulfato de brio, que o contraste.
DEGLUTIO E PERISTALSEO esfago contm camadas bem desenvolvidas de
msculo esqueltico (circular e longitudinal) no seu tero superior,
msculo liso e esqueltico no seu tero mdio e apenas msculo liso no
seu tero inferior. Diferentemente da traquia, o esfago um tubo
normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutio.
O processo de deglutio se continua no esfago aps ter sido iniciado
na boca e na faringe. Os lquidos tendem a atravessar da boca e da
faringe at o estmago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de
material slido atravessa o esfago por gravidade e com a ajuda dos
movimentos peristlticos.
A peristalse uma srie de ondas de contraes musculares
involuntrias que impulsionam o material slido e semi-slido atravs
do tubo digestivo.
Um bolo slido de sulfato de brio preenchendo todo o esfago visto
na Fig. 14.10, ganhando o estmago tanto por gravidade como por
peristalse.
O acmulo de brio no estmago visto nessa radiografia em PA..
Um foco em maior aumento de uma radiografia na posio OAD visto
na Fig. 14.11 demonstra o esfago parcialmente preenchido com brio,
com as constries peristlticas normais mais evidentes nas pores mdia
e superior do esfago.
A relao do esfago com o corao vista nessas radiografias. O
esfago imediatamente adjacente s bordas direita e posterior do
corao.
SUMRIO
Em geral, trs funes bsicas do sistema digestivo so realizadas no
interior do tubo digestivo. Primeira, a ingesto e/ou digesto toma
lugar na cavidade oral, faringe, esfago, estmago e intestino
delgado. Segunda, os produtos finais da digesto, juntamente com
gua, vitaminas e minerais, so absorvidos principalmente pelo
intestino delgado e, em pequena monta, pelo estmago, sendo, ento,
transportados para o sistema circulatrio,Terceira, o material
desprezado e no-absorvido eliminado pelo intestino
grosso.
Biotipo
O biotipo tem um grande efeito na localizao do TGI no interior
da cavidade abdominal. Para posicionar o paciente adequadamente e
com preciso para a realizao de procedimentos radiogrficos do TGI,
deve-se
conhecer e entender as caractersticas de cada uma das classes de
biotipo. As quatro classes gerais de biotipo esto na Fig.
14.23.
HIPERESTNICOS VERSUS HIPOSTNICOS/ASTNICOS (Fig. 14.25)
Hiperestnicos O tipo hiperestnico refere-se aos 5% da populao
com a constituio corporal atarracada, com o trax e o abdome muito
largos e profundos ntero-posteriormente. Os pulmes so curtos, e o
diafragma alto. O clon transverso elevado, e todo o intestino
grosso tende a se alojar na periferia da cavidade abdominal. Esse
tipo geralmente requer duas radiografias a partir da linha mdia
para incluir todo o intestino grosso.
A vescula biliar tende a se localizar em relao com a regio
pilrica e o bulbo duodenal. No paciente hiperestnico, a vescula
biliar est elevada e quase transversa, localizando-se bem direita
da linha mdia. O estmago tambm est muito elevado e assume uma posio
transversa, estendendo-se
aproximadamente de T9 a T13, com o seu centro cerca de 2,5 cm
distalmente ao processo xifide. O bulbo duodenal se encontra no
nvel de T11 ou T12, direita da linha mdia.
Hipostnicos/ Astnicos Esses indivduos, que representam o tipo
corporal oposto, so mais magros e tm pulmes mais estreitos e
compridos, com o diafragma baixo. Essa disposio faz com que o
intestino grosso esteja muito rebaixado no abdome e tenha a sua
maior capacidade na regio plvica.
O estmago tem a forma de J e situa-se mais baixo no abdome,
estendendo-se de T11 at abaixo das cristas ilacas, aproximadamente
at L5 ou at mesmo mais baixo. A poro vertical do estmago est
esquerda da linha mdia, com o bulbo duodenal prximo linha mdia, no
nvel de L3 ou L4.
A vescula biliar est prxima linha mdia ou ligeiramente direita e
verticalmente no nvel da crista ilaca, aproximadamente em L3 a
L4.
Estnicos (Fig. 14.25) A compleio corporal mdia o tipo estnico,
que uma verso mais magra do hiperestnico. O estmago tambm lembra um
J, est localizado mais inferiormente que o tipo atarracado, e
geralmente se estende de T10 ou T11 at L2, aproximadamente. O bulbo
duodenal se encontra entre L1 e L2, direita da linha mdia. A
vescula biliar menos transversa e se localiza a meio caminho entre
a parede abdominal lateral e a linha mdia. A flexura clica esquerda
(esplnica) do intestino grosso freqentemente muito elevada,
localizando-se logo abaixo do diafragma esquerdo.
RADIOGRAFIAS DE TGI ALTO DEMONSTRANDO OS TIPOS CORPORAISA maior
parte dos pacientes no se enquadra claramente em nenhum dos trs
tipos corporais, mas so uma combinao desses tipos, sendo necessrio
avaliar cada paciente para a localizao provvel do estmago e vescula
biliar. Os trs exemplos radiogrficos e fotogrficos dos tipos
corporais demonstram a posio e a localizao do estmago dos tipos
corporais mais comuns. A localizao do estmago e do bulbo duodenal
em relao s vrtebras especficas deve ser notada, alm das relaes com
a crista ilaca e a margem costal inferior.
Estmago - elevado e transverso, entre T9 e T12. Poro pilrica -
nvel de T11 a T12, na linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de T11 a
T12, direita da linha mdia.
Geralmente tem altura menor, com ombros e quadris largos e trax
curto (menor distncia entre o rebordo costal e a crista ilaca). A
cavidade abdominal mais larga nas regies superiores.Estmago - nvel
de Tl0 a L2.
Poro pilrica - nvel de L2, prximo linha mdia. Bulbo duodenal -
nvel de L2, prximo linha mdia.
Prximo da mdia em peso, altura e distncia entre o rebordo costal
e a crista ilaca (pode ser mais corpulento que a mdia, com algumas
caractersticas do hiperestnico ).
Estmago - rebaixado e vertical, nvel de T11 a L4.Poro pilrica -
nvel de L3 a L4, esquerda da
linha mdia.
Bulbo duodenal - nvel de L3, na linha mdia.
Geralmente magro e alto, com grande distncia entre a reborda
costa I e a crista ilaca. (Esse exemplo est entre o hipostnico e o
astnico.) A cavidade abdominal mais larga nas regies inferiores no
tipo astnico verdadeiro.
ASPECTOS EM COMUMOs procedimentos ou exames radiogrficos do tubo
digestivo como um todo so similares em trs aspectos gerais.
Primeiro, como muitas partes do TGI so comparveis em densidade
aos tecidos adjacentes, algum tipo de contraste deve ser adicionado
para visualizar as vrias partes do TGI. As nicas regies do tubo
digestivo que podem ser vistas em radiografias comuns so o fundo
gstrico (com o paciente em p), graas
bolha gstrica, e partes do intestino grosso, graas ao ar e ao
material fecal que se acumula.
A maior parte do tubo digestivo se mistura com as estruturas
adjacentes e no pode ser visualizada sem o uso de contraste. Esse
fato ilustrado pela comparao de uma radiografia comum de abdome
(Fig. 14.32) com uma radiografia contrastada com sulfato de brio
(Fig. 14.33).
O segundo aspecto em comum que o estgio inicial de cada exame
radiogrfico do tubo digestivo realizado com fluoroscopia. A
fluoroscopia permite ao radiologista (1) observar o TGI em
movimento, (2) produzir imagens radiogrficas durante o exame e (3)
determinar as aes mais apropriadas para um exame radiogrfico
completo. Visualizar rgos em movimento e isolar estruturas
anatmicas absolutamente essencial no exame radiogrfico do TGI alto.
As estruturas nessa rea assumem uma
grande variedade de formas e tamanhos, dependendo do biotipo, da
idade e de outras influncias individuais.
Alm disso, a atividade funcional do tubo digestivo exibe uma
ampla faixa de diferenas que so consideradas dentro dos limites da
normalidade.
Alm dessas variaes, existe um grande nmero de alteraes ou
condies anormais, tornando importante que esses rgos sejam
visualizados diretamente pela fluoroscopia.
Um terceiro ponto em comum que as imagens radiogrficas so
registradas durante, e freqentemente aps, o exame fluoroscpico, a
fim de fornecer um registro dos achados normais ou anormais. Uma
radiografia com raios emitidos de cima para baixo ps-fluoroscopia
est sendo preparada pelo radiologista
para a exposio, aps a realizao da fluoroscopia em uma SEED Fig.
14.35. A seo sobre posicionamento, adiante neste captulo, descreve
as incidncias rotineiras mais comuns ps-fluoroscopia para a
esofagografia e a SEED.
Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o nmero de
radiografias ps-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam
estritamente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer
outra imagem
adicional ps-fluoroscopia. A fluoroscopia digital descrita em
mais detalhes mais adiante neste captulo.
CONTRASTESContrastes radiotransparentes e radiopacos so
utilizados para tornar o TGI visvel radiologicamente.
Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar
deglutido, cristais de CO2 e a bolha gstrica normalmente presente
no estmago. Cristais de citrato de clcio e magnsio carbonatado so
substncias mais comumente usadas para produzir o gs CO2.
sulfato de brio (brio)O contraste positivo ou radiopaco mais
comumente usado o sulfato de brio (BaS04), geralmente referido
apenas como brio. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de brio
um p, lembrando o gesso. O p misturado gua antes da ingesto pelo
paciente.
Esse composto, que um sal de brio, relativamente inerte, graas
sua extrema insolubilidade em gua e em outras solues aquosas, como
os cidos. Todos os outros sais de brio tendem a ser txicos ou
venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de brio usado em
centros radiogrficos deve ser quimicamente puro.
Uma mistura de gua e sulfato de brio forma uma suspenso
coloidal, no uma soluo. Para uma soluo as molculas da substncia
adicionada gua deveriam na verdade se dissolver na gua. O sulfato
de brio nunca se dissolve na gua. Em uma suspenso coloidal,
entretanto (como o sulfato de brio e a gua), as partculas suspensas
na gua tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar
por um perodo de tempo.
A radiografia da Fig. 14.37 exibe recipientes de quatro marcas
diferentes de brio que foram misturadas na proporo de uma parte de
sulfato de brio para uma parte de gua, e deixados repousar por 24
horas. Como foram usadas diferentes marcas de brio, alguns
recipientes exibem maior separao ou deposio que outros. Essa
deposio demonstra que, quando sulfato de brio e gua so misturados
muito antes da utilizao, cada recipiente deve ser totalmente
homogeneizado.
Vrias preparaes especiais de sulfato de brio esto disponveis
comercialmente. A maior parte dessas preparaes contm o sulfato de
brio apropriadamente associado em uma suspenso, para que resista
por um longo perodo antes do uso sem precipitar. Mesmo assim, toda
suspenso deve ser bem misturada antes do uso. Algumas marcas tm
diferentes aromas e sabores, como chocolate, baunilha, limo, lima e
morango.
BRIO RALO
O sulfato de brio pode ser preparado ou comprado numa mistura
relativamente rala ou relativamente densa. A mistura brio-gua do
copo da Fig. 14.38 contm uma parte de baso4 para uma parte de gua.
O brio ralo assume a consistncia de um milk shoke ralo, sendo usado
no estudo de todo o TGI.
A velocidade com que o brio atravessa o TGI depende da suspenso
e dos aditivos, da temperatura e da consistncia da preparao, assim
como da condio geral do paciente e do TGI. O mais importante
estabelecer as preferncias e protocolos de acordo com o servio de
radiologia, garantindo um bom resultado. Quando a preparao
oferecida gelada, o gosto de gesso muito menos incmodo ao
paciente.
BRIO DENSOO brio denso contm trs ou quatro partes de BaS04 para
uma parte de gua e tem a consistncia de um cereal cozido. O brio
denso mais difcil de engolir, porm mais adequado para o estudo do
esfago porque desce lentamente e tende a aderir mucosa
esofagiana.
CONTRA-INDICAES AO SULFATO DE BRIO
A mistura baritada contra-indicada se h alguma chance de que a
mistura possa escapar para a cavidade peritoneal. Esse escape pode
ocorrer em virtude de uma vscera perfurada, ou durante uma cirurgia
realizada aps o procedimento radiogrfico. Em qualquer uma dessas
condies, deve-se usar um contraste iodado solvel em gua. Um exemplo
desse tipo de contraste o Gastroview, mostrado na Fig. 14.40, em um
frasco de 240 ml. Outros exemplos so o Gastrografinou ou o Hypaque
Oral, ambos facilmente removidos por aspirao antes ou durante a
cirurgia. Se houver escape desses tipos de contraste para a
cavidade peritoneal, o organismo capaz de reabsorv-lo prontamente.
O sulfato de brio, por outro lado, no absorvvel.Uma desvantagem dos
contrastes solveis em gua o gosto amargo. Embora possam ser
misturados a bebidas carbonatadas para disfarar o gosto amargo,
geralmente so usados puros ou diludos em gua. O paciente deve ser
alertado quanto ao gosto do material a ser usado no
procedimento.
Advertncia O contraste iodado no deve ser usado se o paciente
sensvel ao iodo.
Deve tambm ser dito que um pequeno nmero de pacientes
hipersensvel ao sulfato de brio e seus aditivos. Embora essa seja
uma ocorrncia rara, o paciente deve ser observado quanto a
quaisquer sinais de reao alrgica.
DUPLO CONTRASTE
A tcnica de duplo contraste amplamente empregada na busca
diagnstica de certas condies e doenas durante a SEED. Alguns
centros tambm realizam esofagografia com duplo contraste. O uso de
procedimentos com duplo contraste empregando meios radiopacos e
radiotransparentes foi desenvolvido
no Japo, onde h alta incidncia de cncer gstrico.
O contraste radiopaco o sulfato de brio. usado o brio de alta
densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gstrica. H um
recipiente comercializado, pr-medido, em que uma quantidade
determinada de sulfato de brio fornecida para que o tcnico possa
adicionar gua e misturar completamente
o contraste.
O contraste radiotransparente o ar ambiente ou o dixido de
carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos so
feitos com agulha no canudo usado para o paciente ingerir o brio.
Assim, o ar ser deglutido junto com o brio.
O dixido de carbono criado quando o paciente ingere cristais
produtores de gs.
Duas formas comuns desses cristais so o citrato de clcio e o
citrato de magnsio. Ao alcanarem o estmago, esses cristais formam
uma grande bolha de gs. O gs se mistura com o brio e fora-o contra
a mucosa gstrica, fornecendo melhores coberturas e visibilidade da
mucosa e de seus padres (Fig. 14.4 1). As pregas da mucosa
longitudinal e do estmago so vistas na Fig. 14.42 (setas).
Potenciais plipos, divertculos e lceras so demonstrados melhor com
a tcnica do duplo contraste.
ELIMINAO INTESTINAL DO BRIO APS O EXAME (DEFECAO)
Urna das funes normais do intestino grosso a absoro de gua.
Qualquer mistura de sulfato de brio existente no intestino
grosso aps o procedimento seriogrfico ou o enema de brio pode se
tornar endurecida ou solidificada e, conseqentemente, dificultar a
evacuao. Alguns pacientes podem requerer um laxante aps o exame
para ajudar a remover o brio.
Se os laxantes estiverem contra-indicados, deve-se aumentar a
ingesto de lquidos ou de mais leo mineral at que as fezes fiquem
livres de todos os traos do sulfato de brio.
EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA - FLUOROSCOPIA (R/F)unidade de
fluoroscopia convencional/no-digital (com intensificador de imagem,
televisor e cmera para imagem em spot)A combinao de uma unidade de
radiografia - fluoroscopia convencional no-digital mostrada na Fig.
14.43. A vlvula produtora dos raios X est localizada sob a mesa.
Essa sala de fluoroscopia para procedimentos gerais est equipada
com uma variedade de equipamentos eletrnicos. Estes incluem um
intensificador de imagem, equipamento para a produo de imagem em
spot com cmera que se movimenta verticalmente e um televisor. A
imagem amplificada eletronicamente pode ser visualizada atravs de
um monitor de televiso.
o Compartimento Porta-filmes A unidade fluoroscpica convencinal
no-digital equipada com um compartimento porta-filmes de modo a
permitir o registro de imagens sempre que necessrio. Chassis de
vrios tamanhos podem ser selecionados para permitir uma exposio
convencional. Quando a fluoroscopia est sendo realizada, o porta
filmes fica protegido pelo chumbo em determinada posio dentro do
equipamento, estando pronto para uso quando o radiologista deseja
registrar em filme uma imagem fluoroscpica especfica.
A Televiso Fluoroscpica O monitor de televiso mostrado, com a
cmera localizada na torre da unidade fluoroscpica, em combinao com
o intensificador de imagem. Como esses sistemas de imagem so um
circuito fechado, os monitores tambm podem ser colocados na parte
externa da sala de exames, para visualizao simultnea durante o
procedimento.
Imagens Fotogrficas Alguns sistemas fluoroscpicos no-digitais
utilizam, tambm, uma cmera fotogrfica, registrando imagens num
filme de 105 mm.
Essas imagens so registradas pela cmera acoplada sada de imagens
do intensificador de imagem, enquanto os filmes convencionais de 18
x 24 em (8 x 10 polegadas), ou similares, so imagens diretas
tomadas antes da passagem pelo intensificador de imagem (Fig.
14.43). Os filmes convencionais no usam, portanto, o intensifica
dor de imagens, e a imagem acaba perdendo o brilho prprio das
imagens obtidas pela cmera.
Cinefluoroscopia As cmeras da cinefluoroscopia so similares s
cmeras de cinema. Elas fornecem imagens que capturam processos ou
funes fisiolgicas dinmicas. Essa tcnica ideal para o registro de
imagens durante a cateterizao cardaca, por exemplo. Em geral, usam
se filmes de 16 ou 35 mm, porm atualmente j se dispe de
equipamentos digitais que dispensam a utilizao de filmes.
Intensificador de Imagem No incio dos anos 1950, a inveno do
intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O
intensificador de imagem utiliza a radiao que atravessa o paciente
e torna a imagem
1.0 a 6.000 vezes mais brilhante, comparada com a imagem das
mquinas mais antigas, atravs de processos eletrnicos. A imagem
produzida pelo intensificador tem brilho suficiente para ser vista
em viso direta na luz do dia.
As luzes da sala de exame so suaves, e o exame fluoroscpico
realizado num ambiente confortavelmente iluminado.
O intensificador de imagem fica localizado na torre de
fluoroscopia, acima da mesa de exames, enquanto a vlvula produtora
dos raios X fica localizada abaixo da mesa de exames (Figs. 14.43 e
14.44).
Uma placa protetora de chumbo mostrada em posio na Fig.
14.44,funcionando como um escudo protetor para o operador.
PROTEO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA
Padres de Exposio Os padres de exposio e as doses relacionadas
aos procedimentos fluoroscpicos esto tambm mostrados no Capo 1,
indicando onde o tcnico, ou o radiologista, deve ou no ficar dentro
da sala.
A Fig. 14.45 demonstra esses padres de exposio, que chamam a
ateno do tcnico assistente para que no fique prximo mesa em nenhum
dos lados do radiologista, mas que fique atrs do campo de maior
radiao a maior parte do tempo possvel durante o procedimento
fluoroscpico.
o Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo
flexvel. preso frente do equipamento fluoroscpico, muito importante
e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que no esteja
danificado ou mal posicionado (ver Fig. 14.44 na pgina
anterior).
o Protetor da Abertura Bucky O tcnico dever garantir que o Bucky
esteja na extremidade distal da mesa, que ento prepara o protetor
da abertura Bucky para cobrir o espao de cerca de 5 cm embaixo das
laterais da mesa (Fig. 14.46). Essa proteo reduz bastante a
disperso de radiao da vlvula de raios X localizada sob a mesa.
A radiao poder escapar atravs da abertura Bucky se o protetor de
abertura no estiver acoplado ao sistema em funcionamento.
Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante
a fluoroscopia importante no somente para proteo do profissional,
mas tambm necessrio para manter o mecanismo Bucky na direo
do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa.
Avental de Chumbo Aventais de proteo com o equivalente a 0,5 mm
de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns
radiologistas tambm usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos
tireoidianos de chumbo..
Antes que o tcnico ou radiologista dirija a mo para o feixe
fluoroscpico, uma luva de chumbo deve sempre ser calada e o feixe
deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de
um compressor a melhor alternativa para colocar as mos, mesmo que
com luvas, diretamente sobre o feixe primrio do fluoroscpio quando
se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o
exame.
PROTEO DO FUNCIONRIO E SUMRIO DE BENEFICIOS
EQUIPAMENTO DE PTOTEO
INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC)BENEFICIO
Campo de fluoroscopia com chumboReduz bastante a exposio da
equipe de fluoroscopia
Avental de chumbo (0,5 mm Pb)Reduz a exposio do tronco
Luvas de chumboReduz a exposio dos punhos e das mos
Escudo de BuckyReduz a exposio da regio gonadal
culos de proteo com chumboReduz a exposio do cristalino
Escudo tireoidianoReduz a exposio da tireide
CompressorReduz a exposio do brao e da mo do profissional que
faz a fluoroscopia
FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD)
Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a
utilizao da fluoroscopia digital est se tornando mais comum. Uma
unidade de fluoroscopia digital com brao C mostrada na Fig. 14.48.
Nessa posio, a vlvula de raios X se encontra na poro inferior do
brao C, e o intensificador de imagem est na poro superior. Esse
tipo de unidade digital bastante flexvel e pode girar em torno do
paciente em qualquer posio para vrios tipos de procedimentos
especiais, includo estudos angiogrficos evasivos.
Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F
mostrado na Fig. 14.49. Esse tipo de combinao
radiografia-fluoroscopia usado comumente para procedimentos do TGI.
O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o
raios-X de mesa convencional, tendo a vlvula sob a mesa.
O sistema tambm inclui uma vlvula adicional que pode ser
acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional.
A fluoroscopia digital similar ao sistema de fluoroscopia por
televiso descrito na pgina anterior, com a adio do conversor
digital e de um computador para manipulao e/ou armazenamento da
imagem. Um
conversor analgico-digital incorporado na torre de fluoroscopia,
captando a imagem que sai do intensificador. Da a informao da
imagem transmitida ao computador para manipulao e/ou armazenamento.
O disco rgido do computador armazena as imagens produzidas durante
o estudo.
Devido ao limitado espao em disco, as imagens so mantidas
gravadas por um perodo de tempo limitado antes de serem
transferidas para disco ou magntico ou ptico para armazenamento em
longo prazo.
Uma estao de trabalho de computador fornece um teclado e tambm
um mouse, ou outro dispositivo, para manipulao da imagem. As
imagens podem ser exibidas em monitores de alta resoluo na sala de
exame, bem como em monitores em outros locais do centro
radiogrfico.
O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI
permaneam em formato digital e possam ser mandados para vrios
lugares dentro do hospital e fora dele. A tcnica levou ao uso
crescente dos PACS - (Sistema de Arquivamento e Comunicao de Dados
do Paciente), que uma rede de imagens digitais em que possvel
armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames especficos em
vrios lugares.
Como descrito em mais detalhes, os PACS conectam todas as
modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear,
ressonncia magntica e radiografia computadorizada, em uma unidade
digital que permite a radiologistas, mdicos solicitantes e outros a
visualizao dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com
negatoscpio est se tornando obsoleto com os PACS, j que, com a
imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias no so
mais necessrios.
VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA
CONVENCIONAL
No Necessita de Porta-filmes As imagens radiolgicas podem ser
registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes,
sem precisar de porta-filmes. As imagens so capturadas sob a forma
digital e exibidas em monitores de alta resoluo, ou para
armazenamento e manipulao, conforme a necessidade, sendo
transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens
digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens
nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo
intensificador. As imagens digitais tambm substituem as imagens em
spot e os filmes dinmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso
economiza tempo e dose de radiao ao paciente.
Imagens Opcionais Convencionais Ps-fluoroscopia O uso dessas
imagens determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do
departamento.
Quase sempre so registradas imagens suficientes de todo o TGI em
vrias posies durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens
convencionais no sejam necessrias. Isso resulta em significativa
economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e
baixo.
Formatao com Mltiplas Imagens em um Filme Mltiplas imagens podem
ser formatadas e transformadas em um nico filme. O formato pode ser
quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 1/2 em
um. Uma cpia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que
for necessrio. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em
lugar de difcil acesso, ou mesmo se desejam duplicatas, as imagens
originais podem ser novamente transformadas em filme.
Gerao de Imagens Dinmicas As imagens individuais podem ser
registra das em rpida sucesso e, ento, exibidas como imagens
dinmicas, uma aps a outra. Isso benfico em certos estudos, como a
esofagografia, na pesquisa de um possvel refluxo esofgico ou de
mecanismos anormais de deglutio. Isso acaba com a necessidade de
cmeras de vdeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando
completo, o tcnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando
o fluxo dinmico do brio atravs do
esfago ou estmago. O radiologista pode ainda interpretar o
estudo atravs de um monitor localizado na sala de interpretao de
exames.Manipulao e Melhoria das Imagens As imagens por fluoroscopia
digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros
de equalizao (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem
acentuao de bordas, controle geral de brilho e contraste, mscaras e
subtrao digital. Outras opes incluem a gerao de uma imagem positiva
ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuao das
bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rgido, o
radiologista ou o tcnico tem a capacidade de alterar vrios padres
de imagem, conforme desejar.
Exposio Reduzida do Paciente A tcnica fluoroscpica digital pode
reduzir a exposio do paciente em 30 a 50%, comparada com a
fluoroscopia convencional, graas grande sensibilidade dos
receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo
de aquisio de imagens.* Essa uma considerao importante em aplicaes
peditricas.
O "mapeamento" tambm possvel com a fluoroscopia digital, meio
pelo qual uma imagem fluoroscpica especfica pode ser colocada num
monitor em combinao com uma imagem contnua em um segundo monitor ou
em diferentes partes do mesmo monitor. Essa caracterstica uma
vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a
colocao de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento
intermitente ou fixao de imagem tambm diminui a exposio do
paciente, reduzindo a necessidade de exposio contnua ao raios-X
durante o procedimento.*
ESOFAGOGRAFIADois procedimentos radiogrficos comuns do TGI alto
envolvendo a administrao de contraste so a esofagografia, ou
deglutio de brio, como s vezes chamada, e a seriografia do TGI
Alto. Cada um desses procedimentos descrito em detalhes, comeando
pela esofagografia.
Definies e objetivosA esofagografia o procedimento radiogrfico
comum para o exame da faringe e do esfago, utilizando um contraste
radiopaco. Ocasionalmente, um contraste negativo ou
radiotransparente pode ser usado.
O objetivo da esofagografia estudar radiograficamente a forma e
a funo da deglutio na faringe e no esfago.
Contra-indicaesNo h grandes contra-indicaes para a
esofagografia, exceto uma possvel hipersensibilidade ao contraste
usado. O radiologista deve determinar se o paciente tem uma histria
de sensibilidade ao brio ou ao contraste solvel em gua, caso este
seja usado.
Indicaes para a EsofagografiaAs indicaes mais comuns para a
esofagografia incluem:ESOFAGOGRAFIA - SUMRIO DAS INDICAESCondio ou
DoenaExame Radiogrfico Mais comumPossvel Aparncia RadiolgicaAjuste
Manual do fator de Exposio
AcalsiaEsofagografia com vdeo ou fluoroscopia
digitalEstreitamento do esfagoNenhum
Anomalias anatmicas (incluindo corpo estranho)Esofagografia com
vdeo ou fluoroscopia digital (endoscopia no caso de corpo
estranho)Padres peristlticos anormais
Uma variedade de corpos estranhos radiopacos e
radiotransparentes.Nenhum
Esfago de BarrettEsofagografia e/ou medicina nuclear
Estreitamento do esfago distal.Nenhum
CarcinomaEsofagografia e TCRegio de estreitamento, mudanas
atrficas da mucosaNenhum
DisfagiaEsofagografia com vdeo ou fluoroscopia digital (estudo
funcional)Estreitamento ou alargamento do esfago,dependendo da
etiologiaNenhum
Varizes de esfagoEsofagografia, endoscopiaEstreitamento e
aspecto vermiforme do esfagoNenhum
Divertculo de ZenkerEsofagografia e endoscopiaCavidade ou
recesso no esfago proximalNenhum
PREPARO DO PACIENTE E DA SALA PARA A ESOFAGOGRAFIA
Como o esfago est vazio a maior parte do tempo, no necessrio
preparo para a esofagografia, a menos que se planeje a realizao de
uma SEED. Quando combinada com a seriografia do TGI alto, ou se o
interesse primrio o esfago distal, o preparo para a seriografia
ganha prioridade.Para a realizao da esofagografia apenas, todas as
roupas e objetos metlicos localizados entre a boca e a cintura deve
ser removida, e o paciente deve vestir um avental hospitalar. Antes
do procedimento fluoroscpico, a histria clnica do paciente deve ser
tomada, e o exame deve ser inteiramente explicado ao paciente.
A primeira parte da esofagografia envolve a fluoroscopia com um
contraste positivo. A sala de exame deve ser limpa, arrumada e
apropriadamente preparada para receber o paciente. O tipo e a
quantidade do contraste devem estar ajustados na hora do exame. A
esofagografia usa o brio ralo e o denso. Itens adicionais teis na
deteco de um corpo estranho radiotransparente so: (1) pedaos de
algodo embebidos em brio ralo, (2) plulas de brio ou cpsulas de
gelatina com BaSO 4 e (3) morshmo//ows. Aps a deglutio de qualquer
uma dessas trs substncias, o paciente solicitado a engolir uma
mistura adicional de brio ralo.
Como a esofagografia comea com a mesa na posio vertical, devese
checar o estrado onde o paciente sobe, garantindo a sua segurana.
Avental e luvas de chumbo devem ser usados pelo radiologista, assim
como pelas outraspessoas da sala. Mtodos apropriados de proteo
contra a radiao devem ser observados durante todo o tempo de
realizao da fluoroscopia.
PROCEDIMENTO GERAL
Fluoroscopia Com a sala e o paciente preparados, o paciente e o
radiologista so apresentados e a histria do paciente e a razo do
exame so discutidos.
O exame fluoroscpico geralmente comea com uma pesquisa geral do
trax do paciente, incluindo corao, pulmes, o diafragma e o
abdome.
Durante a fluoroscopia, as tarefas do tcnico, em geral, so
seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente e agilizar
o procedimento da melhor forma possvel. Como o exame iniciado na
posio ortosttica, um copo de brio ralo colocado na mo esquerda do
paciente, prximo ao ombro esquerdo.
O paciente , ento, instrudo a seguir as instrues do radiologista
sobre quanto e quando beber o contraste. O radiologista observa o
fluxo de brio com o fluoroscpio.
A deglutio de brio ralo observada com o paciente em vrias
posies.
Posies similares podem ser usadas enquanto o paciente engole o
brio denso. O uso do brio denso permite uma melhor visualizao dos
padres da mucosa e qualquer leso no interior do esfago. O tipo de
mistura de brio a ser usado deve ser determinado pelo
radiologista.
Aps os estudos em posio ortosttica, seguem-se as posies
horizontal e de Trendelenburg com brio ralo e denso. Um paciente
mostrado em posio para uma incidncia OAD com um copo de brio
ralo
(Fig. 14.57). A faringe e o esfago cervical so em geral
estudados fluoroscopicamente com spots filmes, enquanto a poro
principal do esfago at o estmago estudada tanto com fluoroscopia e
com radiografias convencionais ps-fluoroscopia.
SEED
Alm da esofagografia, o segundo procedimento radiogrfico comum
do TGI alto envolvendo estudo contrastado a SEED.
Definio e objetivoO exame radiogrfico do esfago distal, estmago
e duodeno a seriografia digestiva alta (ou SEED).
O objetivo do estudo radiogrfico do TGI alto avaliar a forma e a
funo do esfago distal, estmago e duodeno, assim como detectar
condies anatmicas e funcionais anormais.
Contra-indicaesAs contra-indicaes para os procedimentos do TGI
alto se aplicam primeiramente ao tipo de contraste usado. Se o
paciente tem uma histria de perfurao intestinal, lacerao ou ruptura
de vsceras, o uso do sulfato de brio pode estar
contra-indicado.
Um contraste solvel em gua, por via oral, como o contraste
iodado pode ser usado no lugar do sulfato de brio.
Indicaes de SEED
As indicaes mais comuns de SEED incluem as seguintes:
SERIOGRAFIA ESFAGO- ESTMAGO- DUODENO- SUMRIO DAS INDICAESCondies ou
DoenasExame Radiogrfico Mais ComumPossvel Aparncia RdaiolgicaAjuste
Manual do fator de exposio
Bezoar
Tricobezoar - FitobezoarSEED e/ou endoscopiaFalha de enchimento
ou massa bem-definida no interior do estmagoNenhum
DivertculosSEED com duplo contrasteImagem sacular a partir da
mucosaNenhum
GastriteSEED com duplo contrasteAusncia de pregas, parede
gstrica fina, mucosa mal-definida.Nenhum
Carcinoma gstricoSEED com duplo contrasteFalha de enchimento no
interior do estmagoNenhum
Hrnia de hiato
(por deslizamento)SEED com contraste simples ou duploBolha
gstrica acima do diafragma ou anel de SchatzkeNenhum
lcerasSEED com duplo contrasteColeo de brio e o sinal do
"halo"Nenhum
PREPARO DO PACIENTE PARA A SEED
O objetivo do preparo do paciente para o estudo radiogrfico do
TGI alto fazer com que ele chegue ao centro radiogrfico com o
estmago completamente vazio. Para um exame marcado para o perodo da
manh, o paciente deve estar em jejum da meia-noite at a hora do
exame. Alimentos e lquidos no devem ser ingeridos por no mnimo 8
horas antes do exame. O paciente instrudo para que no fume nem
masque chicletes durante o perodo de jejum. Essas atividades
aumentam as secrees gstricas e a salivao, impedindo a cobertura
apropriada da mucosa gstrica pelo brio.
A seriografia um procedimento demorado, de forma que o doente
deve ser avisado quanto durao do exame. Esse tempo ainda maior se a
SEED for seguida de estudo do intestino delgado (trnsito de
delgado). A importncia do estmago vazio deve ser enfatizada quando
o exame marcado para que o paciente chegue preparado fsica e
psicologicamente.
PRECAUES DURANTE A GRAVIDEZ
Em se tratando de mulheres, a histria menstrual dever ser
obtida. A irradiao de uma gravidez inicial uma das condies mais
arriscadas em radiologia.
Exames radiogrficos como a SEED que incluem a pelve e o tero no
feixe primrio e incluem a fluoroscopia s devem ser realizados em
gestantes quando absolutamente necessrio.
Em geral, as radiografias abdominais de uma grvida devem ser
retardadas no mnimo at o terceiro trimestre, ou, se a condio da
paciente permitir, sendo determinado a critrio mdico, at aps o
parto. Esse perodo de retardo do exame especialmente importante na
fluoroscopia, que aumenta muito a exposio radiao.
PREPARO DA SALA NA FLUOROSCOPIA
O preparo da sala para a seriografia do TGI alto muito similar
ao da esofagografia. A mistura rala de sulfato de brio o contraste
usual necessrio para a seriografia. Caso necessrio, o brio denso
pode ser usado em associao com alguma soluo formada de gs. Em raras
ocasies, contrastes hidrossolveis so usados no lugar da mistura
baritada.
A mesa de fluoroscopia fica na posio vertical, embora em alguns
pacientes muito doentes o exame deva ser iniciado com a mesa em
posio horizontal. Assim sendo, o apoio para os ps deve ser colocado
no fim da mesa. A sala deve ser limpa e arrumada, e o painel de
controle ajustado para a fluoroscopia. O mecanismo do spot filme e
a cmera em spot devem ser apropriadamente colocados em condies de
operao. Preparam-se os chassis para todo o exame. Aventais e luvas
de chumbo e o compressor devem estar preparados para o
radiologista, assim como aventais de chumbo para todos que
estiverem na sala.
Antes da apresentao do paciente ao radiologista, o procedimento
deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, e a sua histria deve
ser colhida.
As tarefas em geral realizadas durante a fluoroscopia para a
SEED so similares s da esofagografia. O tcnico dever seguir as
instrues do radiologista, auxiliar o paciente conforme o necessrio
e agilizar o procedimento da melhor forma possvel.
A rotina fluoroscpica seguida pelos radiologistas varia
grandemente, mas em geral se inicia com o paciente em p. Uma grande
variedade de movimentos da mesa e do paciente e manobras especiais
se do at que a fluoroscopia esteja completa.
Instrues ao paciente
- COLANGIOGRAFIA E OU PIELOGRAFIA INTRA VENOSA 1. Kit de Preparo
Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instrues esto contidas
no kit.
- ENEMA BARITADO
1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as
instrues esto contidas no kit. Lquidos sem resduos esto liberados
no caf da manh.
- COLECISTOGRAMA ORAL
1. Jantar sem gordura na noite anterior ao exame.
2. Ingerir um tablete de Colebrina a cada 1/2 hora, comean
do s 14:00 horas do dia anterior ao exame.
3. Jejum aps a meia-noite.
- SERIOGRAFIA DIGESTIVA ALTA OU BAIXA
1 Jejum absoluto aps a meia-noite. Qualquer medicao anti
espasmdica deve ser descontinuada pelo menos 24 horas antes do
exame. O kit de preparo caseiro de Fleet pode ser encontrado nas
drogarias.
MOVIMENTOS DA MESA E DO PACIENTE
Uma srie de posies do paciente combinadas com o movimento da
mesa so articuladas durante a fluoroscopia. O radiologista dever
auxiliar o paciente com o copo de brio, fornecer um travesseiro
quando o doente est deitado e manter o paciente adequadamente
coberto durante todo o tempo. O copo de brio deve ser segurado pelo
paciente com a mo esquerda prxima ao ombro esquerdo sempre que o
paciente estiver em p. O copo deve ser segurado pelo radiologista,
ou assistente, quando a mesa for movimentada.
Parte da responsabilidade do tcnico vigiar as mos do paciente
durante os movimentos da mesa. s vezes o paciente pode prender os
dedos numa das extremidades da mesa. O radiologista estar ocupado
com a tela da fluoroscopia, ou o monitor, durante os movimentos e
no prestar ateno s mos do paciente.
A posio oblqua anterior direita, ilustrada na Fig. 14.69,
permite a migrao do brio at a poro pilrica ou estmago distal,
enquanto o ar no interior do estmago se desloca para o fundo.
ROTINA PS-FLUOROSCOPIA
Aps a fluoroscopia, certas posies ou incidncias de rotina podem
ser repetidas na tentativa de documentar um diagnstico j sugerido
fluoroscopicamente. So radiografias convencionais, tais como a
posio OAD mostrada na Fig. 14.69, e devem ser realizadas
imediatamente aps a fluoroscopia, antes que boa parte do brio j
tenha alcanado o JeJuno.
Com a fluoroscopia digital essas radiografias j no so mais
solicitadas pelo radiologista, como descrito anteriormente neste
captulo.
APLICAES PEDITRICAS
Preparo de uma Criana para a SEED As diretrizes a seguir so
sugeridas, mas o protocolo de cada centro deve ser seguido:
Crianas menores de 1 ano de idade: jejum por 4 horas
Crianas maiores de 1 ano de idade: jejum por 6 horas
Preparo do Brio Se a criana alimentada por mamadeira, dever ser
realizada a diluio do brio. Ser necessrio um orifcio largo no bico
da mamadeira, capaz de garantir o fluxo do brio. A seguir so
descritas as recomendaes dos volumes de brio de acordo com a faixa
etria:
At 1 ano de idade: 60 a 120 g
De 1 a 3 anos de idade: 120 a 180 g
De 3 a 10 anos de idade: 180 a 360 g .Maior de 10 anos de idade:
360 a 480 gPreparo da Sala A maioria das SEED em crianas realizada
com a mesa na posio horizontal. Devem-se prover os aventais de
proteo para todos na sala. As pessoas envolvidas em oferecer o
contraste e conter a criana durante a fluoroscopia devem calar
luvas protetoras e ser instrudas para no se posicionarem junto
cabeceira ou p da mesa, pois ali est a regio de maior radiao.
APLICAES GERITRICAS
O risco de desidratao uma preocupao em pacientes idosos, o que
exige ateno e monitoramento adicionais, em virtude do prprio
preparo do paciente, com suspenso de lquidos e a ingesto do brio
requerido para o exame.
Pacientes idosos podem exigir mais tempo e ateno durante as
mudanas de posio da mesa, porque so mais propensos a ficarem
ansiosos ou nervosos e temem cair da mesa de exame.
Pode ser necessrio um decrscimo no fator de exposio de radiao
pela menor densidade tecidual do idoso como naqueles com biotipo
astnico.
RESUMO COM DICAS DE POSICIONAMENTO PARA EXAMES DO TGI ALTO
Histria Clnica
A coleta da histria clnica, ou sua recuperao a partir do
pronturio, importante para se determinar as indicaes clnicas do
exame e determinar a ocorrncia de cirurgias antigas ou recentes
envolvendo o TGI. A cirurgia ou a resseco de segmentos gstricos e
intestinais alteram suas posies originais. importante estar atento
ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas
diferenas, " que pode afetar o posicionamento e a centralizao na
obteno das imagens ps-fluoroscopla.
A reviso do pronturio do paciente garante que o procedimento
correto seja realizado, de acordo com a indicao clnica. Alergias
especficas e outras alteraes pertinentes tambm devero ser avaliadas
com base nos dados clnicos.
Biotipo
Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o
estmago elevado e transverso no paciente hiperestnico e rebaixado e
vertical no paciente hipostnico. O paciente mdio ou estnico
apresenta o bulbo duodenal no nvel de L2. Normalmente, L2 est
localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A
centralizao de pontos neste texto est designada pelas referncias
mdias de pacientes estnicos.
Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o
estmago no monitor fluoroscpico. Atentar para estruturas adjacentes
para obter pistas quanto localizao do estmago e do duodeno. Por
exemplo, se o corpo gstrico adjacente asa ilaca, centralizar um
pouco abaixo em relao mdia ou ao paciente estnico.
Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposio Curto Um kVp
alto de 100 a 125 necessrio para uma boa penetrao de raios,
conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo
brio. Um tempo de exposio curto necessrio para evitar artefatos
produzidos pelos movimentos peristlticos. Em estudos do TGI com
duplo contraste, uma reduo do kVp para uma faixa entre 80 e 90
comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da
preferncia de kVp de cada centro radiogrfico).
POSIO OAD: ESOFAGOGRAFIA
Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e
neoplasias do esfago.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal
Posio do PacientePosicionar o paciente em p ou deitado. A posio
deitada preferida, pois permite um enchimento mais completo do
esfago (devido ao fator gravidade na posio ortosttica).
Posio da Parte
Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior
direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme.
Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o brao
esquerdo no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com
brio e o canudo boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o
corpo.
Alinhar a linha mdia do trax na posio oblqua em relao linha da
mesa e/ou do filme.
Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos
ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no centro do chassis, ao nvel de L5 ou L6 cerca de 5 a 7,5 cm
abaixo da incisura jugular)
DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p
Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao (veja
Observaes).
Observaes Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de
brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente
aps o ltimo brio ser engolido. (O paciente geralmente no respira
imediatamente aps a deglutio.)
Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com o brio ralo,
o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a
exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao
(usando o menor tempo de exposio possvel).
POSIO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA
Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e
neoplasias do esfago.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal
Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p
(preferencialmente deitado).
Posio da Parte
Colocar os braos do paciente acima da cabea, com os cotovelos
fletidos e superpostos.
Alinhar o plano mdio-coronal linha mdia do filme e/ou da
mesa.
Colocar ombros e quadril em posio lateral verdadeira.
Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do nvel
dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no nvel de T5 - T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura
jugularDFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em
p
Respirao Prender a respirao e expor expirao.
Observao: Posio opcional lateral do nadador (Fig. 14.75) permite
melhor visualizao do esfago superior sem a superposio dos braos e
ombros.
Posicionar ombros e quadris na posio lateral verdadeira e
separar 0s ombros da regio esofgica, colocando o ombro superior
para trs e para baixo, com o brao por trs do corpo. Posicionar o
ombro e o brao inferiores frente do corpo, om a mo prxima boca,
segurando o copo de brio.
INCIDNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA
Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e
neoplasias do esfago so demonstradas nessa incidncia.
Essa incidncia pode no ser to esclarecedora, do ponto de vista
diagnstico, quanto as incidncias OAD e lateral.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal
Posio do Paciente: Posicionar o paciente em p ou deitado
(preferencialmente deitado).
Posio da Parte
Alinhar o plano mediossagital linha mdia do filme e/ou da
mesa.
Garantir que os ombros e os quadris no estejam rodados.
Posicionar o brao direito superiormente, a fim de segurar o copo
de brio.
Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do
ombro, para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme
RC no plano mediossagital, 2,5 cm abaixo do ngulo
esternal(T5-T6), ou aproximadamente 7,5 cm abaixo da incisura
jugular .
DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
Alternativa em PA: Essa imagem tambm pode ser conseguida como
uma incidncia em PA, com posicionamento, centralizao e localizao do
RC similares.
Observaes:Duas ou trs colheradas de brio denso devem ser
ingeridas, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser
deglutido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a
deglutio.)
Para o enchimento completo do esfago com brio ralo, o paciente
ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita
aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao.
POSIO OEA: ESOFAGOGRAFIA
Patologia Demonstrada
Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e
neoplasias do esfago
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal
Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p
(preferencialmente deitado).
Posio da Parte
Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior
esquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme.
Deixar o brao esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no
cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o
canudo boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo.
Posicionar a parte superior do filme com cerca de 5 cm acima dos
ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.
Raio Central
RC perpendicular ao centro do filme.
RC no centro do chassis, ao nvel de T5 ou T6 cerca de 5 a 7,5 cm
abaixo da incisura jugularDFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o
paciente estiver em p
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
Observaes: Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de
brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente
aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira
imediatamente
aps a deglutio.)
Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com brio ralo, o
paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a
exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao
(usando o menor tempo de exposio possvel).
POSIO OAD: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO
Patologia Demonstrada
Posio ideal para visualizar plipos e lceras do piloro, bulbo
duodenal e ala duodenal em C.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm em sentido longitudinal ou 35 x 35
cm Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo
parcialmente rodado na posio OAD; fornecer um travesseiro para a
cabea.
Posio da Parte
Rodar 40 a 70 a partir da posio deitada, com a poro anterior
direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao
maior s vezes necessria para pacientes pesados do tipo
hiperestnico; uma rotao menor pode ser necessria para pacientes
magros, do tipo astnico).
Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no
cotovelo, com a mo prxima boca,segurando o copo com brio e o canudo
boca.
Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo.
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo
duodenal ao nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI
lateral, a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral
superior do abdome.
Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2.
Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e
mais prximo linha mdia.
Centralizar o chassi em relao ao RC.
DFoFi mnima de 100 cm.
Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.
POSIO PA: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO
Patologia Demonstrada
Plipos, divertculos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no
piloro do estmago.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou35x35
cm ou 35 x 43 cm se o intestino delgado tiver que ser includo
Posio do Paciente Posicionar o paciente em decbito ventral, com
os braos para cima, no nvel da cabea; fornecer um travesseiro.
Posio da Parte
Alinhar o plano rnediossagital em relao ao RC e mesa. Garantir
que o corpo no esteja rodado.
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel do piloro e do
bulbo duodenal, no nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo
costaI lateral e cerca de 2,5 cm esquerda da coluna vertebral.
Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2.
Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e
mais prximo linha mdia.
Centralizar o chassi em relao ao RC
DFoFi mnima de 100 cm.
Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.
PA axial alternativo:A posio transversa alta do estmago em um
paciente hiperestnico promove muita sobreposio da regio pilrica do
estmago com o bulbo duodenal, numa incidncia em AP a 90.
Assim, um ngulo ceflico de 35 a 45 do RC vai separar essas reas
de sobreposio, permitindo melhor visualizao. A grande e a pequena
curvatura do estmago tambm so mais bem visualizadas em perfil.
Em bebs, um ngulo ceflico de 20 a 25 do RC recomendado para se
evitar a sobreposio do corpo gstrico com o piloro.
POSIO LATERAL DIREITA: SERIOGRAFIA ESOFAGO - DUODENO
Patologia Demonstrada
Processos patolgicos do espao retrogstrico (espao por trs do
estmago) so visualizados. Divertculos, tumores, lceras gstricas e
traumas no estmago podem ser demonstrados ao longo da face
posterior do estmago.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 X
35 cmPosio do Paciente Posicionar o paciente em decbito lateral
direito.
Fornecer um travesseiro para apoiar a cabea. Posicionar os braos
na altura da cabea do paciente e manter os joelhos fletidos.
Posio da Parte
Garantir que os ombros e o quadril estejam numa posio lateral
verdadeira.
Centralizar o filme em relao ao RC (com a regio inferior do
porta filmes no nvel da crista ilaca).
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme em relao ao bulbo
duodenaI, no nvel de L1 (nvel do rebordo costaI lateral) e 2,5 a 4
cm anterior ao plano mdio caronal (quase a meio caminho entre a
borda anterior da vrtebra e o abdome anterior).
Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L 1 . Astnico:
Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1DFoFi mnima de 100 cm.
Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.
Observao: O estmago geralmente est localizado cerca de uma
vrtebra mais alto nessa posio que em PA ou em posies oblquas.
POSIO OPE: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO
Patologia Demonstrada
Quando se usa a tcnica do duplo contraste, o piloro e o bulbo
duodenal cheios de ar podem exibir melhor os sinais de gastrite e
lceras.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 x
35 cm parcialmente rodado para a posio OPE; fornecer travesseiro
para apoio da cabea.
Posio da Parte
Rodar 30 a 60 a partir do decbito dorsal, com a regio posterior
esquerda apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior ser
necessria para pacientes corpulentos hiperestnicos; uma rotao menor
pode ser til para pacientes do tipo astnico.
Flexionar o joelho direito para apoio.
Estender o brao esquerdo para longe do corpo e elevar o brao
direito cruzando o trax, segurando com esse brao a lateral da mesa
como apoio. (Cuidar para no prender os dedos das mos durante o
movimento do Bucky.)
Centralizar o filme em relao ao RC (com a parte inferior do
porta-filmes no nvel da crista ilaca).
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao filme.
Tipo esttico: Centralizar o RC e o filme no nvel de L1 (a meio
caminho entre a ponta do processo xifide e o rebordo costaI
lateral) e a meio caminho entre a linha mdia do corpo e a margem
lateral esquerda do abdome.
Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L1. Astnico:
Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1 e mais prximo linha
mdia.
DFoFi mnima de 100 crn.
Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.
Observao:O estmago geralmente est mais elevado nessa posio que
na lateral; desse modo, deve-se centralizar uma vrtebra acima em
relao s posies em PA ou OAD.
INCIDENCIA AP: SERIOGRAFIA ESFAGO ESTMAGO - DUODENO
Patologia Demonstrada
Uma possvel hrnia hiatal pode ser demonstrada na posio de
Trendelenburg.
Fatores Tcnicos
Tamanho do filme - 30 x 35 cm, no sentido longitudinal ou 35 x
43 cm Posio do Paciente: Posicionar o paciente em decbito dorsal,
com os braos ao longo do corpo; fornecer travesseiro para apoiar a
cabea.
Posio da Parte
Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa.
Garantir que o corpo no esteja rodado.
Centralizar o filme em relao ao RC. (A parte inferior do filme
de 35 x 35 cm deve estar no nvel da crista ilaca.)
Raio Central
Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.
Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel de L 1 (quase a
meio caminho entre a ponta do processo xifide e a borda inferior
das costeIas), a meio caminho entre a linha mdia e a margem lateral
esquerda do abdome.
Hiperestnico: Centralizar cerca de 2,5 cm acima de L 1.
Astnico: Posicionar o RC cerca de 5 cm abaixo e mais prximo da
linha mdia.
DFoFi mnima de 100 cm.
Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.
AP alternativa em Trendelenburg: Uma posio de Trendelenburg
parcial (ligeira inclinao da mesa com a cabea mais baixa que o
corpo) pode ser necessria para preencher com contraste o fundo
gstrico de um paciente astnico. Uma posio de Trendelenburg completa
facilita a visualizao de uma hrnia hiatal. (Durante essa posio,
deve-se usar um suporte apoiando os ombros, para evitar que o
paciente deslize
sobre a mesa e caia.)
SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO
ANATOMIA RADIOGRFICA
Sistema Digestivo
As primeiras cinco partes do trato gastrintestinal (passando
pelo estmago e a primeira poro do intestino delgado, o duodeno)
foram descritas no captulo anterior.
Este captulo estuda o sistema digestivo alm do estmago, comeando
com o intestino delgado. Se todo o intestino delgado fosse retirado
do corpo necropsia, separado de suas ligaes mesentricas,
desenrolado e esticado, teria em mdia 7 metros (ou 23 ps) de
comprimento. Durante a vida, na vigncia de umbom tnus muscular, o
comprimento real do intestino delgado menor, medindo entre 4,5 e
5,5 metros ou de 15 a 18 ps de comprimento. Entretanto, existem
grandes variaes individuais. Em um estudo de 100 necropsias, o
comprimento do intestino delgado variou de 4,5 a cerca de 10 metros
(15 a 31 ps). Seu dimetro varia de 1,5 polegada (3,8 cm) na face
proximal at em torno de 1 polegada (2,5 cm) na extremidade
dista!.
O intestino grosso comea na altura do quadrante inferior direito
prximo sua conexo ao intestino delgado. O intestino grosso
estende-se ao longo de toda a periferia da cavidade abdominal e
termina no nus. O intestino grosso tem cerca de 1,5 m ou 5 ps de
comprimento e aproximadamente
6 cm ou 2,5 polegadas de dimetro.
PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS COMUNSDois procedimentos radiogrficos
comuns envolvendo o sistema gastrintestinal inferior so
apresentados neste captulo. Ambos utilizam contraste.
Seriografia do Intestino Delgado - Trnsito de Delgado - Estudo
do Intestino
Delgado O exame radiogrfico especfico do intestino delgado
denominado seriografia do intestino delgado, ou trnsito de delgado.
Esse exame freqentemente combinado ao trnsito GI superior e sob
tais condies pode ser chamado de seriografia do intestino delgado.
Demonstra-se uma radiografia baritada do intestino delgado na Fig.
15.2.
Enema Baritado (Clister Opaco) - Estudo do Intestino Grosso
O procedimento radiogrfico destinado ao estudo do intestino
grosso mais comumente designado como enema baritado. Uma denominao
alternativa clister opaco. A Fig. 15.3 demonstra o intestino grosso
ou clon preenchido com uma combinao de ar e brio, num procedimento
referido como enema bordado de duplo contraste.Intestino
Delgado
Iniciando-se na vlvula pilrica do estmago, as trs partes
constituintes do intestino delgado so, em ordem, duodeno, jejuno e
leo.
Demonstra-se a localizao das trs partes do intestino delgado em
relao aos quatro quadrantes da cavidade abdominal.
A. DUODENO (QSD E QSE)
O duodeno a primeira parte do intestino delgado, como estudado
em detalhes no Capo 14, e a menor, mais larga e mais fixa poro do
intestino delgado. primariamente localizada no quadrante superior
direito (QSD).
Estende-se tambm ao quadrante superior esquerdo (QSE), onde se
articula ao jejuno num ponto denominado flexuro duodenojejunal.
B. JEJUNO (QSE E QIE)
O jejuno localizado primariamente esquerda da linha mediana nos
quadrantes superior esquerdo e inferior esquerdo (QSE e QIE),
perfazendo em torno de dois quintos do intestino delgado.
O jejuno inicia-se na juno duodenojejunal ligeiramente esquerda
da linha mdia no quadrante superior esquerdo (embaixo do clon
transverso, como demonstrado no desenho da Fig. 15.4). Essa
localizao relativamente fixa do intestino delgado um ponto de
referncia em alguns estudos radiogrficos.
C. lEO (QID E QIE)
O leo est localizado principalmente nos quadrantes superior
direito e inferior direito e esquerdo (QSD, QID e QIE). O leo
perfaz aproximadamente trs quintos do intestino delgado, sendo, por
conseguinte, sua poro mais longa. O leo terminal conecta-se ao
intestino grosso na vlvula ileocecal, localizada no quadrante
inferior direito, como demonstrado na Fig. 15.4.
D. FERENAS SECCIONAIS
As vrias sees do intestino delgado podem ser demonstradas
radiograficamente tanto por sua localizao quanto por sua
aparncia.
A forma em C do duodeno razoavelmente fixada na poro
imediatamente distal ao estmago e reconhecida com facilidade nas
radiografias. A mucosa da segunda e terceira pores (descendente e
horizontal) do duodeno formada por pregas circulares contendo
numerosas formaes digitiformes denominadas vilosidades, que
resultam numa aparncia "emplumada" quando preenchidas com brio.
Jejuno As pregas circulares do duodeno distal so igualmente
encontradas no jejuno. Embora as pregas circulares emplumadas no
terminem abruptamente, o leo tende a no exibir esse aspecto. Essa
diferena na aparncia entre ojejuno e o leo pode ser vista na
radiografia baritada do intestino delgado demonstrada na Fig.
15.5.
LEO A mucosa do leo aparece na radiografia com um aspecto liso,
com poucas indentaes, e, por isso, menos emplumada.Outra diferena
entre as trs pores do intestino delgado que o dimetro interno se
torna progressivamente menor a partir do duodeno at o leo.TC Axial
Uma tomografia computadorizada (Te) axial atravs da segunda poro do
duodeno demonstrada na Fig. 15.6. Essa imagem mostra as posies
relativas do estmago e duodeno com a cabea do pncreas.
Um segmento do jejuno observado no corte axial esquerda do
paciente, ao longo de uma ala do clon.
Intestino Grossoo intestino grosso comea no quadrante inferior
direito imediatamente lateral vlvula ileocecal, e constitudo de
quatro grandes partes: ceco, clon, reto e canal anal (ver Fig.
15.7).
O segmento terminal do intestino grosso o reto, cuja poro distal
contm o canal anal, que termina no nus.
CLON VERSUS INTESTINO GROSSO
Intestino grosso e clon NO so sinnimos. O clon consiste em
quatro partes e duas flexuras e no inclu o ceco e o reto. As quatro
partes do clon so: (1) clon ascendente, (2) clon transverso, (3)
clon descendente e (4) clon sigmide. As flexuras clicas direita
(heptica) e esquerda (esplnica) so, dessa forma, includas como
parte do clon.
O clon transverso tem uma ampla faixa de movimentao e
normalmente suas alas so mais baixas do que se v na ilustrao.
CECO
Na extremidade proximal do intestino grosso existe o ceco, um
grande fundo cego localizado inferiormente vlvula ileocecal. O
apndice (apndice vermiforme encontra-se ligado ao ceco. O aspecto
interno do ceco e leo terminal mostrado na Fig. 1 5.8. A poro mais
distal do intestino delgado,o leo, articula-se ao ceco na vlvula
ileocecal, que consiste em dois lbios que se estendem para dentro
do intestino grosso.
A vlvula ileocecal atua como um esfncter que previne o contedo
ileal de progredir rapidamente para dentro do ceco. Uma funo
secundria dessa vlvula seria a preveno do refluxo, ou um fluxo
retrgrado de contedos do intestino grosso de volta ao compartimento
ileal. Essa vlvula desempenha um papel apenas satisfatrio de
prevenir o refluxo, visto que algum brio sempre consegue refluir
para o leo terminal quando se realiza um enema baritado. O ceco a
poro mais larga do intestino grosso e razoavelmente livre para
mover-se no quadrante inferior direito.
Apndice O apndice, ou apndice vermiforme, um tubo longo (2 a 20
cm), estreito, que se estende a partir do ceco. O termo vermiforme,
de fato, reflete sua aparncia. O apndice est, em geral, ligado face
pstero-medial do ceco e comumente estende-se em direo pelve.
Todavia, pode localizar-se posteriormente ao ceco. Em razo de
apresentar um fundo cego, os agentes infecciosos podem penetrar no
apndice, que incapaz de esvaziar-se, o que resulta em apendicite. O
apndice inflamado pode exigir remoo cirrgica (apendicectomia) antes
que a estrutura acometida se rompa e cause peritonite. A apendicite
aguda responsvel por aproximadamente 50% das cirurgias abdominais
de emergncia e de 1 a 1,5 vez mais comum em homens do que em
mulheres.
Ocasionalmente, material fecal ou sulfato de brio de um estudo
radiolgico do trato GI pode preencher o apndice e nele permanecer
indefinidamente.
O INTESTINO GROSSO BARITADO
Um enema baritado mostrado na Fig. 15.9, que exibe um apndice
preenchido por brio; as quatro partes do clon - ascendente,
transverso, descendente e sigmide; as flexuras - clica direita
(heptica) e clica esquerda (esplnica).
As trs partes remanescentes do intestino grosso so igualmente
demonstradas o ceco, o reto e o canal anal. Como se v na
radiografia, essas diversas partes no esto nitidamente dispostas ao
longo da periferia do abdome como demonstrado nas ilustraes. Ao
contrrio, elas exibem ampla variao de localizao de estruturas
especficas e tamanhos relativos das diversas pores do intestino
grosso, dependendo do biotipo e do contedo intestinal.
RETO E CANAL ANALO reto estende-se a partir do clon sigmide at o
nus. O reto inicia-se ao nvel de S3 (terceiro segmento sacral) e
tem aproximadamente 12 cm de comprimento. A poro distal do
intestino grosso (ltimos 2,5 a 4,0 cm) uma constrio que forma o
canal anal. Esse canal termina numa abertura para o exterior
denominada nus. O reto segue intimamente a curva sacrococcgea, como
demonstrado na viso lateral da Fig. 15.10.
A ampola retaI uma poro dilatada do reto localizada
anteriormente ao cccix. A direo inicial do reto, ao longo do sacro,
descendente e posterior; todavia, na regio da ampola retal, a direo
modifica-se para descendente e anterior. A segunda modificao
abrupta ocorre na regio do canal anal, que se torna descendente e
posterior. Por essa razo, o reto apresenta-se com duas curvas
ntero-posteriores. Esse fato precisa ser lembrado quando um tubo
retaI para enema inserido no trato GI inferior pelo radiologista
para o procedimento de clister opaco. Leses graves podem ocorrer se
o tubo para enema for incorretamente forado para dentro do nus e
canal anal num ngulo imperfeito.
INTESTINO GROSSO VERSUS DELGADO
Trs caractersticas prontamente diferenciam o intestino grosso do
delgado.Primeiro, o dimetro interno do intestino grosso normalmente
maior que o do intestino delgado.
Segundo, a poro muscular da parede intestinal contm trs bandas
externas de fibras musculares longitudinais do intestino grosso
para formar as trs bandas musculares denominadas tnias do clon, que
tendem a puxar o intestino para a formao de bolsas. Cada uma dessas
bolsas, ou saculaes, denominada haustro. Por isso, uma segunda
identificao primria caracterstica do intestino grosso a presena de
mltiplos haustros. Essa caracterstica demonstrada pelo alargamento
no desenho ampliado do intestino grosso na Fig. 15.11.
A terceira diferenciao a posio relativa dessas duas estruturas.
O intestino grosso estende-se em torno da periferia da cavidade
abdominal, enquanto o intestino delgado mais centralmente
localizado.
LOCALIZAES RELATIVAS DO AR E DO BRIO NO INTESTINO GROSSO
OS desenhos simplificados na Fig. 15.12 representam o intestino
grosso nos decbitos dorsal e ventral. Se o intestino grosso contm
tanto ar quanto sulfato de brio, o ar tende a ascender e o brio a
descer, em razo da gravidade. O deslocamento e a localizao final do
ar so mostrados em preto e do brio, em branco.Quando a pessoa est
em decbito dorsal, o ar ascende e preenche todas as estruturas mais
anteriores que so o clon transverso e as alas do sigmide.
O brio desce para preencher primariamente as pores ascendente e
descendente do clon sigmide.
Quando o paciente est em decbito ventral, o ar e o brio trocam
de posio.
O desenho da direita ilustra o decbito ventral; conseqentemente,
o ar subiu para preencher o reto, clon ascendente e
descendente.
O reconhecimento dessas relaes espaciais importante durante a
fluoroscopia e durante a radiografia quando realizado o enema
baritado.
FUNES DIGESTIVASFunes digestivas dos intestinosAs quatro funes
digestivas primrias que so executadas amplamente pelos intestinos
delgado e grosso so listadas a seguir:
1. Digesto (qumica e mecnica)
2. Absoro
3. Reabsoro de gua, sais inorgnicos, vitamina K e aminocidos
4. Eliminao (defecao)
A maior parte da digesto e da absoro ocorre no intestino
delgado. Tambm a maioria dos sais e aproximadamente 95% da gua so
absorvidos no intestino delgado. Uma absoro mnima desses
componentes tambm ocorre no intestino grosso, juntamente com a
eliminao de material residual desnecessrio.A funo primria do
intestino grosso, entretanto, a eliminao de fezes (defecao). As
fezes consistem em aproximadamente 40% de gua e 60% de matria
slida, tais como resduos, secrees digestivas e bactrias. Outras
funes especficas do intestino grosso so absoro de gua, absoro de
sais inorgnicos e absoro de vitamina K, alm de certos aminocidos.
Essas vitaminas e aminocidos so produzidos por uma larga coleo de
microrganismos de ocorrncia natural (bactrias) encontrados no
intestino grosso.Por isso, o ltimo estgio da digesto ocorre no
intestino grosso pela ao bacteriana, que converte as protenas
remanescentes em aminocidos. Algumas vitaminas, tais como B e K, so
igualmente sintetizadas por essas bactrias e absorvidas nessa poro
do intestino. Um subproduto dessa ao bacteriana consiste na liberao
de hidrognio, dixido de carbono egsmetano. Tais gases so
denominados fia tos e auxiliam na degradao de protenas
remanescentes em aminocidos.
MOVIMENTOS DO TRATO DIGESTIVO
Das diversas funes digestivas do intestino, os movimentos
digestivos, algumas vezes referidos como digesto mecnico, so mais
bem demonstrados e evidenciados em estudos radiogrficos.
Intestino Delgado Os movimentos digestivos ao longo do intestino
delgado consistem em (1) peristalse e (2) segmentao rtmica. A
peristalse descreve as contraes ondulatrias propulsoras do alimento
pelo estmago, atravs do intestino delgado e grosso, e eventualmente
o expelem do organismo. O sulfato de brio que chega ao estmago
alcana a vlvula ileocecal no perodo de 2 a 3 horas depois.As
segmentaes rtmicas descrevem as contraes localizadas nas reas ou
regies que contm alimento. Por exemplo, o alimento dentro de uma
poro
especfica do intestino delgado contrado para produzir segmentos
de uma determinada coluna alimentar. Pela segmentao rtmica, a
digesto e a reabsoro de nutrientes selecionados so mais
efetivas.
Intestino Grosso No intestino grosso, os movimentos digestivos
prosseguem com (1) peristalse, (2) agitao dos haustros, (3)
peristalse de massa e (4) defecao. A agitao dos haustros produz
movimentos do material dentro do intestino grosso. Durante o
processo, um grupo especfico de haustros (bandas musculares)
permanece relaxado e distendido enquanto as bandas esto sendo
preenchidas por material. Quando a distenso atinge um certo nvel, a
parede intestinal se contrai e espreme o seu contedo para dentro do
prximo grupo de haustros. A peristalse de massa tende a mover todo
o contedo intestinal para o clon sigmide e reto, geralmente uma vez
a cada 24 horas. A defecao um movimento intestinal, ou seja, um
esvaziamento do reto.
PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS
Trnsito de Delgado
A radiografia simples abdominal mostrada na Fig. 15.19 pertence
a um adulto hgido em atendimento ambulatorial. Os vrios metros do
intestino delgado no so geralmente vistos na poro central do
abdome. Na mdia dos pacientes adultos de ambulatrio, uma grande
quantidade de gs no intestino delgado considerada anormal. A
ausncia de gs no intestino delgado simplesmente representa a
superposio com outras estruturas de tecidos moles. Por isso, o
exame radiogrfico do canal alimentar necessita de introduo de
contraste para sua visualizao.
DEFINIOUm estudo radiogrfico especfico do intestino delgado
denominado seriografia do intestino delgado. As seriografias de
esfago-estmago-duodeno (SEED) e do intestino delgado so
freqentemente com- . binadas. Nessas condies, a poro do intestino
delgado envolvida no exame pode ser chamada de trnsito de delgado.
Necessita-se de contraste radiopaco para esse estudo.
OBJETIVOO objetivo de trnsito de delgado estudar a forma e a
funo dos trs componentes desse intestino, assim como detectar
quaisquer condies anormais.
Como esse estudo tambm examina a funo do intestino delgado, o
procedimento precisa ser cronometrado. Deve-se comear a contar o
tempo a partir do momento em que o paciente ingeriu uma dose
substancial (pelo menos 3/4 de xcara) de contraste radiogrfico.
CONTRA-INDICAES
Existem duas contra-indicaes absolutas realizao de estudos
contrastados do trato intestinal.
Primeira, pacientes pr-cirrgicos e suspeitos de apresentar
perfurao de vscera oca no devem receber sulfato de brio. Em vez
disso, deve-se administrar contraste iodado hidrossolvel. Em
pacientes jovens e desidratados, preciso cuidado com o uso de
contrastes hidrossolveis. Devido natureza hipertnica desses
contrastes, eles tendem a "puxar" gua para o intestino, levando a
agravamento da desidratao.
Segunda, o sulfato de brio via oral contra-indicado para
pacientes com uma possvel obstruo de intestino grosso. Deve-se
primeiro descartar a possibilidade de obstruo de intestino grosso
realizando uma rotina de abdome agudo e um enema baritado.
INDICAES ClNICAS
As indicaes clnicas mais comuns para o trnsito de delgado
incluem as seguintes: INTESTINO DELGADO - SUMRIO DE INDICAES
CLNICAS
CONDIO OU DOENAEXAME RADIOGRFICO MAIS COMUMPOSSIVEL APARENCIA
RADIOGRAFICAAJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIO
EnteriteTrnsito de delgado, entercliseEspessamento das pregas
mucosas e pouca definio das pregas circularesNenhum
Enterite regional (doena de Crohn)Trnsito de delgado,
entercliseSegmentos da luz estreitados e irregulares, so comuns a
aparncia "em pedra de calamento" e o
"sinal da corda"
Nenhum
GiardaseTrnsito de delgado, entercliseDilatao do intestino, com
espessamento das pregas circularesNenhum
leo mecnico adinmico (obstruo)Rotina de abdome agudo, trnsito de
delgado, enterclisePadres areos anormais, alas intestinais
dilatadas, padro em escada circular ou ziguezague( -) Diminuir se
os segmentos alargados do intestino esto cheios de ar
Sndromes da disabsoro (espru)Trnsito de delgado, enterclise ou
TC de abdomeEspessamento das pregas mucosas e pouca definio do
aspecto "emplumado"Nenhum
Divertculo de MeckelVarredura por medicina nuclear, trnsito de
delgado, entercliseGrande divertculo do leo, prximo vlvula
ileocecal; raramente visto em estudos baritadosNenhum
NeoplasiaTrnsito de delgado, enterclise ou Te de
abdomeEstreitamento de segmentos intestinais, sinal do "miolo da
ma" ou do "anel de guardanapo"; obstruo parcial ou
completaNenhum
Doena de WhippleTrnsito de delgadoAlas do delgado dilatadas e
distorcidasNenhum
Procedimentos de Intestino Delgado
Quatro mtodos so utilizados para o estudo radiogrfico do
intestino delgado.
Os mtodos 1 e 2 so os mais comuns. Os mtodos 3 e 4 so estudos
especiais realizados somente se os mtodos 1 e 2 so insatsfatrios ou
contra-indicados.
1. Combinao trato GI superior - intestino delgado
2. Trnsito de delgado
3. Enterclise
4. Mtodo da intubao
CONTRASTES
Uma mistura rala de sulfato de brio utilizada para a maioria das
seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfurao intestinal
ou uma cirurgia ocorrer aps o trnsito de delgado, deve ser dado um
contraste iodado hidrossolvel. Se o paciente apresenta
hipomotilidade intestinal, gua gelada ou outro estimulante pode ser
administrado para aumentar o trnsito do brio.
Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolvel pode ser
adicionado ao brio para aumentar a peristalse.
1. COMBINAO TRATO GI - INTESTINO DELGADO
Na associao de seriografia GI alta e de intestino delgado, a
SEED realizada primeiro. Aps um exame de rotina do estmago, o
contraste baritado prossegue atravs do intestino delgado. Durante
uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou
240 ml de uma soluo de sulfato de brio. Em qualquer
exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o
paciente ingeriu esse brio deve ser anotado, visto que a contagem
do tempo para radiografias seqenciais freqentemente baseada na
ingesto do primeiro copo durante a realizao da SEED. Alguns
departamentos, no entanto, comeam a
contagem aps a ingesto do segundo copo.
Aps a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estmago,
administrado ao paciente mais um copo de brio. O tempo dessa
ingesto tambm deve ser anotado. Ento, 30 minutos depois da primeira
ingesto de brio, realiza-se uma radiografia em PA do intestino
delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado
(marcada "30 minutos") usualmente obtida em torno de 15 minutos aps
o trmino da SEED.
As radiografias so obtidas a intervalos especficos durante o
trnsito de delgado at que a coluna de sulfato de brio passe atravs
da vlvula ileocecal e progrida para o clon ascendente. Para as
primeiras 2 horas no trnsito de delgado, as radiografias so
normalmente obtidas a intervalos de 15 a 30 minutos. Se for
necessrio continuar o exame alm do prazo de 2 horas, as
radiografias so obtidas a cada hora at que o brio passe atravs da
vlvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior
direito.)
Reviso de Imagens Assim que cada radiografia do trnsito de
delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista.
O mdico deve querer examinar qualquer rea suspeita sob a
fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais.
Estudo Fluoroscpico A regio do leo terminal e vlvula ileocecal
geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da regio
do leo terminal normalmente indica trmino do exame.
O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 est posicionado abaixo do
cone de compresso, que, quando abaixado de encontro ao abdome,
expande para fora alas do leo para melhor visualizao da vlvula
ileocecal.
Radiografias Tardias O radiologista pode solicitar radiografias
tardias para seguir o brio atravs de todo o intestino grosso. Um
contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto
no perodo de 24 horas.
PREPARO DO PACIENTE
O preparo do paciente para o trnsito de delgado idntico ao para
o trnsito GI superior. De fato, o mtodo mais comum de estudo do
intestino delgado uma combinao de dois exames dentro de um
procedimento longo, com o trnsito de delgado seguindo a realizao do
trnsito GI superior.
A meta de preparao do paciente para a realizao da SEED e do
trnsito de delgado um estmago vazio. A ingesto de alimentos ou
lquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames.
Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resduos 48
horas antes do trnsito de delgado. Alm disso, o paciente no deve
fumar nem mascar chicletes durante o perodo de dieta zero. Deve-se
solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o
deslocamento do leo devido a distenso vesical.PRECAUES COM
GRAVIDEZ
Quando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma histria
menstrual. A irradiao de uma gestao em estgios iniciais uma das
situaes mais arriscadas do diagnstico radiogrfico. Os exames que
utilizam raios X como o trnsito de delgado e o enema baritado, que
incluem a pelve e o tero no feixe primrio e tambm envolvem
fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se
absolutamente necessrio. Se a paciente est insegura quanto
possibilidade de estar grvida, o tcnico deve levar o problema ao
radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do
procedimento.
MTODO DE IMAGEM
Qualquer radiografia geral durante o trnsito de delgado feita em
filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o mximo
possvel do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer
pores selecionadas do intestino delgado realizada em filme de menor
tamanho.
Utiliza-se geralmente o decbito ventral durante o trnsito de
delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posio.
O decbito ventral permite que a compresso abdominal separe as
diversas alas do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes
astnicos podem ser colocados em posio de Trendelenburg para
separaras alas sobrepostas do leo.
Para a radiografia de 30 minutos, o filme colocado numa altura
suficiente para incluir o estmago na ltima radiografia. Essa
colocao necessita da centralizao longitudinal no bulbo duodenal e
da centralizao lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente
trs quartos do filme devem ficar sobre a crista ilaca. Como a maior
parte do brio encontra-se no estmago e na poro proximal do
intestino delgado, uma tcnica com alta quilovoltagem deve ser
empregada nessa radiografia inicial.
Todas as radiografias aps a exposio dos 30 minutos iniciais
devem ser centralizadas na crista ilaca. Para as radiografias de 1
hora ou mais tardias, tcnicas de quilovoltagem mdia devem ser
empregadas, visto que o brio encontra-se disperso para mais do
canal alimentar, no estando concentrado no estmago. Spots do leo
terminal geralmente completam o exame.
ENEMA BARITADODefinioO estudo radiogrfico do intestino grosso
comumente denominado enema baritado. Esse estudo exige o uso de
contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes.
Clister opaco uma designao alternativa deste estudo.
ObjetivoO objetivo do enema baritado o estudo radiogrfico da
forma e da funo do intestino grosso para detectar quaisquer
alteraes abdominais. O enema baritado com contraste simples e o
enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino
grosso.
Contra-indicaesAs duas contra-indicaes estritas a esse estudo so
similares quelas descritas para o trnsito de delgado. Elas foram
descritas como possvel perfurao de vscera oca e possvel obstruo do
intestino grosso. Essas pessoas no devem r4ceber brio como meio de
contraste.
Uma reviso cuidadosa do pronturio do paciente e a histria clnica
podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O
radiologista deve ser informado de quaisquer condies ou processos
patolgicos descritos no pronturio do paciente. Essas informaes
podem ditar o tipo de estudo
a ser realizado.
Igualmente importante revisar no pronturio do paciente se este
realizou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema
baritado. Se uma biopsia de clon foi realizada durante esses
procedimentos prvios, a regio do clon envolvida pode estar
enfraquecida e sofrer uma perfurao durante o enema baritado. O
radiologista precisa ser informado dessa situao antes da realizao
de seu procedimento.
Apendicite O enema baritado no geralmente realizado em caso
de
apendicite aguda devido ao risco de perfurao.
Uma ultra-sonografia de alta resoluo com compresso gradual
tornou-s euma das modalidades de escolha para o diagnstico de
apendicite aguda quando as indicaes clnicas no so claras.
INDICAES ClNICAS (ENEMA BARITADO)
As indicaes clnicas mais comuns do enema baritado incluem as
seguintes:
INTESTINO GROSSO- SUMRIO DE INDICAES CLNICAS
CONDIO OU DOENAEXAME RADIOGRFICO MAIS COMUMPOSSIVEL ASPECTO
RADIOGRFICOAJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIO
ColiteEB com contraste simples ou duplo (prefervel)Espessamento
da parede mucosa com perda das haustraesNenhum
Colite ulcerativaEB com contraste simples ou duplo
(prefervel)Aspecto em "pedra de calamento" e possvel aspecto em
"cano de chumbo" nas formas gravesNenhum
Divertculo (diverticulose/diverticulite)Recomenda-se o EB com
duplo contrasteDefeitos circulares preenchidos por brio
projetando-se para fora a partir da parede colnica; aparncia
denteada ou serrilhada
da mucosaNenhum
IntussuscepoRecomenda-se o contraste simples ou com ar/gsDilatao
em "forma de cogumelo" da poro distal da intussuscepo, com muito
pouco brio atravessando-oNenhum
NeoplasiaRecomenda-se enema baritado com duplo contraste para
detectar pequenos pliposDefeitos de enchimento, estreitamento ou
obliterao da luz intestinal, leses em "miolo de ma" ou "anel de
guardanapo"Nenhum
PliposRecomenda-se enema baritado com duplo contrasteSalincias
saculiformes cheias de brio projetando-se para dentro da luz
intestinalNenhum
VolvoEnema baritado com contraste simplesAspecto afilado ou
"espiralado", com distenso intestinal areaNenhum
PROCEDIMENTO DO ENEMA BARITADOPREPARO DO PACIENTE
o preparo do paciente para um enema baritado mais trabalhoso do
que para o estmago e o intestino delgado. O objetivo final,
todavia, o mesmo.
O segmento do trato alimentar a ser examinado precisa estar
vazio. A limpeza completa do intestino grosso de suma importncia
para um estudo contrastado satisfatrio.
CONTRA-INDICAES AOS LAXATIVOS (CATRTICOS)
Certas condies contra-indicam o uso de catrticos e purgativos
efetivos necessrios limpeza completa do intestino grosso. Essas
excees so (1).sangramento macio, (2) diarria grave, (3) obstruo, e
(4) condies inflamatrias tais como apendicite.
Um laxativo uma substncia que produz a eliminao de fezes
pastosas ou lquidas. Essas substncias aumentam a peristalse do
intestino grosso e ocasionalmente do intestino delgado, assim como
provocam irritao das terminaes