Exacerbación del EPOC Guias gold 2017

EPOC GOLD 2017

Ana María Ángel Isaza

R1 Medicina de Emergencias

INTRODUCCIÓN• Es una causa importante de morbilidad crónica y

mortalidad en el mundo.

•Problema de salud pública

• Es prevenible y tratable

•Aumento en la prevalencia

Lozano R, et al. Global and regional mortality from 235 causes ofdeath for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysisfor the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012.

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN LA GUIA?

• Definición – Importancia de los factores del huésped

• Separación de la evaluación espirométrica y de la evaluación de lossíntomas.

• Los grupos ABCD son ahora conformados sólo por los síntomas y lahistoria de las exacerbaciones

• En recomendaciones anteriores, el manejo de la EPOC se basaba soloen la espirometría.

• Manejo actual: síntomas y limitación de las actividades y riesgo deexacerbaciones

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017

Es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios

persistentes y limitación al flujo aéreo debida a alteraciones de la vía aérea y/o alveolares, generalmente provocadas por exposición significativa a partículas o gases nocivos.

DEFINICIÓN


J Am Board Fam Med. 2013;26(4):470-477.

ETIOLOGIATabaquismo y poluciónFactores del hospedero

PATOLOGIAAnormalidades de las vías respiratorias

pequeñasEnfisema

Factores sistémicos

MANIFESTACIÓN CLÍNICA Síntomas

Exacerbación Comorbiliades

PATOBIOLOGIADaño en el crecimiento y desarrollo

pulmonarInjuria pulmonar

Infección pulmonar o sistémica

LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE Limitación del flujo de aire

persistente


FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO


Relación del VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador

CLASIFICACIÓN BASADA EN EL VEF1


EVALUACIÓN DE LA EPOC

a) La presencia y severidad de la alteración

espirométrica

b) La naturaleza y magnitud de los síntomas actuales

c) La historia de exacerbaciones y el riesgo futuro

d) La presencia de comorbilidades


EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS



EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS


CAT : COPD Assessment TestCuestionario simplificado de calidad de vida.

Diferencia de 2 puntos o

más representaría una

diferencia clínicamente

significativa en el estado de salud.


RIESGO DE EXACERBACIÓN• El mejor predictor de exacerbaciones frecuentes es la

historia exacerbaciones previas

• 2 o mas por año previo

• 1 o mas hospitalizaciones

• Eosinofilia en sangre



COMORBILIDADES



CLASIFICACIÓN ACTUAL ABCD

• La clasificación ABCD no mostró ser mejor que la graduación espirométrica

• Se eliminan los grados espirométricos de los parámetros de clasificación.

• Para las recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se establecen con lossíntomas y la historia de exacerbaciones.

La espirometría, junto con los síntomas e historia de exacerbaciones, sigue considerándose para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento


Severidad de la limitación al flujo aéreo


EXACERBACIÓN DEL EPOCEmpeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en un paciente

con EPOC que resultan en la necedad de terapia adicional.

• Aumento de la inflamación de la vía aérea, de la producción de moco y deatrapamiento aéreo.

• Las disparan las Infecciones respiratorias

virales - bacteriana y factores ambientales

• Impactan negativamente el estado de salud

• Disnea• Tos• Productiva y

esputopurulento


CLASIFICACIÓN

•Leve: Broncodilatadores de corta acción únicamente

•Moderada: Manejo con Broncodilatadores de cortaacción más antibióticos y/o corticoides orales

•Severo: Requieren hospitalización o consulta en

servicio de urgencias


NO FALLA RESPIRATORIA

FALLA RESPIRATORIA

• FR 20- 30 xmin• No uso de m. Accesorios• Estado mental sin cambios• Mejoría de la hipoxemia con O2

suplementario y ventury 28 al 35%• No aumento del PaCO2

Amenaza la vida

No

• FR >30 x min • Uso de m. accesorios• No alteración mental• Meloría de la hipxemia con O2

ventura 35-40%• Hipercarbia (PaCO2 aumenta

comparado con el basal o 50-60mmHg)

Si

• FR > 30 x min• Uso de m. accesorios• Cambios en el estado mental• Hipotermia que no mejoría o

requerimiento de FIO2 >40%• Hipercarbia, o elevación

>60mmHg o la presencia de acidosis

Titular O2 para mejorar hipoxemia con metas de saturación de 88-92%


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC.


• Síntomas severos de empeoramiento de la disnea en reposo

(frecuencia respiratoria alta, disminución SO2,confusión,somnolencia)

• Falla respiratoria agudo.

• Comienzo de síntomas nuevos (cianosis, edemas periféricos)

• Falla en la respuesta a tratamiento inicial.

• Presencia de comorbilidades.

• Soporte domiciliario insuficiente

OPCIONES TERAPEUTICASOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Minimizar el impacto negativo de la exacerbación

• Prevenir el desarrollo de nuevos eventos

3 Medicamentos más usados:

• Broncodilatadores

• Esteroides

• Antibióticos


BRONCODILATADORES

Beta2 agonistas de corta acción (A1)Salbutamol – Fenoterol- Salmeterol

• Con o sin anticolinérgicos---1 puf cada hora por 2-3 dosis y luego continuar cada 2-4 horas según respuesta

---3-4 Puff cada 3-4h y en casos severos 6-8 puff en 2h.

• Continuar corticoesteroides inhalados durante la exacerbación

• No se recomienda Teofilina-aminofilina:


GLUCOCORTICOIDES

• Igual de efectivo la VO que la EV• Prednisolona 40mg día por 5 días • Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 horas por tres días• Budesonida nebulizado

• Disminuye el tiempo de hospitalización


ANTIBIÓTICOS• Cuando hay signos de infección bacteriana

• Tiempo de antibiótico es de 5 a 7 días

• Reduce mortalidad a corto plazo y el esputo purulento

• Indicaciones para antibiótico• Disnea

• Aumento del volumen del esputo

• Esputo purulento

• Pte que requiera VM

La mejoría de la disnea y la

disminución en la purulenta del esputo sugieren éxito clínico


CULTIVO

• Exacerbaciones frecuentes

• Limitación severa del flujo aéreo

• y/o Exacerbaciones requiriendo VMI

• ANTIBIÓTICO

Antibiótico de elección según el patrón de resistencia

• Amoxacilina, ampicilina, trimetropin sulfa

• Epoc severo mas enf sistémicas, infecciones a repetición,inmunosuoirmidos: cefalosporina de 3 generación e inhibidores debetalactamasas o macrolidos


SOPORTE RESPIRATORIO• VMNI se prefiere sobre la VMI

• Tasas de éxito de 80-85%

• Mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria

• Disminuye PaCO2

• Disminuye FR y el trabajo respiratorio

• Evita complicaciones como la neumonía por ventilador

• Disminuye días de hospitalización

• Reduce mortalidad

N Engl J Med 1995; 333(13): 817-22

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECANICA


INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECANICA



PRONÓSTICO• Mortalidad a 5 años del 50%

Factores de mal pronóstico:• Edad avanzada• Índice de masa corporal• Comorbilidades• Hospitalizaciones previas por EPOC- Exacerbaciones• Severidad clínica• Necesidad de terapia de oxígeno al alta• Baja capacidad al ejercicio

Soler-Cataluna JJ, et al Thorax 2005; 60(11): 925-31.

GRACIAS

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