Évolution du concept d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle dans la schizophrénie

ARTICLE IN PRESSModele +ENCEP-568; No. of Pages 7

L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

journal homepage: www.em-consul te .com/produi t /ENCEP

MISE AU POINT

Évolution du concept d’apathie : nécessité d’uneapproche multifactorielle dans la schizophrénieEvolution of the concept of apathy: The need for a multifactorialapproach in schizophrenia

J. Del-Montea,∗, D. Capdevielleb,c, M.-C. Gély-Nargeota, H. Yazbeka,c,F. Pupierc, J.-P. Boulengerb,c, S. Raffarda,c

a EA4556 dynamique des capacités humaines et des conduites de santé, laboratoire Epsylon, UFR médecine, psychologie, STAPS,université Montpellier I, Montpellier III et Saint-Étienne, 4, boulevard Henri-IV, 34000 Montpellier, Franceb Inserm U-1061, 34000 Montpellier, Francec Service universitaire de psychiatrie adulte, hôpital de la Colombière, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault,34295 Montpellier cedex 5, France

Recu le 28 septembre 2011 ; accepté le 27 aout 2012

MOTS CLÉSApathie ;Schizophrénie ;Émotion ;Cognition ;Auto-activation

Résumé Il est actuellement admis que les symptômes négatifs apparaissent précocement dansla maladie schizophrénique et seraient plus prédictifs du fonctionnement futur des patients queles symptômes positifs [16]. L’apathie, symptôme transnosographique puisqu’on le retrouvedans un ensemble de maladies neurologiques [14], fait partie des symptômes négatifs fré-quemment rencontrés dans la schizophrénie et s’avère constituer un handicap majeur pour lerétablissement des individus qui en souffrent [19]. Cependant, si les traitements médicamen-teux (neuroleptiques de première et seconde générations) ont fait la preuve de leur efficacitésur les symptômes positifs, ils n’ont montré que peu d’effets sur les symptômes négatifs etparticulièrement dans l’apathie pouvant même parfois, du fait de leurs effets secondairesl’aggraver [40]. Longtemps considérée en clinique comme la perte de la volonté, des avan-cées récentes issues de la neuropsychologie cognitive et des données en neuro-imagerie ontabouti à des définitions plus strictes et des approches nécessairement multidimensionnelle del’apathie. L’apathie peut actuellement se définir comme une réduction quantitative et doncobservable de comportements volontaires orientés vers un ou plusieurs buts [13]. Néanmoinsà notre connaissance, ces différents modèles n’ont jamais été mis à l’épreuve dans la mala-die schizophrénique. Cet article a pour objectif de passer en revue les avancées scientifiques

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concept d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielledans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.11.005

récentes portant sur l’apathie. Puis dans un second temps, d’explorer si les approches multidi-mensionnelles actuelles peuvent s’appliquer à la complexité psychopathologique décrite sousle terme d’apathie dans cette pathologie schizophrénique.© L’Encéphale, Paris, 2012.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Del-Monte).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012.http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.11.005

ARTICLE IN PRESSModele +ENCEP-568; No. of Pages 7

2 J. Del-Monte et al.

KEYWORDSApathy;Schizophrenia;Emotion;Cognition;Auto-activation

SummaryBackground. — Schizophrenia is a chronic and severe mental illness that affects over 1% of thepopulation, characterized by multiple symptom dimensions. One of this class of symptoms,‘‘negative symptoms’’, have received more attention over the last few years. Negative symp-toms, including among others blunted affect, withdrawal or apathy, are particularly importantfor recovery and are associated with negative functional outcomes, such as inability to get anemployment and conduct normal daily living activities. While positive symptoms are usuallytreated by antipsychotic drugs, negative symptoms are usually persistent, which indicates theneed for better treatment. The aim of this article is to highlight recent scientific progresson apathy and to explore current multidimensional approaches of this concept in schizophre-nia. Apathy is a symptom frequently encountered in schizophrenia and in many neurologicaldisorders. Therefore, it can be regarded as a transnosographic symptom.Literature findings. — A long time considered as a loss of motivation (psychological concepthard to define), recent descriptive and etiological models have proposed to consider apathy asa multidimensional phenomenon. Marin et al., have proposed a model of apathy in reference tothe motivation concept. Marin et al.’s apathy model is composed of three dimensions: firstly,cognitive dimension, secondly, sensory-motor dimension and thirdly, affective dimension. Theseauthors propose to differentiate ‘‘apathy syndrome’’ from ‘‘apathy symptom’’. ‘‘Apathy syn-drome’’ resulting from a lack of motivation whereas ‘‘apathy symptom’’ results from cognitiveand/or emotional/affective disorders. In addition, Marin et al. propose that apathy syndromecorresponds to the ‘‘lack of motivation’’ not attributable to diminished level of consciousness,cognitive impairment or emotional distress. Following this proposal, Levy and Dubois proposeto define apathy as a quantitative reduction of self-generated, voluntary and purposeful beha-viors. It is therefore observable and can be quantified. Levy and Dubois have proposed an apathymodel considering: firstly, apathy as a syndrome related to reduction in goal-directed behaviors;secondly, anatomically, apathy can be secondary to dysfunctions or lesions of the prefrontal cor-tex. Since the prefrontal cortex is functionally and anatomically heterogeneous, subtypes ofapathy occur in diseases affecting the basal ganglia, because these diseases disrupt associativeand limbic pathways from/to the prefrontal cortex; thirdly, from a pathophysiological point ofview, apathy may be explained by the impact of lesions or dysfunctions of the basal ganglia,because these lesions or dysfunctions lead to a loss of temporal and spatial focalization, both ofwhich result in a diminished extraction of the relevant signal within the frontal cortex, therebyinhibiting the capacity of the frontal cortex to select, initiate, maintain and shift programs ofaction.© L’Encéphale, Paris, 2012.

I

Ltddlmdfndsldfte[cps

ecdlcemLdmttnr

«cpà

ntroduction

’évaluation et la compréhension des symptômes néga-ifs de la schizophrénie ont pris une place croissanteans les recherches cliniques et fondamentales. Aprèses années d’intérêt pour les symptômes positifs commees hallucinations ou les idées délirantes plus facile-ent observables et donc évaluables, souvent à l’origine’hospitalisations d’urgence, les cliniciens semblent pré-érentiellement s’intéresser désormais aux symptômes ditségatifs. Ceux-ci ont une incidence de 50 à 90 % au débute la maladie puis de 35 à 70 % après traitement [1] eteraient plus prédictifs du fonctionnement des patients quees symptômes positifs [2]. Ces symptômes sont responsables’une altération marquée des capacités d’autonomie et duonctionnement social et entraînent des handicaps impor-ants tant au niveau des relations sociales, de la recherchet du maintien dans un emploi ou la poursuite des études3]. À l’heure actuelle les traitements pharmacologiques

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

omme psychosociaux ont une efficacité limitée dans larise en charge des symptômes négatifs contrairement auxymptômes positifs [4]. Cette efficacité limitée des prises

Spi

n charge pourrait être en lien avec l’hétérogénéité dees symptômes. Parmi les symptômes négatifs courammentécrits dans la littérature comme l’anhédonie, l’alogie oue retrait social [5], l’apathie a focalisé un nombre signifi-atif de recherches, de par ses répercussions fonctionnellest de ses caractéristiques considérées comme observablesais aussi en raison de son statut transnosographique.

es objectifs de cet article sont, dans un premier temps,e mieux décrire ce qu’est l’apathie en tant que phéno-ène multidimensionnel et continu puis dans un deuxième

emps d’appliquer cette approche multidimensionnelle auxroubles schizophréniques afin de discuter des perspectivesouvelles qui en découlent au point de vue clinique et thé-apeutique.

Classiquement, l’apathie est définie comme une indolence ou indifférence poussée jusqu’à l’insensibilitéomplète » [6]. Ce terme a d’abord été utilisé par lesremiers aliénistes pour désigner un symptôme clé associé

la chronicisation des patients atteints de schizophrénie.

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

on emploi va ensuite se généraliser dans la littératuresychologique de la fin du xixe siècle au sens de la perte desntérêts et des émotions, ce qui reste encore aujourd’hui

INModele +

Lvsdddludapmcn(qeMddr

L

LlddlvpcCpdncpdcicd

qedevddstcdad

ARTICLEENCEP-568; No. of Pages 7

Évolution du concept d’apathie

la définition classique [7]. Mais une des difficultés pourappréhender ce symptôme est l’existence d’une multitudede termes et de définitions proches, employées parfoisde manière indifférenciée. Par exemple, l’aboulie estconsidérée par la plupart des auteurs comme une formesévère d’apathie [7]. Le terme athymhormie qui désignel’association de la perte de l’élan vital et d’une indifférenceaffective, a été réutilisé par les neurologues pour décrireles symptômes consécutifs à des lésions antérieures desnoyaux gris centraux (noyaux caudés) [8]. L’athymhormie,aussi appelée perte d’auto-activation psychique par Laplaneet al. [6], a donné lieu, par la suite, à des recherches surla motivation [9] qui, nous allons le voir, sont très prochesdes recherches réalisées sur l’apathie. L’apragmatisme,terme plus spécifique à la schizophrénie, est tantôt définicomme une incapacité à réaliser une action alors mêmequ’elle est souhaitée, tantôt comme une impossibilité àmener un comportement initié à terme. Enfin, l’avolitionest également décrite comme une incapacité à initierou maintenir un comportement dirigé vers un but [10].Les travaux sur les maladies neurodégénératives de la findu xxe siècle, notamment ceux de Marin et al. [11,12]portant sur maladie d’Alzheimer, ont permis de sortirde ces débats terminologiques. Marin et al., [11,12]vont proposer de regrouper l’ensemble de ces conceptspour faire de l’apathie un défaut de motivation, cettedernière étant définie comme l’ensemble des processusqui organisent les comportements dirigés vers un but, enfonction des expériences passées, de la situation actuelleet du résultat attendu. Mais aujourd’hui, cette définitionde l’apathie comme « trouble de la motivation » est cri-tiquée par certains auteurs comme Lévy et Dubois [13].Étonnamment, dans la pathologie schizophrénique, peude travaux spécifiques portent sur l’apathie. Pourtant cesymptôme est fréquent dans cette pathologie et induitun fort retentissement fonctionnel [14]. Il apparaît doncnécessaire dans un premier temps de présenter les dif-férents modèles existant sur l’apathie, souvent issus detravaux de neuropsychologie cognitive et de neurologieet portant sur des modifications du comportement aprèslésions acquises ou d’origine dégénérative, ainsi que les dif-férentes hypothèses physiopathologiques et neurocognitivesqui en sont issues, pour dans un second temps tenter de lesappliquer et d’en discuter la pertinence dans les troublesschizophréniques.

Principaux modèles conceptuels de l’apathie

Le modèle de Marin

Marin et al. [11,12] ont présenté un modèle de l’apathiedont l’originalité était de concevoir ce symptôme enréférence à un concept unique, celui de motivation. Ilsproposèrent une approche multidimensionnelle s’exprimantvia trois dimensions : premièrement, cognitive, deuxième-ment, sensori-motrice et troisièmement, affective. De partcette approche multidimensionnelle, Marin et al. se déga-

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

geaient des approches purement descriptives de l’apathiepour en proposer un modèle explicatif centré sur le conceptdes motivations. Les auteurs ont ainsi proposé de diffé-rencier « l’apathie syndrome » de « l’apathie symptôme ».

dcpp

PRESS3

’apathie syndrome correspondant à un défaut de moti-ation, alors que l’apathie symptôme, considérée commeecondaire, découlerait de la présence de troubles cognitifs,’un niveau de conscience altéré et/ou de la présence d’uneétresse émotionnelle. En 2001, et à la suite des travauxe Marin et al. [11,12], Starkstein et al. [15] ont déve-oppé des critères diagnostiques de l’apathie permettantne meilleure discrimination entre celle-ci et les symptômesépressifs dans la maladie d’Alzheimer. Les auteurs ontlors précisé la notion de « manque de motivation » proposéar Marin et al. [11,12] dans trois dimensions : première-ent, comportementale (manque d’effort), deuxièmement,

ognitive (manque d’intérêts pour l’apprentissage et lesouvelles expériences) et troisièmement, émotionnellemanque de représentation émotionnelles et des consé-uences des actions). Enfin plus récemment, Robertt al. [14], toujours en s’appuyant sur les apports dearin et al. [11,12], ont soumis de nouveaux critèresiagnostiques de l’apathie dans la maladie d’Alzheimerans le but d’instaurer un consensus au niveau de laecherche.

e modèle de Levy et Dubois

evy et Dubois [13] proposent une définition alternative de’apathie, se dégageant du concept de motivation consi-éré comme un concept psychologique mal défini et surtoutifficilement évaluable. Ils proposent alors de considérer’apathie comme un « syndrome comportemental obser-able » (sur le plan cognitif, émotionnel et auto-activationsychique) consistant en une réduction quantitative desomportements volontaires dirigés vers un ou plusieurs buts.ontrairement à Marin et al. [11], ils affirment qu’il n’existeas de syndrome apathique unique, mais différentes formes’état apathique associées à des perturbations fonction-elles et/ou à des substrats neuronaux déficients. Cetteonception, qui s’appuie sur le modèle cognitif de la com-ortementalité dirigée vers un but de Brown et Pluck [16],écompose les processus permettant la réalisation d’unomportement dirigé vers un but, allant de l’intentionnitiale jusqu’à l’initiation de l’action en passant par les pro-essus de sélection, de programmation et de représentatione l’action elle-même.

Selon Levy et Dubois [13], l’apathie serait la consé-uence d’une perturbation de « l’activation des pensées »t d’une élaboration défectueuse des « plans d’actions »ans l’initiation des programmes moteurs. Ce modèle,n plus de ramener l’apathie à un comportement obser-able et donc plus facilement évaluable, donne lieu àes hypothèses étiologiques distinctes. Un comportementit apathique peut avoir de multiples origines et peut’exprimer à travers les différentes dimensions cogni-ive, émotionnelle et d’auto-activation psychique. À notreonnaissance, ce modèle n’a pas encore fait l’objet’une application dans la pathologie schizophrénique. Cetrticle va donc tenter d’évaluer si les trois dimensionsu modèle de Levy et Dubois [13] qui comprennent la

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

imension cognitive, émotionnelle et d’auto-activation psy-hique peuvent s’appliquer à la schizophrénie et ainsiroposer de les apposer au syndrome d’apathie dans cetteathologie.

INModele +E

4

D(

C

SrqfilàdupdtrdsdtntdutpsDtmsséuécCnts«lnànnsélAslpts

C

Ll

acccmdtvil

AaDtntderdvééssiclàegecàllfiarsdddpcdcaàedm

AdT

ARTICLENCEP-568; No. of Pages 7

imensions du modèle de Levy et Dubois2006)

omposante cognitive

elon Lévy et Dubois, l’apathie peut être due à une alté-ation du fonctionnement cognitif [13]. Il a été montréu’un ensemble de processus cognitifs comme la plani-cation, la mémoire de travail, la flexibilité mentale et

es capacités de mise à jour sont des processus essentiels l’élaboration et au maintien d’un plan d’action se tra-uisant par un ou plusieurs comportements dirigés versn but [17]. Les individus présentant des déficits cognitifseuvent présenter des difficultés soit dans le maintien, soitans le contrôle de l’action en cours, ces difficultés cogni-ives se traduisant alors au niveau comportemental par uneéduction quantitative et qualitative des comportementsirigés vers un but et notamment via l’interruption d’uneéquence d’actions en cours. Or, il est maintenant bienémontré que les troubles cognitifs constituent une carac-éristique principale de la schizophrénie [7]. Les domaineseurocognitifs les plus touchées sont les fonctions atten-ionnelles [18], mnésiques [19], et exécutives [20—22]. Ceséficits seraient stables au cours de la maladie même sine étude de Friedmann et al. [23] souligne une augmenta-ion de ces troubles chez des patients après l’âge de 65 ans,ossiblement due à leur institutionnalisation prolongée. Plu-ieurs études [17,24—26], confirment l’hypothèse de Lévy etubois [13] en démontrant l’existence d’un lien entre symp-omatologies négatives et fonctions cognitives. Ces auteursettent en évidence des corrélations négatives entre les

ymptômes négatifs (avolition, anhédonie, alogie et émous-ement affectif) et la mémoire de travail, la mémoirepisodique et les fonctions exécutives. Plus spécifiquement,ne récente étude de Faerden et al. [27] a pu mettre envidence les liens entre apathie et fonctionnement cognitifhez des individus vivant leur premier épisode psychotique.ette recherche a ainsi montré que l’apathie était corréléeégativement à la mémoire de travail, à la flexibilité men-ale et à la mémoire sémantique. À ces résultats viennent’ajouter plusieurs travaux [17,26] qui, chez les patients dits

chroniques », trouvaient des corrélations négatives entre’apathie et fonctions cognitives. Au final, les résultats deombreuses études dans la littérature scientifique amènent

penser qu’il existe une apathie induite par des dysfonction-ements cognitifs applicables à un ensemble de pathologieseurologiques et psychiatriques et notamment aux troubleschizophréniques. Cependant, la grande majorité de cestudes n’utilise que des tests neuropsychologiques issus dea clinique courante, peu spécifiques et multidéterminés.insi des recherches utilisant des moyens d’évaluation pluspécifique, notamment des études explorant le lien entre’apathie et les modèles issus des données récentes ensychologie cognitive et neurosciences cognitives permet-raient de mieux comprendre le ou les processus cognitifsous-tendant le syndrome d’apathie dans cette pathologie.

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

omposante émotionnelle

evy et Dubois [13] émettent également l’hypothèse quea réduction des comportements dirigés vers un but peut

érlt

PRESSJ. Del-Monte et al.

ussi s’expliquer par la présence de premièrement, diffi-ultés à associer les signaux émotionnels et affectifs auxomportements à initier ou en cours, et/ou à décoder leontexte affectif qui guide le comportement et deuxième-ent, la présence de difficultés à évaluer les conséquencesu comportement en termes de résultats positifs ou néga-ifs. Ces dysfonctionnements se traduiraient d’un point deue clinique par des difficultés de prise de décision et unemplication moindre dans les aspects affectifs et sociaux dea vie quotidienne.

pathie émotionnelle et déficit de décodage du contexteffectif : données dans la schizophrénieans la schizophrénie, le décodage du contexte affec-if semble altéré dans plusieurs domaines et à plusieursiveaux. En ce qui concerne la reconnaissance des émo-ions faciales qui est une faculté fondamentale dans le cadrees interactions sociales, une récente revue d’Edwardst al. [9] rend compte des résultats de vingt-neuf expé-iences portant sur des patients atteints de schizophrénie,ont sept ont étudié à la fois la reconnaissance faciale etocale des émotions. Les résultats mettent clairement envidence la présence d’un déficit de reconnaissance desmotions faciales dans la schizophrénie, déficit qui portenturtout sur la valence négative. Les individus souffrant dechizophrénie auraient des problèmes à reconnaître et ànterpréter correctement les émotions faciales négativesomme par exemple la peur. Ces anomalies du traitement de’information émotionnelle sembleraient associées en partie

des anomalies fonctionnelles des régions amygdaliennest plus spécifiquement le volume de la région amygdalienneauche [28]. Un autre aspect du décodage du contexte socialt affectif concerne les processus métacognitifs, commeeux sous-tendant la théorie de l’esprit qui est la capacité

se représenter ses propres états mentaux et comprendrees intentions d’autrui [29]. La littérature démontre quees patients affectés de schizophrénie présentent des dif-cultés à se représenter les pensées et émotions d’autrui,insi que des difficultés à élaborer une explication cohé-ente à leur propre récit [30]. Par ailleurs, les patients nee reconnaissent pas eux-mêmes comme étant à l’originee leurs propres pensées où actions et donc présenteraientes difficultés à les différencier de celles d’autrui au courses interactions sociales [30]. Ces troubles sont corrélésositivement aux déficits du fonctionnement exécutif [25]ouramment rencontré dans la schizophrénie. À la lumièree ces données, il paraît possible que les difficultés méta-ognitives et de reconnaissance des émotions, des patientsffectés de schizophrénie, puissent engendrer des difficultés

décoder le contexte affectif et émotionnel d’une situationt donc expliquer en partie la réduction des comportementsirigés vers un but observée dans cette pathologie, notam-ent dans les relations interpersonnelles.

pathie et déficit d’anticipation des actions en termese conséquences positives et/ou négativesoujours selon le modèle de Lévy et Dubois [13], l’apathie

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

motionnelle pourrait être expliquée par un défaut deeprésentation des conséquences d’une action, c’est-à-dire’impossibilité d’évaluer le résultat d’un comportement enermes de conséquences positives ou négatives. Gold et al.

INModele +

tlmcmapetiePnpgdgqtsCm[fsldpt[ànftd[sd

Cd

Elàsfpdc(pédctp

ARTICLEENCEP-568; No. of Pages 7

Évolution du concept d’apathie

[31] ont étudié précisément le fonctionnement du systèmede récompense dans la schizophrénie. Selon les auteurs,l’expérience hédonique serait préservée dans la schizophré-nie, mais il existerait un décalage entre la représentation dela valeur et le comportement généré. En effet, les patientschoisissent préférentiellement les récompenses immédiateset cela même si les récompenses à long terme sont plusimportantes. Ces résultats suggèrent que les patients affec-tés de schizophrénie ne maintiendraient pas la valeurhédonique et donc motivationnelle d’un stimulus sur le longterme [32]. Pourtant, sur le plan anatomofonctionnel, aucunrésultat n’a mis en évidence de différence d’activationneuronale lors de l’anticipation ou de la réception desrécompenses entre patients atteints de schizophrénie etsujets « sains » même si l’activation du striatum ventralretrouvé dans les deux groupes pendant cette même antici-pation de récompense était corrélée négativement au scored’apathie chez les patients affectés de schizophrénie [33].Une étude plus récente vient compléter et apporter deséléments nouveaux dans la compréhension du lien entreémotion et comportements dirigés vers un but. Kring et al.[34] ont ainsi montré, en utilisant une mesure psychophysio-logique de la trace émotionnelle via le startle reflex, quesi le plaisir immédiat n’était pas altéré dans la schizophré-nie, on assistait à un déclin rapide de la trace émotionnelledans le temps. Ainsi les patients souffrant de schizophré-nie auraient un déficit de la représentation dans le tempsdes stimuli émotionnels associés à un comportement à ini-tier, déclin qui nuirait au maintien de l’aspect motivationnelde cette représentation, avec pour conséquence une antici-pation moindre de récompense associée au comportement àinitier. Rappelons que les circuits de récompense impliquentla boucle préfrontal orbital-striatum ventral, boucle éga-lement impliquée dans l’élaboration des comportementsdirigés vers un but. L’ensemble de ces résultats vient à nou-veau appuyer dans la schizophrénie l’hypothèse de Levy etDubois [13] selon laquelle le déclin rapide de l’expériencehédonique mènerait à l’incapacité d’anticiper les consé-quences des actions en termes de conséquences positivesou négatives et donc a une diminution des comportementsdirigés vers un but.

Composante d’auto-activation psychique

La troisième dimension de l’apathie que l’on retrouve dansla littérature et qui dans le modèle de Levy et Dubois[13] correspond à un trouble d’activation des pensées oud’initiation des programmes moteurs est la composanted’auto-activation psychique. L’apathie d’auto-activationpsychique est un problème « d’allumage de l’action ». Ellefut initialement décrite par Laplane et al. [6] sous le termede « perte d’auto-activation psychique » (PAAP). Ces auteursont été les premiers à décrire ce syndrome chez des patientsprésentant des lésions au niveau des ganglions de la base etplus particulièrement des lésions bilatérales des pallidumsinternes. Le syndrome PAAP se caractérise par une apathietrès sévère touchant l’ensemble des comportements, ainsi

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

que par une dissociation nette entre les comportementsauto-générés (très peu nombreux) et les comporte-ments hétéro-stimulés qui, sous une forte sollicitationexterne, sont effectués normalement. Cette dissociation

Plct

PRESS5

émoignerait vraisemblablement du rôle essentiel joué pares ganglions de la base dans la génération des comporte-ents volontaires. Par ailleurs, ce syndrome est également

aractérisé par la présence de stéréotypies comporte-entales et de compulsions, suggérant la préservation des

utomatismes comportementaux. Ces automatismes com-ortementaux remplaceraient, dans les champs de la penséet de l’action, les signaux correspondant à l’action volon-aire. Enfin, le signe le plus frappant des PAAP est unempression de « vide mental » rapporté par les patients,t qui fit dire à Laplane et al. [6] : que « les patientsAAP broient du vide alors que les dépressifs broient duoir ». Ce « vide mental » suggère que le mécanisme princi-al à l’origine du syndrome (PAAP) serait une incapacité deénérer de la pensée volontaire. Selon cette hypothèse, laestruction des territoires associatifs et limbiques des gan-lions de la base empêcherait l’amplification d’un signal,ui, lorsqu’il est normalement transmis au cortex préfron-al, permet à celui-ci d’établir une représentation, uneélection puis une validation d’une pensée ou d’une action.ependant, ce syndrome ne semble pas atteindre le traite-ent d’un stimulus émotionnel (en termes de récompense)

17] mais les patients ne semblent pas en mesure de trans-érer le signal affectif vers l’action. Dans le contexte de lachizophrénie, nous avons vu dans le paragraphe portant sura perception émotionnelle que les patients sont capablese traiter normalement un stimulus émotionnel positif maisrésenteraient des difficultés à se représenter et à main-enir la valence émotionnelle d’un stimulus dans le temps31,34], et que ces difficultés conduiraient à une incapacité

traduire l’expérience vécue en action et donc à une dimi-ution des comportements dirigés vers un but. Encore uneois, les résultats mis en évidence chez les patients affec-és de schizophrénie amènent à penser que la composante’auto-activation psychique du modèle de Lévy et Dubois13] pourrait s’appliquer à certains états de la pathologiechizophrénique malgré l’absence de données spécifiques et’études existantes.

orrélats anatomiques des différentesimensions de l’apathie

nfin, Lévy et Dubois [13] émettent l’hypothèse que’apathie et ses différentes dimensions serait associées

des lésions cérébrales et/ou anomalies fonctionnellespécifiques touchant les différents circuits sous corticaux-rontaux. La littérature démontre que des lésions du cortexréfrontal orbito-médian semblent associées à l’apparition’un syndrome d’apathie [17]. Cette région cérébrale,onnectée au système limbique et aux ganglions de la baseamygdale, aire tegmentale ventrale, striatum ventral etallidum ventral) permettrait l’attribution d’une valencemotionnelle aux actions et ainsi favoriserait les processuse prise de décision [35]. Les patients atteints de lésions duortex préfrontal orbito-médian expriment moins de réac-ions émotionnelles face à un stimulus environnemental etrésentent une moindre sensibilité à la récompense [8].

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

ar ailleurs, ces patients éprouvent des difficultés à éva-uer les conséquences de leurs choix ou de leurs actionse qui peut se traduire par une diminution des compor-ements dirigés vers un but. Comme nous l’avons vu, les

INModele +E

6

pfijlp[alrnsrutédc([lsteqbsganccanpddcatlgd[llqitapàrcni

C

CcD

scdrsépdéctilqeapéenotlolaacrcncdCpudtfirsna

D

Lr

R

ARTICLENCEP-568; No. of Pages 7

atients atteints de lésions préfrontales présentent des dif-cultés de planification, de flexibilité mentale, de mise àour et d’inhibition [20]. Ces processus sont nécessaires à’élaboration, le séquencage, et la manipulation des étapesermettant la réalisation d’un comportement vers un but17]. Enfin, selon Lévy et Dubois [13], l’apathie d’auto-ctivation serait en lien avec des lésions des ganglions dea base et plus spécifiquement des lésions bilatérales deségions striato-pallidales, des lésions uni ou bilatérales duoyau caudé et des lésions du thalamus. Les patients pré-entant ce type de lésions sont décrits comme pouvantester à une même place ou une même position durantn long moment, sans parler et ne prenant aucune ini-iative. Dans le contexte de la schizophrénie, plusieurstudes soulignent que les patients présentent généralementes anomalies structurales touchant l’ensemble des lobesérébraux, ainsi que de nombreuses régions sous corticalesamygdale, hippocampe, ganglion de la base et thalamus)18,20]. Gold et al. [31] ont suggéré que l’ensemble dea symptomatologie schizophrénique (négative et positive)emble être due au dysfonctionnement de plusieurs sys-èmes incluant le lobe frontal, le lobe temporal, le thalamust les ganglions de la base. Une autre étude [36] confirmeue les structures et les réseaux impliquant les régions lim-iques, préfrontales, les ganglions de la base et thalamiquesont les régions présentant le plus d’anomalies morpholo-iques et de connectivité. Ces anomalies seraient fortementssociées à l’ensemble de la symptomatologie schizophré-ique, dont les état apathiques [8,13,17,33]. Par ailleurs,es auteurs démontrent également une réduction signifi-ative du volume de la matière grise du lobe préfrontalinsi que du volume de la matière blanche. Cette dimi-ution du volume de la matière blanche serait corréléeositivement avec une diminution métabolique au niveauu cortex frontal et du striatum, chez les patients atteintse schizophrénie, menant ainsi à un dysfonctionnement dees régions. Plus spécifiquement, l’apathie serait en lienvec une réduction significative du volume du cortex fron-al [17], du cortex cingulaire antérieur et des ganglions dea base [37,38]. De plus, un dysfonctionnement neurobiolo-ique des circuits frontaux-médians favoriserait l’apparitione ce syndrome chez les sujets atteints de schizophrénie37]. Les atteintes neuroanatomiques associées à la patho-ogie schizophrénique semblent donc correspondre avec lesésions cérébrales en lien avec le syndrome d’apathie, telue décrit par le modèle de Lévy et Dubois [13]. Cependant,l apparaît évident que l’hétérogénéité des atteintes fonc-ionnelles et morphologiques présentes chez les individusvec un diagnostic de schizophrénie ne permettent pas derédire un profil neuroanatomique spécifique correspondant

une dimension précise et dominante qui caractérise-ait l’apathie dans cette pathologie. Il s’agira là aussi deonsidérer l’apathie dans la schizophrénie comme un phé-omène multidimensionnel à analyser d’un point de vuendividuel.

onclusion

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

ette revue a eu pour objectif de mettre en évidence lesomposantes du modèle de l’apathie développé par Lévy etubois [13] et de regarder leurs applications à la pathologie

PRESSJ. Del-Monte et al.

chizophrénie. Les dysfonctions évoquées dans ce modèleomme étant à l’origine de la réduction des comportementsirigés vers un ou plusieurs buts semblent, sur le plan théo-ique, pouvoir s’appliquer à la schizophrénie. À ce jour,eule la composante cognitive a clairement été mise envidence comme étiologie possible de l’apathie dans cetteathologie psychiatrique. Les futures recherches devrontonc s’attacher à vérifier la pertinence des composantesmotionnelle et d’auto-activation psychique proposées pare modèle comme mécanismes sous-tendant les états apa-hiques dans la schizophrénie. À la suite de cette revue,l nous semble fondamental de souligner la complexité dea phénoménologie de l’apathie et des mécanismes causauxui la produisent et la maintiennent. En effet, Il apparaîtn outre, qu’il n’existe pas une mais des formes d’étatspathiques, et qu’un même ensemble de symptômes regrou-és sous le terme apathie peut provenir de mécanismestiologiques différents au point de vue neuropsychologique,ux-mêmes en interaction dans la pathologie schizophré-ique. Enfin, si les modèles présentés dans cette revuent tous leur pertinence, il s’avère qu’ils échouent en par-ie à prendre en compte le fait que l’apathie comme touses états psychopathologiques résultent de patterns plusu moins stables d’interactions entre le comportement,’environnement et la physiologie. Ces patterns sont établisu cours du développement, ainsi qu’au cours des relationsvec l’environnement et sont le reflet d’états particuliers duerveau et du fonctionnement mental. Pour terminer, cetteevue vient aussi mettre en évidence qu’il est nécessaire deonsidérer l’apathie comme un état psychopathologique eton un trait de la pathologie schizophrénique dont la des-ription nécessite à l’heure actuelle une prise en comptees modèles cognitifs développés récemment sur le sujet.e principe de modélisation paraît tout à fait essentielour mettre en évidence et dégager dans la schizophrénien ensemble de clusters regroupant les différentes formes’apathie et ainsi s’engager sur des voies de recherchehérapeutiques beaucoup plus précises et spécifiques. Aunal, il apparaît que l’apathie semble devoir être caracté-isée comme un état psychopathologique complexe pouvant’appréhender préférentiellement via des modèles conti-uistes et multidimensionnels tels que proposées par lesvancées scientifiques récentes [39].

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Husted JA, Beiser M, Iacono WG. Negative symptoms and theearly course of schizophrenia. Psychiatry Res 1992;3:215—22.

[2] Breier A, Schreiber JL, Dyer J, et al. National Institute ofMental Health longitudinal study of chronic schizophrenia.Prognosis and predictors of outcome. Arch Gen Psychiatry

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

1991;48(3):239—46.[3] Serper MR, Harvey PD. The need to integrate neuropsycholo-

gical and experimental schizophrenia research. Schizophr Bull1994;20(1):1—11 [discussion p. 13—21].

INModele +

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

ARTICLEENCEP-568; No. of Pages 7

Évolution du concept d’apathie

[4] Lee HY, Ham BJ, Kang RH, et al. Trial of aripiprazole in thetreatment of first episode schizophrenia. Psychiatry Clin Neu-rosci 2010;64(1):38—43.

[5] Kirkpatrick B, Strauss GP, Nguyen L, et al. The Brief Nega-tive Symptom Scale:psychometric properties. Schizophr Bull2011;37(2):300—5.

[6] Laplane D, Baulac M, Pillon B, et al. Loss of psychicself-activation. Compulsive activity of obsessional type. Bila-teral lenticular lesion (author’s transl). Rev Neurol (Paris)1982;138(2):137—41.

[7] Smith MJ, Barch DM, Csernansky JG. Bridging the gap bet-ween schizophrenia and psychotic mood disorders: relatingneurocognitive deficits to psychopathology. Schizophr Res2009;107(1):69—75.

[8] Habib M, Poncet M. Loss of vitality, of interest and of the affect(athymhormia syndrome) in lacunar lesions of the corpus stria-tum. Rev Neurol (Paris) 1988;144(10):571—7.

[9] Edwards J, Jackson HJ, Pattison PE. Emotion recognition viafacial expression and affective prosody in schizophrenia: amethodological review. Clin Psychol Rev 2002;22(6):789—832.

[10] Messinger JW, Tremeau F, Antonius D, et al. Avolution andexpressive deficits capture negative symptom phenomenology:implications for DSM-5 and schizophrenia research. Clin PsycholRev 2011;31:161—8.

[11] Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability andvalidity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res1991;38(2):143—62.

[12] Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsy-chiatry Clin Neurosci 1991;3(3):243—54.

[13] Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy ofthe prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex2006;16(7):916—28.

[14] Robert P, Onyike CU, Leentjens AF, et al. Proposed diagnosticcriteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsy-chiatric disorders. Eur Psychiatry 2009;24(2):98—104.

[15] Starkstein SE, Leentjens AF. The nosological position ofapathy in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry2008;79(10):1088—92.

[16] Brown RG, Pluck G. Negative symptoms: the ‘pathology’of motivation and goal-directed behaviour. Trends Neurosci2000;23(9):412—7.

[17] Roth RM, Flashman LA, Saykin AJ, et al. Apathy in schizo-phrenia: reduced frontal lobe volume and neuropsychologicaldeficits. Am J Psychiatry 2004;161(1):157—9 [Schizophr Bull1976;2(1):19—76].

[18] Antonova E, Sharma T, Morris R, et al. The relationshipbetween brain structure and neurocognition in schizo-phrenia: a selective review. Schizophr Res 2004;70(2—3):117—45.

[19] Hartman M, Steketee MC, Silva S, et al. Working memory andschizophrenia: evidence for slowed encoding. Schizophr Res2003;59(2—3):99—113.

[20] Bonilha L, Molnar C, Horner MD, et al. Neurocognitive deficitsand prefrontal cortical atrophy in patients with schizophrenia.

Pour citer cet article : Del-Monte J, et al. Évolution du concedans la schizophrénie. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10

Schizophr Res 2008;101(1—3):142—51.[21] Prentice K, Gold JM, Buchanan RW. The Wisconsin Card Sorting

impairment in schizophrenia is evident in the first four trials.Schizophr Res 2008;106:81—7.

[

PRESS7

22] Sharma T, Antonova L. Cognitive function in schizophrenia.Deficits, functional consequences, and future treatment. Psy-chiatr Clin North Am 2003;26(1):25—40.

23] Friedman JI, Harvey PD, Coleman T, et al. Six-year follow-upstudy of cognitive and functional status across the lifespanin schizophrenia: a comparison with Alzheimer’s disease andnormal aging. Am J Psychiatry 2001;158(9):1441—8.

24] Gard DE, Fisher M, Garrett C, et al. Motivation and its rela-tionship to neurocognition, social cognition, and functionaloutcome in schizophrenia. Schizophr Res 2009;115(1):74—81.

25] Lysaker PH, Dimaggio G, Buck KD, et al. Metacognition withinnarratives of schizophrenia: associations with multiple domainsof neurocognition. Schizophr Res 2007;93(1—3):278—87.

26] Lysaker PH, Vohs JL, Tsai J. Negative symptoms and concordantimpairments in attention in schizophrenia: associations withsocial functioning, hope, self-esteem and internalized stigma.Schizophr Res 2009;110(1—3):165—72.

27] Faerden A, Vaskinn A, Finset A, et al. Apathy is associated withexecutive functioning in first episode psychosis. BMC Psychiatry2009;9:1.

28] Namiki C, Hirao K, Yamada M, et al. Impaired facial emotionrecognition and reduced amygdalar volume in schizophrenia.Psychiatry Res 2007;156(1):23—32.

29] Hape F, Ehlers S, Fletcher P, et al. ’Theory of mind’ inthe brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syn-drome. Clinical neuroscience and neuropathology. Neuroreport1996;8:197—201.

30] Brune M. ‘‘Theory of mind’’ in schizophrenia: a review of theliterature. Schizophr Bull 2005;31(1):21—42.

31] Gold JM, Waltz JA, Prentice KJ, et al. Reward processing in schi-zophrenia: a deficit in the representation of value. SchizophrBull 2008;34(5):835—47.

32] Heerey EA, Bell-Warren KR, Gold JM. Decision-making impair-ments in the context of intact reward sensitivity inschizophrenia. Biol Psychiatry 2008;64(1):62—9.

33] Simon JJ, Biller A, Walther S, et al. Neural correlates ofreward processing in schizophrenia — relationship to apathyand depression. Schizophr Res 2010;118(1—3):154—61.

34] Kring AM, Germans Gard M, Gard DE. Emotion deficits in schizo-phrenia: timing matters. J Abnorm Psychol 2011;120(1):79—87.

35] Bechara A, Damasio H, Damasio AR, et al. Different contri-butions of the human amygdala and ventromedial prefrontalcortex to decision-making. J Neurosci 1999;19(13):5473—81.

36] Buchsbaum MS, Hazlett EA. Positron emission tomographystudies of abnormal glucose metabolism in schizophrenia. Schi-zophr Bull 1998;24(3):343—64.

37] Schmidt L, d’Arc BF, Lafargue G, et al. Disconnecting force frommoney: effects of basal ganglia damage on incentive motiva-tion. Brain 2008;131(Pt 5):1303—10.

38] Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuitsand clinical neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res2002;53(2):647—54.

39] Kendler KS, Zachar P, Craver C. What kinds of things are psy-chiatric disorders? Psychol Med 2010;22:1—8.

pt d’apathie : nécessité d’une approche multifactorielle.1016/j.encep.2012.11.005

40] Heinz A, Knable MB, Coppola R, et al. Psychomotor slowing,negative symptoms and dopamine receptor availability an IBZMSPAECT study in neuroleptic-treated and drug-free schizophre-nic patients. Schizophr Res 1998;34(1—2):121.