Evolutie Oncologie voorbije 10 jaar - Prostaatkanker · 2019. 3. 29. · Lokale Prostaatkanker: Besluit • De inzichten bij prostaatkanker veranderde de laatste 10 jaren in verband

Evolutie Oncologie voorbije 10 jaar -Prostaatkanker

Dirk Schrijvers, MD, PhD

Dienst Medische Oncologie

ZNA-Middelheim

2 26

Evolutie Behandeling Prostaatkanker

1563 1864 1920 1930 1940 1941 19701950 1960 1960-80 1983 19891984

3 26

Evolutie Behandeling Gevorderde Prostaatkanker

1996 2002 2004 2010 2011 201220092005 2008

4 26

Prostaatkanker: Epidemiologie

• Incidentie prostaatkanker (2010): 8,663

• Mortaliteit prostaatkanker (2008): 1,410

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+

Aantal

Leeftijd (jaren)

Incidentie 5-jaars overleving

http://www.kankerregister.org

5 26

Prostaatkanker: Stagering

• Nieuwe TNM classificatie

• Prognostische groepen

Compton al. AJCC Cancer Staging Atlas, 2012

Groep TNM PSA (ng/mL) Gleason

I T1a-cN0M0 < 10 <6

T2aN0M0 < 10 <6

IIA T1a-cN0M0 < 20 7

T1a-cN0M0 >10 < 20 <6

T2a, bN0M0 < 20 <7

IIb T2cN0M0 Alle Alle

T1-2N0M0 >20 Alle

T1-2N0M0 Alle >8

III T3a-bN0M0 Alle Alle

IV T4N0M0 Alle Alle

Any TN1M0 Alle Alle

AnyTAnyNM1 Alle Alle

T3bT3a

T4 T4

6 26

Prostaatkanker: Primaire Preventie

Thompson et al. N Engl J Med 2003; Andriole et al. N Engl J Med 2010

• Chemopreventie van prostaatkanker

• Finasteride: Prostate Cancer Prevention Trail

• Dutasteride: REDUCE

7 26

Prostaatkanker: Primaire Preventie

• Chemopreventie van prostaatkanker

Theoret et al. N Engl J Med 2011

8 26

Prostaatkanker: Secondaire Preventie

• Screening: risico op sterfte door prostaatkanker

Schroder et al. N Engl J Med 2009; Andriole et al. N Engl J Med 2009

9 26

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Uitgestelde behandeling: actieve opvolging

• Heelkunde

• Radicale prostatectomie: klassiek, endoscopisch, robot

• Andere: HIFU, cryo

• Radiotherapie

• Externe radiotherapie: klassiek, conformeel, IMRT

• Brachytherapie

• Geneesmiddelen

• Hormonale behandeling

• Niet-hormonale behandeling

10 26

Algemene mortaliteitHR 0.88; 95%CI 0.71-1.08; P = 0.22

Prostaatkanker-gerelateerde mortaliteitHR 0.63; 95%CI 0.36-1.09; P = 0.09

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Uitgestelde behandeling: actieve opvolging

Prostate cancer intervention versus observation trial (PIVOT)

radicale prostatectomie versus actieve opvolging

Wilt et al. N Engl J Med 2012

11 26

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Uitgestelde behandeling: actieve opvolging

Prostate cancer intervention versus observation trial (PIVOT)

radicale prostatectomie versus actieve opvolging

Wilt et al. N Engl J Med 2012

12 26

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Heelkunde

• Radicale prostatectomie

• Laag en intermediair risico prostaatkanker (cT1a-T2b + Gleason 2-7 + PSA <20 ng/mL) + levensverwachting > 10 jaren

• Geselecteerde patiënten

• Laag volume, hoog-risico prostaatkanker (cT3a of Gleason 8-10 of PSA > 20 ng/mL)

• Zeer hoog-risico prostaatkanker (cT3b-T4N0 or alleTN1)-multimodale aanpak

• Laparoscopische radicale prostatectomie (LRP)/robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP)

• Minder bloedverlies en transfusies

• Geen bewijs van superioriteit in relatie tot functionele en oncologische resultaten

http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf

13 26

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Radiotherapie

• Externe radiotherapie 3D-CRT met of zonder IMRT

• T1c-T2cN0M0

• Hoog-risico patiënten: ADT voor en tijdens radiotherapie

• pT3N0M0 na radicale prostatectomie

• pT2-3N0M0 na recidief

• cT3-4N0M0, ADT concomitant en adjuvant gedurende 3 jaren

• Brachytherapie

• cT1-T2a, Gleason < 7 (or 3 + 4), PSA <10 ng/mL, volume <50 mL

http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf

14 26

Lokale Prostaatkanker: Behandeling

• Radiotherapie

• Dosis-escalatie van 70 Gy naar 78-80 Gy• Betere biochemische en klinische controle

• Mogelijks betere prostaat-specifieke mortaliteit

• Geen invloed op algemene overleving

• Belang van risico-groepen: goed versus intermediaire/slechte groep

• Nieuwe bestralingstechnieken: 3D-CRT versus IMRT• Biochemische controle zelfde

• Minder gastro-intestinale toxiciteit, mogelijks meer genito-urinaire toxiciteit

• Zelfde gezondheid-gerelateerde levenskwaliteit na 6 maanden

http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1447.pdf

15 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

HORMONALE BEHANDELING

85-90% respons (PSA daling 50%)

10-15% geen respons

20%complete respons

Intermittente behandeling

80% responderen onder behandeling(gemiddelde duur

3 jaren)

Castratie-resistente status

(mediane overleving =

12-22 maanden)

16 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• Type van castratie

• Bilaterale orchiectomie

• Chemical castration

• LHRH antagonist

• Combinatie anti-androgeen + LHRH agonist

• Anti-androgeen

• Start behandeling

• Bij diagnose

• Bij klachten

• Snelle PSA verdubbelingstijd

• Duur behandeling

• Intermittent

• Continu

17 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• Start behandeling: onmiddellijk versus uitgesteld

Prostaatkanker-gerelateerde mortaliteitAlgemene overleving

Loblaw et al. J Clin Oncol 2007

18 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• Duur behandeling: intermittent versus continu

Auteur (jaar) N° ptn Setting Behandeling Resultaat

Conti (2007) 1,382 Alle stadia All types Zelfde tijd tot PSA progressie, minder nevenwerkingen I

Calais da Silva (2009)

626 T3-4N+M+ MAB Zelfde OS, verbeterde sexualiteit I

Crook (2012) 1,386 PSA↑ LHRH Zelfde OS, verbeterde QoL I

Mottet (2012) 173 M+ MAB Zelfde mediane PFS/OS, zelfde QoL

Hussain (2012) 1,535 M+, PSA < 4 ng/mL

MAB 10-jaar OS: 29% vs 23% (I),

Verbeterde QoL I

N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigedn; RP: radicale prostatectomie; AI: androgeen onafhankelijk;

QoL: levenskwaliteit; PFS: progressie-vrije overleving; OS: algemene overleving; MAB: maximale androgeen blockade; LHRH: luteinizing hormone–releasing hormoon blocker, I: intermittent

Conti et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; Calais da Silva et al. Eur Urol 2009; Mottet et al. BJU Int 2012; Crook et al. N Engl J Med. 2012. Hussain et al. ASCO 2012

19 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• Definitie castratie-resistente prostaatkanker

• Castratie serum levels van testosteron (testosteron< 50 ng/dL)

• Anti-androgeen onttrekking > 4 weken voor flutamide en > 6 weken voor bicalutamide*

• 3 opeenvolgende stijgingen van PSA met een interval van 1 week, met 2 opeenvolgende stijgingen > 50% en een PSA > 2 ng/mL

• Progressie op beeldvorming†

* Anti-androgeen onttrekking of een tweede hormonale manipulatie

† Progressie van botletsels = verschijnen van 2 of meer letsels op botscan of weke delen letsels volgens RECIST

http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf

20 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• 1e lijn-behandeling CRPC

• Chemotherapie

Tannock IF et al. J Clin Oncol 1996; Tannock et al. N Engl J Med 2004

Behandeling N° ptn PSA respons

(%)

Algemene overleving (Maanden)

Prednison 81 22 +11

MP 80/337 32-33 +11/16.5

Docetaxel-P elke 3 wkn 335 45* 18.9*

N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; M: mitoxantron; P: prednison;*: p<0.05; wkn: weken

21 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• 1e lijn-behandeling CRPC

• Abiraterone acetaat

Ryan et al. N Engl J Med 2013

N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; P: prednison;*: p<0.05; wkn: weken

Behandeling N° ptn PSA respons

(%)

Progressie-vrije oveleving

(Maanden)

Algemene overleving (Maanden)

Placebo-P 546 24 8.3 27.2

Abiraterone acetate-P 542 62* 16.5* Niet bereikt*

Hazard ratio voor overlijden: 0.75; 95% CI, 0.61 to 0.93; P = 0.01

22 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• 2e lijn-behandeling CRPC

Kantoff et al. N Engl J Med 2010; de Bono et al. Lancet. 2010; De Bono et al. N Engl J Med. 2011; Parker et al. EJC 2011; de Bono et al. J Clin Oncol 2012

N°: aantal; ptn: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; °: eerste en tweede lijnbehandeling met minimale ziekte; M: mitoxantron; P: prednisone; vs: versus;*: p<0.05; +: alleen botmetastasen

Auteur Jaar Behandeling N° ptn Algemene overleving

(maanden)

Kantoff° 2010 Sipuleucel-T vs Placebo 512 25.8 vs 21.7*

de Bono 2010 Cabazitaxel-P vs MP 755 15.1 vs 12.7*

de Bono 2011 Abiraterone-P vs Placebo-P 1,195 14.8 vs 10.9*

Parker 2011 Radium-223 vs Placebo 809+ 14.0 vs 11.2*

De Bono 2012 Enzalutamide vs Placebo 1,199 18.4 vs 13.6*

23 26

Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling

• Ondersteunende behandelingen

Saad et al. J Natl Cancer Inst 2004; Hoskin et al. Eur J Cancer 2011; Fizazi et al. Lancet 2011; Smith et al. Lancet 2012

N°: aantal; ptn: patiënten; N°: number; IV: intraveneus; mg: milligram; q: elke; wks: weken; RT: radiotherapie, SC: subcutaan

Auteur (jaar) N ptn Geneesmiddel(dosis/regimen)

Controle(dosis/regimen) Effect

Saad (2004) 422 Zoledronaat(4 mg q 3 wks IV)

Placebo Betere pijncontrole

Hoskin (2011) 470 Ibandronate(6 mg IV)

1 fractie RT Zelfde effect pijncontrole

Fizazi (2011) 1,904 Denosumab(120 mg q 4 wks SC)

Zoledronaat(4 mg q 4 wks IV)

Minder skeletcomplicaties

Smit (2012) 1,432 Denosumab(120 mg q 4 wks SC)

Placebo Langere botmetastasen-vrije overleving

24 26

Lokale Prostaatkanker: Besluit

• De inzichten bij prostaatkanker veranderde de laatste 10 jaren in verband met

• Primaire preventie

• Secondaire preventie

• Stagering en prognostische groepen

• De behandeling van prostaatkanker veranderde de laatste 10 jaren met betrekking tot

• Lokale behandelingen (actieve opvolging, heelkunde, bestraling)

• Systemische behandelingen

25 26

Prostaatkanker: Besluit

http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output

• Mortaliteitsratio voor prostaatkanker van 1975-2009 (USA)

26 26