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CYPS/18/005
13/06/19
Referencias: 1. Vold S, Ahmed IIK,Craven ER, et al; for the
CyPass Study Group. Two-year COMPASS trial results: supraciliary
microstenting with phacoemul-sification in patients with open-angle
glaucomaand cataracts. Ophthalmology. 2016;123(10):2103-2112.
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Revista Mexicana de ISSN: 0187-4519
OFTALMOLOGÍA
EDITOR / EDITOR IN CHIEF
Dr. Manuel Alejandro Garza León(Universidad de Monterrey,
Monterrey, México)
COEDITORES / ASSOCIATE EDITORS
Dr. José Gerardo García Aguirre(Hospital “Dr. Luis Sánchez
Bulnes”, Asociación para Evitar la
Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México; Escuela de
Medicina del Tecnológico de Monterrey, Ciudad de México,
México)
Dr. en C. Roberto González Salinas(Asociación para Evitar la
Ceguera en México I.A.P.,
Ciudad de México, México)
Dr. Óscar Guerrero Berger(Fundación Hospital de La Luz;
Universidad Nacional Autónoma
de México, Ciudad de México, México)
ASISTENTE EDITORIAL / EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES /
PREVIOUS EDITORS
Bárbara Márquez Cárdenas(Biblioteca “Dr. Manuel Uribe y
Troncoso”, Ciudad de México, México)
Dr. Everardo Hernández Quintela(Hospital “Dr. Luis Sánchez
Bulnes”, Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P.,
Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México,
México)
Dr. Alejandro Navas Pérez(Instituto de Oftalmología “Conde de
Valenciana”, Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México)
COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE
Dra. Lourdes Arellanes García(Hospital “Dr. Luis Sánchez
Bulnes”, Asociación para Evitar
la Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México)
Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega(Hospital “Dr. Luis Sánchez
Bulnes”, Asociación para Evitar
la Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México)
Dra. en C. Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatría,
Universidad Nacional Autónoma
de México, Ciudad de México, México)
Dra. Paola de la Parra Colín(Clínica de Córnea y Superficie
Ocular, Instituto Nacional de
Rehabilitación Secretaría de Salud, Ciudad de México,
México)
Dr. Carlos Enrique de la Torre González(Universidad Nacional
Autónoma de México, Hospital Juárez de México Secretaría de Salud,
Ciudad de México, México)
Dra. Irene González Olhovich(Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía “Manuel Velasco
Suarez”, Hospital CM ABC, Ciudad de México, México)
Dr. Julio César Hernández Camarena(Instituto de Oftalmología y
Ciencias Visuales, Hospital
Zambrano-Hellion, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, N.L.,
México)
Dra. Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmología,
Universidad Anáhuac de
Querétaro, Querétaro, Qro., México)
Dra. Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmólogo Estrabólogo,
Máster en Neurociencias,
Ciudad de México, México)
Dr. Ángel Nava Castañeda(Instituto de Oftalmología “Conde de
Valenciana”,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México)
Dr. José Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmología y
Ciencias Visuales, Centro Universitario
de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara,
Guadalajara, Jal., México)
Dr. Carlos Quezada Ruíz(Clínica de Ojos Garza Viejo, San Pedro
Garza García,
Monterrey, N.L., México)
Dra. Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán, Ciudad de México, México)
Dr. Enrique Robles Gil(Asociación Médica Hospital ABC, Ciudad de
México, México)
Dr. Patricio José Rodríguez Valdés(Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey,
Hospital Zambrano Hellion, Monterrey, N.L., México)
Dra. Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias [INER],
Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas [CIENI],
INCMNSZ-UNAM, Ciudad de México,
México)
Dr. Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle, Querétaro,
Qro., México)
Dr. en C. Arturo Santos García(Escuela de Medicina y Ciencias de
la Salud, Tecnológico
de Monterrey, Monterrey, N.L., México)
Dr. Luis Fernando Torres(INOVA Visión, Instituto de Ojos y
Visión de Aguascalientes,
Centro de Investigación Bases Moleculares de Enfermedades
Oculares, Sistema Nacional de
Investigadores, Universidad Autónoma de Aguascalientes,
Aguascalientes, Ags., México)
Dr. Jorge Valdez García(Instituto de Oftalmología y Ciencias
Visuales, Hospital
Zambrano-Hellion, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
TecSalud del Tecnológico de Monterrey, Monterrey, N.L., México)
Dr. Juan Carlos Zenteno Ruíz(Instituto de Oftalmología “Conde de
Valenciana”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México,
Ciudad de México, México)
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL
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Iqbal Ike K. Ahmed, MD(University of Toronto, Toronto, Ontario,
Canadá)
Anthony J. Aldave, MD(Jules Stein Eye Institute, Ronald Reagan
UCLA Medical Center,
Los Ángeles, California, USA)
Francisco Amparo, MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye
Research Institute,
Harvard Medical School Boston, USA)
Mark S. Blumenkranz, MD(Stanford University, School of Medicine,
Palo Alto,
California, USA)
Manuel Díaz-Llopis, MD PhD(Universidad de Valencia, Valencia,
España)
Ángela María Dolmetsh, MD(Hospital Universitario del Valle,
Cali, Colombia)
Joaquín Fernández Pérez, MD(QVision, Hospitalario Torrecárdenas,
Almería,
España)
María Alejandra Henríquez, MD(Oftalmosalud, Instituto de Ojos,
Lima, Perú)
Cristián Luco, MD(Fundación Oftalmológica Los Andes,
Santiago,
Chile)
Antonio Martínez, MD(Galician Institute of Ophthalmology,
Santiago de Compostela,
La Coruña, España)
Cristina Muccioli, MD MBA(Federal University of São Paulo, São
Paulo, Brasil)
Claudio Orlich, MD(Clínica 20/20, San José, Costa Rica)
Víctor L. Pérez, MD(Duke Eye Center, Duke University School of
Medicine,
North Carolina, USA)
Hugo Quiroz-Mercado, MD(Denver Health Medical Center, University
of Colorado, Denver,
Colorado, USA)
J. Bradley Randleman, MD(USC Roski Eye Institute, Keck School of
Medicine of USC,
Los Angeles, California, USA)
Mark I. Rosenblatt, MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary,
University of Illinois, Chicago,
Illinois, USA)
María Felisa Shokida, MD(Hospital Italiano de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina)
Eduardo Viteri, MD(Centro Oftalmológico Humana Visión,
Guayaquil, Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD
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© 2018 PermanyerMallorca, 310 – Barcelona (Cataluña), España
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Impreso en papel totalmente libre de cloro Edición impresa en
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ISSN: 0187-4519Dep. Legal: B-2.161-2018
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pérdida de la arquitectura palpebral superior. Imagen proporcionada
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sebáceas en párpado superior.
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La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (ISSN 0187-4519) es producto
de la fusión de las revistas «Anales de la Sociedad Mexi-cana de
Oftalmología», «Archivos de la Asociación Para Evitar la Ceguera en
México» y «Boletín del Hospital Oftalmológico de Nuestra Señora de
la Luz». Se publica a partir de 1987, conservando la numeración más
antigua de las revistas que le dieron origen. Su edición y
distribución están a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmología,
A.C. La revista está indexada en EXCERPTA, LILACS, PERIODICA,
EMBASE y SCOPUS. El precio de la suscripción anual en México, para
el 2018, para personas físicas $2,250.00 pesos e instituciones
$3,000.00 pesos. El costo de la suscripción para el extranjero es
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superficie; las personas que deseen recibirla por la vía área
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mundo. Toda correspondencia deberá dirigirse a: Revista Mexi-cana
de Oftalmología, Boston 99, Col. Nochebuena, C.P. 03720, Ciudad de
México. Reserva de título No. 04-2018-010317203400-102 de la
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Publicación bimestral, Registro Postal PP09-02104, autorizado por
SEPOMEX. Impresa en México y distribuida en 2,500 ejemplares. La
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inglés en www.rmo.com.mx
© 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA © 2018 de la presente
edición P. Permanyer
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autor.Publicación bimestral elaborada por la Oficina Editorial de
Revista Mexicana de Oftalmología.
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (ISSN 0187-4519) is the result
of the merger «Anales de la Sociedad Mexicana de Oftalmología»,
«Archivos de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México» and
«Boletín del Hospital Oftalmológico de Nuestra Señora de la Luz».
Is published since 1987, maintaining the oldest Volume number of
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charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C. The journal
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Vol. 92 • Núm. 4 • Julio-Agosto 2018 www.rmo.com.mx Indexada en
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ContenidoArtículo de revisiónEpiteliopatías corneales
subdiagnosticadas: epiteliopatías tóxica, nutricional y diabética
173Arturo Ramírez-Miranda y Ricardo Blas-Medina
Artículos originalesTerapia fotodinámica combinada con
bevacizumab intravítreo para el tratamiento de la
neovascularización coroidea refractaria al tratamiento
conmonoterapia con bevacizumab. Una serie de casos 180Gerardo
García-Aguirre, Juan C. Romo-Aguas, Abril Santos-Palacios, Andree
Henaine-Berra, Raúl Vélez-Montoya y Jans Fromow-Guerra
Hallazgos oftalmológicos en recién nacidos de mujeres con
infección por el virus Zika durante el embarazo: Una serie de casos
187Adriana Dávila-Camargo, Jaime J. Durán-Nah y Alfonso
Dupinet-Sánchez
Catarata congénita bilateral: ambliopía por deprivación y su
relación con el desarrollo 191Lizbeth Uribe-Campos, Leticia
Arroyo-Muñoz, Mario Mandujano-Valdés, Hortensia Moreno-Macías, Juan
C. Zenteno-Ruíz, Roxana Muñoz-Hernández y Carmen Sánchez
Clinical characteristics and etiology of low vision and
blindness in an adult population with visual impairment 201Johana
Arias-Uribe, Yuliana Llano-Naranjo, Esau Astudillo-Valverde y
Juan C. Suárez-Escudero
Casos clínicosRuptura de globo ocular y síndrome de
Ehlers-Danlos VI 209Rocío Villafuerte-de la Cruz, Samantha
Salinas-Longoria, Vianney Cortés-González y
Cristina Villanueva-Mendoza
Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos 214Alex
Jones-Gazmuri, Ignacio Díaz-Aljaro y Sergio
Zacharias-Santamaría
Imagen clínica en oftalmologíaCarcinoma de glándulas sebáceas en
párpado superior 220René Hernán Parada-Vásquez, Juan Pablo
Medina-López y Rogerio Martins-Baia
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Vol. 92 • No. 4 • July-August 2018 www.rmo.com.mx Indexed in
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ContentReview articleCorneal epitheliopathy under diagnosed.
Toxic, nutricional and diabetic epitheliopathy 173Arturo
Ramírez-Miranda and Ricardo Blas-Medina
Original articlesPhotodynamic therapy combined with intravitreal
bevacizumab for the management of choroidal neovascularization
resistant to bevacizumab monotherapy. A case series 180Gerardo
García-Aguirre, Juan C. Romo-Aguas, Abril Santos-Palacios, Andree
Henaine-Berra, Raúl Vélez-Montoya and Jans Fromow-Guerra
Ophthalmologic findings in newborns of women with Zika virus
infection during pregnancy: A case series 187Adriana
Dávila-Camargo, Jaime J. Durán-Nah and Alfonso Dupinet-Sánchez
Bilateral Congenital Cataract: Deprivation Amblyopia and its
relation to development 191Lizbeth Uribe-Campos, Leticia
Arroyo-Muñoz, Mario Mandujano-Valdés, Hortensia Moreno-Macías, Juan
C. Zenteno-Ruíz, Roxana Muñoz-Hernández and Carmen Sánchez
Clinical characteristics and etiology of low vision and
blindness in an adult population with visual impairment 201Johana
Arias-Uribe, Yuliana Llano-Naranjo, Esau Astudillo-Valverde and
Juan C. Suárez-Escudero
Case reportsEye globe rupture and Ehlers-Danlos VI syndrome
209Rocío Villafuerte-de la Cruz, Samantha Salinas-Longoria, Vianney
Cortés-González and Cristina Villanueva-Mendoza
Autoimmune retinitis: Report of three cases 214Alex
Jones-Gazmuri, Ignacio Díaz-Aljaro and Sergio
Zacharias-Santamaría
Clinical image in ophthalmologySebaceous gland carcinoma in
upper eyelid 220René Hernán Parada-Vásquez, Juan Pablo Medina-López
and Rogerio Martins-Baia
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Epiteliopatías corneales subdiagnosticadas: epiteliopatías
tóxica, nutricional y diabética
Corneal epitheliopathy under diagnosed: Toxic, nutricional and
diabetic epitheliopathyArturo Ramírez-Miranda* y Ricardo
Blas-MedinaDepartamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto
de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana» IAP, Ciudad de
México, México
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA
ARTíCUlO DE REVISIón
Resumen
Existen muchas causas de epiteliopatías corneales; sin embargo,
las causas poco frecuentes son infradiagnosticadas debido al poco
conocimiento que existe acerca de ellas. Dentro de éstas la más
frecuente es, sin duda, la epiteliopatía tóxica, debida al mal uso
o sobretratamiento de alguna medicación tópica. Ejerce sus efectos
tóxicos directamente ocasionando una queratopatía punteada
superficial o indirectamente provocando inflamación e interfiriendo
en la migración de células basales epiteliales del limbo. Existe un
amplio rango de agentes que pueden provocar epiteliopatía tóxica,
el más conocido de los cuales es el cloruro de benzalconio (BAK),
altamente tóxico en el epitelio corneal y fuertemente asociado con
epiteliopatía tóxica, conjuntivitis alérgica y blefaritis. En la
literatura se han reportado epiteliopatías tóxicas secundarias a
quimioterapias específicamente con anticuerpos monoclonales que
inhiben el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En
cuanto a las causas nutricionales, la epiteliopatía secundaria a
deficiencia de vitamina A es un aspecto clínico muy importante en
esta enfermedad, que ocasiona una inestabilidad de la capa lagrimal
precorneal provocando una epiteliopatía punteada, que puede
progresar a defectos epiteliales, edema estromal y queratinización.
La diabetes mellitus (DM) puede llevar a varias complicaciones
oculares, entre las cuales se encuentra la epiteliopatía diabética
que comprende la queratopatía punteada superficial y defectos
epiteliales persistentes, con un impacto clínico importante debido
a los síntomas que produce, desde sensación de cuerpo extraño hasta
baja visual. Es im-portante conocer este tipo de enfermedades para
su adecuado diagnóstico y tratamiento. Deben buscarse
intencionadamente en la práctica oftalmológica en los casos de
epiteliopatías persistentes o refractarias al tratamiento
convencional.
Palabras clave: Epitelio corneal. Compuestos de benzalconio.
Conjuntivitis alérgica. Blefaritis. Inflamación. Diabetes
mellitus.
Abstract
There are many causes of corneal epitheliopathies, however, the
rare causes are underdiagnosed due to the little knowledge that
exists about them. Among these the most frequent is undoubtedly the
toxic epitheliopathy, due to the misuse or treatment of some
topical medication, exerting its toxic effects directly to cause a
superficial punctate keratopathy, or indirectly causing
inflammation and interfering with the migration of the epithelial
limbal cells. There is a wide range of agents that can cause toxic
epitheliopathy, the most known benzalkonium chloride (BAK), highly
toxic to the corneal epithelium, strongly associated with toxic
epitheliopathy, allergic conjunctivitis and blepharitis. There have
been described toxic epithelopathies secondary to chemotherapy
specifically with monoclonal antibodies that inhibit the epidermal
growth factor receptor (EGFR). The epi-theliopathy secondary to
vitamin A deficiency is a very important clinical aspect in this
pathology, causing an instability of
Correspondencia: *Arturo Ramírez-Miranda
Chimalpopoca, 14
C.P. 06800, Ciudad de México, México
E-mail: [email protected]
Disponible en internet: 02-07-2018
Rev Mex Oftalmol. 2018;92(4):173-179
www.rmo.com.mx
Fecha de recepción: 04-10-2017
Fecha de aceptación: 20-02-2018
DOI: 10.24875/RMO.M18000036
0187-4519/© 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmología. Publicado
por Permanyer México. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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mailto:arturorammir%40gmail.com?subject=http://www.rmo.com.mxhttp://dx.doi.org/10.24875/RMO.M18000036http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMO.M18000036&domain=pdf&date_stamp=02-07-2018
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Rev Mex OftalMOl. 2018;92
174
the precorneal tear layer causing a punctate epitheliopathy,
which can progress to epithelial defects, stromal edema and
keratinization. Diabetes mellitus can lead to several ocular
complications, among which is the diabetic epitheliopathy that
includes superficial punctate keratopathy and persistent epithelial
defects, having an important clinical impact due to the symptoms
produced from foreign body sensation to visual impairment. It is
important to know this entities for its proper diagnosis and
treatment. Search intentionally in ophthalmological practice in
cases of persistent epitheliopathies or treatment resistant.
Key words: Corneal epithelium. Benzalkonium compounds. Allergic
conjunctivitis. Blepharitis. Inflammation. Diabetes mellitus.
Introducción
La epiteliopatía corneal tiene una gran variedad de causas y de
presentaciones clínicas, lo cual genera un reto en la práctica
oftalmológica. Las causas poco frecuentes están infradiagnosticadas
debido al poco conocimiento que se tiene acerca de ellas. Por ello,
es de suma importancia conocerlas y diagnosticarlas oportunamente
para un tratamien-to eficaz.
Epiteliopatía tóxica
La medicación tópica es un tratamiento muy específico en la
práctica clínica oftalmológica. Las gotas oftálmi-cas tienen
numerosos factores que pueden afectar a la superficie ocular.
Debido a que el volumen de una gota es demasiado para el saco
conjuntival, los componen-tes de la lágrima, incluyendo
electrólitos, proteínas y mucina, son removidos de la película
lagrimal. Estas gotas pueden alterar también el pH y la presión
osmó-tica. Además, se sabe que inhiben la proliferación,
re-generación y renovación del epitelio corneal1.
La automedicación es una práctica común en México, especialmente
en personas de bajo nivel socioeconó-mico que raramente buscan un
especialista para un manejo apropiado de sus problemas médicos.
Aunado a esto, algunos pacientes toman prestados medicamen-tos
tópicos de familiares o amigos. Cuando los aplican y obtienen
resultados no esperados, los pacientes bus-can ayuda
profesional.
Se ha demostrado que el riesgo de presentar reacciones adversas
de los medicamentos está rela-cionado con el número de medicamentos
prescritos2. Consecuentemente, el uso de múltiples medicamentos
aumenta la probabilidad de interacciones medicamen-tosas, toxicidad
y combinaciones que pueden ser sinérgicas. Sin embargo, los mismos
oftalmólogos pue-den ser los culpables del sobretratamiento de los
pa-cientes, con ciertos medicamentos tópicos que pueden tener
efectos deletéreos en los tejidos oculares.
Patofisiología
Una sustancia tóxica puede definirse como cualquier sustancia
que por su reacción química provoca daño estructural o alteración
en la función, por encima de cualquier efecto terapéutico3. Los
medicamentos pue-den ser directamente tóxicos en el epitelio
corneal, dañando su estructura y alterando su función,
acom-pañándose o no de una respuesta inflamatoria4. La mayoría de
estos medicamentos ejercen sus efectos tóxicos mediante múltiples
mecanismos propuestos: directamente al ocasionar una queratopatía
punteada superficial o indirectamente provocando inflamación
mediante infiltrados estromales en forma de anillo como en los
casos de sobreuso de anestésicos o antiinflamatorios5. Algunos
medicamentos tópicos pue-den interferir con la migración de células
basales epi-teliales del limbo, especialmente si existen defectos
epiteliales, ocasionando un retraso en la epitelización y
promoviendo infiltrados estromales.
Las gotas oftálmicas están compuestas por el fárma-co activo,
así como por conservadores y soluciones buffer. El BAK se ha usado
como conservador por muchos años6. Es muy soluble en agua y fácil
de ma-nejar. Debido a que el BAK tiene una fuerte actividad
antibacterial, estas gotas pueden estar seguras por periodos de
tiempo muy largos. Sin embargo, el BAK es altamente tóxico en el
epitelio corneal y está fuer-temente asociado con epiteliopatía
tóxica y conjuntivitis alérgica o blefaritis7.
Toxicidad por medicamentos oftálmicos
La toxicidad en el epitelio corneal secundaria a me-dicamentos
tópicos comúnmente es posterior al uso de medicamentos
antiglaucomatosos, anestésicos y, en menor grado, antibióticos
tópicos5,8 (Fig. 1).
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden
causar complicaciones severas en la superficie ocular9. Existe un
amplio rango de agentes que pueden provocar epiteliopatía tóxica;
sin embargo, hay algu-nos más conocidos por esta capacidad,
incluyendo
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A. Ramírez-Miranda y R. Blas-Medina: Epiteliopatías corneales
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antibióticos como aminoglucósidos (neomicina y gen-tamicina),
fluoroquinolonas (especialmente ciprofloxa-cino), hipotensores
oculares (especialmente timolol y dorzolamida), AINE
(particularmente diclofenaco) y anestésicos tópicos. Los
conservadores oftálmicos como el timerosal y el BAK se han asociado
amplia-mente a la epiteliopatía tóxica. Mientras que el timero-sal
se ha retirado de la mayoría de los medicamentos oftálmicos y
soluciones de lentes de contacto en EE.UU., el BAK es el
conservador más comúnmente empleado en los fármacos oftálmicos, a
pesar de su reconocido potencial de hipersensibilidad4.
Toxicidad por otras causas
Puede existir epiteliopatía tóxica como resultado del contacto
de manera accidental o no deseada de sus-tancias cáusticas con la
superficie ocular. En esta va-riedad de sustancias se hallan desde
agentes que se pueden encontrar en el hogar (cloro, amonio, alcohol
y queroseno) hasta armas químicas (gas pimienta [Oleoresin
capsicum] o gas lacrimógeno [ortocloroben-zilideno malononitrilo])
y sustancias tóxicas producidas por animales o plantas (veneno,
toxinas de plantas y animales)2,10. Es menos probable que estos
agentes provoquen una reacción de hipersensibilidad tipo I y más
comúnmente provoquen un daño en las células epiteliales por
toxicidad directa, seguida de efectos inflamatorios
secundarios11.
En la literatura se han reportado epiteliopatías y perforaciones
corneales secundarias a quimioterapias específicamente con
anticuerpos monoclonales que inhiben el EGFR, proteína
transmembranal con un dominio para la unión de ligando extracelular
asociada a una protein-tirocinasa intracelular, que regula la
proliferación, diferenciación, migración y apoptosis ce-lular.
Este tratamiento se usa en carcinomas refracta-rios al tratamiento
o en pacientes intolerantes a la quimioterapia. Debido al aumento
en el interés de nuevas quimioterapias, es importante para el
oftalmó-logo reconocer y manejar los potenciales efectos
se-cundarios de estos tratamientos12.
Características clínicas
Existe una gran variedad de manifestaciones cornea-les asociadas
a la queratitis tóxica, que van desde una mínima epiteliopatía
punteada hasta una ulceración corneal y necrosis13. Frecuentemente
los pacientes tie-nen el conocimiento de un agente casual, y
refieren historia de un contacto ocular inadvertido (sustancias
químicas de limpieza) o a propósito (instilación de un medicamento
tópico).
La epiteliopatía tóxica puede ser uni o bilateral y afectar a
cualquier individuo, sin importar la edad, la raza o el género. Los
pacientes comúnmente pueden presentar algún grado de disconfort
ocular, que puede manifestarse como comezón, ardor, fotofobia,
sensa-ción de cuerpo extraño o dolor. La visión borrosa y el
lagrimeo también se asocian frecuentemente a esta enfermedad14.
El hallazgo clínico clásico es la epiteliopatía puntea-da, que
puede o no confluir y muestra un patrón espe-cífico en la tinción
con fluoresceína, con predominio en el cuadrante inferonasal, donde
se produce el tiempo máximo de contacto entre el medicamento y la
super-ficie ocular13 (Fig. 2). También se puede observar en
algunos casos queratopatía filamentosa o pseudodendritas15.
El epitelio corneal se puede observar opaco y ede-matoso, y en
ocasiones puede llegar a evidenciarse una queratopatía en
huracán16. Ocasionalmente puede observarse un patrón de espiral en
casos más avanza-dos (queratopatía verticillata) (Fig. 3).
Una exposición severa o prolongada puede llevar a la formación de
defectos epiteliales persistentes, queratitis ulcerativa
(Fig. 4), adelgazamiento y perforación corneal13,17.
Diagnóstico
Existen varias pruebas que han sido diseñadas para evaluar los
efectos tóxicos de las preparaciones oftál-micas sobre la
superficie ocular, pero la mayoría no son prácticas, no están
disponibles o son difíciles de realizar en el contexto
clínico18.
Figura 1. Imagen de la superficie corneal (A) y con tinción de
fluoresceína (B) de un paciente con piteliopatía tóxica secundaria
a gotas tópicas de ciprofloxacino al 0.3% (tomada del archivo de
fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de
Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).
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Citología de impresión
La citología de impresión puede realizarse con anestesia tópica
y nos proporciona una capa celular homogénea para estudios
histológicos con una arqui-tectura casi intacta y uniones celulares
preservadas. Las células epiteliales, caliciformes e inflamatorias
pue-den ser diferenciadas con protocolos de inmunotincio-nes y
pueden usarse incluso para análisis citométricos. Se ha demostrado
en algunos estudios que los antíge-nos HLA (Antígenos Leucocitarios
Humanos)-DR de clase II y la IL (interleucina)-6, IL-8 e IL-10 son
altamente expresados en el epitelio conjuntival de pacientes con
historia de tratamiento antiglaucomatoso prolongado19.
El diagnóstico de epiteliopatía tóxica frecuentemente se basa en
la historia clínica y la evolución de la en-fermedad, así como en
las manifestaciones clínicas actuales. Se debe tomar en cuenta como
diagnóstico diferencial cuando los pacientes reportan el inicio de
un nuevo tratamiento oftálmico, agente cosmético o producto de
lente de contacto durante las semanas previas20.
Tratamiento
Al establecer un agente tóxico, lo más importante en el
tratamiento es descontinuar la sustancia o medica-mento causal. El
tratamiento dependerá del tiempo de exposición, así como de la
severidad de la enfermedad de la superficie ocular. Se debe
intentar suspender el medicamento cuando es posible o sustituirlo
con for-mulaciones libres de conservadores. Los lentes de contacto
deben usarse con precaución, ya que pueden actuar como un
reservorio tóxico. En caso de enferme-dad moderada, se pueden
utilizar lubricantes libres de conservadores para aliviar la
sintomatología. En la ma-yoría de los pacientes sintomáticos puede
usarse un esteroide tópico13. Una enfermedad más avanzada como un
defecto epitelial persistente puede requerir otro tipo de
procedimientos como tarsorrafia, injerto de membrana amniótica o
colgajos conjuntivales. La que-ratoplastia puede ser una opción
para ulceraciones corneales con inminencia de perforación o
necrosis21.
Figura 2. Imagen de una tinción con fluoresceína y azul de
cobalto de un paciente con epiteliopatía punteada secundaria a
difluprednato; se demuestra la localización inferonasal (imagen
tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía
Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de
Valenciana»).
Figura 4. Imagen de una úlcera secundaria al uso prolongado de
clorhidrato de tetracaína tópico (tomada del archivo de fotos del
Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de
Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).
Figura 3. Imagen de la superficie corneal con luz difusa de un
paciente con queratopatía verticillata asociada a amiodarona
sistémica (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y
Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde
de Valenciana»).
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A. Ramírez-Miranda y R. Blas-Medina: Epiteliopatías corneales
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Epiteliopatías nutricionales
Introducción
Las enfermedades corneales relacionadas con la nu-trición se
reconocen desde hace tiempo y son una gran causa de nuevos casos de
ceguera cada año.
Las manifestaciones de deficiencia de vitamina A siguen siendo
la principal causa de ceguera infantil en los países en
desarrollo22. La deficiencia de esta vita-mina liposoluble o sus
metabolitos se manifiesta de dos maneras: nictalopia y un espectro
de enfermedad ocular que se conoce como xeroftalmia, incluyendo
queratinización epidérmica y metaplasia escamosa de la córnea y la
conjuntiva23. La epiteliopatía secundaria a deficiencia de vitamina
A es un aspecto clínico muy importante en esta enfermedad.
Por mucho tiempo la vitamina A ha sido reconocida por mejorar la
cicatrización cutánea. Numerosos estudios han demostrado que
acelera la migración epitelial y la formación de tejido de
granulación, y revierte el retraso en la cicatrización inducida por
los corticosteroides24,25.
Características clínicas
La deficiencia de vitamina A promueve una inestabi-lidad de la
capa lagrimal precorneal que provoca una epiteliopatía punteada,
que puede progresar a defectos epiteliales, queratinización y edema
estromal23. Sin tratamiento, los defectos epiteliales progresan a
ulce-raciones parciales o de espesor completo y pueden desarrollar
una infección bacteriana. La queratomala-cia es una necrosis
licuefactiva del espesor completo de la córnea que, en conjunto con
una deficiencia de vitamina A, frecuentemente se asocia con un
factor sistémico precedente como el sarampión o una desnu-trición
proteica severa26.
Cuando existe actividad de la enfermedad, la córnea puede tener
la apariencia de vidrio esmerilado a la retroiluminación
(Fig. 5). Esto es más prominente en áreas de queratopatía
punteada densa, los mismos sitios en donde el tiempo de ruptura de
la película la-grimal es menor. Se pueden observar placas densas
irregulares que sugieren una aglomeración de bacte-rias o queratina
fragmentada como en las manchas de Bitot. Las placas, la xerosis y
la opacidad corneal se presentan usualmente en ambos ojos
(Fig. 6).
Tratamiento
Los tratamientos recomendados usan ácido transre-tinoico al
0.01-0.1%27,28. No se ha encontrado mayor
efectividad con dosis más altas (0.25%)29. Al aumentar la dosis
y la frecuencia de aplicación, la probabilidad de desarrollar una
disfunción de las glándulas de Mei-bomio y una blefaroconjuntivitis
también aumenta, aun-que esto es reversible al descontinuar el
ácido retinoi-co. Los estudios han demostrado que hay que iniciar
con tres o cuatro aplicaciones al día, disminuyendo hasta cada dos
días conforme los síntomas mejoran (usualmente en 2-3
semanas)30.
Figura 5. Imagen por retroiluminación de la superficie corneal
con apariencia de vidrio esmerilado de una paciente con una
epiteliopatía secundaria a una deficiencia de vitamina A (tomada
del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva
del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).
Figura 6. Imagen de la superficie ocular de un paciente con
deficiencia de vitamina A con diagnóstico de xeroftalmia (tomada
del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva
del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).
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Epiteliopatía diabética
Introducción
La DM puede conllevar varias complicaciones ocula-res, entre las
cuales se encuentra la epiteliopatía diabé-tica que comprende la
queratopatía punteada superficial, erosiones corneales recurrentes
y defectos epiteliales persistentes31 (Fig. 7). Aunado a esto,
la mayoría de los pacientes diabéticos padecen síndrome de ojo
seco.
En algunos casos la epiteliopatía diabética es difícil de tratar
y puede inducir anormalidades en la cantidad y calidad de la
secreción lagrimal, una disminución en la sensibilidad corneal y
una pobre adhesión de las células epiteliales regeneradas32.
Características clínicas
Las enfermedades corneales son un cuadro frecuen-te que engloba
varias alteraciones, especialmente epiteliales y endoteliales. La
epiteliopatía corneal se manifiesta como queratitis punteada,
disminución de la adherencia a la membrana basal e hipoestesia
corneal. Tiene interés clínico debido a los síntomas que produ-ce:
sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, dolor y fluc-tuación de la
visión33.
El daño más importante en la córnea se produce en las células de
la membrana basal epitelial (con capa-cidad de regeneración). La
córnea diabética sufre asi-mismo una disfunción nerviosa, lo cual
colabora en la epiteliopatía. Las células madre del limbo también
es-tán afectadas en la hiperglucemia sostenida, lo que dificulta la
regeneración normal del epitelio.
La disminución de la sensibilidad corneal contribuye a la
severidad del ojo seco y también predispone a los pa-cientes a
traumas corneales, lo que conlleva un mayor riesgo de desarrollar
úlceras corneales neurotróficas y puede afectar adversamente a la
cicatrización corneal34.
Diagnóstico
En la literatura algunos investigadores describen que en los
pacientes diabéticos las córneas presentan una tendencia a poseer
un espesor central mayor estadís-ticamente significativo35, debido
a un pleomorfismo y polimegatismo respecto a las córneas de
personas que no padecen DM.
Tratamiento
La epiteliopatía diabética puede tratarse con lubri-cantes,
antibióticos, lentes de contacto terapéuticos y
tarsorrafia, todos los tratamientos que generen condi-ciones más
favorables para la cicatrización. Las fallas de los métodos
convencionales para mejorar la repa-ración epitelial no sólo están
relacionadas con mayores síntomas de dolor y malestar para el
paciente, sino que proveen una ventana para infecciones que pueden
conllevar problemas devastadores para la visión. Además, ninguna de
estas terapias está dirigida a la patofisiología del retraso en la
reepitelización corneal secundaria a DM, por lo que es de vital
importancia el control metabólico del paciente36.
Algunos estudios han demostrado que los factores de crecimiento
y las citosinas pueden mejorar significati-vamente la epitelización
(proliferación epitelial y migra-ción) y, consecuentemente,
acelerar la cicatrización epitelial. Más recientemente se ha
demostrado la me-joría y el aumento significativo de la tasa de
cicatriza-ción corneal con la administración tópica de insulina,
naltrexona y nicergolina37.
Conclusión
Existen diversas causas de epiteliopatía corneal, por lo que es
importante conocer las más frecuentes para su adecuado diagnóstico
y tratamiento. Dentro de las causas poco frecuentes de
epiteliopatía corneal encon-tramos las tóxicas, nutricionales e
inflamatorias, y la diabética es la más importante de estas
últimas. Estas condiciones se deben buscar intencionadamente en
la
Figura 7. Imagen con luz difusa de la superficie corneal con
opacidad subepitelial secundaria a un defecto epitelial persistente
en un paciente con DM tipo 2 no controlada (tomada del archivo de
fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de
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A. Ramírez-Miranda y R. Blas-Medina: Epiteliopatías corneales
subdiagnosticadas
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práctica oftalmológica en los casos de epiteliopatías
persistentes o refractarias al tratamiento convencional.
Es obligación del oftalmólogo conocer e identificar estas causas
para su adecuado manejo y para evitar así complicaciones que pueden
afectar a la visión de manera irreversible.
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Terapia fotodinámica combinada con bevacizumab intravítreo para
el tratamiento de la neovascularización coroidea refractaria al
tratamiento con monoterapia con bevacizumab. Una serie de casos
Photodynamic therapy combined with intravitreal bevacizumab for
the management of choroidal neovascularization resistant to
bevacizumab monotherapy. A case seriesGerardo
García-Aguirre1,2*, Juan C. Romo-Aguas1, Abril Santos-Palacios1,
Andree Henaine-Berra1, Raúl Vélez-Montoya1 y Jans
Fromow-Guerra11Departamento de Retina, Asociación para Evitar la
Ceguera en México; 2Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey.
Ciudad de México, México
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA
ARTíCUlO ORIGInAl
Resumen
Propósito: Evaluar la respuesta clínica de la terapia
fotodinámica (TFD) combinada con bevacizumab intravítreo (BVZ) en
neovascularizaciones coroideas (NVC) resistentes al tratamiento.
Métodos: Evaluación retrospectiva, no comparativa, de ojos con
diagnóstico de NVC secundaria a degeneración macular relacionada
con la edad sin respuesta clínica después de al menos 3 inyecciones
intravítreas de BVZ, a los que se administró TFD+BVZ combinados y
posteriormente BVZ mensual durante un periodo de 6 meses. Las
variables principales de desenlace incluyeron agudeza visual
corregida (AVC) y grosor macular central (GMC) durante un
seguimiento de 6 meses posteriores al tratamiento combinado.
Resultados: Se incluye-ron once pacientes (54.5% femenino, media de
edad 62 años). Utilizando angiografía con ICG, las lesiones se
clasificaron como vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) en 54.4%,
NVC arteriolizada en 18.2% (2) y no diferenciable en 27.3% (3). La
AVC (logMAR) en la basal fue de 0.63 (20/85), mejorando a
0.32 (20/40) después del tratamiento (p = 0.04). La media de
GMC antes de la intervención fue de 469 µm, mejorando a
289 µm seis meses después del tratamiento (p = 0.01).
Conclusión: La terapia combinada con TFD+BVZ parece ser efectiva en
casos de NVC resistentes a tratamiento, con me-joría de la AVC y el
GMC después de un periodo de 6 meses de tratamiento que no se
observó con la monoterapia con BVZ. En este grupo se observó una
alta incidencia de VCP y NVC arteriolizada o casos de NVC
resistentes al tratamiento. La adecuada clasificación del tipo de
NVC asociada a una elevada resistencia puede ser útil para el
tratamiento.
Palabras Clave: Bevacizumab. Terapia fotodinámica.
Neovascularización coroidea.
Abstract
Purpose: To evaluate the clinical response of
treatment-resistant choroidal neovascularization (CNV) to
photodynamic thera-py (PDT) combined with bevacizumab (BVZ)
therapy. Methods: Retrospective, non-comparative evaluation of eyes
diagnosed
Correspondencia: *Gerardo García-Aguirre
Av. Vicente García Torres, 46
Col. S. Lucas Coyoacán
C.P. 04030, Ciudad de México, México
E-mail: [email protected]
Disponible en internet: 02-07-2018
Rev Mex Oftalmol. 2018;92(4):180-186
www.rmo.com.mx
Fecha de recepción: 13-07-2017
Fecha de aceptación: 24-11-2017
DOI: 10.24875/RMO.M18000034
0187-4519/© 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmología. Publicado
por Permanyer México. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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mailto:jerry_gar_md%40yahoo.com?subject=http://www.rmo.com.mxhttp://dx.doi.org/10.24875/RMO.M18000034http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMO.M18000034&domain=pdf&date_stamp=02-07-2018
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G. García-Aguirre, et al.: Terapia fotodinámica combinada con
bevacizumab intravítreo
181
Introducción
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de
las principales causas de ceguera en adultos mayores de 50 años en
los países desarrollados. La DMRE neovascular, que representa solo
el 15% de todos los casos de DMRE, es responsable del 80% de la
pérdida de la visión relacionada con la DMRE1.
Los agentes anti-factor de crecimiento endotelial vas-cular
(anti-VEGF) (bevacizumab [BVZ], ranibizumab [RBZ] o aflibercept)
son actualmente la primera línea de tratamiento para la
neovascularización coroidea (NVC) asociada a la DMRE, mostrando una
mejoría significativa de la agudeza visual (AV)2. Sin embargo,
algunos casos no logran el resultado deseado, a pesar del
tratamiento mensual con monoterapia anti-VEGF. No se ha determinado
una causa conocida para este fenómeno, pero algunos estudios han
descrito una hi-pótesis que se refiere a que los casos no
respondedo-res se deben a variantes atípicas de NVC, como la
vasculopatía coroidea polipoidea (VCP), la proliferación
angiomatosa retiniana (PAR) o la NVC con vasos ma-duros o
arteriolizados. Estas variantes de NVC pueden diagnosticarse
fácilmente utilizando angiografía con verde de indocianina
(ICG-A)3,4.
Según la encuesta de preferencias y tendencias de la American
Society of Retina Specalists5, la mayoría de los especialistas en
retina desean cambiar a otro agente anti-VEGF cuando se enfrentan a
una NVC resistente al tratamiento, generalmente después de 3 a 6
inyecciones sin respuesta clínica adecuada. Se ha sugerido
anteriormente que la combinación de terapia fotodinámica (TFD) más
agentes anti-VEGF podría desempeñar un papel en estos casos que no
respon-den6. Otros estudios, sin embargo, no han mostrado una
mejoría significativa al utilizar el tratamiento com-binado versus
el tratamiento anti-VEGF solo7,8.
Estos pacientes sufren una gran carga que afecta varios aspectos
de sus vidas porque incluso después de recibir un tratamiento
rápido y adecuado no hay una mejoría significativa, lo que genera
frustración tanto en el paciente como en el médico.
El propósito de este análisis retrospectivo fue evaluar la
respuesta clínica de la NVC resistente al tratamiento a una
combinación de terapia fotodinámica (TFD) com-binada con terapia
mensual con BVZ.
Métodos
Pacientes
Esta serie de casos retrospectiva, intervencionista y no
comparativa en población mexicana realizada en la Asociación Para
Evitar la Ceguera en México IAP, si-guió los principios de la
Declaración de Helsinki y ob-tuvo la aprobación del comité de ética
institucional. Se obtuvieron los datos de pacientes con diagnóstico
de NVC secundaria a DMRE que no respondieron a la monoterapia con
BVZ en el departamento de retina desde enero de 2012 hasta enero de
2015.
Para ser considerados elegibles para el análisis, los pacientes
debían tener al menos 3 aplicaciones anti-VE-GF mensualmente (con
un intervalo entre las inyeccio-nes de no menos de 4 semanas o más
de 6 semanas), sin mejoría significativa y al menos 6 visitas de
segui-miento después de TFD-BVZ combinados. La mala respuesta se
definió como líquido intrarretiniano o subretiniano persistente,
con una reducción del grosor macular de menos del 25%, y los que no
respondieron se definieron como deterioro progresivo de la AV >
5 letras, ambos después de al menos 3 inyecciones de agentes
anti-VEGF, con base en el sistema propuesto por Amoaku, 20159. Se
incluyeron todos los subtipos de NVC y se clasificaron según los
patrones de angiografía
with CNV secondary to age-related macular degeneration that had
no response after at least 3 intravitreal BVZ injections, who were
treated with combined PDT+BVZ therapy, followed by subsequent
monthly BVZ for a 6-month period. Main outco-me measures were
best-corrected visual acuity (BCVA) and central macular thickness
(CMT) during a 6 month follow-up period after combined
therapy. Results: Eleven patients (54.5% female, mean age
62 years) were included. Using ICG an-giography, lesions were
classified as polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) in 54.5%,
arteriolized CNV in 18.2% (2), and non-differentiable in 27.3% (3).
BCVA (logMAR) at baseline was 0.63 (20/85), increasing to
0.32 (20/40) 6 months after treatment (p = 0.04). Mean
CMT before the intervention was 469 µm, decreasing to
289 µm 6 months after treatment (p = 0.01).
Conclusion: Combined PDT+BVZ therapy appears to be effective in
treatment-resistant CNV, with an improvement of BCVA and CMT after
a 6-month period that was not observed with BVZ monotherapy.
A high incidence of PCV and arteriolized CNV or
treatment-resistant CNV cases was observed in this group. The
correct classification of highly resistant CNV types may be useful
for treatment.
Key words: Bevacizumab. Photodynamic therapy. Choroidal
neovascularization.
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con fluoresceína (AF) y ICG-A. Los criterios de exclusión fueron
las lesiones de NVC secundarias a otras patolo-gías, como la miopía
patológica o las estrías angioides; miopía mayor de -6.00 D,
trastornos vasculares retinia-nos concomitantes, cirugía reciente
en el ojo del estudio y tratamiento previo con verteporfina.
Tratamiento y seguimiento
En cada visita, los pacientes se sometieron a un examen
oftalmológico completo con revisión de fondo de ojo bajo dilatación
y examen macular. La AV corre-gida (AVC) se midió con las cartillas
del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía. Diabética
(ETDRS). El grosor macular central (GMC) se determi-nó mediante OCT
(Heidelberg Spectralis, Heidelberg, Alemania). Una vez que los
pacientes fueron diagnos-ticados con una NVC resistente al
tratamiento y clasi-ficados mediante ICG-A y AF, recibieron una
terapia combinada de TFD + BVZ que consistió en una infu-sión
intravenosa de verteporfina (6 mg/m2) durante
10 minutos, y se trataron con el láser de TFD aplicado a la
mitad de la fluencia (potencia estándar durante 42 segundos). Una
semana después de la TFD, se admi-nistró BVZ intravítreo
(1.25 mg/0.05 ml) y se repitió mensualmente durante un
período de 6 meses.
Se midieron mensualmente la AVC, el GMC y se realizó evaluación
fundoscópica completa desde dos meses antes hasta 6 meses después
de la interven-ción. La ICG-A y la AF se realizaron antes y 6 meses
después de la terapia combinada.
Las mediciones principales de desenlace incluyeron la AVC y el
GMC 6 meses después de la TFD combi-nada + BVZ y BVZ mensual.
Análisis de datos y métodos estadísticosEl análisis estadístico
se realizó con la prueba de U
Mann-Whitney. La significación estadística se definió como p
< 0,05; para el análisis estadístico, se utilizó el software de
paquete estadístico para ciencias sociales versión 20.0 (SPSS Inc.,
Chicago, Illinois, EE. UU.).
Resultados
De todos los pacientes con DMRE-n con mala res-puesta, 11 ojos
de 11 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron
seleccionados para el análisis. Cinco eran hombres, y 6 eran
mujeres, con una edad media de 62 años.
Después de la evaluación de las lesiones mediante ICG-A y AF,
seis lesiones (54.5%) se clasificaron como VCP, 2 (18.2%)
fueron NVC arteriolizadas y 3 (27.3%)
fueron no diferenciables. No se identificaron lesiones de PAR en
esta serie de casos (Fig. 1).
En la basal (definida como el tiempo del tratamiento combinado
con TFD-BVZ), la media de -logMAR fue de 0.63 (20/85) y
después de 6 meses de tratamiento, la visión mejoró a una media de
0.32 (20/41), que fue estadísticamente significativa (p =
0.04), como se pue-de ver en la figura 2. El promedio de GMC a los
2 meses antes de la intervención fue de 479 μm, 1 mes antes de la
intervención de 475 μm, en la basal fue de 469 μm, 1 mes después de
443 μm, 3 meses después de 345 μm y 6 meses después de 289 μm (Fig.
3). La mejoría entre la basal y la visita de seguimiento a los 6
meses fue estadísticamente significativa (p = 0.01). Uno
de nuestros pacientes tuvo un desprendimiento seroso de retina
secundario a la TFD 1 mes después de la intervención, que se
resolvió después de una inyección periocular de betametasona
(4 mg). Después de la resolución del desprendimiento seroso,
la AVC y el GMC continuaron mejorando.
Discusión
Los agentes anti-VEGF son actualmente el estándar de oro para la
NVC secundaria a DMRE, lo que resulta en una mejoría significativa
de la AVC y el GMC2. A pe-sar de los buenos resultados
globales con esta terapia, algunos pacientes no logran una
respuesta clínicamen-te significativa y, por lo tanto, son
etiquetados como «no respondedores» o «resistentes al tratamiento».
Estos pacientes generalmente terminan con resultados visua-les muy
pobres a pesar de recibir un tratamiento rápido y adecuado. La
incidencia de estos casos resistentes al tratamiento no está clara,
pero se ha informado hasta de 45% con BVZ intravítreo10. Otro tipo
de casos,
Figura 1. Proporción de patrones reconocidos mediante la
angiografía con verde de indocianina. VCP: vasculopatía
coroidea polipoidea. PAR: proliferación angiomatosa
retiniana.
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G. García-Aguirre, et al.: Terapia fotodinámica combinada con
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llamados «respondedores retardados», pueden mostrar una mejoría
incluso después de 12 meses11,12.
Actualmente se desconoce la causa de la resistencia a la terapia
anti-VEGF, pero una de las teorías está relacionada con el grado de
maduración de los vasos que componen la NVC. Al principio,
comienzan como una NVC dominada por capilares, formada por vasos
inmaduros que responden muy bien a los agentes anti-VEGF. Sin
embargo, cada vez que se reclutan pe-ricitos, los nuevos vasos se
convierten en vasos nutri-cios, formando una NVC «arteriolizada»,
que es menos sensible al tratamiento anti-VEGF3.
Por otro lado, hay otros tipos de NVC que han de-mostrado ser
resistentes a la terapia anti-VEGF, como VCP o PAR. Estas lesiones
(VCP Fig. 4), PAR y NVC arteriolizada [Fig. 5])
raramente son evidentes en la angiografía con fluoresceína u OCT,
pero pueden iden-tificarse fácilmente utilizando ICG-A3. En esta
serie de casos, se identificó una cantidad significativa (72.6%) de
NVC clasificada como resistente al tratamiento como VCP o
arteriolizada utilizando ICG-A.
Como estos tipos de lesión no son predominante-mente capilares y
tienen vasos maduros (PAR y NVC arteriolizada) o son vasos
coroideos anormales (VCP), tiene sentido que la respuesta a los
agentes anti-VEGF sea subóptima. También tiene sentido intentar un
en-foque diferente que aborde los vasos que no son ca-pilares. Tal
enfoque se ha intentado con éxito en el pasado con la TFD, que
utiliza verteporfina, un deriva-do de benzoporfirina que, en
combinación con un láser de 689 nm, induce un efecto
fototóxico.
Se une a los receptores de LDL en las células endoteliales
causando la destrucción de las células intraluminales, induciendo
así trombosis con posterior regresión de los neovasos13.
La terapia fotodinámica con verteporfina solía ser el
tratamiento estándar para la DMRE-n, reduciendo un poco la pérdida
visual esperada sin tratamiento14. Sin embargo, la situación cambió
cuando el estudio AN-CHOR15 demostró resultados visuales superiores
con RBZ intravítreo en comparación con la TFD sola. El estudio
FOCUS16 evaluó la combinación de TFD más RBZ versus TFD sola,
demostrando la superioridad del tratamiento combinado. Sin embargo,
dado que la me-joría visual con la terapia de combinación en el
estudio FOCUS (4.6 letras) no fue superior a la mejoría visual
observada solo con RBZ en el estudio ANCHOR (6.6 letras), la TFD
cayó rápidamente en desuso (aunque no se realizó comparación
directa de RBZ solo versus RBZ más TFD en ese momento).
Aunque la TFD perdió terreno frente al tratamiento intravítreo
con anti-VEGF, desde entonces se han rea-lizado varios estudios
utilizando TFD en combinación con agentes anti-VEGF, ya sea para
reducir el número de inyecciones intravítreas necesarias o para
aumentar su eficacia en casos resistentes al tratamiento. Tal es el
caso de un estudio publicado por Bashsur et al.17 que incluyó
40 ojos aleatorizados a monoterapia con RBZ o combinado con TFD con
fluencia estándar (FS), que muestra que los pacientes que reciben
terapia combi-nada requieren menos inyecciones (3 frente a 6), pero
recuperaron significativamente menos AV (+3.2 vs. +12 letras).
Krebs et al. observaron hallazgos similares en
Figura 2. Progresión de la agudeza visual expresada
en -logMAR. La flecha roja indica el momento en que se realizó
la terapia fotodinámica.
Figura 3. Progresión del grosor macular central. La flecha roja
indica el momento en que se realizó la terapia fotodinámica.
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44 pacientes, notando también una menor necesidad de inyecciones
intravítreas con la terapia combinada
(4.7 vs. 6.3) pero con peor resultado visual (-7.1 vs.
+5.1 letras)18. Otros dos estudios (Williams et al.8 y Hatz
et al.19) encontraron menor necesidad de inyecciones, pero
ninguna diferencia en la AV final. El ensayo MONTBLANC20, con un
diseño similar, pero con más pacientes (n = 253), no encontró
diferencias significati-vas entre el número de inyecciones (4.8
frente a 5.1) o la ganancia de AV (+2.5 frente a +4.4 letras) entre
los dos grupos. Un estudio paralelo, el ensayo DENALI21, comparó la
monoterapia con RBZ y combinó TFD con FS o TFD con fluencia
reducida (FR), mostrando que los pacientes que recibieron TFD
necesitaron menos
Figura 5. Imágenes del ojo izquierdo de una mujer de 68 años con
membrana neovascular coroidea arteriolizada. (A) Angiografía con
fluoresceína que muestra una fuga difusa de origen no determinado.
(B) Angiografía con verde de indocianina (ICG) que muestra una gran
red neovascular con un vaso grueso en la parte superior.
(C) Angiografía con ICG y (D) OCT que muestran un gran
desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario. (E) Imagen
de fondo de ojo después del tratamiento combinado que muestra un
desgarro del epitelio pigmentario temporal a la fóvea. (F) Imagen
de OCT que muestra una marcada reducción del desprendimiento del
epitelio pigmentario.
C
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D
F
A B
Figura 4. Imágenes del ojo derecho de una mujer de 77 años con
vasculopatía coroidea polipoidea. (A) Angiografía con
fluoresceína que muestra una fuga difusa de origen no determinado.
(B) Angiografía con verde de indocianina (ICG) que muestra pólipos
coroideos yuxtapapilares. (C) Angiografía con ICG y (D) OCT
que muestran varios desprendimientos serosos grandes del epitelio
pigmentario. (E) Angiografía con fluoresceína que muestra una
marcada reducción de la fuga y (F) angiografía con ICG que muestra
la desaparición de los pólipos después del tratamiento combinado.
(G) Angiografía con ICG y (H) OCT que muestra la recuperación del
contorno foveal y la desaparición de los desprendimientos del
epitelio pigmentario. La visión mejoró a 20/30.
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G. García-Aguirre, et al.: Terapia fotodinámica combinada con
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inyecciones (5.1 y 5.7 versus 10.5 en el grupo de mo-noterapia),
pero también recuperaron menos agudeza visual (+5.3 y +4.4 versus
+8.1 en el grupo de monoterapia).
Los datos de estos estudios mostraron que la com-binación de TFD
más terapia anti-VEGF usualmente resultaba en un menor
requerimiento de inyecciones intravítreas, pero también daba como
resultado una ganancia visual menor en comparación con la
monoterapia anti-VEGF. Aunque no hay una explica-ción clara para
este fenómeno, probablemente esté relacionado con el efecto que la
TFD tiene sobre los vasos coroideos normales, lo que a su vez puede
da-ñar las células de la retina, perjudicando así la recu-peración
visual. Sin embargo, estos estudios incluye-ron ojos que no habían
recibido tratamiento previo y no se realizó ICG-A para identificar
con más especifi-cidad el tipo de neovascularización a tratar.
Comparativamente, hay pocos estudios que aborden el uso de
terapia combinada de TFD más anti-VEGF en casos resistentes al
tratamiento. Una revisión retros-pectiva de 31 pacientes tratados
con anti-VEGF más TFD con esteroides intravítreos fue publicada por
Bakri et al.22 e incluyó 18 pacientes que habían sido tratados
previamente con monoterapia anti-VEGF, resultando en una
disminución leve de AV y del grosor macular que no fue
estadísticamente significativa. Kloos et al.23 tam-bién
informaron el efecto de agregar TFD a la monote-rapia anti-VEGF en
18 pacientes con DMRE húmeda, lo que resultó en un menor
requerimiento de inyeccio-nes y estabilización de la AV. Tozer
et al.6 publicaron una serie retrospectiva de 26 pacientes
resistentes a la monoterapia anti-VEGF que se manejaron con TFD
combinada más anti-VEGF cuando era necesario, en-contrando que
aunque la AV permaneció aproximada-mente igual, el grosor macular
disminuyó significativa-mente, y la proporción de los pacientes con
máculas libres de líquido aumentó de 0.5% a 41% después del
tratamiento combinado. Los autores plantearon la hipó-tesis de que
la falta de mejoría de la AV podría estar relacionada con el tiempo
que la enfermedad permane-ció activa antes de iniciar la terapia
combinada.
En nuestro estudio, observamos que después de la terapia
combinada con TFD más BVZ hubo una reducción significativa del
grosor macular y también una mejoría significativa de la AV, que
rara vez se ha informado. Esta diferencia puede estar relacionada
con el hecho de que el tiempo para considerar que un caso era
«resistente al tratamiento» fue menor que en otros estudios, y que
BVZ intravítreo era obligatorio mensual-mente independientemente de
la presencia de actividad
de la enfermedad, lo que sugiere la teoría de que tal vez en
otros estudios los pacientes recibían un trata-miento insuficiente,
y en consecuencia obtenían un re-sultado visual subóptimo.
Otra fortaleza de nuestro estudio es que se realizó angiografía
con verde de indocianina en todos los pacientes, lo que permite la
identificación de tipos es-peciales de NVC que son típicamente
resistentes al tratamiento, lo cual no fue realizado en otros
estudios. En nuestra serie de casos, la proporción de casos
re-sistentes al tratamiento que finalmente se diagnostica-ron como
VCP fue alta (54.5%), lo que se ha descrito en otros estudios24.
Esto también podría explicar la buena respuesta al tratamiento en
nuestra serie, ya que la TFD ha demostrado ser especialmente útil
para el tratamiento de la VCP, como lo confirmaron los estudios
EVEREST y EVEREST II4,25. Creemos que el valor de la angiografía
con verde indocianina está subestimado, y en nuestro algoritmo de
manejo actual, realizamos esta prueba si los pacientes han tenido
tres inyecciones intravítreas anti-VEGF sin una reducción
significativa del grosor macular. Si se observa una VCP o patrón
arteriolizado, se agrega TFD a las inyecciones mensua-les continuas
de anti-VEGF. También consideramos realizar la prueba si la
sospecha clínica de VCP es alta, por ejemplo, NVC con abundante
exudación o hemo-rragia o diagnóstico de VCP en el ojo
contralateral.
Este estudio está limitado por su diseño; era una serie de casos
retrospectiva y teníamos un pequeño número de pacientes. Teniendo
esto en cuenta, los resultados y las conclusiones no son aplicables
a po-blaciones grandes y se deben realizar más estudios para
confirmar estos hallazgos.
Conclusión
En esta pequeña serie de casos retrospectiva, la TFD combinada
con BVZ es eficaz para el tratamiento de la NVC resistente a la
monoterapia con anti-VEGF. Ade-más, la angiografía con verde de
indocianina demostró ser una herramienta valiosa para identificar
lesiones que se sabe que son resistentes al tratamiento.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para
esta investigación no se han realiza-do experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores
declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiamiento
No se recibió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Hallazgos oftalmológicos en recién nacidos de mujeres con
infección por el virus Zika durante el embarazo: una serie de
casos
Ophthalmologic findings in newborns of women with Zika virus
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