Evidensbaserad medicin

Evidensbaserad medicin

• Identifiera kunskapsluckan• Formulera en fråga som går att besvara• Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens)• Kritiskt granska tillgängliga bevis• Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet,

omdöme, och patient-specifika överväganden

Bruksanvisningar i EBM

• Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography– http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/us

ers.html• Centre for Health Evidence

– http://www.cche.net/usersguides/main.asp

Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått)

Avgränsningar

Inklusions- och exklusionskriterier

Litteratursökning

Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde

Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys

Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser

Män 60-70 år medhjärtsvikt NYHA II

Spironolakton p.o.

Ej Spironolakton

Död på grund av hjärtsjukdom

Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?

Kritisk granskning

• Giltighet (validitet) = hur sann?• Betydelse• Användbarhet

Validitet

”Existerar verkligen det observerade sambandeteller är det resultatet avbrister i undersökningen?”

”Kan resultaten appliceraspå andra än de som ingicki undersökningen?”

Intern Extern

Kvalitet

”Är det ett slumpfynd?”

Precision

Studeradorsaksfaktor

EffektSjukdom Prognos

?

Tid

EXPONERING UTFALL

Riktning på undersökningen

Exponerad

Oexponerad

Utfalls-händelse +

Utfalls-händelse +

Ingen utfalls-händelse

Ingen utfalls-händelse

Tid

Fastställandeav exponering

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

00000000000

Utfall

UtfallUtfall

TidStart Slut

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

Utfall

UtfallUtfall

Antal personer som uppnått utfallet

Antal personer i hela gruppenAverage risk =

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

Utfall

UtfallUtfall

Utfall

Utfall00000000000

= relativ risk (Risk Ratio)Risk bland exponerade

Risk bland oexponerade

Relativ risk (RR)• Kan variera mellan 0 och ∞• RR=1 – risken lika hög bland exponerade som

bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet)

• RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet)

• RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)

Risk bland exponerade – risk bland oexponerade

= riskdifferens

Risk bland exponerade – risk bland oexponerade

= riskdifferens

/Absolut/ riskdifferens (ARR)

• Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband)

• Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken

”Kvalitet”

• Intern validitet– Hot:

• systematiska fel (bias)• effektblandning (confounding)

• Extern validitet (generaliserbarhet)– Hot:

• oklara definitioner av exponering och/eller utfall• ”selektionsbias”

• Precision– Hot:

• För liten samplestorlek

Informationsbias

Selektionsbias

CaCa

Ca

Ca

Ca

Ca†

KKKKKKKKKKK

00000000000

Ca

CaCa

K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare

Confounding är sammanblandning av effekter

Kaffe-drickande

Rökning

Annanorsaksfaktor

Annanorsaksfaktor

Annanorsaksfaktor

Effekt

Cancer

+

+

+

Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)är ett specialfall av kohortstudier

Slumpen kan göra under!

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

00000000000

Utfall

UtfallUtfall

TidStart Slut

• Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer,

kommer alla confoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna

Randomisering

Potentiellconfounding-faktor

Annanorsaksfaktor

Annanorsaksfaktor

Annanorsaksfaktor

Effekt

?

+

Intervention

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

00000000000

Utfall

UtfallUtfall

Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen

UtfallUtfall

Utfall

Utfall

Utfall

Utfall

ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp

00000000000

Utfall

UtfallUtfall

Experimental event rate (EER) = riski /den exponerade/ interventionsgruppen

Exponerad

Oexponerad

Utfall +(fall)

Ingetutfall (–) (kontroller)

?

?

?

?

Tid

Undersökningens riktning

Spana

bakåt

efterexponering

Kohortstudie

Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte?

Exponerad

Oexponerad

†

TidSlut på

uppföljningKohortrekrytering

exponerade och

oexponerade

†

TidSlut på fall-rekrytering

Start för fall-rekrytering

Blandad

befolkning med

Fall

Kontroller

Exponerad elleroexponerad?

Exponerad elleroexponerad?

Fall-kontroll-studie

Fall-kontrollstudier

• Informationsbias– recall bias

• Selektionsbias– kontroller selekterade från en annan population

än den källpopulation som generade fallen– urvalet av kontroller inte helt oberoende av

exponerings-status• Omvänd kausalitet

Designhierarki

1. Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)2. Observationella kohortstudier3. Fall-kontroll-studier4. Fallserier, fallrapporter

Systematiska fel som kan förekomma i RCTs

• Bias p.g.a. bortfall efter randomisering• Informationsbias rörande utfallet• Dålig följsamhet med interventionen /

kontamination mellan behandlingsarmarna• Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller

värre, ändrad primär utfallsvariabel

Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde

Lågt bevisvärde

RCT Utmärkt–acceptabel intern validitet

Osäker intern validitet

------

Kohortstudie I undantagsfall; en studie med utmärkt intern validitet och mycket liten sannolikhet för bias eller confounding

Utmärkt–god intern validitet

Intern validitet bara acceptabel eller osäker

Fall-kontroll- studie

------ Utmärkt–god intern validitet

Intern validitet bara acceptabel

Är studien användbar?

• Är informationen tillämplig på mina patienter?• Extern validitet – generaliserbarhet• Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar• Inklusions- och exklusionskriterier• Bortfall

• CONSORT statement– www.consort-statement.org

Granskningsmallar - RCTs

• Extern validitet– tydliga inklusionskriterier?– konsekutiva patienter?– redogörelse för vilka som INTE deltog?– tydliga exklusionskriterier?– exkluderade – antal och orsaker angivna?– acceptabel defintion av utfallsmåttet?– utfallsmåttet kliniskt relevant?

Granskningsmallar - RCTs

• Intern validitet– randomiseringproceduren väl beskriven?– allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera?– exklusioner efter randomiseringen?– grupperna jämförbara?– blindning?– behandlingsföljsamhet?– borttfall?– primärt utfallsmått?– ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?

Granskningsmallar - RCTs

• Statistiskt underlag– minsta kliniskt relevanta effekt definierad?– urvalsstorleksberäkning?– studiens ”power”?

Är studien viktig?

• Effektstorlek?• Precision

Effektmått – kvot eller differens?

• Kvot – relativ risk

• Risk-differens

/Absolut/ riskdifferens (ARR)

• Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?

Kort sagt….

Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt

Risk hos ovaccinerade (CER)

Relativ risk (RR) hos vaccinerade relativt till ovaccinerade

Riskdifferens (ARR)

Friska 0,08 (8%) 0,5 0,04 (4%)

Hög risk 0,36 (36%) 0,5 0,18 (18%)

Hjärt- /lungsjuka 0,80 (80%) 0,5 0,40 (40%)

Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre

Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

Riskdifferens (ARR) Numbers needed to treat (NNT) för att undvika ett fall av lungkomplikation

Friska 0,04 (4%) 1/0,04 = 25

Hög risk 0,18 (18%) 1/0,18 = 6

Hjärt- /lungsjuka 0,40 (40%) 1/0,40 = 3

Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre

Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

Sammanfattning

• Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell• Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter!• Snäva in på området med dina söktermer• Identifiera relevanta träffar!• Evidenshierarki!• Kvalitetsgranskning• Relevans / överförbarhet?• Betydelsefull effekt?• Syntes och slutsats