Evidens för en ny era av strokebehandling En resa till framtiden Tiago Moreira med dr, spec läk neurologi KS Solna [email protected]
Evidens för en ny era av strokebehandling
En resa till framtiden
Tiago Moreira med dr, spec läk neurologi KS Solna [email protected]
http://www.youtube.com/watch?v=kbM4NfY2oD8 (MERCI®)
http://www.youtube.com/watch?v=RowX9f5YGzU (Penumbra®)
http://youtu.be/0DQPD5TTS5Y (Solitaire®)
- 53-63% rekanaliserings frekvens -3 mån mRS 0-2: 39%, -10% SICH, IVT 14%
2007:
MERCI
Stentretriever
2009:
Både främre och bakre cirkulation, Basilaris 28 pat ** 237 patienter (151 pat stentretrievers, 40% IVT) Rekanalisering (2b/3) var 65% med MERCI vs 80% med stentretrivers Symtomatisk intracerebral blödning (SICH) 4.6% sammanlagt
* Kuntze-Söderqvist et al. Neuroradiology 2014: 56(6):477-86 ; **Andersson T et al, J Neurointerv Surg. 2013: 5(3):221-5
Karolinska Solna – erfarenhet*2005-11:
3 mån mRS 0-2 på 50% ! (för basilaris mRS 0-2 57%/mortalitet 21%)
Karolinska Solna – erfarenhet
2005-11:
Partiell eller ingen effekt: Rescue trombekotmi
Antal patienter med 3 mån mRS 0-2 efter trombektomi med stentrievers: 58% (SWIFT) 113 pat
40% (TREVO-2) 178 pat
i.v. trombolys Kontraindikation till i.v. trombolys:
Tromb >6- 8mm*: Bridging trombektomi
*: Riedel et al Stroke 2011
2012:
7 Trombektomi: en resa till framtiden
2013: annus horribilis…
IMS III MR RESCUE SYNTHESIS
Ingen skillnad IVT vs
Trombektomi
Men… - Ej ökad blödning -5h47m cutoff onset till rekanalisering -om proximala ocklusioner öppnades var mRS 0-2 vid 3 mån på 48.2% (subgrupp analys)
IMS III t.ex. 6 olika devices, bara 4 pat behandlades med
stentretrievers, långa tider symtom/behandling, lägre
rekanaliseringsgrad
8 Trombektomi: en resa till framtiden
2015: annus triumphalis!
MR CLEAN N Engl J Med 2015; 372:11-20 January 1, 2015
ESCAPE N Engl J Med 2015; 372:1019-1030 March 12, 2015
EXTEND-IA N Engl J Med 2015; 372:1009-1018 March 12, 2015
SWIFT PRIME N Engl J Med 2015, epub April 17, 2015
REVASCAT N Engl J Med 2015 epub April 17, 2015
THRACE Oral presentation ESOC Glasgow 2015
THERAPY (aspirationsmetod Penumbra™, ej stentretrievers) Oral presentation ESOC Glasgow 2015
Stentretrievers (e.g. Solitaire, Trevo)
Storkärlsocklusion Främre cirkulationen
Studie Ålder Tid Imaging Inklusion NIHSS
Median NIHSS T/C
Pat (n) Onset-to-groin
IVT
MR CLEAN (Holland)
≥ 18 6 h CT/CTA MR/MRA
≥ 2 17/18 500 4h20m 89%
ESCAPE (US, Kanada, UK, SK)
≥ 18 12 h CT/CTA/ multiphase
CTA
> 5 17/16 316 4h01m* 72.7%
EXTEND-IA (Australia, NZ)
≥ 18 6 h CT/MR CTA/CTP
0-42 17/13 70 3h30m 100%
SWIFT PRIME (USA/EU)
18-85 6 h CT MR DWI/
PWI (Rapid)
CTA/MRA
8-29 17/17 196 4h12m 100%
REVASCAT (Katalonien, Spanien)
18-80 8 h CT/MR DWI
CTA/MRA
6 17/17 206 4h29m 72.8%
THRACE (Frankrike)
18-80 6 h CT/CTA,… 10-25 17/18 385 4h15m 100%
THERAPY (US, Tyskalnd)
18-85 6 h CT/CTA,... 8 el afasi Tromb > 8 mm
(N/A) 108 3h46m 100%
* Onset-to-recanalisation
Modified Rankin Scale Scores at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.
Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20.
1. MR CLEAN: mRS 0-2 in 33% vs 19%
1. MR CLEAN
Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.
Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.
2. ESCAPE: mRS 0-2 in 54% vs 29%
= No IVT
= IVT
= ingen rekanaliseringsbehandling mRS 0-2 bara 28% vs 58% som genomgått trombektomi!
Subgroup Analyses.
Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.
2. ESCAPE: mRS 0-2 in 54%
Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.
Campbell BC et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018.
3. EXTEND-IA: mRS 0-2 in 72% vs 39%
4. SWIFT-PRIME: mRS 0-2 in 60%
4. SWIFT-PRIMEDrip-n-Ship n=64
Mothership n=126
Debut till ljumskpunktion 4h 35 min 2h 59,5 min
Oberoende vid 3 mån 49% 66%Död vid 3 mån 23% 7%
Direkt-körd patient hade artären öppnad redan innan (!) drip-n-ship-patient hade anlänt till trombektomi-sjukhuset
1h 2h 3h 4h 5h 6h
DnS-pat framme på stora sjhuset
Direkt-körd pat framme på stora sjhuset
Analysis of Functional Independence at 90 Days in Prespecified Subgroups.
Saver JL et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061
4. SWIFT-PRIME: subgrupper
Distribution of Functional Scores at 90 Days (Intention-to-Treat Population).
Jovin TG et al. N Engl J Med 2015.
5. REVASCAT: mRS 0-2 in 43.7 vs 28.1%
Subgroup Analyses.
Jovin TG et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1503780
5. REVASCAT:
Studie Onset-to-groin
TICI 2b/3
sICH T/C (%)
mRS 0-2 3 mån TBY+IVT
mRS 0-2 IVT eller standard
Skillnad oberoende
Döda T/C (%)
MR CLEAN (Holland)
4h20m 58.7% 7.7/6.4 33% 19% +14% 21/22
ESCAPE (US, Kanada, UK, SK)
4h01m* 72.4% 3.6/2.7 54% 29% +25% 10/19
EXTEND-IA (Australia, NZ)
3h30m 89% 0/2.9 72% 39% +33% 9/20
SWIFT PRIME (USA/EU)
4h12m 83% 0/3 60% 35.5% +24.5% 9/12
REVASCAT (Katalonien, Spanien)
4h29m 66% 1.9/1.9 43.7% 28.1% +15.6% 18.4/15.5
THRACE (Frankrike)
4h15m (NA) (NA) 54.2% 42.1% +12.1% 12.5/13.1
THERAPY (US, Tyskland)
3h46m 70% 10.9% 38% 30.4 % +7.6% (n/s) 12/23.9
Sammanfattning1. Trombektomi, som tillägg till trombolys < 4.5 h när indicerat, är
rekommenderad för proximala kärlocklusioner i främre cirkulationen inom 6(-8)h
2. Trombektomi ger bättre resultat med stentretrievers 3. Viktig med bra tolkning med nativ CT: utbredning av tidiga
infarkttecken 4. Trombektomi verkar fungera bäst vid ”small core, svåra symtom” 5. Tidsaspekten viktig (en studie visade bättre resultat av
trombektomi vid intagningssjukhuset jmf drip-and-ship) 6. Äldre patienter skall ej exkluderas bara pga ålder
21 Trombektomi: en resa till framtiden
22
OPENING of new patient form in SITS
CHECK IVT
CHECK TBY
CHECK BOTH I.v. Thrombolysis e-‐formBridging e-‐formThrombectomy e-‐form
23
Tack!
https://sitsinternational.org
ESO/ESMINT/ESNR European consensus statement 2015 http://2014.strokeupdate.org/
SITS TBY register