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EVIDENCIAS EN EL USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN

EL ADULTO MAYOR

Dra Jaquelyn Poma Ortiz

Medico Geriatra

Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Chiclayo

Docente UNSMP Filial Norte.

Docente Universidad Católica Santo Toribio Mogrovejo

El problema…..

• ¿ Que evidencia existe sobre el uso de suplementos nutricionales en pacientes hospitalizados?

• ¿Qué evidencia existe sobre el uso de suplementos Vitamínicos en adultos mayores?

• ¿Es segura su administración rutinaria?

Introducción

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

• Determinadas por:♣ Patologías específicas.♣ Nivel de actividad.♣ El gasto energético.♣ Requerimientos calóricos.♣ Capacidad para acceder, preparar, ingerir y digerir

la comida.♣ Preferencias personales.

Las necesidades nutricionales del adulto

Mayor

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

Evaluación del estado nutricional

Weight change in old age and its association with mortality.

J Am Geriatr Soc. 2001;49(10):1309

Significancia de la perdida de peso

• La pérdida de peso es clínicamente significativa cuando tiene los siguientes parámetros:♣ ≥2% en un mes. ♣ ≥5 % en 3 meses♣ ≥10 % en 6 meses.

Malnutrition in the elderly. Is it simply a matter of not eating enough?

Postgrad Med. 1996;100(1):207

Herramientas de evaluación

• Mini Nutritional Assessment (MNA).

• Simplified Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ).

• SCREEN II (Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition.

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

Síndromes de desnutrición

• La pérdida de peso INVOLUNTARIA puede ser consecuencia de:♣ Inadecuada ingesta alimentaria.♣ Perdida del apetito.♣ Sarcopenia (atrofia muscular o desuso)♣ Caquexia (efecto inflamatorio de

enfermedad).♣ Combinación de factores

Christine Ritchie, MD, MSPH. 2012 UpToDate.

• La prevalencia de desnutrición en los adultos mayores depende de la población estudiada, distribución geográfica, grupo etáreo y condición de vida.

• Este estado nutricional experimenta cambios durante la hospitalización.

Síndromes de desnutrición

Variación del estado nutricional del paciente adulto mayor durante la hospitalización en los servicios de medicina de un hospital general.

Rev Med Hered 2007;18:3-9.

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

• Incremento de nutrientes y la densidad energética de la dieta. ( Snacks o refrigerios)– Aumentar el contenido de proteínas.(Leche en

polvo, huevos, proteína del suero)– Aumentar el contenido de grasa.(adición

de aceite de oliva).–  Si el peso no mejora, ofrecer aperitivos entre

comidas.– SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y

MINERALES hasta que la causa sea determinada.

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

EVIDENCIAS SOBRE EL USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN EL

ADULTO MAYOR

SUPLEMENTO NUTRICIONAL

• Productos utilizados en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, para complementar dietas ordinarias insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente.

• Fórmulas no necesariamente completas ni necesariamente equilibradas.

• No deben constituir una fuente exclusiva de alimentación.

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Guía de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria. Madrid:

Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998.

Indicaciones de los suplementos nutricionales

Dietas enriquecidas y suplementos nutricionales en ancianos hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(4):226-236

• Objetivo del estudio:– Evaluar si los suplementos nutricionales que

proveen energía y proteínas mejoran los resultados clínicos de Adultos mayores hospitalizados, en la comunidad o institucionalizados.

– Se incluyeron suplementos comerciales a base de leche y fortificadores de alimentos.

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

• Meta análisis 55 ensayos clínicos aleatorizados de suplementos nutricionales que tienen proteínas y energía.– Se evaluó:

• Suplementos que proporcionan entre 400-1674 Kcal./día.

• 10 -63 g/día proteínas.

.

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

Mayores de 75 años /Menores de 75 años.Desnutridos/NutridosMayor y menor de 35 días de suplementacion

Análisis por subgrupos:Stroke 45%Fragilidad. 42%Fractura de cadera. 7%EPOC. 5%Insuficiencia cardiaca 1%Perioperatorio 1%

• 74% pacientes hospitalizados.

• 16% en comunidad.

• 10% en Nursing homes.

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

RESULTADOS:

• Reducción de mortalidad en hospitalizados desnutridos OR 0.66 [IC, 0.49 to 0.90].

• Mayor impacto en mortalidad en pacientes hospitalizados mayores de 75 Años

• Ganancia de peso: modesta mejoría OR 1.75 , IC 95% [ 1.2-2.3].

• Estancia Hospitalaria : Igual en ambos grupos• Efectos adversos: gastrointestinales en el

grupo tratado

Conclusiones

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

• Objetivo: Evaluar el efecto del soporte nutricional enteral en patologías especificas.

• Se evaluó: mortalidad, morbilidad  (enfermedad específica), estancia hospitalaria, análisis costo intervención.

• Pacientes:– Desnutridos.– Hospitalizados.– Institucionalizados.

Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome?

A Systematic Review of the Randomized Trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412–429

Análisis por subgrupos. Pacientes geriátricos

RESULTADOS

• Los que recibieron suplementos nutricionales : mejor sobrevida 11% vs 17%. Sin ser esta una diferencia significativa.

• No diferencias en complicaciones infecciosas.

• Presencia de efecto adverso gastrointestinal en el grupo tratado

• No se encontró diferencian en la aparición de ulceras de presión o en su severidad.

• Pero si en las tasas de curación una vez establecidas.

• No se encontró evidencias de la suplementación en pacientes con demencia o en adultos mayores saludables.

Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome?

A Systematic Review of the Randomized Trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412–429

RESULTADOS

• Existe evidencia razonable para el uso de suplementos nutricionales en adultos mayores desnutridos.

• NIVEL DE EVIDENCIA B.

CONCLUSION

EN EL ADULTO MAYOR SARCOPENICO

• Sarcopenia es la pérdida de masa, fuerza y función muscular producto de la edad.

• Importancia– Caídas .– Discapacidad.–  hospitalización.– Institucionalización– Mortalidad.– Pérdida de la calidad de vida

EN EL ADULTO MAYOR SARCOPENICO

2 elementos centrales :1.Proteínas con aminoácidos escenciales LEUCINA .2.Vitamina D

Sarcopenia: una epidemia silenciosa. Salinas R.  LU on 20. OCT, 2011 in DIARIO

Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011;30(5):571.

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de suplementos de aminoácidos en Depresión GDS.Nutrición MNAFunción muscular ( Hand grip) AVD.Calidad de vida SF 36 en Institucionalizados

Intervención: 8g de aminoácidos esenciales por 8 semanas.Comparación: Placebo

Duración de la intervención : 12 meses

CONCLUSIONES

• La suplementación oral con aminoácidos esenciales, mejora factores determinantes de la calidad de vida en pacientes ancianos institucionalizados, síntomas depresivos, la nutrición, la función muscular y AVD

• Sin embargo más estudios son necesarios en población geriátrica sarcopénica antes de la suplementación con aminoácidos sea una política pública.

Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011;30(5):571.

Nutritional supplements with oral amino acid mixtures increases whole-body lean mass and insulin sensitivity in elderly subjects with sarcopenia. Am J Cardiol. 2008;101(11A):69E.

Mediciones: a los 6 y 18 mesesMasa magra, mediante absorciometría dual por Rayos X.Glucosa en ayunasResistencia a la insulina.Insulina sérica.

Objetivo: evaluar la utilidad de suplementacion con aminoácidos mixtos por vía oral en AM con reducción de masa corporal y sarcopenia

Intervención: Suplementación con aminoácidos 16d/ día (70 kcal)Placebo

• Resultados:

• Incremento de la masa magra en general en los que recibían suplementos de Aas.

• Disminución considerable Glucosa en ayunas, resistencia a la insulina, insulina sérica

Nutritional supplements with oral amino acid mixtures increases whole-body lean mass and insulin sensitivity in elderly subjects with sarcopenia. Am J Cardiol. 2008;101(11A):69E.

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

Vitamina B12 y folatos.

Vitamina D

Suplementación multivitamínica

High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients

J Am Geriatr Soc. 1992;40(12):1197.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 .

Diagnostico clínico deficiencia B12 y folato

• Anemia macrocítica. (MCV) >100 fL).• Hipersegmentación de neutrófilos en ausencia

de anemia. >5 %• Pancitopenia de causa desconocida.

• Compromiso neurológico.– Debilidad-parestesias.– Ataxia sensorial– Demencia

Hematological response to short-term oral cyanocobalamin therapy for the treatment of

cobalamin deficiencies in elderly patients. J Nutr Health Aging. 2006;10(1):3.

Hematological response to short-term oral cyanocobalamin therapy for the treatment of

cobalamin deficiencies in elderly patients. J Nutr Health Aging. 2006;10(1):3.

RECOMENDACIONES

Deficiencia de vit D

Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3.

J Clin Invest. 1985;76(4):1536

• La inadecuada ingesta de vitamina D esta relacionada con:– Debilidad.– Deterioro funcional.– Depresión.– Riesgo de caídas y fracturas.

Así como su asociación con incremento del riesgo de diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad vascular periférica.

Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status,

and incident events in a general healthcare population. Am J Cardiol. 2010;106(7):963.

Deficiencia de vit D

• Los adultos mayores en riesgo de déficit de Vit D son:– Institucionalizados.– Escasa exposición al sol.– Piel oscura.– Obesos.– Osteoporosis.– Malabsorcion.Se recomienda sreening y monitoreo de hidroxi vitamina

D en este tipo de pacientes. Objetivo >30ng/ml y control cada 3 a 4 meses luego

del inicio de la suplemetación.

Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx

Deficiencia de vit D

Recomendaciones para la suplementación de Vitamina D

Recomendaciones

• Existe evidencia sobre la prevención de.

• Caidas: disminución del riesgo relativo tan alto como 20%.

• Mortalidad: No se encontró asociación estadística significativa en disminución de mortalidad.

Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291(16):1999.

Vitaminas “antioxidantes”

• Vitamina A.

• Vitamina C

• Vitamina E

Antioxidants and atherosclerotic heart disease.

N Engl J Med. 1997;337(6):408.

Hipótesis que los antioxidantes pueden prevenir el cáncer y las enfermedades cardiovasculares .Sin embargo…………….

VITAMINA A

Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med. 1998;129(10):770.

Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women

JAMA. 2002;287(1):47.

VITAMINA C

VITAMINA E

Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005;142(1):37.

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA

♣ La recomendación rutinaria de suplementacion multivitaminica en adultos mayores es controversial y confusa.

♣ Sin embargo muchos adultos mayores usan suplementos multivitaminicos.

♣ El incremento de su uso se incrementó del 86 al 2004 del 63 al 85%, esto evaluado en una cohorte longitudinal en USA.

Dietary supplements and mortality rate in older women:

the Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171(18):1625

• La suplementación multivitamínica debe ser considerada en pacientes con clinicas razones para la deficiencia vitamínica así como:– Alcoholismo.– Malabsorcion.– Dieta vegetariana.– Historia de cirugia de Bypass gástrico.– Hemodiálisis.– Nutrición parenteral.– Deficiencias específicas ( Vit B12).

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA

• Se recomienda la suplementacion multivitaminica en:• AM con riesgo nutricional.• Próximos a ingresar a unidades de larga

estancia.• Sin embargo existe un bajo nivel de

evidencia al respecto.

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA

• NO se encontró beneficio en prevención de enfermedad.

• La evidencia del uso rutinario de multivitamínicos y suplementos minerales en personas mayores para combatir las infecciones es débil y controversial.

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA

Role of multivitamins and mineral supplements in preventing infections in elderly people: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

BMJ. 2005;330(7496):871.

Dietary supplements and mortality rate in older women:

the Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171(18):1625

Se evaluaron 37 720 Adultas mayores

La suplementación multivitamínica incremento el riesgo relativo en 2.4%.Vitamina B6 4.1%.Magnesio 3.6%.Acido folico 5.9%.Hierro 3.9%.Zinc 3.0%Cobre 18%

Reducción del riesgo relativoCalcio 3.8%

En adultas mayores, algunas de uso comúnsuplementos multivitamínicos  pueden estar asociadoscon un mayor riesgo de mortalidad total, esta asociaciónes más fuerte con suplemento de hierro. En contraste conlos resultados de muchos estudios, calcio está asociada condisminución del riesgo

• En adultos mayores que reciben suplementos vitaminicos se observó la mejoría de niveles de Vit E, D y B6, sin embargo exedieron el límite tolerable de Niacina, Acido Fólico y Vit A, hierro y zinc.

Vitamin and mineral supplements have a nutritionally significant impact on micronutrient intakes of older adults attending senior centers. J Nutr Elder. 2010;29(2):241

Older adults who use vitamin/mineral supplements differ from nonusers in nutrient intake adequacy and dietary attitudes. J Am Diet Assoc. 2007;107(8):1322.

• Existe evidencia de que la suplementación multivitamínica reduce la incidencia de infecciones del tracto respiratorio alto.

BENEFICIOS DEL USO DE SUPLEMENTOS MULTIVITAMINICOS

8 estudios randomizados en 3 de ellos se evidenció reducción del numero de días con el proceso infeccioso.Pero el análisis de los otros 4 estudios no mostro impacto en índices de infección.

BMJ. 2005;330(7496):871.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

GRACIAS!!!!!!!