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Evidencia de Cobertura (EOC)
— Planes de Medicare Advantage —
California
Riverside, San Bernardino
Easy Choice Health Plan, Inc. | H5087
01/01/16—12/31/16
Easy Choice Best Plan (HMO)
016
H5087_CA030220_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS 10260-ANOC/ OMB
Approval 0938-1051 EOC (Approved 03/2014) ©WellCare 2015
CA6016EOC66684S_0615
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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud de Medicare, y cobertura de
medicamentos con receta, como miembro de Easy Choice Best Plan
(HMO)
Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de cuidado de
la salud y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al
31 de diciembre de 2016. Este explica cómo obtener cobertura para
los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta
que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por
favor guárdelo enun lugar seguro.
Este plan, Easy Choice Best Plan (HMO), es ofrecido por Easy
Choice Health Plan, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice
“nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a Easy Choice Health
Plan, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a
Easy Choice Best Plan (HMO)).
Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una
Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La
inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del
contrato.
This information is available for free in other languages.
Please contact our Customer Service number at 1-866-999-3945 for
additional information. (TTY users should call 1-800-735-2929).
Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and
February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to
8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services
available for non-English speakers.
Esta información se encuentra disponible en otros idiomas
gratis. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente
llamando al 1-866-999-3945, para información adicional. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929). El horario es de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de
Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de
8 a.m. a 8 p.m. Servicio al cliente también tiene servicios
disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas
que no hablan inglés.
本資訊免費提供其他語言版本。如需更多資訊,請聯繫我們的客戶服務部,電話是 1-866-999-3945。(TTY 用戶請撥打
1-800-735-2929。)服務時間為週一至週五,上午 8 時至晚上 8 時。在十月 1 日至二月 14
日期間,客戶服務代表時間為週一至週日,上午 8 時至晚上 8 時。客戶服務部也為不說英文的人士提供免費口譯服務。
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이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 자세한 내용은 당사의 고객 서비스부 전화 1-866-000-3945
번으로 문의하십시오. (TTY 사용자 전화 번호는 1-800-735-2929 번입니다). 업무 시간은 월요일~금요일 8
a.m. ~ 8 p.m.입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는 월요일~일요일 8 a.m. ~ 8 p.m.
사이에 담당자와 통화할 수 있습니다. 또한 고객 서비스부에서는 영어 이외의 언어를 사용하는 사람들을 위해 무료 통역
서비스도 제공합니다.
Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên
lạc Ban Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945 để
biết thêm thông tin. (Những người dùng TTY xin gọi số
1-800-735-2929). Giờ giấc làm việc từ thứ hai-thứ sáu, 8 giờ sáng
đến 8 giờ tối. Từ ngày 1 tháng 10 đến 14 tháng 2, giờ làm việc của
nhân viên đại diện là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai-Chủ
nhật. Ban Dịch vụ Khách hàng có dịch vụ thông dịch miễn phí dành
cho những người không nói được tiếng Anh.
Este folleto también está disponible en diferentes formatos,
incluyendo disco compacto (CD) de audio. Si necesita más
información sobre el plan en otro formato, por favor llame a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias,
la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar
el 1 de enero de 2017.
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Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any
questions you may have about our health or drug plan. To get an
interpreter, just call us at 1866-999-3945. Someone who speaks
English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para
responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de
salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor
llame al 1 866 9993945. Alguien que hable español le podrá ayudar.
Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务,请致电
1-866-999-3945。我们的中文工作人员很乐意帮助您 。 这是一项免费服务。
Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電
1-866-999-3945。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika
upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming
planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling
wika, tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan
ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation
pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de
santé ou d'assurance médicaments. Pour accéder au service
d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-999-3945.
Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est
gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời
các câu hỏi về chưong sức khỏe và chưong trình thuốc men. Nếu quí
vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-999-3945 sẽ có nhân viên nói
tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren
Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere
Dolmetscher
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2016
erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf
Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의 료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서 비 스를 제공하고
있습니 다. 통역 서 비 스를 이 용하려 면 전화 1-866-999-3945번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는
담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서 비스는 무료로 운영됩니다.
Ки551ап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового
или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими
бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами
переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-999-3945. Вам окажет
помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга
бесплатная.
Italiani È disponibile un servizio di interpretariato gratuito
per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e
farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero
1-866-999-3945. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà
l'assistenza necessaria. E un servizio gratuito.
Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para
responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de
saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte nos
através do número 1866-999-3945. Irá encontrar alguém que fale o
idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout
kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou
jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki
pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza
ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu
zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza
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Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016
polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-999-3945. Ta usługa
jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康賭康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために
、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-999-
3945にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービス です。
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6 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Tabla de contenido
Evidencia de Cobertura para 2016
Tabla de contenido
Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de
partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que
necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una
lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Cómo empezar como miembro
...................................................... 9
Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y
cómo utilizar este folleto. Describe los materiales que le
enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y
cómo mantener su registro de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
............................ 25
Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Easy Choice Best
Plan (HMO)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social,
Medi-Cal (el programa estatal de seguro de salud para personas con
bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar
por sus medicamentos conreceta y la Junta de Jubilación del
Ferrocarril.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus
servicios
médicos..........................................................................................
47
Explica cosas importantes que necesita saber para obtener
sucuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temasincluyen,
cómo hacer uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener
cuidado cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y
lo que usted paga)
.....................................................................................
65
Da detalles acerca de qué tipos de cuidado médico estáncubiertos
y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan.
Explica cuánto pagará por su parte del costo delcuidado médico
cubierto.
-
7 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Tabla de contenido
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D
.............................................................
115
Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus
medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de
Medicamentos Cubiertos del plan para averiguar qué
medicamentosestán cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no
están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se
aplicana la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde
obtenersus recetas. Describe los programas del plan para la
seguridad y la administración de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de
la Parte D
..........................................................................................
145
Informa sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos
(Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura y
Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapasafectan lo
que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de
costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe
cuánto debe pagar en cada nivel de costo compartido por un
medicamento. Informa sobre la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
cubiertos
............................................................
172
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quierepedirnos
que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus medicamentos o
servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
............................................ 181
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como
miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si considera que
sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
..................... 203
Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o
inquietudes como miembro de nuestro plan.
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8 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Tabla de contenido
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir el
cuidado médico o los medicamentos con receta que usted considera
que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, cómo
solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o a las
restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos
conreceta, y cómo solicitarnos que continuemos cubriendo el cuidado
en un hospital y ciertos tipos de serviciosmédicos si considera que
su cobertura finaliza demasiado pronto.
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan
.................................. 271
Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el
plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a
finalizar su membresía.
Capítulo 11. Notificaciones legales
................................................................
282
Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no
discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
...................................... 286
Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.
Capítulo 13. Resumen de servicios dentales
................................................. 299
-
CAPÍTULO 1
Cómo empezar como miembro
-
9 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016
Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Capítulo 1. Cómo empezar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
....................................................................................
11
Sección 1.1 Usted está inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO),
una HMO
de
Medicare.....................................................................................
11
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de
Cobertura?.......................11
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de
Cobertura.........................11
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
................ 12
Sección 2.1 Sus requisitos de
elegibilidad..........................................................
12
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
............................. 12
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Easy
Choice Best
Plan (HMO)
.....................................................................................
13
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de
nosotros?...............................13
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para
obtener todo
el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos
...................... 13
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a
todos los
proveedores de la red del plan
........................................................ 14
Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a
las
farmacias de nuestra
red.................................................................
15
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del
plan.................................15
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de
la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus
medicamentos con receta de la Parte D
......................................... 16
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Easy Choice Best Plan (HMO)
...................16
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?
....................................................... 16
Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la
Parte D,
hay varias maneras en que usted puede pagar su multa
................18
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante
el año? ....19
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10 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016
Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de
membresía
del
plan.............................................................................................
20
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa
acerca
de
usted...........................................................................................
20
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal
de
salud.................................................................................................
21
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida ...21
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
......................... 22
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro
seguro? ............. 22
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11 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO),
una HMOde Medicare
Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su
cuidado de salud y su cobertura de medicamentos con receta de
Medicare a través de nuestro plan, Easy Choice Best Plan (HMO).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Easy
Choice Best Plan (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO
significa Organización de Mantenimiento de la Salud) aprobado por
Medicare y administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de
Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su
cuidado médico y susmedicamentos con receta de Medicare cubiertos a
través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y
responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como
miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al
cuidado y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta,
disponibles para usted como miembro de Easy Choice Best Plan
(HMO).
Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué
servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique
un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea
hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente
de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de
Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con
usted acerca de cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de
este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de
Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros
acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que pueden
afectar su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de
“suplementos” o “enmiendas”.
El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está
inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO), entre el 1 de enero de
2016 y el 31 de diciembre de 2016.
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12 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los
planes que ofrecemos.Esto significa que podemos cambiar los costos
y los beneficios de Easy Choice Best Plan (HMO) después del 31 de
diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el
plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31
de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid)
debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar
recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan
mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare
renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del
plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre
que:
Usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la
sección 2.2 le ofrece información sobre la Parte A y la Parte B de
Medicare)
-- y -- resida en nuestra área de servicio geográfica (la
sección 2.3 a continuación indica cuál es nuestra área de
servicio)
-- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD), con
excepciones limitadas,por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es
miembro de un plan que ofrecemos,o si era miembro de un plan
diferente que se dio por terminado.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió
información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de
Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios
prestados por hospitales (servicios para pacientes internados,
centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la
salud en el hogar).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios
médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros
servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos
(como equipo médico duradero y suministros).
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13 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Easy
Choice Best Plan (HMO)
Si bien Medicare es un programa federal, Easy Choice Best Plan
(HMO) solo está disponible para las personas que residen en el área
de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro
plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan.
El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en California:
Riverside y San Bernardino.
Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por
favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted
se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá
cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de
medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva
ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si usted se
muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los
números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social
en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para
obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos
Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe usar su
tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto
por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en
farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para
mostrarle cómo será la suya:
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14 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debe usar su
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios
médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica
de rutina y servicios de hospicio). Conserve la tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la
necesite más adelante.
Esta es la razón por la cual es tan importante: Si usted recibe
servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Easy Choice Best
Plan (HMO) mientras es miembro del plan, es posible que tenga que
pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es
robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos
una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente
están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a
todos losproveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores y Farmacias lista los proveedores
de nuestra red y los proveedores de equipo médico duradero.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales
de cuidado de la salud, grupos médicos, proveedores de equipo
médico duradero, hospitales y otros centros de cuidado de la salud
que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y cualquier otro
costo compartido del plan, como pago total. Hemos hecho los
arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de
nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red
porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de
nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su
cuidado y servicios médicos. También deberá utilizar los médicos
dentro del grupo médico/asociación de prácticas independientes
(IPA) de su Médico de Cuidado Primario (PCP). Si desea ver a un
médico que no está dentro de ese grupo médico /IPA, posiblemente
tenga que cambiar su PCP. Las únicas excepciones son las
emergencias, los servicios urgentemente necesarios cuando la red no
está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área),
los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro
plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el
Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios
médicos) para información más específica acerca de la cobertura de
emergencias, fuera de la red y fuera del área.
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15 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias,
usted puede solicitar una por medio de Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros
proveedores de la red, incluidas sus calificaciones, comunicándose
con Servicio al Cliente. También puede ver el Directorio de
Proveedores y Farmacias en www.easychoicehealthplan.com, o
descargarlo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el
sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada
sobre las modificaciones en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a
las farmaciasde nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado
dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de
la red?
Para 2016, nuestra red ha cambiado más de lo habitual. Un
Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en
nuestro sitio web www.easychoicehealthplan.com. También puede
llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada
sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de
Proveedores y Farmacias. Le sugerimos encarecidamente que revise
nuestro Directorio de Proveedores yFarmacias actual para ver si su
farmacia está todavía en nuestra red. Esto es importante porque,
con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con
receta en una farmacia de la red si desea que nuestro plan los
cubra (le ayude a pagarlos).
Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede
obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En
cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para
información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de
farmacias. También encontrará esta información en nuestro sitio web
en www.easychoicehealthplan.com.
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la
llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué
medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el
beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos
de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo
de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos
establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
Medicamentos de Easy Choice Best Plan (HMO).
http://www.easychoicehealthplan.comhttp://www.easychoicehealthplan.comhttp://www.easychoicehealthplan.com
-
16 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que
restringen la cobertura de sus medicamentos.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La
lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los
medicamentos cubiertos más utilizados por nuestros miembros. Sin
embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos
en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no
está incluido en la lista, debe visitar nuestro sitio web o
comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos.
Para obtener la información más completa y actualizada acerca de
qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del
plan (www.easychoicehealthplan.com) o llamar a Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de
la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos efectuados por
susmedicamentos con receta de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta
de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a
entender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus
medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama
Explicaciónde Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le indicará el monto
total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en
sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que
nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta
de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por
sus medicamentoscon receta de la Parte D) ofrece más información
sobre la Explicación de Beneficios dela Parte D y sobre cómo puede
ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus
medicamentos.
También está disponible un resumen de la Explicación de
Beneficios de la Parte D en caso de ser solicitado. Para obtener
una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Easy Choice Best Plan (HMO)
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Easy
Choice Best Plan (HMO). Usted debe continuar pagando la prima
correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada
por Medicaid u otro tercero).
http://www.easychoicehealthplan.com
-
17 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más
alta
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta
que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se
describen a continuación.
Algunos miembros están obligados a pagar una multa por
inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de
medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por
primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días
consecutivos o superior sin tener una cobertura “acreditable” de
sus medicamentos con receta. (“Acreditable” significa que se espera
que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo
mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de
Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es
agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la
prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción
tardía.
Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía,
el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de
inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses
estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El
Capítulo 6, Sección 9, explica la multa por inscripción tardía.
Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga,
su inscripción en el plan podría ser cancelada.
Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de
Medicare
Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de
Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, a fin de
ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte
A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta
razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles
para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de
Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por
la Parte B de Medicare. Para seguir siendo miembro del plan, usted
debe continuar pagando sus primas de Medicare.
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido
a sus ingresos anuales. Esto se conoce como montos de ajuste
mensual relacionados con los ingresos o IRMAA. Si sus ingresos
superan los $85,000 como persona individual (o como persona casada
que declara sus impuestos por separado) o los $170,000 como pareja
casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de
Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de
Medicare.
Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga,
su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de
medicamentos con receta.
-
18 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su
plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el
monto adicional.
Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en
los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto.
También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O
usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted para 2016 contiene información
sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de
Medicare para 2016”. Allí se explica cómo las primas de la Parte B
y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con
distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de
Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de
Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez.
También puede descargar una copia de Medicare y Usted para 2016
desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede
solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la
Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa
Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D,
hay tres maneras en que usted puede pagar la multa. Las opciones de
pago de la prima se incluyeron en la solicitud de inscripción, y
usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede
cambiar la opción de pago de la prima que eligió durante el año
llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario
requerido.
Si usted decide cambiar la manera como paga su multa por
inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo
método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de
asegurar que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo,
mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted puede optar por pagar su multa por inscripción tardía el
1.ro de cada mes. El pago de su multa por inscripción tardía
vencerá el día 25 de ese mismo mes. Para su comodidad, junto con su
recibo/factura de su multa por inscripción tardía se adjuntará un
sobre con dirección preimpresa y porte postal pago.
http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov
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19 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Dirección postal para el pago de la multa por inscripción
tardía
Easy Choice Health Plan PO Box 4568 Dept 102, Houston TX
77210-4568
Los cheques no deben hacerse pagaderos al Departamento de Salud
y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU. o a los Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y no deben ser enviados a
estas agencias.
Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía
sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del
Ferrocarril
Puede solicitar que la multa sea descontada de su cheque mensual
de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio
al Cliente para más información sobre cómo pagar la multa de esta
manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la
contraportada de este folleto).
Opción 3: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía
sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea
descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con
Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa
de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción
establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están
impresos en la contraportada de este folleto).
Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su multa por
inscripción tardía
Su multa por inscripción tardía debe llegar a nuestra oficina el
día 25 del mes o antes.
Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por
inscripción tardía puntualmente, por favor comuníquese con Servicio
al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le
ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicio al
Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante
el año?
No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del
plan durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo
año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en
vigencia el 1 de enero.
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20 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a
pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de
hacerlo. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted
tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía una
cobertura de medicamentos con receta “acreditable”). Esto podría
ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa Ayuda
Adicional o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda
Adicional” durante el año:
Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y adquiere
elegibilidad para “Ayuda Adicional” durante el año, podría dejar de
pagar su multa.
Si alguna vez usted pierde la “Ayuda Adicional”, debe mantener
su cobertura de la Parte D ya que de lo contrario podría quedar
sujeto a una multa por inscripción tardía.
Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda
Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de
membresía del plan
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa
acerca de usted
Su registro de membresía contiene información tomada de su
formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de
teléfono. Indica su cobertura específica del plan, incluido su
Médico de Cuidado Primario/grupo médico/IPA.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la
red del plan deben contar con información correcta sobre usted.
Estos proveedores de la red utilizansu registro de membresía para
consultar qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted,
y cuáles son sus montos de costo compartido. Por esa razón, es muy
importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Debe informarnos acerca de estos cambios:
Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en
cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la
de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de
trabajadores o Medicaid)
Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como
reclamaciones por un accidente de automóvil
Si ha sido admitido en un centro de convalecencia
-
21 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias
fuera del
área o fuera de la red
Si su responsable designado (por ejemplo, un cuidador) cambia Si
está participando en un estudio de investigación clínica
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor
háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si
usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar
los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social
en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra
cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de
cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que
tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más
información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted
tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier
otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya
informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es
correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es
incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por
favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). En algunos casos,
puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información
que tenemos en nuestros archivos.
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de
salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad
de sus registros médicos y su información personal de salud.
Nosotros protegemos su información personal de salud según lo
establecido por estas leyes.
Para más información sobre cómo protegemos su información
personal de salud, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de
este folleto.
-
22 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro
seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal
de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que
deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro
que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los
límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado
“pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó
costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague
todos los costos que queden sin cubrir.
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de
cuidado de la salud de un empleador o sindicato:
Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga
primero. Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se
basa en su empleo actual
o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de
su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si
usted tiene Medicare basado en su edad, una discapacidad o
enfermedad renal de etapa final (ESRD): Si usted es menor de 65
años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan
trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador
tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de
empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados.
Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan
trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador
tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de
empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de
la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses
después de que usted sea elegible para Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los
servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil) Responsabilidad
(incluye seguro de automóvil) Beneficios del programa de pulmón
negro Compensación de trabajadores
-
23 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios
cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los
planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan
pagado.
Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico,
hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o
necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto). Es posible que deba dar el número
de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que
haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas
correctamente y a tiempo.
-
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
-
25 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Easy Choice Best Plan (HMO) (cómo
comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse
con Servicio al Cliente del plan)
........................................................26
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del
programa federal de Medicare)
.........................................................34
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre
Medicare)
..........................................................................................
37
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para
las personas con Medicare)
..............................................................38
SECCIÓN 5 Seguro Social
..................................................................................
39
SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que
ayuda con
los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos
limitados)...........................................................................................
40
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las
personas
a pagar sus medicamentos con receta
......................................... 41
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del
Ferrocarril
........................................................................................
44
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud
de
un empleador?
................................................................................
45
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Easy Choice Best Plan (HMO) (cómo
comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al
Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o
tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al
Cliente de Easy Choice Best Plan (HMO). Nos complaceremos en
ayudarle.
Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME
1-866-999-3945
Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene
servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para
personas que no hablan inglés.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-877-999-3945 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Customer Service Department 10803 Hope St., Suite B
Cypress, CA 90630
SITIO WEB www.easychoicehealthplan.com
http://www.easychoicehealthplan.com
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de
cobertura sobre su cuidado médico
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus
beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus
servicios médicos. Para más información acerca de cómo solicitar
decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el
Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso
de decisiones de cobertura.
Método Decisiones de cobertura sobre cuidado médico -
Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945 Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-877-999-3945
ESCRIBA Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances
Unit 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre
su cuidado médico
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos
y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más
información sobre cómo presentar apelaciones por decisiones de
cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué
hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones y quejas)).
Método Apelaciones por cuidado médico - Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945
Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-855-571-2053
ESCRIBA Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances
Unit 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre su
cuidado médico
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de
los proveedores de nuestra red, incluido una queja relativa a la
calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra
controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la
cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección
anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información
sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado médico, consulte el
Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método Quejas sobre el cuidado médico - Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945
Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-855-571-2053 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Appeals and Grievances Unit 10803 Hope St., Suite B
Cypress, CA 90630
SITIO WEB DE MEDICARE
Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan
directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a
Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de
cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre
sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por
sus medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte
D incluido en su plan. Para más información sobre cómo solicitar
decisiones de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte
D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o
una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de
la Parte D - Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945 Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-855-571-2053 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Appeals and Grievances Unit10803 Hope St., Suite BCypress,
CA 90630
SITIO WEB www.easychoicehealthplan.com
http://www.easychoicehealthplan.com
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 31 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre
sus medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos
y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más
información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus
medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué
hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones y quejas)).
Método Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D
-Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945 Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-855-571-2053 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Appeals and Grievances Unit10803 Hope St., Suite BCypress,
CA 90630
SITIO WEB www.easychoicehealthplan.com
http://www.easychoicehealthplan.com
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Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 32 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de
las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la
calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra
controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la
cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección
anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información
sobre cómo presentar una queja sobre medicamentos con receta de la
Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)).
Método Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D
-Información de contacto
LLAME 1-866-999-3945 Las llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-855-571-2053 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Appeals and Grievances Unit10803 Hope St., Suite BCypress,
CA 90630
SITIO WEB DE MEDICARE
Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan
directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a
Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 33 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del
costo del cuidado médico o un medicamento que ha recibido
Para más información sobre situaciones en las que posiblemente
deba solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha
recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que
paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de
pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted
puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte el
Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método Solicitudes de pago - Información de contacto LLAME
1-866-999-3945
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.Las llamadas a este número son
gratis.
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el
14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a
domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-877-999-3945 ESCRIBA Easy Choice Health Plan
Attn: Customer Service Department10803 Hope St., Suite BCypress,
CA 90630
SITIO WEB www.easychoicehealthplan.com
http://www.easychoicehealthplan.com
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 34 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas
de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65
años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad
renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere
diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”).
Esta organización tiene contratos con organizaciones de Medicare
Advantage, incluidos nosotros.
Método Medicare - Información de contacto LLAME 1-800-MEDICARE,
o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
-
35 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método Medicare - Información de contacto SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee
información actualizada sobre Medicare y temas actuales de
Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de
convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar
y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir
directamente desde su computadora. También puede encontrar
contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare
también contiene información detallada acerca de su elegibilidad
para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes
herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare:
Proporciona
información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.
Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada
acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los
planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro
Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas
proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo en los
diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de
cualquier queja que usted tenga sobre nuestro plan: Informe a
Medicare sobre su queja: Usted puede presentar
una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para
presentar una queja a Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy
en serio sus quejas y utilizará esa información para ayudar a
mejorar la calidad del programa Medicare.
Si usted no tiene una computadora, la biblioteca local o un
centro para personas mayores pueden ayudarle a visitar este sitio
web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a
Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán
la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
(Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048).
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttp://www.medicare.gov
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 36 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura de este plan
califica como cobertura esencial mínima (MEC) y cumple el requisito
de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado Asequible (ACA). Para más información sobre el requisito
individual de MEC, por favor visite el sitio web del Servicio de
Impuestos Internos (IRS),
http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision.
http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 37 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de
Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre
Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)
es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en
cada estado. En California, el SHIP se denomina Programa de
Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP).
El Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud
(HICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna compañía
de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene
dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de
Medicare asesoramiento local gratis sobre seguros de salud.
Los asesores del Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre
Seguros de Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o
problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus
derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado
o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver
problemas con facturas de Medicare. Los asesores del Programa de
Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP) también
pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes Medicare y
responder sus preguntas sobre cambios de plan.
Método Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de
Salud (HICAP) (SHIP de California)
LLAME 1-800-434-0222
TTY 711
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
ESCRIBA 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 95834
SITIO WEB http://www.aging.ca.gov/hicap
http://www.aging.ca.gov/hicap
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 38 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las
personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad
designada para prestar servicio a los beneficiarios de Medicare en
cada estado. En California, la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad se llama Livanta.
Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del
cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal.
Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a
mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare.
Livanta es una organización independiente. No está relacionada con
nuestro plan.
Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas
situaciones:
Usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha
recibido. Usted considera que la cobertura de su internación en un
hospital finaliza
demasiado pronto.
Usted considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el
hogar, cuidado
en un centro de enfermería especializada, o servicios en un
Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes
Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto.
Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad
de California)
LLAME 1-877-588-1123 TTY 1-855-887-6668
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
ESCRIBA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis
Junction, MD 20701
SITIO WEB www.BFCCQIOArea5.com
http://www.bfccqioArea5.com
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 39 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad
para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos
estadounidenses que tengan 65 años en adelante, tengan una
discapacidad o una enfermedad renal de etapa final, y reúnan
determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya
está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en
Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro
Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del
proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción
en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su
oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes
deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de
la Parte D debido a que cuentan con ingresos más altos. Si usted
recibió una carta del Seguro Social en donde se le informa que debe
pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si
sus ingresos se redujeron debido a un evento de cambio de vida,
puede llamar al Seguro Social para solicitar una
reconsideración.
Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que
se comunique con el Seguro Social para informarles al respecto.
Método Seguro Social - Información de contacto LLAME
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm.
Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del
Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas
operacioneslas 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla. Las
llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm. SITIO WEB
http://www.ssa.gov
http://www.ssa.gov
-
Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 40 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que
ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y
recursos limitados)
Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno federal y estatal
que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y
recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son
elegibles para Medi-Cal.
Además, Medi-Cal ofrece programas que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de
Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las
personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada
año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las
primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos
compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas
personas con QMB también son elegibles para los beneficios
completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB):
Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB
también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid
(SLMB+)).
Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte
B. Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI):
Ayuda a pagar
las primas de la Parte A.
Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese
con Medi-Cal.
Método Medi-Cal (programa Medicaid de California) – Información
de contacto
LLAME 1-800-541-5555 TTY 711
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
ESCRIBA California Department of Health Care Services (DHCS)P.O.
Box 997419, MS 4500 Sacramento, CA 95899-7419
SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/
http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/
-
41 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas
a pagar sus medicamentos con receta
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los costos de
medicamentos con receta para personas con ingresos y recursos
limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero
no su casa ni su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para
pagar cualquier prima mensual, deducible anual, y copagos por
receta o coseguro del plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda
Adicional también será considerada para sus gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar
para la Ayuda Adicional. Algunas personas califican automáticamente
para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía
una carta a las personas que califican automáticamente para la
Ayuda Adicional.
Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar sus
primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para comprobar
si califica para recibir Ayuda Adicional, llame:
Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la
semana;
A la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a
viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778 (solicitudes); o
A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte
la Sección 6 de este capítulo para la información de contacto)
Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda
Adicional y que está pagando un monto de costo compartido
incorrecto cuando obtiene su receta en la farmacia, nuestro plan ha
establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para
obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya
tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Los miembros
deben llamar a servicio al cliente de Easy Choice para informar
que
consideran que el copago de su receta es incorrecto porque
califican para recibir ayuda adicional.
Easy Choice solicitará que el miembro proporcione una forma
aceptable de su mejor evidencia disponible (BAE). Su mejor
evidencia disponible (BAE) es un documento que demuestra que usted
califica para recibir Ayuda Adicional con sus costos de
medicamentos con receta.
-
42 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Tan pronto como se presente una de las formas de BAE, Easy
Choice proporcionará al beneficiario acceso a los medicamentos
cubiertos por la Parte D a un nivel de costo compartido reducido,
que no será mayor que el mayor de los niveles de costo compartido
con subsidio por bajos ingresos (LIS) de las personas con subsidios
totales.
Easy Choice actualizará sus sistemas dentro de las 48 a 72 horas
después de recibir la documentación de BAE y proporcionará al
miembro acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte D tan
pronto como se presente la BAE.
Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago,
actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago
correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si usted
paga un copago superior al correspondiente, le reembolsaremos. Le
enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos
futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica
como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos
directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible
que paguemos directamente al estado. Si tiene preguntas, por favor
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto).
Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de
Medicare
El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de
Medicare ofrece descuentos de medicamentos de marca otorgados por
los fabricantes para los afiliados de la Parte D que hayan
alcanzado el intervalo sin cobertura que no estén recibiendo Ayuda
Adicional. Los fabricantes de esos medicamentos de marca ofrecen un
descuento del 50 % sobre el precio negociado (sin incluir el cargo
de procesamiento). El plan paga un 5 % adicional y usted paga el 45
% restante de sus medicamentos de marca.
Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se
aplicará automáticamente cuando la farmacia le envíe la factura por
su receta y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la
Parte D) le mostrará los descuentos proporcionados. Tanto el monto
que usted paga como el monto descontado por el fabricante se
consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los
hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. El monto
pagado por el plan (5 %) no se considera para sus gastos de
bolsillo.
Usted también recibe cierta cobertura para los medicamentos
genéricos. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el plan
paga el 42 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga
el 58 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el
monto pagado por el plan (42 %) no se considera para sus gastos de
bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar
el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento se
incluye como parte del costo del medicamento.
-
43 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
El Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de
Medicare está disponible en todo el país. Debido a que nuestro plan
ofrece cobertura de intervalo adicional durante la Etapa de
Intervalo sin Cobertura, sus gastos de bolsillo a veces serán más
bajos que los costos descritos aquí. Para obtener más información
sobre su cobertura durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura, por
favor consulte el Capítulo 6, Sección 6.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos
para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de
Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare en general, por
favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de
Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa
de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)
ayuda a las personas elegibles para el programa ADAP que vivan con
VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos para el VIH que puedan
salvar vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare
que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia de
costo compartido para medicamentos con receta. Para más información
llame a la Oficina de SIDA del Departamento de Salud Pública de
California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben llamar al
711). Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opera en su estado,
las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la prueba de
residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, bajos
ingresos según lo definido por el estado, y condición de persona
sin seguro o con un seguro insuficiente.
Si actualmente usted está inscrito en un ADAP, puede continuar
proporcionándole asistencia de costo compartido para medicamentos
con receta de la Parte D de Medicare para los medicamentos
incluidos en la lista de medicamentos de ADAP. Para tener la
seguridad de que continuará recibiendo esta asistencia, por favor
notifique al encargado de inscripciones del ADAP local sobre
cualquier cambio en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare
o en el número de póliza. Oficina de SIDA del Departamento de Salud
Pública de California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 711).
Para obtener información sobre criterios de elegibilidad,
medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor
llame a la Oficina de SIDA del Departamento de Salud Pública de
California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben llamar al
711).
¿Qué sucede si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para
pagar sus costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener los
descuentos?
No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya tiene cobertura para
sus costos de medicamentos con receta durante el intervalo sin
cobertura.
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Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016 44 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que
debería obtenerlo?
Si usted considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y
no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, deberá
revisar la próxima notificación en su Explicación de Beneficios de
la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su
Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con
nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén
correctos y al día. Si no consideramosque se le debe un descuento,
usted puede presentar una apelación. Usted puede obtener ayuda del
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para
presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en
la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del
Ferrocarril
La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal
independiente que administra programas de beneficios completos para
los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene
alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del
Ferrocarril, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta
de Jubilación del Ferrocarril, es importante que les informe si se
muda o cambia su dirección postal.
Método Junta de Jubilación del Ferrocarril - Información de
contacto LLAME 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 9:00am a 3:30pm.
Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible
información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día,
incluidos fines de semana y feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
http://www.rrb.gov
-
45 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para
2016Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud
de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de su
empleador o de un grupo de personas jubil