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Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019
Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su
Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare
como Afiliado a Health Net Violet 2 (PPO)
Este cuadernillo le brinda detalles sobre la cobertura de los
servicios de atención de salud y de medicamentos que requieren
receta médica de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de
diciembre de 2019. Le explica cómo obtener cobertura para los
servicios de atención de salud y los medicamentos que requieren
receta médica que necesita. Este es un documento legal importante.
Guárdelo en un lugar seguro.
El plan Health Net Violet 2 (PPO) es ofrecido por Health Net
Life Insurance Company. (En esta Evidencia de Cobertura,
“nosotros”, “nos” o “nuestro” hacen referencia a Health Net Life
Insurance Company. Utilizaremos las palabras “plan” o “nuestro
plan” para referirnos a Health Net Violet 2 (PPO)).
Health Net tiene contrato con Medicare para ofrecer planes de
HMO, de HMO SNP y de PPO, y con algunos programas estatales de
Medicaid. La inscripción en Health Net está sujeta a la renovación
del contrato.
Este documento está disponible en forma gratuita, en español.
Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-888-445-8913,
para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 711). Desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, puede
llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde
el 1.° de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes
a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de los horarios de
atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza
un sistema de mensajería.
Esta información también está disponible en formatos diferentes,
como letra grande y audio. Si necesita información del plan en otro
formato, llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al número
que aparece en la contraportada de este cuadernillo.
Los beneficios, la prima, el deducible, los copagos o el
coseguro pueden cambiar a partir del 1.º de enero de 2020.
El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores
pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea
necesario.
H5439_19_8472EOC_014-002_SPN_C_09182018
MAPDPPO.OR.2 EOC031186SP00
H5439_014-002 OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Índice
Evidencia de Cobertura para 2019
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de
partida. Si desea obtener ayuda adicional para buscar la
información que necesita, consulte la primera página de cada
capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio
de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
..........................................................................5
Explica lo que significa estar inscrito en un plan de salud de
Medicare y cómo usar este cuadernillo. Informa sobre los materiales
que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción
tardía de la Parte D, la tarjeta de afiliado al plan y cómo
mantener actualizado el registro de afiliación.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26
Le brinda información sobre cómo comunicarse con nuestro plan
(Health Net Violet 2 (PPO)) y con otras organizaciones, entre las
que se incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia del
Seguro de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal del seguro
de salud para personas con ingresos bajos), los programas que
ayudan a las personas a pagar los medicamentos que requieren receta
médica y el Consejo de Jubilación Ferroviaria.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios
médicos 45Explica lo que debe saber sobre cómo obtener atención
médica como afiliado a nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar
los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención en caso
de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué
paga usted) 62Proporciona detalles sobre qué tipos de atención
médica están cubiertos y no cubiertos para usted como afiliado a
nuestro plan. Explica cuánto deberá pagar como su parte del costo
de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
que requieren receta médica de la Parte D 123Explica las reglas que
debe cumplir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Indica
cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del
plan para determinar qué medicamentos están cubiertos. Indica qué
tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los distintos
tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos
medicamentos. Explica dónde puede surtir sus recetas médicas.
Informa acerca de los programas del plan sobre la seguridad y la
administración de medicamentos.
EOC031186SP00 H5439_014_002
1
.....................................
.................
...................................................
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Índice
Capítulo 6. Qué debe pagar por sus medicamentos que requieren
receta médica de la Parte D 151Informa sobre las cuatro etapas de
cobertura de medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura
inicial, Etapa de brecha de cobertura y Etapa de cobertura
catastrófica) y de qué manera estas etapas afectan lo que paga por
sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para
sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar por un
medicamento de cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos
corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios
médicos o medicamentos cubiertos 173
Explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura cuando nos
solicite el reembolso de nuestra parte del costo por sus servicios
o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y r esponsabilidades 182Explica los
derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado a nuestro
plan. Indica qué puede hacer si usted considera que no se están
respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 196Indica paso a
paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado
a nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones siusted tiene problemas para obtener la atención médica
o losmedicamentos que requieren receta médica que considera que
estáncubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar que
hagamosexcepciones a las reglas o restricciones adicionales en su
cobertura demedicamentos que requieren receta médica, y solicitar
que sigamoscubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de
servicios médicos, siconsidera que su cobertura finaliza demasiado
pronto.
• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención,
los plazosde espera, el servicio al cliente u otras
inquietudes.
Capítulo 10. Cancelación de su afiliación al plan 258Explica
cuándo y cómo puede cancelar su afiliación al plan. Explica
situaciones en las que se le exige a nuestro plan cancelar su
afiliación.
Capítulo 11. Avisos legales 268Incluye avisos sobre las leyes
vigentes y la no discriminación.
2
............................................................................
.................................
....................................................
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...................................................
......................................................................................
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Índice
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 276Se explican
los términos clave utilizados en este cuadernillo.
3
...............................................
-
CAPÍTULO 1 Comenzar como afiliado
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción
.......................................................................................
7Sección 1.1 Usted está afiliado a Health Net Violet 2 (PPO), que
es un plan de PPO
de Medicare
..................................................................................................7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de
Cobertura? ..........................7 Sección 1.3 Información
legal sobre la Evidencia de
Cobertura.......................................7
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos lo convierten en elegible para ser
afiliadoal
plan?................................................................................................
8
Sección 2.1 Sus requisitos de
elegibilidad........................................................................8
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte
B?.............................8 Sección 2.3 Área de servicio de
nuestro plan
...................................................................9
Sección 2.4 Ciudadanía o residencia legal de los Estados
Unidos...................................10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos?
.......................................... 10Sección 3.1 Su tarjeta
de afiliado al plan: utilícela para obtener toda la atención y
los
medicamentos que requieren receta médica
cubiertos..................................10 Sección 3.2 El
Directorio de Proveedores: su guía para todos los proveedores de
la
red del
plan.................................................................................................11
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: su guía para las farmacias
de nuestra red........11 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) del plan........................12 Sección
3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte
D):
informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos
que requieren receta médica de la Parte D
.........................................................12
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Health Net Violet 2 (PPO)
........................ 13Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima del
plan?
...............................................................13
SECCIÓN 5 ¿Debe pagar la multa por inscripción tardía de la
Parte D?......... 14Sección 5.1 ¿En qué consiste la multa por
inscripción tardía de la Parte D? ...................14 Sección 5.2
¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte
D?.............15 Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede
inscribirse tarde y no tener que pagar
la
multa.......................................................................................................16
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por
inscripción
tardía de la Parte
D?....................................................................................17
SECCIÓN 6 ¿Usted debe pagar un monto adicional para la Parte
Ddebido a sus ingresos?
...................................................................
17
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional para la Parte D
debido a los ingresos? ......17
5
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional para la Parte D?
17
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un
monto adicional para la Parte D?
..........................................................................................18
Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional para
la Parte D?...............18
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima
mensual..................................... 18Sección 7.1 Puede
pagar la prima de su plan de distintas formas
....................................19 Sección 7.2 ¿Podemos cambiar
la prima mensual de su plan durante el año?..................21
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de afiliación al
plan................. 21Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que
tengamos la información exacta sobre
usted
...........................................................................................................21
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información
médica
personal...............................................................................
22
Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información médica
...................................22
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros en conjunto con
nuestro
plan....................................................................................................
23
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro
seguro? ............................23
............................................
6
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está afiliado a Health Net Violet 2 (PPO), que
es un plande PPO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su
cobertura de atención de salud y de medicamentos que requieren
receta médica de Medicare a través de nuestro plan, Health Net
Violet 2 (PPO).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. El nuestro
es un plan Medicare Advantage de PPO (por sus siglas en inglés, PPO
significa organización de proveedores preferidos). Como todos los
planes de salud de Medicare, este plan de PPO de Medicare está
aprobado por Medicare y gestionado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de
Cobertura?
Este cuadernillo de Evidencia de Cobertura le informa sobre cómo
obtener su atención médica y sus medicamentos que requieren receta
médica cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Además, le
explica sus derechos y responsabilidades, y lo que está cubierto y
lo que debe pagar como afiliado al plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen
referencia a la atención y los servicios médicos, y a los
medicamentos que requieren receta médica, disponibles para usted
como afiliado a Health Net Violet 2 (PPO).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué
servicios se encuentran disponibles para usted. Le recomendamos que
dedique parte de su tiempo a examinar cuidadosamente este
cuadernillo de Evidencia de Cobertura.
Si tiene dudas o inquietudes, o si simplemente desea hacer una
pregunta, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de nuestro
plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este
cuadernillo).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de
Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con
usted; le explica cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes
de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted
reciba de parte nuestra sobre cambios en su cobertura o condiciones
que afecten su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan
“cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
El contrato permanece en vigor durante los meses en que usted
está inscrito en nuestro plan, entre el 1.º de enero de 2019 y el
31 de diciembre de 2019.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los
planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos
y beneficios de Health Net Violet 2 (PPO) después del 31 de
diciembre de 2019. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan,
u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de
diciembre de 2019.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe
aprobar nuestro plan cada año. Usted puede seguir obteniendo la
cobertura de Medicare como afiliado a nuestro plan mientras
nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve la
aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos lo convierten en elegible para ser
afiliado al plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de e legibilidad
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando
cumpla con los siguientes requisitos:
• Tener Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 le
brinda información sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B).
• Vivir en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3,
a continuación, describe nuestra área de servicio).
• Ser ciudadano de los Estados Unidos o tener residencia legal
en los Estados Unidos.
• No tener enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en
inglés, ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si se
presenta la ESRD cuando ya está afiliado a un plan que ofrecemos o
si estaba afiliado a un plan diferente que haya terminado.
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte
B?
Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió
información sobre los servicios que cubren Medicare Parte A y
Medicare Parte B. Recuerde lo siguiente:
• Medicare Parte A suele cubrir los servicios brindados por
hospitales (para pacientes internados, centros de enfermería
especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
8
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
• Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios
médicos (como servicios del médico y otros servicios para pacientes
ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero (por
sus siglas en inglés, DME) y suministros médicos).
Sección 2.3 Área de servicio de nuestro plan
Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan está
disponible solo para las personas que viven en el área de servicio
de nuestro plan. Para permanecer afiliado a nuestro plan, usted
debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de
servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de Oregon:
Benton, Linn y Yamhill.
NOTA: El área de servicio de Health Net Violet 2 (PPO) está
segmentada (“segmentada” significa que los condados que componen el
área de servicio general del plan se dividen en grupos de áreas de
servicio más pequeños). Los siguientes condados forman parte del
área de servicio general de Health Net Violet 2 (PPO), pero
pertenecen a segmentos diferentes:
Clackamas, Oregon Lane, Oregon Multnomah, Oregon Washington,
Oregon Marion, Oregon Polk, Oregon Clark, Washington
Si cambia su ubicación actual y se muda a los condados de
Clackamas, Lane, Multnomah, Washington, Marion, Polk o Clark
County, seguirá siendo afiliado a Health Net Violet 2 (PPO), y no
se cancelará su afiliación a Health Net. Sin embargo, recibirá una
tarjeta de identificación nueva, según corresponda. La prima, los
beneficios y el costo compartido pueden ser diferentes. Para
mantener actualizado su registro de afiliación, usted debe
comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health
Net. Consulte el Capítulo 8, Sección 2.1, “Sus derechos y
responsabilidades”, para obtener más información sobre cómo
informar cambios en su domicilio. Si tiene alguna pregunta sobre el
área de servicio de su plan, llame al Departamento de Servicios al
Afiliado. Los números de teléfono aparecen en la contraportada de
este cuadernillo.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono
aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Cuando se mude,
tendrá un período de inscripción especial que le permitirá
cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o
de medicamentos de Medicare que esté disponible en el lugar donde
se mude.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o
cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono
y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,
Sección 5.
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Sección 2.4 Ciudadanía o residencia legal de los Estados
Unidos
Los afiliados a los planes de salud de Medicare deben ser
ciudadanos de los Estados Unidos o tener residencia legal en los
Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid) notificará a Health Net Violet 2 (PPO) si usted no es
elegible para permanecer afiliado según esta condición. Health Net
Violet 2 (PPO) debe cancelar su afiliación si usted no cumple con
este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos?
Sección 3.1 Su tarjeta d e afiliado al plan: utilícela para
obtener toda la atención y los medicamentos que requieren receta
médica cubiertos
Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe utilizar su tarjeta
de afiliado siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este
plan y para los medicamentos que requieren receta médica que
obtenga en farmacias de la red. También debe presentarle al
proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Esta es una
muestra de la tarjeta de afiliado para que vea cómo será la
suya:
En la mayoría de los casos, mientras esté afiliado a nuestro
plan, usted no debe utilizar su nueva tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (con la
excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los
servicios de cuidado de enfermos terminales). E s posible que le
soliciten mostrar su nueva tarjeta de Medicare si necesita
servicios hospitalarios. Guarde su nueva tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más
adelante.
Esto es muy importante debido a lo siguiente: Si usted obtiene
servicios cubiertos utilizando su nueva tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare, en lugar de utilizar su tarjeta de afiliado al plan
mientras esté afiliado a nuestro plan, es posible que tenga que
pagar usted mismo el costo total.
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Si su tarjeta de afiliado al plan se daña o se pierde, o si se
la roban, llame inmediatamente al Departamento de Servicios al
Afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de
teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la
contraportada de este cuadernillo).
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: su guía para todos
losproveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores enumera los proveedores de la
red.
¿Quiénes son los proveedores de la red?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales
de la salud, los grupos médicos, los hospitales y otros centros de
salud que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y
cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos
dispuesto que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los
afiliados a nuestro plan. L a lista de proveedores más reciente
está disponible en nuestro sitio web, or
.healthnetadvantage.com.
¿Por qué debe estar informado sobre los proveedores que forman
parte denuestra red?
Como afiliado a nuestro plan, usted tiene la opción de recibir
atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los
servicios tanto de proveedores de la red como de proveedores fuera
de la red, siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y
médicamente necesarios. Sin embargo, si visita a un proveedor fuera
de la red, es posible que su parte del costo por los servicios
cubiertos sea más alta. Para obtener información más específica,
consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede obtener una
copia a través del Departamento de Servicios al Afiliado (los
números de teléfono aparecen en la contraportada de este
cuadernillo). Puede solicitar más información sobre los proveedores
de la red, incluidos sus antecedentes, al Departamento de Servicios
al Afiliado. T ambién puede consultar el Directorio de Proveedores
en or.healthnetadvantage.com o descargarlo de nuestro sitio web. T
anto el Departamento de Servicios al Afiliado como el sitio web
pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios
relacionados con los proveedores de la red.
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: su guía para las
farmacias de nuestra red
¿Qué son las farmacias de la red?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado
surtir las recetas médicas cubiertas para los afiliados a nuestro
plan.
11
or.healthnetadvantage.comor.healthnetadvantage.com
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de
la red que desee utilizar. Se
han implementado cambios en nuestra red de farmacias para el
próximo año. Encontrará un
Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web,
or.healthnetadvantage.com. También
puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para
obtener información actualizada
sobre los proveedores o para solicitar que le enviemos un
Directorio de Farmacias por correo.
Consulte el Directorio de Farmacias para 2019, para saber qué
farmacias se encuentran en
nuestra red.
El Directorio de Farmacias también le indicará qué farmacias de
nuestra red ofrecen un costo
compartido preferido, que puede ser menor que el costo
compartido estándar ofrecido por otras
farmacias de la red para algunos medicamentos.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia
a través del Departamento de
Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la
contraportada de este cuadernillo).
En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicios
al Afiliado para obtener
información actualizada sobre los cambios en la red de
farmacias. También puede encontrar esta
información en nuestro sitio web, or.healthnetadvantage.com.
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del
plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario).
La denominamos Lista de
Medicamentos para abreviar. Indica qué medicamentos que
requieren receta médica de la Parte D
están cubiertos por el beneficio de la Parte D de nuestro plan.
Los medicamentos de esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe
cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de
Medicamentos del plan.
La Lista de Medicamentos también le informa si existe alguna
regla que limite su cobertura de
medicamentos.
Le brindaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para
obtener la información más
completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos,
puede visitar el sitio web del
plan (or.healthnetadvantage.com) o llamar al Departamento de
Servicios al Afiliado (los
números de teléfono aparecen en la contraportada de este
cuadernillo).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB
de la Parte D): informes con un resumen de pagos realizados por sus
medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Cuando use los beneficios de medicamentos que requieren receta
médica de la Parte D, le
enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y
llevar un registro de los pagos
por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D.
Este informe resumido se
denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la
Parte D).
12
http:or.healthnetadvantage.comhttp:or.healthnetadvantage.comhttp:or.healthnetadvantage.com
-
13 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto
total que usted, u otras personas
en su nombre, ha gastado en medicamentos que requieren receta
médica de la Parte D, y el
monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el
mes. El Capítulo 6 (Qué debe
pagar por sus medicamentos que requieren receta médica de la
Parte D) le brinda más
información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y
cómo puede ayudarlo a llevar un
registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de
Beneficios de la Parte D
cuando lo solicite. Para obtener una copia, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado (los
números de teléfono aparecen en la contraportada de este
cuadernillo).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Health Net Violet 2 (PPO)
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima del plan?
Como afiliado a nuestro plan, usted paga una prima mensual. Para
2019, su prima mensual para
nuestro plan será de $24. Además, debe continuar pagando su
prima de Medicare Parte B (a
menos que Medicaid o un tercero la paguen por usted).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
El programa ³Ayuda Adicional´ ayuda a las personas con recursos
limitados a pagar sus
medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7, le brinda más
información sobre este programa. Si
usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría
reducir la prima mensual de su
plan.
Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es
posible que la información
sobre las primas en esta Evidencia de Cobertura no le
corresponda. Le enviamos un encarte
aparte denominado ³Cláusula Adicional de la Evidencia de
Cobertura para las Personas Que
Reciben Ayuda Adicional para Pagar Sus Medicamentos Que
Requieren Receta Médica´
(también denominada ³Cláusula Adicional de Subsidio por Ingreso
Bajo´ o ³Cláusula Adicional
LIS´), que le brinda informaciòn sobre la cobertura de
medicamentos. Si no tiene este encarte,
llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite la
³Cláusula Adicional LIS´. (Los
números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado
aparecen en la contraportada de
este cuadernillo).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que
el monto indicado
anteriormente en la Secciòn 4.1. Estas situaciones se describen
a continuaciòn.
Si se inscribiò para recibir beneficios adicionales, también
llamados ³beneficios suplementarios opcionales´, pagará una prima
adicional por mes por esos beneficios
adicionales. Si tiene alguna pregunta sobre las primas de su
plan, llame al Departamento
-
14 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la
contraportada de este
cuadernillo).
o Si se inscribe en el plan de beneficios suplementarios
opcionales de servicios dentales preventivos y de diagnóstico de
PPO adicionales, usted paga una prima
mensual adicional de $19.
o Si se inscribe en el plan de beneficios suplementarios
opcionales de servicios dentales integrales de PPO, usted paga una
prima mensual adicional de $39.
o Si se inscribe en los servicios de la vista de rutina de los
beneficios suplementarios opcionales, paga una prima mensual
adicional de $4. Consulte el
Capítulo 4, Sección 2.2, para obtener más información sobre los
beneficios
suplementarios opcionales que puede comprar.
Se exige a algunos afiliados que paguen una multa por
inscripción tardía de la Parte D debido a que no se inscribieron en
un plan de medicamentos de Medicare cuando pasaron
a ser elegibles por primera vez o porque tuvieron un período
continuo de 63 días o más
en el que no conservaron su cobertura ³acreditable´ de
medicamentos que requieren
receta médica. (³Acreditable´ significa que la cobertura de
medicamentos es, por lo
menos, tan buena como la cobertura de medicamentos estándar de
Medicare). Para estos
afiliados, la multa por inscripción tardía de la Parte D se
agrega a la prima mensual del
plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el
monto de la multa por
inscripción tardía de la Parte D.
o Si se le exige que pague la multa por inscripción tardía de la
Parte D, el monto de la multa depende de cuánto tiempo estuvo sin
cobertura de la Parte D o cobertura
acreditable de medicamentos que requieren receta médica. El
Capítulo 1,
Sección 5, explica la multa por inscripción tardía de la Parte
D.
o Si usted tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D
y no la paga, se podría cancelar su afiliación al plan.
SECCIÓN 5 ¿Debe pagar la multa por inscripción tardía de la
Parte D?
Sección 5.1 ¿En qué consiste la multa por inscripción tardía de
la Parte D?
Nota: Si usted recibe ³Ayuda Adicional´ de Medicare para pagar
sus medicamentos que
requieren receta médica, no pagará una multa por inscripción
tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su
prima de la Parte D. Es posible
que usted deba pagar una multa por inscripción tardía de la
Parte D si, en cualquier momento
luego de la finalización de su período de inscripción inicial,
usted no tuvo cobertura de la Parte D
ni otra cobertura acreditable de medicamentos que requieren
receta médica durante un período de
63 días consecutivos o más. (La ³cobertura acreditable de
medicamentos que requieren receta
-
15 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
médica´ es una cobertura que cumple con los estándares mínimos
de Medicare, ya que cubre, en
promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos
que requieren receta médica
estándar de Medicare). El monto de la multa por inscripción
tardía depende de cuánto tiempo
estuvo sin cobertura de la Parte D o cobertura acreditable de
medicamentos que requieren receta
médica. Tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de
la Parte D.
La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su
prima mensual. Cuando usted se
inscriba por primera vez en nuestro plan, le informaremos el
monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte
de la prima de su plan. Si no
paga la multa por inscripción tardía de la Parte D, podría
perder los beneficios de medicamentos
que requieren receta médica por falta de pago de la prima de su
plan.
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía
de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como
funciona:
Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró
en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de
ser elegible para la inscripción. O calcule
la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo
cobertura acreditable de
medicamentos que requieren receta médica, si la interrupción en
la cobertura fue de
63 días o más. La multa equivale al 1% por cada mes que no tuvo
cobertura acreditable.
Por ejemplo, si usted estuvo sin cobertura durante 14 meses, la
multa será del 14%.
Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio
de los planes de medicamentos de Medicare en la nación
correspondiente al año anterior. Para 2019, el
monto promedio de la prima es de $33.19.
Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la
multa y la prima mensual promedio, y luego redondéela hasta los 10
centavos más cercanos. En este ejemplo, sería
el 14% por $33.19, lo que equivale a $4.6466. Este número,
redondeado, sería $4.60. Este
monto se sumaría a la prima mensual de la persona que incurre en
una multa por
inscripción tardía de la Parte D.
Hay tres puntos importantes para destacar acerca de esta multa
mensual por inscripción tardía de
la Parte D:
En primer lugar, la multa puede cambiar cada año debido a que la
prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio
nacional (determinada por
Medicare) aumenta, su multa se incrementará.
En segundo lugar, seguirá pagando una multa todos los meses
mientras esté inscrito en un plan que tenga beneficios de
medicamentos de Medicare Parte D, aunque cambie de
plan.
En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y recibe actualmente
beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte
D se restablecerá cuando cumpla 65 años.
-
16 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía de la
Parte D se basará
únicamente en los meses en los que no tenga cobertura después de
su período de
inscripción inicial por cumplir la edad para Medicare.
Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse
tarde y no tener que pagar la multa
Aunque se haya demorado en inscribirse en un plan que ofrezca
cobertura de Medicare Parte D
cuando fue elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar
la multa por inscripción tardía de
la Parte D.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en
alguna de estas
situaciones:
Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos que requieren
receta médica que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo
mismo que la cobertura de
medicamentos que requieren receta médica estándar de Medicare.
Medicare se refiere a
esto como “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga en
cuenta lo siguiente:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de
medicamentos de un empleador anterior o sindicato, de TRICARE o del
Departamento de Asuntos de
Veteranos de Guerra. Su aseguradora o su departamento de
recursos humanos le
informará cada año si su cobertura de medicamentos es una
cobertura acreditable.
Se le enviará esta información en una carta o se la incluirá en
un boletín del plan.
Guarde esta información, ya que la podrá necesitar si se
inscribe, más adelante, en
un plan de medicamentos de Medicare.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un ³certificado de
cobertura
acreditable´ cuando se termina su cobertura de salud, no
necesariamente
significa que su cobertura de medicamentos que requieren receta
médica
era acreditable. El aviso debe especificar que usted tenía una
cobertura
³acreditable´ de medicamentos que requieren receta médica que
se
esperaba que pagara tanto como el plan estándar para
medicamentos que
requieren receta médica de Medicare.
o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos
que requieren receta médica: tarjetas de descuento para
medicamentos que requieren receta
médica, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos para
medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre la cobertura
acreditable, consulte su manual Medicare y Usted 2019 o llame a
Medicare, al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas del día,
los 7 días de la
semana.
Si estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin dicha
cobertura durante menos de 63 días consecutivos.
Si recibe ³Ayuda Adicional´ de Medicare.
-
17 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa
por inscripción tardía de la Parte D?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la
Parte D, usted o su representante
pueden solicitar una revisión de la decisión acerca de su multa
por inscripción tardía. En general,
debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días a partir de
la fecha que figura en la primera
carta que recibe, donde se le informa que debe pagar una multa
por inscripción tardía. Si pagaba
una multa antes de afiliarse a nuestro plan, es posible que no
tenga otra oportunidad de solicitar
una revisión de esa multa por inscripción tardía. Llame al
Departamento de Servicios al Afiliado
para obtener más información sobre cómo solicitarnos una
revisión (los números de teléfono
aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía de
la Parte D mientras espera que
se revise la decisión acerca de dicha multa. Si lo hace, se
podría cancelar su afiliación por falta
de pago de las primas de su plan.
SECCIÓN 6 ¿Usted debe pagar un monto adicional para la Parte D
debido a sus ingresos?
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional para la Parte D
debido a los ingresos?
La mayoría de las personas pagan la prima mensual estándar de la
Parte D. Sin embargo, algunas
personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales.
Si sus ingresos son de $85,000
o más para personas solteras (o personas casadas que presenten
sus impuestos por separado), o
de $170,000 o más para matrimonios, debe pagar un monto
adicional directamente al gobierno
por su cobertura de Medicare Parte D.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su
plan de Medicare, le enviará una
carta en la que le informará sobre el monto adicional que debe
pagar y sobre cómo pagarlo. El
monto adicional se deducirá de su cheque de beneficios del
Seguro Social, del Consejo de
Jubilación Ferroviaria o de la Oficina de Control de Personal,
sin importar de qué manera usted
suele pagar la prima de su plan, a menos que su beneficio
mensual no sea suficiente para cubrir
el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es
suficiente para cubrir el monto
adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagar un
monto adicional al gobierno.
No se puede pagar con su prima mensual del plan.
Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional para la Parte D?
Si sus ingresos brutos ajustados modificados, según se indica en
la declaración de impuestos del
IRS, superan un monto determinado, usted pagará un monto
adicional además de la prima
mensual de su plan. Para obtener más información sobre el monto
adicional que pueda tener que
-
18 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
pagar según sus ingresos, visite
https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan
premiums.html.
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un
monto adicional para la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus
ingresos, puede pedir al Seguro
Social que revise la decisión. Para averiguar cómo hacerlo,
comuníquese con el Seguro Social al
1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778).
Sección 6.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional para
la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (y no a su
plan de Medicare) para su
cobertura de Medicare Parte D. Si por ley debe pagar un monto
adicional y no lo hace, se
cancelará su afiliación al plan y perderá la cobertura de
medicamentos que requieren receta
médica.
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual
A muchos afiliados se les exige que paguen otras primas de
Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, a muchos afiliados se
les exige que paguen otras
primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2
anterior, a fin de ser elegible para
nuestro plan, usted debe tener Medicare Parte A y Medicare Parte
B. Algunos afiliados al plan
(aquellos que no son elegibles para la Parte A sin pago de la
prima) pagan una prima por
Medicare Parte A. La mayoría de los afiliados paga una prima por
Medicare Parte B. Usted
deberá continuar pagando las primas de Medicare para permanecer
como afiliado.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido
a sus ingresos anuales. Esto
se conoce como ³monto de ajuste mensual por ingresos´ (por sus
siglas en inglés, IRMAA). Si
sus ingresos superan los $85,000 para personas solteras (o
personas casadas que presenten sus
impuestos por separado), o superan los $170,000 para
matrimonios, debe pagar un monto
adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por
su cobertura de
Medicare Parte D.
Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se cancelará su
afiliación al plan y perderá la cobertura de medicamentos que
requieren receta médica.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su
plan de Medicare, le enviará una carta en la que le informará sobre
el monto adicional que debe pagar.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D
basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 1, Sección 6, de este
cuadernillo. También puede visitar el sitio web,
https://www.medicare.gov, o llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.htmlhttps://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.htmlhttps://www.medicare.gov/
-
19 Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
También puede llamar al Seguro Social, al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2019 le informa sobre las primas de
Medicare en la sección denominada
³Costos de Medicare para 2019´. Esto explica còmo las primas de
Medicare Parte B y Medicare
Parte D difieren para las personas con distintos ingresos. Todas
las personas que tienen Medicare
reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño.
Los nuevos afiliados a Medicare la
reciben en el plazo del mes después de que se inscriben por
primera vez. También puede descargar una
copia de Medicare y Usted 2019 del sitio web de Medicare
(https://www.medicare.gov). O puede
solicitar una copia impresa por teléfono, al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Sección 7.1 Puede pagar la prima de su plan de distintas
formas
Hay cuatro formas en que puede pagar la prima de su plan. Si
decide cambiar la forma de pago
de su prima, la entrada en vigor de su nuevo método de pago
puede llevar hasta tres meses.
Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago,
usted es responsable de pagar la
prima de su plan de manera oportuna. Puede elegir su opción de
pago cuando se inscribe y
realizar cambios en cualquier momento llamando al Departamento
de Servicios al Afiliado, al
número de teléfono que aparece en la contraportada de este
cuadernillo.
Opción 1: Puede pagar con cheque o por giro postal
Puede decidir pagar la prima mensual de su plan directamente a
nuestro plan con cheque o por
giro postal. Incluya en el pago su número de identificación de
afiliado al plan.
Debemos recibir el pago de la prima mensual del plan el primer
día de cada mes. Usted puede
realizar el pago enviando su cheque o giro postal a la siguiente
dirección:
Health Net, Inc.
PO Box 748659
Los Angeles, CA 90074-8659
Los cheques y los giros postales deben ser pagaderos a Health
Net, Inc., y no, a los Centros
de Servicios de Medicare y Medicaid ni al Departamento de Salud
y Servicios Humanos de
los Estados Unidos. Los pagos de las primas no deben efectuarse
personalmente en la oficina
del plan.
Opción 2: Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su
cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque
mensual del Seguro Social. Llame
al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más
información sobre cómo pagar la
prima de su plan de esta forma. Con gusto lo ayudaremos a
hacerlo. (Los números de teléfono
del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la
contraportada de este cuadernillo).
https://www.medicare.gov/
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Opción 3: Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su
cheque mensualdel Consejo de Jubilación Ferroviaria
Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque
mensual del Consejo de Jubilación Ferroviaria (por sus siglas en
inglés, RRB). Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para
obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de
esta forma. Con gusto lo ayudaremos a hacerlo. (Los números de
teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la
contraportada de este cuadernillo).
Opción 4: Puede pagarla en línea
Puede pagar la prima mensual del plan en línea, en
or.healthnetadvantage.com. A segúrese de ingresar con su cuenta
existente. Si es un usuario nuevo, deberá crear una cuenta. Llame
al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más
información sobre cómo pagar la prima de su plan de esta forma. C
on gusto lo ayudaremos a hacerlo. ( Los números de teléfono del
Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada
de este cuadernillo).
Tenga en cuenta lo siguiente: Los pagos vencen el primero de
cada mes. Según su saldo pendiente, se le puede estar cobrando más
de un mes de primas.
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su
plan
La prima de su plan se debe pagar en nuestra oficina el primer
día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima para el
séptimo día hábil del mes, le enviaremos un aviso que le informará
que su afiliación al plan será cancelada si no recibimos el pago de
su prima del plan dentro de los dos meses siguientes. Si debe pagar
una multa por inscripción tardía de la Parte D, es necesario que lo
haga para mantener su cobertura de medicamentos que requieren
receta médica.
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado para ver si podemos indicarle
los programas que lo ayudarán a pagar la prima del plan. (Los
números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado
aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Si cancelamos su afiliación porque usted no pagó la prima del
plan, tendrá cobertura de salud conforme a Medicare Original.
Si cancelamos su afiliación al plan porque no pagó la prima, y
actualmente no tiene cobertura de medicamentos que requieren receta
médica, es posible que no reciba la cobertura de la Parte D hasta
el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período
de inscripción anual. Durante el período de inscripción abierta
anual de Medicare, puede inscribirse en un plan independiente de
cobertura de medicamentos que requieren receta médica o en un plan
de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si no
tiene una cobertura “acreditable” de medicamentos durante más de 63
días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción
tardía de la Parte D mientras tenga cobertura de la Parte D).
20
or.healthnetadvantage.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
En el momento en que cancelemos su afiliación, es posible que
usted aún nos adeude las primas que no ha pagado. En el futuro, si
desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que
ofrezcamos), deberá pagar el monto que nos adeude antes de poder
inscribirse.
Si considera que hemos cometido un error al cancelar su
afiliación, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta
decisión mediante la presentación de una queja. En el Capítulo 9,
Sección 10, de este cuadernillo encontrará información sobre cómo
presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de
su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro
período de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta
decisión llamando al 1-888-445-8913, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Debe hacer su solicitud por lo menos 60 días antes de que se
cancele su afiliación.
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan
duranteel año?
No. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por
la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del
plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre, y
el cambio entrará en vigor el 1.º de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted
debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted
comienza a ser elegible para el programa “Ayuda Adicional” o si
pierde su elegibilidad para ese programa durante el año. Si un
afiliado reúne los requisitos para el programa “Ayuda Adicional”
para pagar sus costos de medicamentos que requieren receta médica,
dicho programa pagará una parte de la prima mensual del plan del
afiliado. Un afiliado que pierde su elegibilidad durante el año
deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. Puede
encontrar más información sobre el programa “Ayuda Adicional” en el
Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de afiliación al
plan
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información
exacta sobre usted
Su registro de afiliación contiene información de su formulario
de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono.
Muestra la cobertura específica de su plan.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la
red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos
proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber
qué servicios y medicamentos están cubiertos y cuáles son los
montos de costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es
muy importante que nos ayude a mantener su información
actualizada.
Infórmenos sobre estos cambios: • Cambios en su nombre,
dirección o número de teléfono.
21
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que
tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge,
de la indemnización por accidentes y enfermedades laborales o de
Medicaid).
• Si tiene reclamos de responsabilidad, por ejemplo, reclamos
por un accidente automovilístico.
• Si lo han admitido en una casa de reposo.
• Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera
del área o fuera de la red.
• Si cambia la persona responsable designada (por ejemplo, un
cuidador).
• Si está participando en un estudio de investigación
clínica.
Si alguno de estos datos cambia, llame al Departamento de
Servicios al Afiliado para informarnos (los números de teléfono
aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si
se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números
de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el
Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre otras coberturas de
seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted sobre
cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que
tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura
que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener
más información sobre cómo funciona nuestra cobertura si usted
tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera cualquier
otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos.
Lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no debe hacer
nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura
que no esté enumerada, llame al Departamento de Servicios al
Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de
este cuadernillo).
SECCIÓN 9 Protegemos la p rivacidad de s u información médica
personal
Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información médica
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus
expedientes médicos y su información médica personal. Protegemos su
información médica personal, tal como lo requieren estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su
información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4,
de este cuadernillo.
22
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros en conjunto connuestro
plan
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro
seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal
del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan
quién debe pagar primero, si nuestro plan o el otro seguro. El
seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta
alcanzar los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar,
que se denomina “pagador secundario”, solo paga si hay costos que
no fueron cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el
pagador secundario no tenga que pagar el total de los costos no
cubiertos.
Estas reglas se aplican a la cobertura de un plan de salud
grupal de un sindicato o empleador:
• Si tiene una cobertura para jubilados, Medicare paga
primero.
• Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su propio
empleo o el empleo actual de un familiar, quién paga primero
dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga su
empleador, y de si tiene Medicare debido a la edad, una
discapacidad o una ESRD:
o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su
familiar todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si
su empleador tiene 100 empleados o más; o si un empleador, como
mínimo, en un plan de varios empleadores, tiene más de 100
empleados.
o Si tiene más de 65 años, y usted o su cónyuge todavía
trabajan, el plan de salud grupal paga primero si su empleador
tiene 20 empleados o más; o si un empleador, como mínimo, en un
plan de varios empleadores, tiene más de 20 empleados.
• Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud
grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que
reúna los requisitos para Medicare.
Los siguientes tipos de cobertura, generalmente, pagan primero
los servicios relacionados con cada uno de ellos:
• Seguro sin culpa (que incluye seguro de automóvil).
• Seguro de responsabilidad civil (que incluye seguro de
automóvil).
• Beneficios por enfermedad del pulmón negro.
• Indemnización por accidentes y enfermedades laborales.
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos
por Medicare. Solo pagan luego de que Medicare, los planes de salud
grupales del empleador o Medigap hayan pagado.
23
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 1. Comenzar como afiliado
Si usted tiene otro seguro, infórmeles a su médico, al hospital
y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o
necesita actualizar la información sobre el otro seguro, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono
aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Es posible que
tenga que darles su número de identificación de afiliado al plan a
las otras aseguradoras a las que está afiliado (una vez que haya
confirmado sus identidades), para que sus facturas se paguen
correctamente y a tiempo.
24
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CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos
importantes
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo comunicarse con
nosotros ycómo acceder al Departamento de Servicios al Afiliado del
plan)...... 27
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente delprograma federal Medicare)
...............................................................
33
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud
(ayuda,información y respuestas gratuitas a sus preguntas
sobreMedicare)
...........................................................................................
34
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagadapor Medicare para controlar la calidad de la atención de
laspersonas que tienen
Medicare)..........................................................
35
SECCIÓN 5 Seguro Social
...................................................................................
36
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que
ayudacon los costos médicos a algunas personas con ingresos
yrecursos limitados)
.............................................................................
37
SECCIÓN 7 Información sobre los programas para ayudar a
laspersonas a pagar sus medicamentos que requieren receta
médica...............................................................................................
38
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con el Consejo de
Jubilación
Ferroviaria......................................................................
42
SECCIÓN 9 ¿Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de
un
empleador?.......................................................................................
43
26
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo comunicarse con
nosotros y cómo acceder al Departamento de Servicios al Afiliado
del plan)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de
nuestro plan
Para obtener ayuda con reclamos, facturaciones o preguntas sobre
las tarjetas de afiliado, llame o escriba al Departamento de
Servicios al Afiliado de nuestro plan. Con gusto lo ayudaremos.
Forma de comunicación
Departamento de Servicios al Afiliado: Información de
Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913 Las llamadas a este número son
gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siet e día s de la s em
ana. Desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos
los 7 días de la s em an a, de 8:0 0 a . m. a 8 :00 p . m. D e sde
el 1.° d e abr il hasta el 30 de se pti em bre, puede ll amarnos de
lunes a vierne s, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. F uera de los horari
os de a tención, los fines de semana y los feriados n acio nales,
se utiliza un s ist ema de m ensajería . Cuando deje un mensaje,
incluya su nombre, núm ero de teléfono y la hora a la que llamó, y
un representante le devolverá la llamada a más tardar el siguiente
día hábil. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta, además,
con servicios de intérpr ete de idioma s gr atuitos di sponibl es
para las personas que no hablan in glés .
TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es
solo para las personas que tienen dificultades de audición o del
habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los siete días de la semana.
POR CORREO Health Net Life Insurance Company PO Box 10420 Van
Nuys, CA 91410-0420
SITIO WEB or.healthnetadvantage.com
27
or.healthnetadvantage.com
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Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2 (PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de
cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de
los beneficios y la cobertura o acerca del monto que pagaremos por
sus servicios médicos. Para obtener más información sobre la
solicitud de decisiones de cobertura sobre su atención médica,
consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de
decisión de cobertura.
Forma de comunicación
Decisiones de Cobertura para Atención Médica: Información de
Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913 Las llamadas a este número son
gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la
semana.
TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es
solo para las personas que tienen dificultades de audición o del
habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los
días de la semana. siete
POR CORREO Health Net Life Insurance Company PO Box 10420 Van
Nuys, CA 91410-0420
SITIO WEB or.healthnetadvantage.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación
sobre suatención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos
y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para
obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su
atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema
o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)).
Forma de
comunicación
Apelaciones por Atención Médica: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
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or.healthnetadvantage.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Forma de
comunicación
Apelaciones por Atención Médica: Información de Contacto
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
POR CORREO Health Net
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su
atención médica
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre algún
proveedor de la red, incluida una
queja sobre la calidad de la atención recibida. Este tipo de
queja no incluye las disputas por
pagos o cobertura. (Si tiene problemas con el pago o la
cobertura del plan, deberá consultar la
sección sobre cómo presentar una apelación, que aparece más
arriba). Para obtener más
información sobre cómo presentar una queja sobre su atención
médica, consulte el Capítulo 9
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones y
quejas)).
Forma de
comunicación
Quejas sobre Atención Médica: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
POR CORREO Health Net
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450
29
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Forma de
comunicación
Quejas sobre Atención Médica: Información de Contacto
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja sobre Health Net Violet 2 (PPO)
directamente
ante Medicare. Para presentar una queja en línea ante Medicare,
ingrese
en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de
cobertura sobre sus medicamentos que requieren receta médica de la
Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de
sus beneficios y su cobertura,
o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos que
requieren receta médica, que están
cubiertos por el beneficio de la Parte D de su plan. Para
obtener más información sobre la
solicitud de decisiones de cobertura en relación con sus
medicamentos que requieren receta
médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si
tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Forma de
comunicación
Decisiones de Cobertura para Medicamentos Que Requieren
Receta
Médica de la Parte D: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
POR FAX 1-800-977-8226
POR CORREO Attn: Medicare Part D Prior Authorization
Department
P.O. Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741
SITIO WEB or.healthnetadvantage.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación
sobre sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte
D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos
y modifiquemos una decisión
de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información
sobre cómo presentar una
apelación sobre sus medicamentos que requieren receta médica de
la Parte D, consulte el
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https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxor.healthnetadvantage.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura,
apelaciones y quejas)).
Forma de
comunicación
Apelaciones por Medicamentos Que Requieren Receta Médica de
la
Parte D: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
POR FAX 1-800-977-1959
POR CORREO Health Net
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450
SITIO WEB or.healthnetadvantage.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre
sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de
las farmacias de la red,
incluso una queja sobre la calidad de la atención recibida. Este
tipo de queja no incluye las
disputas por pagos o cobertura. (Si tiene problemas con el pago
o la cobertura del plan,
deberá consultar la sección sobre cómo presentar una apelación,
que aparece más arriba).
Para obtener más información sobre cómo presentar una queja
sobre sus medicamentos que
requieren receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9
(Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)).
Forma de
comunicación
Quejas sobre Medicamentos Que Requieren Receta Médica de la
Parte D: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-445-8913
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
31
or.healthnetadvantage.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Forma de
comunicación
Quejas sobre Medicamentos Que Requieren Receta Médica de la
Parte D: Información de Contacto
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los
siete días de la semana.
POR CORREO Health Net
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente
ante
Medicare. Para presentar una queja en línea ante Medicare,
ingrese en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte
del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya
recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda
necesitar solicitarnos un
reembolso o que paguemos una factura que usted haya recibido de
un proveedor, consulte el
Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos
corresponde de una factura
que ha recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos
cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago
y denegamos cualquier
parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para
obtener más información, consulte
el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura,
apelaciones y quejas)).
Forma de
comunicación
Solicitud de Pago: Información de Contacto
POR CORREO Reclamos médicos:
Health Net Life Insurance Company
P.O. Box 9030
Farmington, MO 63640
Reclamos por medicamentos que requieren receta médica de la
Parte D:
Health Net Violet 2 (PPO)
Attn: Pharmacy Claims
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069
SITIO WEB or.healthnetadvantage.com
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https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxor.healthnetadvantage.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas
de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y personas con
enfermedad renal en etapa
terminal (una insuficiencia renal permanente que requiere
diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (a
veces, denominados ³CMS´). Esta agencia tiene contrato con las
organizaciones de
Medicare Advantage, incluida la nuestra.
Forma de
comunicación
Medicare: Información de Contacto
POR
TELÉFONO
1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las personas
que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB https://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le
brinda información
actualizada sobre Medicare y las publicaciones actuales de
Medicare. También
contiene información sobre hospitales, casas de reposo, médicos,
agencias de
cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye
cuadernillos que
puede imprimir directamente desde su computadora. También puede
encontrar
los contactos de Medicare de su estado.
En el sitio web de Medicare también podrá encontrar información
detallada
sobre sus opciones de inscripción y su elegibilidad para
Medicare, a través de
las siguientes herramientas:
Herramienta de elegibilidad de Medicare: Le proporciona
información sobre su elegibilidad para Medicare.
Buscador de planes de Medicare: Le proporciona información
personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren
receta
médica de Medicare, los planes de salud de Medicare y las
pólizas
Medigap (seguro suplementario de Medicare) disponibles en su
área.
Estas herramientas le proporcionan una estimación de cuáles
pueden ser
los costos de desembolso con los distintos planes de
Medicare.
33
https://www.medicare.gov/
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
También puede usar nuestro sitio web para presentar, ante
Medicare, cualquier
queja que tenga sobre Health Net Violet 2 (PPO):
Presente su queja ante Medicare: Puede presentar una queja sobre
Health Net Violet 2 (PPO) directamente ante Medicare. Para
presentar
una queja ante Medicare, ingrese en el sitio web
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma muy en serio sus quejas y usa esta información
para
seguir mejorando la calidad del programa Medicare.
Si no tiene computadora, puede visitar este sitio web en la de
su biblioteca o
centro para la tercera edad locales. O puede llamar a Medicare y
comentarles
qué información está buscando. Encontrarán la información en el
sitio web, la
imprimirán y se la enviarán. (Puede comunicarse con Medicare
al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días
de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre
Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud (por sus
siglas en inglés, SHIP) es un
programa del gobierno con asesores capacitados en todos los
estados. En Oregon, el SHIP se
denomina Programa de Asistencia de Beneficios de Seguro de Salud
para la Tercera Edad (por
sus siglas en inglés, SHIBA).
El SHIBA es independiente (no está relacionado con ninguna
compañía de seguros ni plan de
salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno
federal para brindar orientación
local y gratuita sobre seguros de salud a las personas que
tienen Medicare.
Los asesores del SHIBA pueden ayudarlo con sus preguntas o
problemas relacionados con
Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos de Medicare,
a presentar quejas sobre su
atención médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus
facturas de Medicare. Los
asesores del SHIBA también pueden ayudarlo a comprender sus
opciones del plan de Medicare y
responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.
Forma de
comunicación
Programa de Asistencia de Beneficios de Seguro de Salud para
la
Tercera Edad (SHIP de Oregon): Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-800-722-4134
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
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https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Forma de
comunicación
Programa de Asistencia de Beneficios de Seguro de Salud para
la
Tercera Edad (SHIP de Oregon): Información de Contacto
POR CORREO Senior Health Insurance Benefits Assistance Program
(SHIBA)
P.O. Box 14480
Salem, OR 97309-0405
SITIO WEB shiba.oregon.gov
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención de
las personas que tienen Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada
estado para brindarles
atención a los beneficiarios de Medicare. Para Oregon, la
Organización para el Mejoramiento de
la Calidad se denomina KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la
salud pagados por elgobierno federal. Medicare le paga a esta
organización para controlar y ayudar a mejorar la
calidad de la atención de las personas que tienen Medicare.
KEPRO es una organizaciónindependiente. No está relacionada con
nuestro plan.
Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas
situaciones:
Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha
recibido.
Considera que la cobertura de su hospitalización finaliza
demasiado pronto.
Considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el
hogar, su atención en un centro
de enfermería especializada o sus servicios en un centro de
rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (por sus siglas en inglés, CORF)
finalizan demasiado pronto.
KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidadde
Oregon): Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-888-305-6759De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a
5:00 p. m.
Los sábados, domingos y feriados nacionales, de 11:00 a. m. a
3:00 p. m.
TTY 1-855-843-4776Este número requiere un equipo telefónico
especial y es solo para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
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shiba.oregon.gov
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidadde
Oregon): Información de Contacto
POR CORREO KEPRO5700 Lombardo Center Dr., Suite 100Seven Hills,
OH 44131
SITIO WEB www.keproqio.com
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y
de manejar la inscripción en
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes
legales permanentes que tienen
65 años o más, o que tienen una discapacidad o una enfermedad
renal en etapa terminal, y que
cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si
ya recibe los cheques del
Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. De lo
contrario, debe inscribirse en
Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en
Medicare. Para solicitar
Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina
local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes
deben pagar un monto adicional
por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que sus
salarios son más altos. Si usted
recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que
debe pagar un monto adicional y
tiene preguntas sobre ese monto, o si su salario disminuyó
debido a un acontecimiento que
cambió su vida, puede comunicarse con el Seguro Social para
pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se
comunique con el Seguro Social
para informarles.
Forma de
comunicación
Seguro Social: Información de Contacto
POR TELÉFONO 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro
Social para
obtener información grabada y hacer algunos trámites las 24
horas
del día.
36
www.keproqio.com
-
Evidencia de Cobertura para 2019 de Health Net Violet 2
(PPO)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Forma de
comunicación
Seguro Social: Información de Contacto
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo
para las
personas que tienen dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
SITIO WEB https://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que
ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y
recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal,
que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.
Algunas personas que tienen
Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que
ayudan a las personas con
Medicare a pagar los costos de su plan, como sus primas de
Medicare. Es