Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado en 03/2014) 1 enero - 31 diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Community Complete (HMO D-SNP) Este folleto le proporciona los detalles de la cobertura de Medicare de atención de salud y medicamentos recetados, a partir del 1 de Enero- Diciembre 31, 2016. También explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y medicamentos recetados que usted necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Community Complete (HMO D-SNP), es ofrecido por Community Care Alliance de Illinois, NFP. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa Community Care Alliance de Illinois, NFP. Cuando dice «plan» o «nuestro plan», significa Community Complete (HMO D-SNP). Community Care Alliance de Illinois, NFP es un plan Medicare Advantage con contrato de Medicare. La inscripción depende de la renovación del contrato. Ofrecemos dos productos: Community Advantage (HMO) y Community Complete (HMO D-SNP). Community Complete (HMO D-SNP) se encuentra a disposición de todos los que tienen tanto la Asistencia Médica del Estado como Medicare. Esta información está disponible gratuitamente para otros idiomas. Por favor comuníquese con Servicios para Miembros al número 1-855-275-2781 para recibir información adicional. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. En el horario de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Servicios al Inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablan inglés. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablan inglés. Esta información también está disponible en formatos alternativos gratuitos (por ejemplo, Braille, letra grande, y audio). La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Extra que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles». Los beneficios, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación siempre que sea necesario. H3071_OP T091_001_102015 Alt.Format 11/11/2015
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Evidencia de Cobertura - Community Care Alliance of Illinois · 2017-11-27 · Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan
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Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado en 03/2014)
1 enero - 31 diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de
Medicare como Miembro de Community Complete (HMO D-SNP)
Este folleto le proporciona los detalles de la cobertura de Medicare de atención de salud y
medicamentos recetados, a partir del 1 de Enero- Diciembre 31, 2016. También explica cómo
obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y medicamentos recetados que usted
necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Community Complete (HMO D-SNP), es ofrecido por Community Care Alliance de
Illinois, NFP. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)",
significa Community Care Alliance de Illinois, NFP. Cuando dice «plan» o «nuestro plan»,
significa Community Complete (HMO D-SNP).
Community Care Alliance de Illinois, NFP es un plan Medicare Advantage con contrato de
Medicare. La inscripción depende de la renovación del contrato. Ofrecemos dos productos:
Community Advantage (HMO) y Community Complete (HMO D-SNP). Community Complete
(HMO D-SNP) se encuentra a disposición de todos los que tienen tanto la Asistencia Médica del
Estado como Medicare.
Esta información está disponible gratuitamente para otros idiomas. Por favor comuníquese con
Servicios para Miembros al número 1-855-275-2781 para recibir información adicional. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. En el horario de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y
8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 14
de febrero).
Servicios al Inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para
quienes no hablan inglés. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete
de idiomas disponibles para quienes no hablan inglés.
Esta información también está disponible en formatos alternativos gratuitos (por ejemplo,
Braille, letra grande, y audio).
La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Extra
que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles».
Los beneficios, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de
enero de cada año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar
en cualquier momento. Usted recibirá una notificación siempre que sea necesario.
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Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado en 03/2014)
Folleto adjunto en varios idiomas
Servicios de intérprete en múltiples idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. Para conseguir un intérprete, sólo llámenos al 1-855-275-2781. Someone
who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Español:Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-275-
2781. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito.
Chino Mandarín: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问
。如果您需要此翻译服务,请致电 1-855-275-2781。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是一项免费服务。
Chino Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服
務。如需翻譯服務,請致電 1-855-271-2785。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這
是一項免費服務。
Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong
pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-275-2781. Maaari kayong tulungan ng
isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-
médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-275-2781. Un interlocuteur parlant Français pourra vous
aider. Ce service est gratuit.
Vietnamés:Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-275-2781 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là
dịch vụ miễn phí .
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Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-275-2781. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen.
Dieser Service ist kostenlos.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-855-275-2781번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-275-2781. Вам окажет помощь
сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Árabe:
إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. 2781-275-855-1للحصول على مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على . سيقوم شخص ما
.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية يتحدث العربية
Hindú: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दभुाषिया सेवाए ँउपिब्ध हैं. एक दभुाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-855-275-2781 पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un
interprete, contattare il numero 1-855-275-2781. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a
qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-
855-275-2781. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
Creole francés: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon
entèprèt, jis rele nou nan 1-855-275-2781. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub
dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-275-2781. Ta usługa jest
bezpłatna.
Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に
、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-855-275-
2781にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビス
です。
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 1
Índice de contenidos
Evidencia de cobertura de 2016
Tabla de contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Diríjase a la primera página
de un capítulo para obtener ayuda adicional para encontrar la información que necesita. Usted
encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro ...................................................... 3
Explica qué significa estar cubierto por un Plan Medicare y cómo usar este
folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, el plan de su
prima, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de
membresía actualizado a la fecha.
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes .................................... 17
Le indica como ponerse en contacto con nuestro plan (Community Complete
(HMO D-SNP) y con otras organizaciones, inclusive Medicare, el programa
estatal de asistencia de salud (State Health Insurance Assistance Program
(SHIP)), la Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality
Improvement Organization), Seguridad Social, Medicaid (el programa
estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que
ayudan a que las personas paguen sus medicamentos recetados y la
Directiva de Jubilación Ferroviaria.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ................. 38
Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener
cuidados médicos como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo
usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidados cuando
tiene una emergencia.
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga) ....................................................................................................... 53
Le da los detalles acerca de qué tipos de cuidados médicos están cubiertos y
no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto
tendrá que pagar usted de los costos de su cobertura de cuidados médicos,
en función de su cuota de pago.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ......................................................................... 83
Explica las reglas que necesita seguir cuando usted obtiene sus
medicamentos Parte D. Indica cómo usar la lista de medicamentos (List of
Covered Drugs (Formulary)) del plan para encontrar qué medicamentos
están cubiertos. Indica qué tipos de fármacos no están cubiertos. Explica
varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 2
Índice de contenidos
medicamentos. Explica dónde le pueden suministrar sus medicamentos
recetados. Habla acerca de los programas del plan para seguridad en el uso
de fármacos y administración de medicamentos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D 106
Indica información acerca de las cuatro etapas de cobertura de
medicamentos (Etapa Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de
Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas
afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los niveles de
costos compartidos que existen para sus medicamentos Parte D y le indica lo
que usted deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costos
compartidos. Brinda información sobre la penalidad por inscripción tardía.
El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos ...... 131
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted necesita
pedirnos que le paguemos nuestra cuota del costo de sus medicamentos o
servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 138
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de
nuestro plan. Indica lo que usted puede hacer si considera que no se están
respetando sus derechos.
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 150
Le indica paso a paso si está teniendo problemas o inquietudes como
miembro de nuestro plan.
Explica como solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está
teniendo problemas al obtener cuidados médicos o medicamentos
recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto
incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones
adicionales de su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que
nos mantengamos cubriendo cuidados hospitalarios y ciertos tipos de
servicios médicos si usted cree que su cobertura está finalizando muy
pronto.
Explica cómo colocar quejas acerca de la calidad de cuidados, tiempos de
espera, servicio al cliente y otras inquietudes.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 3
Índice de contenidos
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan .................................................. 209
Explica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica
situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a terminar su
Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de Cobertura? ............................................... 8
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 8
SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que hace que usted sea elegible para ser un miembro del plan? .............................................................................. 9
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad ......................................................................... 9
Sección 2.2 ¿Qué son Parte A y Parte B de Medicare? ...................................................... 9
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 9
Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan Community Complete (HMO D-
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ............................. 11
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener todos los
medicamentos de venta con receta y cuidados cubiertos .............................. 11
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del
plan ................................................................................................................ 11
Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias en nuestra red ................. 12
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) ........................ 12
Sección 3.5 Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D"):
Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos
de venta con receta parte D ........................................................................... 13
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Complete (HMO D-SNP) ...... 14
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 14
Sección 4.2 Hay varias maneras en que usted puede pagar la prima de su plan ............... 15
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 17
SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de su plan actualizado a la fecha .................................................................................................. 17
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos información precisa sobre
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 6
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud .................................................................................................. 18
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 18
SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan ............................ 19
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico? ............... 19
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 7
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Complete (HMO D-SNP), que es un Plan especializado de Medicare Advantage. (Plan de necesidades especiales)
Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid:
Medicare es el Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o
mayores, algunas personas menores a 65 años de edad con discapacidad y las personas
con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un
trasplante de riñón).
Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que
ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos limitados y recursos.
La cobertura Medicaid varía dependiendo del Estado y el tipo de Medicaid que posee.
Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y
otros costos. Otras personas también reciben cobertura por servicios adicionales y los
medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir los servicios de salud de Medicare y Medicaid, así como su cobertura de
medicamentos recetados a través de nuestro plan: Community Complete (HMO D-SNP).
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Community Complete (HMO D-SNP) es un
plan especializado de Medicare Advantage (un «plan de necesidades especiales» de Medicare),
lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades de
atención clínica especiales. Community Complete (HMO D-SNP) está diseñado específicamente
para personas que tienen Medicare y que también son merecedores de asistencia de Medicaid.
Como usted recibe ayuda de Medicaid, usted pagará menos por algunos de sus servicios de
cuidados de salud de Medicare. Medicaid puede también proveer otros beneficios para usted
cubriendo servicios de cuidados de salud que no son usualmente cubiertos por Medicare. Usted
también recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta.
Community Complete (HMO D-SNP) ayudará a gestionar todos estos beneficios para usted, para
que obtenga los servicios de cuidados de salud y asistencia de pagos que le corresponden a usted.
Community Complete (HMO D-SNP) está dirigido por una organización sin fines de lucro. Al
igual que todos los planes de salud Medicare, HMO de Medicare es aprobado por Medicare y
administrado por una empresa privada. A su vez, el plan tiene un contrato con el programa
Medicaid de Illinois para coordinar los beneficios de Medicaid. Nos complace estarle
proporcionando su cobertura de cuidados Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de
medicamentos de venta con receta.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 8
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?
Este folleto de Evidencia de Cobertura indica cómo obtener el cuidado médico de Medicare y
Medicaid y los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan. Este folleto
explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como
miembro del plan.
Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención médica y servicios y
los medicamentos de venta con receta disponibles para usted como miembro de Community
Complete (HMO D-SNP).
Es importante que usted aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles
para usted. Le animamos a reservar algún tiempo para revisar este folleto de Evidencia de
Cobertura .
Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en
contacto con los Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Community
Complete (HMO D-SNP) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario
de inscripción, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y todas las comunicaciones
que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afectan su
cobertura. Estos avisos suelen denominarse «cláusulas particulares adicionales» o «enmiendas».
El contrato está en vigencia por los meses en que usted está inscrito en Community Complete
(HMO D-SNP) entre el 1 de enero, 2016 y 31 de Diciembre, 2016.
Cada año, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que
podemos cambiar los costos y beneficios de Community Complete (HMO D-SNP) después del 31
de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en
diferentes áreas de servicio, después del 31 de Diciembre, 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Community
Complete (HMO D-SNP) cada año. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de Medicare
como miembro de nuestro plan, en la medida en que nosotros elijamos continuar ofreciendo el
plan Medicare y Medicare renueve su aprobación del plan.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 9
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que lo hace elegible para ser un miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:
Tenga tanto Medicare Parte A y Medicare Parte B (la sección 2.2 le informa acerca de
Medicare Parte A y Medicare Parte B)
-- y -- Usted viva en nuestra área de servicio geográfico (la sección 2.3 más abajo
describe nuestra área de servicio)
-- y -- no tenga una enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en inglés), con
excepciones limitadas, como si desarrolla insuficiencia renal crónica terminal (ESRD)
cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era un miembro de un plan
diferente que se dio por terminado.
-- y -- usted cumpla con los requerimientos especiales de elegibilidad descritos más abajo.
Requerimientos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para llenar las necesidades de personas que reciben ciertos beneficios
Medicaid. Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que
ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos limitados y recursos. Para
que sea elegible para nuestro plan usted debe resultar elegible tanto para recibir Medicare como
para los Beneficios Plenos de Medicaid o bien elegible para recibir asistencia con los costos
compartidos de Medicaid.
Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?
Cuando se suscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información acerca de qué
servicios están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:
Medicare Parte A suele contribuir a cubrir los servicios provistos por hospitales (para
servicios de internación, instituciones de enfermería especializada o agencias de salud
domiciliaria).
Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como
servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y algunos artículos
(como equipos y suministros médicos duraderos).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que ayuda con
costos médicos a determinadas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 10
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
decide qué se contabiliza como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y
el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo llevar a cabo el programa
siempre que sigan los lineamientos Federales.
Por otra parte, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, tal como sus primas de Medicare. Estos "Programas de
Ahorros de Medicare" ayudan a las personas que tienen ingresos y recursos limitados a ahorrar
dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare
Parte A y Parte B, entre otras distribuciones de costos (como ser deducibles, coseguros y
copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos
de Medicaid (QMB+).)
Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan Community Complete (HMO D-SNP)
Aunque Medicare es un programa federal, Community Complete (HMO D-SNP) está disponible
sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como
miembro de nuestro plan, usted debe seguir residiendo dentro del área de servicio del plan. El
área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Illinois:
Boone
Cook
DuPage
Kane
McHenry
Ogle
Will
Winnebago.
Si piensa mudarse fuera del área de servicios, favor de ponerse en contacto con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto). Cuando
usted se mude, usted tendrá un Período De Inscripción Especial que le permitirá cambiar a
Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o salud Medicare que está
disponible en su nueva ubicación.
Es importante que llame al Seguro Social en caso de mudarse o modificar su dirección postal.
Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social
en el Capítulo 2, Sección 5.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 11
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 La tarjeta de membresía del plan - se utiliza para obtener todos los cuidados y medicamentos de venta con receta cubiertos
Mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para
nuestro plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos
recetados que obtiene en farmacias de la red. Aquí se muestra un ejemplo de una tarjeta de
membresía para mostrarle qué aspecto tiene:
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta de
Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro, en caso de que la necesite más tarde.
He aquí por qué estos es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta de
Medicare roja, blanca y azul en lugar de utilizar la tarjeta de membresía Community Complete
(HMO D-SNP) mientras que usted sea un miembro del plan, usted podría tener que pagar el
costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, perdida o robada, llame a Servicios para
Miembros inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de
Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores lista nuestros proveedores de la red. Este directorio también
incluye a proveedores que han suscrito un contrato con el plan para prestar servicios de
Medicaid.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 12
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
¿Qué son los "proveedores de la red"?
Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos clínicos,
hospitales y demás instituciones sanitarias que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro
pago y cualquier plan de reparto de costos como pago total. Hemos organizado a estos
proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas
excepciones, mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, debe utilizar los proveedores
de la red para obtener la atención médica y los servicios. Las únicas excepciones son
emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se
encuentra fuera de la zona), servicios de diálisis fuera de la zona, y los casos en que Community
Complete (HMO D-SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3
(Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más
específica acerca de cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera de la zona.
Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Usted puede solicitar a Servicios para Miembros más información acerca de nuestros
proveedores de la red, incluso de sus calificaciones. También puede ver el Directorio de
Proveedores en www.ccaillinois.com/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios
para Miembros como la página web pueden darle la información más actualizada acerca de
cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red
¿Qué son "farmacias de la red" o "red de farmacias"?
La red de farmacias son todas las farmacias que han aceptado proveer medicamentos de
prescripciones cubiertas para nuestros miembros del plan.
¿Por qué usted necesita saber acerca de la red de farmacias?
Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia que desea utilizar de la red.
Se encuentra disponible en nuestro sitio web un Directorio de Farmacias actualizado en
www.ccaillinois.com/medicare. Usted también podrá llamar a Servicios para Miembros para
obtener información actualizada sobre los proveedores o bien para pedirnos que le enviemos por
correo un Directorio de Farmacias. Sírvase revisar el Directorio de Farmacias 2015 para ver
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 13
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Sección 3.4 El Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene un Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, lo llamamos
"Lista de Medicamentos". Indica cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que están
cubiertos por Community Advantage (HMO D-SNP). Los medicamentos en esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe
cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
Medicamentos de Community Complete (HMO D-SNP).
La Lista de Medicamentos también le dice si hay algún reglamento que restrinja la cobertura de
sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la lista de fármacos. La Lista de Medicamentos que le enviamos
incluye información sobre los medicamentos cubiertos que se utilizan con mayor frecuencia por
nuestros miembros. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están
incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no figura en la
Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para
Miembros para averiguar si lo cubrimos). Para obtener la más completa y actualizada
información sobre los fármacos que están cubiertos, se puede visitar el sitio web del plan
(www.ccaillinois.com/medicare) o llame Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la tapa posterior de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D»): Informes que muestran un resumen de los pagos efectuados por el plan en sus medicamentos de venta con receta parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados Parte D, le enviaremos un informe de
síntesis para ayudarlo a entender y controlar los pagos de sus medicamentos recetados Parte D.
Este informe de síntesis se llama la Explicación de Beneficios de la Parte D (o la «EOB de la
Parte D»).
La Explicación de los Beneficios le dice cuál es el importe total que usted, u otros a su nombre,
ha gastado en sus medicamentos de venta con receta Parte D y la cantidad total que le hemos
pagado por cada uno de los medicamentos de venta con receta Parte D durante el mes. El
Capítulo 6 (lo que usted paga por sus medicamentos recetados Parte D) proporciona más
información sobre la Explicación de los Beneficios y la forma en que este informe puede
ayudarlo a mantener seguimiento de la cobertura de medicamentos.
Un resumen de Explicación de los Beneficios de la Parte D también está disponible a pedido.
Para obtener una copia, favor ponerse en contacto con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 17
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía a tiempo o quisiera
cambiar su forma de pago, por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros para ver
si le podemos dirigir a los programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de
Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos está permitido cambiar durante el año el monto que cobramos por la prima
mensual del plan. Si la prima mensual del plan del próximo año cambia, le informaremos en el
mes de septiembre y el cambio tendrá efecto a partir del 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, puede que tenga que empezar a pagar o puede dejar de pagar una
multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía se puede aplicar si usted estuvo por
un período continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" de medicamentos de venta con
receta.) Esto puede suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Extra" o si
pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda Extra" durante el año:
Si en la actualidad usted paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para
"Ayuda Extra" durante el año, usted podría dejar de pagar la multa.
Si alguna vez perdiera «Ayuda Extra», deberá mantener su cobertura de la Parte D o bien
podría quedar sujeto a una penalidad por inscripción tardía.
Puede encontrar más información acerca de "Ayuda Extra" en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de membresía de su plan actualizado a la fecha corriente
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos información precisa acerca de usted
Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número de teléfono. Indica cuál es la cobertura específica de su plan, su Proveedor de
Atención Primaria/Grupo Médico/IPA.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener
información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de
membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de
participación de los costos correspondientes para usted. Debido a esto, es muy importante
que usted nos ayude a mantener su información actualizada.
Háganos saber acerca de estos cambios:
Los cambios a su nombre, su dirección o su número de teléfono
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 18
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Los cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tiene (como de su
empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de los trabajadores, o
Medicaid)
Si tiene alguna reclamo de responsabilidad civil, tales como las demandas por un
accidente de automóvil
Si usted ha sido internado en un hogar de ancianos
Si recibe atención en una zona fuera del área o fuera de la red hospitalaria o sala de
emergencia
Si el tercero designado como responsable (como un cuidador) cambia
Si usted está participando en un estudio de investigación clínica
Si alguna de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicios para
Miembros (números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
También es importante comunicarse con el Seguro Social en caso de mudarse o cambiar de
dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del
Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga
Medicare requiere que recopilemos información acerca de cualquier otro médico o cobertura de
seguro de medicamentos que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información acerca
de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este
capítulo.)
Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otro médico o cobertura de
medicamentos que conozcamos. Por favor, lea cuidadosamente esta información. Si es correcta,
no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está
en la lista, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en
la parte posterior de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y
datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según esté
establecido por estas leyes.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 19
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Para obtener más información sobre cómo proteger su información personal de salud, por favor
vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico?
Cuando usted tiene otro seguro médico (como cobertura médica colectiva del empleador), hay
normas establecidas por Medicare que establecen si nuestro plan o su otro seguro paga primero.
El seguro que paga primero se llama "pagador primario" y paga hasta el límite de su cobertura.
El que paga en segundo lugar, llamado el "pagador secundario", sólo paga si hay costos aún no
pagados por la cobertura básica. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no
cubiertos.
Estas reglas se aplican para coberturas colectivas de salud de los sindicatos y del empleador:
Si usted tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero.
Si la cobertura de su plan de salud grupal depende del empleo actual suyo o de un
familiar del inscrito, quién paga primero depende de la edad que usted tenga, la cantidad
de personas empleadas por su empleador y de si usted tiene Medicare según su edad,
discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (ESRD):
o Si usted está por debajo de los 65 y tiene una discapacidad y usted o un miembro
de su familia aún sigue trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el
empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan del
empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún se encuentra trabajando, su plan
de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al
menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 20
empleados.
Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero por
los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (seguros de automóviles)
Responsabilidad Civil (incluyendo seguro de automóviles)
Beneficios Pulmón Negro
Seguro de compensación de trabajadores por riesgos de trabajo (Workers’ Compensation)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 20
Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios que cubre Medicare. Sólo pagan
después de que Medicare y/o los planes grupales de salud de los empleadores hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro médico, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas
acerca de quién paga primero o necesita actualizar su otra información de seguros, llame a
Servicios para Miembros, (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto). Es posible que tenga que dar el número ID de su plan de membresía a los demás
aseguradores (una vez usted que haya confirmado la identidad de ellos) para que las facturas
sean pagadas correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos importantes
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 22
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Community Complete (HMO D-SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a servicios al inscrito en el plan) .......................................... 23
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ..................................................... 30
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 32
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare) ................................................................. 33
SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 34
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados con los costos médicos) ................................................ 35
SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados .............................................. 37
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ............... 41
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted "seguro colectivo" u otro seguro médico de un empleador? ................................................................................. 42
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 23
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Community Complete (HMO D-SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a Servicios para Miembros en el plan)
Cómo ponerse en contacto con nuestro plan de Servicios para Miembros
Para obtener ayuda con preguntas de reclamos, facturación o tarjeta de membresía, por favor
llame o escriba a Servicios para Miembros de Community Complete (HMO D-SNP). Estaremos
encantados de ayudarle.
Método Servicios para Miembros - Información de contacto
LLAME AL 1-855-275-2781
Las llamadas a este número son gratuitas.
En el horario de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para
contar con asistencia (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre
hasta el 14 de febrero).
Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete
de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.
TTY/TDD 711
Este número requiere de equipamiento telefónico especial y sólo sirve
para personas con dificultades de audición o habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
En el horario de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para
contar con asistencia (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre
hasta el 14 de febrero).
FAX 1-312-491-9856
ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 44
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ......................... 46
Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"? ..................... 46
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan .......... 46
SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ............................................................................... 48
Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para
proporcionar y supervisar su atención médica .............................................. 48
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede conseguir sin obtener la aprobación
por adelantado de su PCP? ............................................................................ 49
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ......... 49
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que están fuera de la red ................ 50
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o bien durante un desastre ......................................................................... 50
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .............................. 51
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de
SECCIÓN 4 ¿Qué sucedería si se le facturara directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ..................................................... 54
Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los
SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"? ............................ 54
Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"? ........................................... 55
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? . 56
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud" ................................................... 57
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? ............. 57
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 45
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de
salud están cubiertos por nuestro plan? ......................................................... 57
SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero ............... 58
Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer
un cierto número de pagos bajo nuestro plan? .............................................. 58
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 46
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener cobertura para su atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la
atención médica cubierta. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que deberá
seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica que
están cubiertos por el plan.
Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y la cantidad
que usted paga al obtener este cuidado, utilice el cuadro de beneficios en el capítulo siguiente,
Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga ).
Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"?
Aquí se presentan algunas de las definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo se
obtiene la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:
"Proveedores" son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el
estado para la prestación de servicios médicos y la atención médica. El término
"proveedores" también incluye los hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.
"Los proveedores de la Red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos
médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un contrato
con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de compartido de los costos como
pago en su totalidad. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red suelen
facturarnos directamente por la atención que le brindan a usted. Cuando usted visita a un
proveedor de la red, por lo general usted sólo paga su parte del costo de los servicios
cubiertos.
"Servicios Cubiertos" incluyen todos los servicios médicos, los servicios de cuidado de
la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios
cubiertos de atención médica se muestran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan
Como plan de salud de Medicare, Community Complete (HMO D-SNP) debe cubrir todos los
servicios cubiertos por Medicare Original.
Community Complete (HMO D-SNP) generalmente cubre su atención médica siempre que:
El cuidado que usted recibe está incluido en el Cuadro de Beneficios del plan (este
gráfico está en el Capítulo 4 de este folleto).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 47
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. "Médicamente
necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la
prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas
aceptadas de práctica médica.
Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y
supervisando su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red
(para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.1 de este
capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, su red de PCP debe darle aprobación a usted por
adelantado antes de que pueda utilizar otros proveedores en la red del plan, como
por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o
agencias de atención a domicilio. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión".
Para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.3 de este
capítulo.
o Las remisiones por parte de su médico de cabecera PCP no son necesarias para
atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También hay algunos
otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin tener aprobación previa de su
PCP (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2.2 de
este capítulo).
Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más
información acerca de este tema, véase la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de
los casos, la atención que reciba de un proveedor que está fuera de la red (un proveedor
que no es parte de nuestra red del plan) no será cubierta. Aquí hay tres excepciones:
o El plan cubre atención de emergencia o servicios urgente que se obtiene de un
proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y
para ver qué significa emergencia o servicios de urgencia, consulte la sección 3 de
este capítulo.
o Si necesita atención médica que Medicare o Medicaid le exigen a nuestro plan
que cubra y los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer dicha atención,
usted puede obtenerla de un proveedor fuera de la red. En esta situación, nosotros
cubriremos estos servicios. Para obtener información sobre cómo obtener la
aprobación para ver un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este
capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que se obtienen en instalaciones de
servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando usted se encuentra
temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 48
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener su atención médica
Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica
¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted?
Un PCP es un Proveedor de Atención Primaria. Los PCP son profesionales de la salud
autorizados por el estado para proporcionar servicios en su especialidad. Se especializan en
medicina familiar, medicina general o medicina interna. Un médico de atención primaria puede
ser un médico, un médico asistente o enfermero profesional. Los PCP proporcionan atención,
incluso servicios preventivos y se encargan de hacer los arreglos para que obtenga servicios
especializados, auxiliares, hospitalarios u otros servicios cubiertos que sean necesarios. Siempre
puede visitar a su PCP sin una remisión.
El PCP actúa como su abogado defensor, hace el seguimiento y coordina la atención al trabajar
con otros médicos, proveedores y nuestro plan para asegurarse de que usted reciba la mejor
atención y más apropiada para sus necesidades. Su PCP le ayudará a la hora de organizar los
servicios que usted necesita.
Su PCP le proporcionará las remisiones que sean necesarias para la prestación de servicios que
ellos no ofrecen, como atención especializada, rayos X y radiología y laboratorio, por ejemplo.
El PCP también trabaja con nuestro Plan para generar las autorizaciones necesarias en la
prestación de servicios tales como: hospitales u otros ingresos; cirugías ambulatorias; terapia
física, ocupacional o del habla, radiología de diagnóstico (además de los rayos X); salud en el
hogar; atención especializada continua.
¿Cómo elegir su médico de cabecera PCP?
Usted deberá elegir un PCP al momento de inscribirse. Puede usar el Directorio de
Proveedores o llame a Servicios para Miembros al número que se muestra en la parte
posterior de este manual para asistencia (véase el Capítulo 2, Sección 1 para obtener
información sobre la forma de contactar a Servicios para Miembros).
Cambiar su PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También, es posible
que su médico de cabecera pueda dejar nuestro plan de red de proveedores y se tendrá que buscar
un nuevo médico de cabecera.
Usted puede cambiar a su PCP llamando a Servicios para Miembros al número que aparece en la
contraportada de este folleto. La fecha efectiva de su cambio de médico de cabecera será el
primer día del mes siguiente de la fecha de su solicitud.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 49
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede obtener sin conseguir la aprobación por adelantado de su PCP?
Usted puede obtener los servicios que se enumeran a continuación sin obtener la aprobación
previa de su médico de cabecera PCP.
Cuidados de rutina de la salud de la mujer, que incluyen exámenes de los senos,
mamografías de despistaje (radiografías del seno), pruebas de Papanicolau y exámenes
pélvicos, siempre que se obtienen a partir de un proveedor de la red.
Vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, y vacunas contra la neumonía,
siempre y cuando se reciba de un proveedor de la red.
Servicios de Emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
Servicios de urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o están
inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del
plan.
Servicios de diálisis renal que se obtienen en instalaciones de servicio de diálisis
certificadas por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de
servicio del plan. (Si es posible, por favor llame a Servicios para Miembros antes de salir
del área de servicio para que podamos ayudar a organizar que usted tenga diálisis de
mantenimiento mientras está fuera del área. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores en la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención de la salud para una enfermedad
específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación se muestran
algunos ejemplos:
Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.
Los ortopedistas atienden a pacientes con algunas condiciones en huesos, articulaciones o
músculos.
Cuando su PCP piense que usted necesita tratamiento especializado, le dará una
derivación para ver a un especialista de nuestra red.
Para algunos servicios, su PCP puede necesitar obtener la aprobación previa de nuestro
Plan. Esto se llama Autorización Previa (PA). La PA especificará el tipo y la cantidad o
la duración de los servicios. Cualquier servicio adicional requerirá un PA adicional.
Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información acerca de qué servicios
requieren autorización previa.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 50
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Cada PCP del plan pudiera tener determinados proveedores del plan al que él o ella remite
pacientes. (Esto se llama relación de remisión). Si hay un proveedor específico del plan al que
usted desea consultar (incluso un especialista), averigüe si su PCP remite pacientes a este
proveedor. El nombre y número de teléfono de oficina de su PCP están impresos en su tarjeta de
membresía.
Tenga en cuenta que si usted desea consultar a un proveedor del plan al que su PCP en estos
momentos no hace remisiones, informe a su PCP el nombre del proveedor que usted desea
consultar. Usted tiene el derecho de solicitar la remisión a un proveedor del plan distinto al que
fue elegido por su PCP.
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?
Nosotros podremos hacer durante el transcurso del año cambios a los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Existen una serie de razones por las que
su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista efectivamente dejara su plan,
usted tiene determinados derechos y protecciones que se reseñan a continuación:
Si bien nuestra red de proveedores podría cambiar durante el año, Medicare exige que
nosotros debemos brindarle acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
Siempre que sea posible, le avisaremos con 30 días de antelación como mínimo que su
proveedor está por dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo para seleccionar un
nuestro proveedor.
Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para poder
continuar atendiendo sus necesidades de atención clínica.
Si usted estuviera cursando un tratamiento médico, tendrá derecho a solicitar, y nosotros
colaboraremos con usted a fin de asegurar, que el tratamiento médico necesario que usted
está recibiendo no se vea interrumpido.
Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su
anterior proveedor o bien que su atención no se está atendiendo de manera adecuada,
usted tiene derecho a presentar una apelación contra nuestra decisión.
Si usted descubre que su médico o especialista está por dejar su plan, tenga a bien
comunicarse con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor
y poder encargarnos así de su atención clínica.
Comuníquese con Servicios para Miembros al número que aparece en la contraportada de este
folleto si necesita ayuda para elegir un PCP, obtener una remisión o autorización o si se ha
enterado de que su proveedor de servicios médicos ya no se encuentra disponible.
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Si necesitara atención médica que Medicare le exige cubrir a nuestro Plan y los proveedores de
nuestra red no pueden brindarle dicha atención, podrá recibirla de un proveedor ajeno a la red.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 51
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tiene la atención de un proveedor
de la red.
Antes de buscar atención médica de un proveedor fuera de la red, hable con su médico de
cabecera. Que nos notificará solicitando la autorización previa (PA) a nuestro plan. Si
proveedores fuera de la red y sin un PA le dan a usted atención que no sea de emergencia, usted
deberá pagar la totalidad de los gastos. Casos limitados tales como cuidados de emergencia,
cuidados de urgencia cuando nuestra red no está disponible o diálisis fuera del área de servicio,
no requieren autorización previa y siempre están cubiertos al nivel de beneficios de servicios en
red, incluso cuando usted los obtiene de proveedores fuera de la red.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención o bien durante un desastre
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si usted tiene una?
Una " emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un nivel
promedio de conocimientos de la medicina y la salud, creen que tienen síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una
extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.
Si usted tiene una emergencia médica:
Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala
de emergencias más cercana o a un hospital. Debe llamar a una ambulancia si es
necesario. No es necesario obtener la aprobación o la remisión de su médico de cabecera.
Tan pronto como sea posible, asegúrese de que el Plan ha sido informado de su
emergencia. Tenemos que realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o
alguien más debe llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia,
normalmente dentro de 48 horas. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al
número que aparece en la contraportada de este folleto.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en
cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de
ambulancia en los casos en que para llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera
podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de
Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 52
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando atención de emergencia
para ayudar a organizar su atención médica y hacerle seguimiento. Los médicos que le dan
atención de emergencia van a decidir cuándo su condición es estable y cuándo la urgencia ya
pasó.
Después de la emergencia, tiene derecho a atención de seguimiento para asegurarse de que su
estado sigue siendo estable. Los cuidados de seguimiento serán cubiertos por nuestro plan. Si la
atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de
coordinar que proveedores de la red asuman su atención tan pronto como su condición médica y
las circunstancias lo permitan.
¿Qué pasa si no era una emergencia médica?
A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir a una
atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y el médico le puede decir
que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia,
siempre que pensara razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la
atención médica.
Sin embargo, después de que el médico le ha dicho que no era una emergencia, nosotros
cubriremos el cuidado adicional sólo si usted recibe la atención adicional en una de estas dos
formas:
Va a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.
- o - el cuidado adicional se considera una «servicios de urgencia necesarios» y sigue las
reglas para obtener esta atención urgente (para obtener más información acerca de este
tema, consulte la sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de servicios
¿Qué es una «servicios de urgencia necesarios»?
Una «servicios de urgencia necesarios» es una enfermedad, lesión o condición médica imprevista
que no es una emergencia, que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia
necesarios pueden ser proporcionados por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles. La
condición imprevista podría, por ejemplo, ser una reactivación de una condición conocida que
usted tiene.
¿Qué pasa si usted está en el área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?
Siempre debería intentar obtener los servicios de urgencia necesarios de parte de proveedores de
la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 53
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
temporalmente y no resulta razonable esperar para recibir atención de parte de su proveedor de la
red una vez que se encuentre disponible, nosotros cubriremos los servicios de urgencia
necesarios que usted reciba de un proveedor fuera de la red.
Comuníquese con el consultorio de su PCP en cualquier momento del día o de la noche en caso
de necesitar atención urgente. Puede que se le indique que obtenga atención urgente de un centro
de atención de urgencia de la red del Plan. Una lista de centros de atención de urgencia se puede
encontrar en el Directorio de Proveedores o en nuestro sitio web en
www.ccaillinois.com/medicare. Si recibe servicios de atención urgente en la oficina de su
médico, usted tendrá que pagar el copago de la visita de consultorio; sin embargo, si recibe
servicios de atención urgente en un centro de atención de urgencia, usted tendrá que pagar el
copago del centro de atención de urgencia, que puede ser diferente. Consulte el Capítulo 4.
Cuadro de Beneficios Médicos para los copagos que se aplica a los servicios provistos en el
consultorio del médico o en un centro de atención urgente del plan.
¿Que pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?
Si está fuera del área de servicio y no puede obtener atención médica de un proveedor de la red,
nuestro plan cubrirá servicios que necesita con urgencia que obtiene de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre servicios de urgencia ni ningún otro cuidado si usted recibe el cuidado
fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre
Si el Gobernador de su Estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE.UU. o el Presidente de los EE.UU. declarasen un estado de desastre o emergencia en su
área geográfica, aun así usted tendrá derecho a recibir atención de parte de su plan.
Visite los siguientes sitios web para conocer más información sobre cómo obtener la atención
necesaria durante un desastre.
www.ccaillinois.com/medicare
http://www.fema.gov/news/disasters.fema
Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de parte de proveedores
ajenos a la red según los costos compartidos vigentes dentro de la red. Si usted no puede utilizar
una farmacia de la red durante un desastre, posiblemente pueda surtir sus medicamentos de venta
con receta en una farmacia fuera de la red. Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 58
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si usted recibe servicios de esta institución, que se le han prestado en su casa, nuestro
Plan cubrirá estos servicios sólo si su condición cumpliría normalmente con las
condiciones para cobertura de servicios prestados por agencias de salud en el hogar que
no son instituciones religiosos no médicas de atención médica.
Si usted recibe servicios de esta institución que se le prestan a usted en la institución, las
condiciones siguientes se aplican:
o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos
de cuidados hospitalarios o de centros de enfermería especializada.
o - Y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que sea admitido
a la institución, o su estancia no será cubierta.
Su internación en unes institución religiosa de atención clínica no médica no está cubierta por
nuestro plan a menos que usted gestione la previa autorización del mismo. Consulte el cuadro de
beneficios en el Capítulo 4 de normas de cobertura de hospitalización e información adicional
sobre el copago de los costos y las limitaciones de cobertura de hospitalización.
SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipamiento médico durable después de efectuar un determinado número de pagos según nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye elementos como el equipos de oxígeno y suministros, sillas
de ruedas, andadores y camas de hospital ordenadas por un médico para uso en el hogar. Ciertos
elementos, tales como prótesis, siempre son propiedad de los miembros. En esta sección, se
analizan otros tipos de equipo médico duradero que deberán ser alquilados.
En el plan de Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico
duradero son propietarias del equipo después de hacer copagos por 13 meses para el equipo.
Como miembro de Community Complete (HMO D-SNP), sin embargo, no pasará a ser
propietario de los equipos médicos duraderos alquilados no importa cuántos copagos usted haga
para uso del equipo mientras sea miembro de nuestro plan.
¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado para equipos médicos duraderos si usted se cambia a Medicare Original?
Si usted se cambia a Medicare Original después de haber sido uno de los miembros de nuestro
plan: Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo cubierto por
nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el equipo mientras esté
en Medicare Original a fin de ser el propietario del equipo. Los pagos que realizó con
anterioridad mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 59
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si efectuó pagos por el uso del equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de entrar a
nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos
consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos para el equipo Medicare Original a
fin de adquirir la propiedad del equipo. No hay excepciones a este caso al volver al plan
Medicare Original.
CAPÍTULO 4
Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 61
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ..................................................................... 62
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo usted pudiera pagar por sus
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que usted pagará por servicios médicos cubiertos
Parte A y Parte B de Medicare? .................................................................... 62
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por encima del
monto establecido en el plan ......................................................................... 63
SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro De Beneficios para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted ........................... 64
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ........................... 64
SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? .......................... 91
Sección 3.1 Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones) ................................... 91
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 62
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos.
Incluye un cuadro de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuánto
usted pagará por cada servicio cubierto como miembro de Community Complete (HMO D-SNP).
Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no
están cubiertos. También describe límites para determinados servicios.
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos
Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber
acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios
cubiertos.
El "deducible" es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que
nuestro plan comience a pagar nuestra parte.
El «copago» es el monto fijo que usted paga cada vez que reciba un determinado servicio
médico. Usted abona un copago en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios en la Sección 2 le explica más acerca de sus copagos).
«Coseguro» es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios
médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que usted recibe el servicio médico.
(El Cuadro de Beneficios en la Sección 2 le explica más acerca de sus coseguro).
Sección 1.2 ¿Qué es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de Parte A y Parte B de Medicare?
Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos
miembros alcanzan este monto máximo de desembolso directo de su propio bolsillo.
Porque usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite de cuánto tiene que
pagar de su bolsillo como desembolso directo cada año por servicios médicos que están cubiertos
por nuestro Plan (véase el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2, más abajo). Este límite
se denomina el monto máximo de desembolso directo para los servicios médicos.
Como miembro de Community Complete (HMO D-SNP), lo más que va a tener que pagar de su
bolsillo como desembolso directo por servicios Parte A y Parte B en el año 2016 es $6.700. Los
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 63
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
montos que usted paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos cuentan para el cálculo de
este monto máximo de desembolso directo. (Los montos que pague por las primas de su plan y
sus medicamentos recetados Parte D no cuentan para el monto máximo de desembolso directo).
Si ha alcanzado el monto máximo de desembolso directo de $6.700, usted no tendrá que pagar
los costos de desembolso directo por el resto del año para servicios cubiertos de Parte A y Parte
B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que la prima
Parte B es pagada para usted por Medicaid o un tercero).
Sección 1.3 nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por encima del monto establecido en el plan"
Como miembro de Community Complete (HMO D-SNP), una protección importante para usted
es que usted sólo tendrá que pagar el monto de gastos compartidos cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos
separados, llamado "balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan".
Esta protección (en la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los
costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el
proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos
cargos del proveedor.
A continuación se explica cómo funciona la protección.
Si su reparto de costos es un copago (un monto fijo de dólares de, por ejemplo, $15.00),
entonces sólo pagará ese monto por los servicios cubiertos prestados por un proveedor de
la red.
Si su reparto de los costos es un coseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces
usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor que usted vea:
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, debe abonar el
coseguro multiplicado por el porcentaje de la tasa de reembolso del plan (tal y
como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que
participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la
tasa de pago de Medicare de proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre
servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones, como
cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)
o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no
participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la
tasa de pago de Medicare de proveedores no participantes. (Recuerde, el plan
cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones,
como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 64
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Si usted cree que un proveedor le ha facturado por encima del monto establecido en el
plan, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro De Beneficios para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
El Cuadro de Beneficios que se encuentra en las páginas siguientes enumera los servicios que
Community Complete (HMO D-SNP) cubre y lo que usted paga de su bolsillo como desembolso
directo para cada servicio. Los servicios que se describen en el Cuadro de Beneficios están
cubiertos únicamente cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:
Los servicios cubiertos por Medicare deben ser prestados de acuerdo a las directrices de
cobertura establecidas por Medicare.
Sus servicios (incluyendo la atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser
médicamente necesarios . "Médicamente necesario" significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento
de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de práctica médica.
Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la
atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red no serán cubiertos. El Capítulo
3 proporciona más información acerca de los requisitos para utilizar los proveedores de
la red y las situaciones en que nosotros cubriremos servicios de un proveedor fuera de la
red.
Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y
supervisando su atención. En la mayoría de los casos, su médico de cabecera debe darle
aprobación con antelación antes de que usted pueda ver otros proveedores de la red del
plan. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". El Capítulo 3 proporciona más
información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita
una remisión.
Algunos de los servicios enumerados en el cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos
sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces
se llama "autorización previa") de nosotros. Servicios Cubiertos que requieren
aprobación por adelantado se marcan en el cuadro de Beneficios Médicos con un
asterisco ( * ).
Otras cosas importantes para conocer acerca de nuestra cobertura:
Al igual que todos los planes de salud Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre
Medicare Original. (Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 65
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Medicare Original, consulte su Manual Medicare y Usted 2016. Revíselo en línea en
http://www.medicare.gov o pida una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-877-486-2048).
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original,
nosotros también los cubrimos sin costo para usted. Sin embargo, si a usted también se le
trata o monitorea por una afección existente durante la visita en la que recibe el servicio
de prevención, se aplicará un copago para la atención recibida por el estado de salud
existente.
A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para ofrecer nuevos
servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura por servicios durante 2016, ya sea
Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.
Ícono de manzana. Puede ver esta manzana junto a los servicios de prevención en el cuadro de beneficios.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 72
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Ícono de manzana. Despistaje del VIH
Para las personas que solicitan una prueba de despistaje del VIH o
que están en mayor riesgo de contraer la infección por el VIH,
nosotros cubrimos:
Un examen de despistaje cada 12 meses
Para las mujeres que están embarazadas, nosotros cubrimos:
Hasta tres exámenes de despistaje durante el embarazo
No hay coseguro, copago ni
deducible para los
beneficiarios elegibles para
los estudios preventivos de
detección del VIH cubiertos
por Medicare.
Comidas a domicilio tras una internación hospitalaria*
Usted recibe hasta cinco comidas a domicilio por año después de
que
le den el alta del hospital.
Usted no paga nada por las
comidas a domicilio
cubiertas.
Dos (2) días; 5 comidas
inmediatamente después de
una cirugía o internación
hospitalaria, por un plazo
determinado que suele ser
de cuatro semanas.
Agencias de atención de salud en casa*
Antes de recibir servicios de salud de casa, un médico debe
certificar que usted necesita servicios de salud de casa y ordenará
que se le presten los servicios de salud de casa para que se le
suministren por un agente de salud de casa. Debe estar confinado
en casa, lo que significa que salir de casa es un esfuerzo
importante.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios auxiliares de enfermería a tiempo parcial o
intermitentes y servicios de salud en el hogar (que se cubrirán
bajo el beneficio de servicios de salud en el hogar, sus
servicios combinados de enfermería y auxiliares de salud en el
hogar debe ser de menos de 8 horas por día y 35 horas por
semana).
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
Servicios médicos y sociales
Equipo y suministros médicos
Usted no paga nada por la
cobertura de atención
domiciliaria prestada por
agencias de salud.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 73
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Cuidados de enfermos terminales
Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para gozar
del beneficio de hospicio siempre que su médico y el director
médico del hospicio le haya dado un pronóstico terminal que
certifique que usted es enfermo terminal y tiene hasta 6 meses de
expectativa de vida en caso de que su enfermedad siga su curso
normal. El médico del paciente en estado terminal puede ser un
proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios
cubiertos incluyen:
Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del
dolor
Atención temporal de relevo por corto plazo
Cuidados en el hogar
Atención paliativa (continuación)
Para servicios de cuidados paliativos y demás servicios que están
cubiertos por Medicare Parte A o B y están relacionados con su
pronóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan)
pagará por sus
servicios de atención paliativa relacionados con su pronóstico
terminal. Mientras que usted está en el programa de cuidados de
enfermedad terminal, su proveedor de cuidado de enfermedad
terminal le facturará a Medicare Original los servicios que
Medicare Original paga.
Para servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y no
están relacionados con su pronóstico terminal: Si necesita
servicios que no son de emergencia y servicios que no son
urgentes que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no
están relacionados con su pronóstico terminal, el costo de estos
servicios depende de si usted utiliza un proveedor de nuestra red
del plan:
Si puede obtener los servicios cubiertos de un proveedor de la
red, usted sólo tiene que pagar el monto correspondiente a
gastos compartidos del plan para los servicios dentro de la red
Si usted obtiene los servicios cubiertos de parte de un
proveedor fuera de la red, usted pagará su parte de los costos
de conformidad con el esquema «Honorario por Servicio» de
Medicare (Medicare Original)
Cuando usted se inscribe en
un programa de cuidados
paliativos certificado por
Medicare, sus servicios de
cuidados paliativos y sus
servicios Parte A y Parte B
relacionados con su
pronóstico terminal son
pagados por Medicare
Original, no por Community
Complete (HMO D-SNP).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 74
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Para servicios que están cubiertos por Community Complete
(HMO D-SNP) pero que no están cubiertos por Medicare Parte A
o B: Community Complete (HMO D-SNP) continuará cubriendo
los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la
parte A o B estén o no relacionadas con su pronóstico terminal.
Usted paga el costo según el esquema de reparto de costos del
plan para estos servicios.
Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están
cubiertos por el hospicio y nuestro plan en forma simultánea.
Para más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué
sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?)
Nota: Si usted necesita cuidados no paliativos (cuidados que no
están relacionados con su pronóstico terminal), debe ponerse en
contacto con nosotros para organizar los servicios. Conseguir sus
cuidados no paliativos a través de nuestros proveedores de la red
hará que baje su cuota de los costos de los servicios.
Nuestro plan cubre la consulta a servicios de cuidados paliativos
(por única vez) para la persona con enfermedad terminal que no
haya elegido el beneficio de cuidados paliativos.
Ícono de manzana. Vacunas
Los servicios Parte B de Medicare cubiertos incluyen:
Vacuna contra la neumonía
Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno
Vacuna contra la Hepatitis B si usted está en alto riesgo o
riesgo intermedio de contraer Hepatitis B
Otras vacunas si usted está en riesgo y estas cumplen con las
reglas de cobertura de Medicare Parte B
Nosotros también cubrimos algunas vacunas en nuestra Parte D
de beneficios de medicamentos recetados.
No hay coseguro, copago ni
deducible por las vacunas
contra la neumonía,
influenza y hepatitis B.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 75
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Servicios de hospitalización*
Incluye los servicios de agudos, rehabilitación, hospitales de
cuidados prolongados y demás tipos de servicios hospitalarios
para pacientes internados. El cuidado de internación hospitalaria
comienza el día en que usted ingresa formalmente al hospital en
virtud de una orden médica. El día anterior a su alta es su último
día de internación.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria)
Las comidas incluyendo dietas especiales
Los servicios de enfermería regulares
Los costos de las unidades de cuidados especiales (tales como
cuidados intensivos o las unidades de cuidados coronarios )
Drogas y medicamentos
Pruebas de laboratorio
Rayos X y otros servicios de radiología
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios
Utilización de aparatos, tales como sillas de ruedas
Costos de sala de operaciones y de recuperación
Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y del
habla
Servicios de hospitalización de abuso de sustancias
Usted no paga nada por los
servicios de internación
hospitalaria cubiertos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 76
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Servicios de hospitalización (continuación)
Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes
son cubiertos: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón,
hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre
e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, se harán
los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de
trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es un
candidato para un trasplante.
Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta.
Servicios médicos
Nota: Para ser un paciente de un hospital, su proveedor debe escribir una orden para que a usted lo admitan formalmente como paciente interno del hospital. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente interno o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.
También puede encontrar información en la planilla informativa de Medicare llamada «¿Es usted un paciente ambulatorio o de hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Esta hoja de información está disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico
después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros
relacionados con aparatos de prótesis y la reparación y/o
sustitución de prótesis. También incluye algo de cobertura tras la
extracción de cataratas o cirugía de cataratas - ver "Cuidado de la
Visión" más adelante en esta sección para obtener más detalles.
Usted no paga nada por
dispositivos protésicos y
suministros relacionados
cubiertos.
Servicios de rehabilitación pulmonar*
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave y una remisión
para rehabilitación pulmonar ordenada por el médico que presta el
tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica.
Usted no paga nada por los
servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 86
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Ícono de manzana. Detección y asesoramiento para reducir el abuso del
alcohol
Nosotros cubrimos un caso de uso indebido del alcohol de adultos
con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que sufren de
abuso del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol.
Si a usted se le detecta uso indebido de alcohol, usted puede
obtener hasta 4 sesiones breves cara a cara de asesoramiento al
año (si usted es competente y está alerta durante las sesiones de
consejería) proporcionados por un médico o un profesional de
atención primaria en un centro de atención primaria calificado.
No hay coseguro, copago ni
deducible para las pesquisas
de detección cubiertas por
Medicare ni para el
beneficio preventivo de
asesoramiento para reducir
el abuso de alcohol.
Ícono de manzana. Despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el
asesoramiento para prevenir las enfermedades de transmisión
sexual
Nosotros cubrimos despistaje de infecciones de transmisión
sexual (ITS) de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis
B. Estos despistajes están cubiertos para mujeres embarazadas y
para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una
ITS cuando las pruebas son ordenadas por un médico de atención
primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en
determinados momentos durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30
minutos cara a cara de asesoramiento conductual de alta
intensidad cada año para adultos sexualmente activos en mayor
riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Nosotros
sólo cubriremos estas sesiones de consejería como un servicio de
prevención si son proporcionadas por un proveedor de atención
primaria y se llevan a cabo en un centro de salud, como el
consultorio médico.
No hay coseguro, copago ni
deducible para los estudios
de detección de ITS
cubiertos por Medicare ni
para el beneficio preventivo
de asesoramiento para la
prevención de ITS.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 87
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Servicios para tratar enfermedades y afecciones del riñón*
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación de enfermedades renales para enseñar
y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas
acerca de su cuidado. Para los miembros con la enfermedad
renal crónica en etapa IV cuando son remitidos por su doctor,
nosotros cubrimos hasta seis sesiones de servicios de
educación de enfermedad renal de por vida.
Tratamientos ambulatorios de diálisis (incluyendo
tratamientos de diálisis cuando se esté temporalmente fuera
del área de servicio, como se explica en el capítulo 3)
Tratamientos de diálisis hospitalaria (si son admitidos en
calidad de paciente hospitalizado en un hospital de cuidados
especiales)
Capacitación en auto-diálisis (incluye capacitación para usted
y alguien que le ayude con sus tratamientos de diálisis en su
casa)
Equipos y suministros de diálisis en casa
Algunos servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo, cuando
sea necesario, visitas por trabajadores capacitados en diálisis
para revisar su diálisis en casa, para prestar ayuda en casos de
emergencia y revisar su equipo de diálisis y suministro de
agua)
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por la Parte B
de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de la
Parte B, por favor vaya a la sección: "Medicare Parte B
medicamentos de venta con receta".
Usted no paga nada por el
tratamiento cubierto de
enfermedades y afecciones
renales.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 88
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Atención en centros de enfermería especializada (SNF)*
(Para la definición de "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada a veces se los llama «SNF»).
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Hasta 100 días en una institución de enfermería especializada.
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria)
Las comidas, incluyendo dietas especiales
Servicios de enfermería profesionales
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
Medicamentos que se le administran a usted como parte de su plan de atención médica (esto incluye las sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.)
Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta.
Suministros médicos y quirúrgicos normalmente proporcionados por SNFs
Pruebas de laboratorio normalmente proporcionadas por SNFs
Rayos X y otros servicios radiológicos normalmente proporcionados por SNFs
Uso de aparatos, como sillas de ruedas normalmente proporcionados por SNFs
Servicios médicos/profesionales
Por lo general, usted obtendrá su atención de enfermería SNF de institutos de la red. Sin embargo, bajo determinadas condiciones que se enumeran a continuación, usted podrá pagar sus costos compartidos dentro de la red pertinentes a una institución que no sea un proveedor de la red, si es que ésta acepta los montos de pago de nuestro plan.
Un hogar de ancianos o comunidad de retiro de atención continuada donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital (en la medida en que esta preste cuidados de centro de enfermería especializada).
Un SNF donde esté viviendo su cónyuge en el momento que usted salga del hospital.
Usted no paga nada por la
atención cubierta en SNF.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 89
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Ícono de manzana. Cese del consumo del tabaco y de fumar (asesoramiento
para dejar de fumar o de consumir tabaco).
Si usted consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de
enfermedades relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos
asesorías de intentos para dejar el consumo dentro de un período
de 12 meses como un servicio preventivo sin costo alguno para
usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas
cara a cara.
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad
relacionada con el tabaquismo o está tomando algún
medicamento que pueda verse afectado por el consumo de tabaco:
Nosotros cubrimos servicios de asesoramiento para cesar el
consumo. Cubrimos dos intentos asesorados de abandono del
tabaquismo dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted
tendrá que pagar sólo los costos compartidos aplicables. Cada
intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.
No hay coseguro, copago ni
deducible para los
beneficios preventivos
cubiertos por Medicare de
cese o abandono del
consumo de tabaco.
Servicios de urgencia necesarios
Los «servicios de urgencia necesarios» se proveen para tratar una
enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una
emergencia, que requiere atención médica inmediata. Los
servicios de urgencia necesarios pueden ser proporcionados por
los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente o
inaccesibles.
Los servicios de urgencia necesarios están cubiertos en los
Estados Unidos.
Usted no paga nada por los
servicios de urgencia
necesarios cubiertos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 90
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos
servicios
Ícono de manzana. Cuidado de la visión*
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo
tratamiento para la degeneración macular relacionada con la
edad. Medicare Original no cubre los exámenes oculares de
rutina (refracción ocular) para los anteojos/lentes de contacto.
Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, como
las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las
personas con diabetes y los afroamericanos que tienen 50 años
de edad o más: despistaje de glaucoma una vez al año.
Un par de anteojos o lentes de contactos después de cada
cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente
intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas, no es
posible reservar el beneficio después de la primera cirugía y
comprar dos anteojos después de la segunda cirugía.)
Nuestro plan cubre los siguientes servicios de la visión:
Un examen ocular de rutina cada año.
Hasta $200 por anteojos
Usted no paga nada por el
cuidado de la visión
cubierto.
Ícono de manzana. Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"
El plan, cubre la visita única preventiva "Bienvenido a Medicare".
La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y
asesoramiento acerca de los servicios de prevención que usted
necesita (incluidos algunos despistajes y vacunas) y remisiones a
otros servicios de atención si es necesario.
Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva "Bienvenido
a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses de su Medicare
Parte B. Cuando usted haga la cita, indíquele a su médico que le
gustaría programar su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".
No hay coseguro, copago o
deducible para la
"Bienvenido a Medicare"
visita preventiva.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 91
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por el plan (exclusiones)
Esta sección le indica qué tipo de servicios quedan "excluidos." Excluidos significa que el plan
no cubre estos servicios. Para obtener más información acerca de los beneficios de Medicaid,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
El siguiente cuadro describe algunos de los servicios y elementos que no están cubiertos por el
plan bajo ninguna condición o están cubiertos por el plan sólo bajo condiciones específicas.
No pagaremos por los servicios médicos excluidos que se enumeran en el siguiente cuadro salvo
bajo las condiciones allí especificadas. La única excepción: pagaremos si un servicio que figura
en el siguiente cuadro se decide, en instancia de apelación, que es un servicio médico que debió
pagarse o cubrirse debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar
una decisión que nosotros hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9,
Sección 6.3 en este folleto).
Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios están descriptas en el Cuadro de Beneficios
o en el cuadro que aparece a continuación.
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos sólo bajo condiciones específicas
Servicios considerados no razonables e innecesarios, según los estándares de Medicare Original.
√
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales.
Los procedimientos experimentales y artículos son aquellos artículos y procedimientos establecidos por nuestro plan y Medicare Original como no generalmente aceptados por la comunidad médica.
√ Pueden estar cubiertos por Medicare Original o en el marco de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.
(Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección 5 sobre estudios de investigación clínica).
Habitación privada en un √
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 92
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos sólo bajo condiciones específicas
hospital.
Cubiertos únicamente cuando sean médicamente necesarios.
Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o un televisor.
√
Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar.
√
*Atención custodial es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, un centro de cuidados paliativos a pacientes terminales o en cualquier otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada.
√
Servicios básicos en el hogar incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas domésticas o preparación de comidas sencillas.
√
Los honorarios cobrados en concepto de atención por sus familiares inmediatos o por los miembros de su familia.
√
Cirugía o intervenciones estéticas
√
Cubiertos en casos de lesión accidental o por mejora del funcionamiento de un miembro corporal con malformación.
Cubiertos para todas las
etapas de reconstrucción de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 93
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos sólo bajo condiciones específicas
una mama después de una mastectomía, así como para la mama sana con el fin de obtener una apariencia simétrica.
Cuidado dental de rutina, como limpiezas, obturaciones o dentaduras.
√
Cuidado dental no rutinario. √ El cuidado dental que se requiera para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierto en concepto de cuidado de internación o ambulatorio.
Cuidado quiropráctico de rutina
√ Cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación.
Cuidado podológico de rutina √ Se provee cierta cobertura limitada de acuerdo con las directrices de Medicare, por ej. si usted tiene diabetes.
Zapatos ortopédicos √ Si los zapatos ortopédicos son parte de un aparato ortopédico de una pierna y están incluidos en el costo del aparato ortopédico o los zapatos son para una persona con pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los pies
√ Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético.
Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos.
√
Exámenes oculares de rutina, anteojos, queratotomía radial,
√ El examen ocular y un par de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 94
Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos sólo bajo condiciones específicas
cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para poca visión.
anteojos (o lentes de contacto) están cubiertos para las personas que se hayan sometido a una cirugía de cataratas.
Reversión de procedimientos de esterilización y/o anticonceptivos sin receta.
√
Acupuntura √
Servicios médicos naturistas (naturales o tratamientos alternativos).
√
*Atención custodial es cuidado personal que no requiere la atención constante de personal
médico o paramédico capacitado, tales como el cuidado que le ayuda en las actividades de la
vida diaria como bañarse o vestirse.
CAPÍTULO 5
Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 96
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D .................. 98
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos Parte D del plan .......... 99
SECCIÓN 2 Complete su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan .................................................................................................. 100
Sección 2.1 Utilice una farmacia de la red para que su receta médica sea cubierta ....... 100
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ............................................................ 100
Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia ......................... 101
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ....... 102
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usted utilizar una farmacia que no está en la red del plan . 103
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" ............................................................................... 104
Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentos parte D están
SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 107
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 107
Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? .......................................................................... 108
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? ................. 109
SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto? ............ 109
Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de
la manera en que a usted le gustaría que sea cubierto ................................. 109
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si el medicamento es de alguna manera restringido? ....... 110
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos
compartidos que usted cree que es demasiado alto? ................................... 112
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 97
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .............................................................................. 113
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 113
Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que
está tomando? .............................................................................................. 114
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 115
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos ..................................... 115
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta .................................... 116
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................. 116
Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted? ................. 116
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 117
Sección 9.1 ¿Qué sucede cuando usted está en un hospital o en un centro de
enfermería especializada para una estancia que es cubierta por el plan? .... 117
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a
largo plazo (LTC)? ...................................................................................... 117
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos
de un plan colectivo del empleador o jubilados? ........................................ 118
Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ................... 119
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................................................. 119
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de
manera segura .............................................................................................. 119
Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar
a miembros a administrar sus medicamentos .............................................. 120
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 98Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte
D
signo de pregun ta ¿Cómo puede usted obtener información acerca de sus costos de medicamentos?
Debidoa que usted es elegible para Medicaid, califica y está recibiendo la «Ayuda Extra» de Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados del plan. Si usted está en un programa de "Ayuda Extra", parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados Parte D puede que no sea aplicable en su caso. Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios para Miembros y pregunte por el «LIS Rider». (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D
Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura para las drogas Parte D. El próximo capítulo le indica lo que usted paga por las drogas Parte D (Capítulo 6, lo que se paga por sus medicamentos de venta con receta parte D).
Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, Community Complete (HMO D-SNP)también cubre algunos medicamentos según los beneficios médicos del plan. Mediante su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan suele cubrir losmedicamentos que se le administran durante estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. Mediante su cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare,nuestro plan cubre determinados medicamentos como ser los quimioterapéuticos, determinadas medicamentos inyectables que le darán durante una consulta al médico y medicamentos que le administren en una institución de diálisis. Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía en el hospital o centro de enfermería especializada, así como también sus beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B.
Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un hospicio de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare que no guarden relación con su pronóstico terminal y afecciones afines, y que por ende no estén cubiertos según el beneficio de hospicio de Medicare. Para más información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?) Para conocer información sobre la cobertura de hospicio, consulte la sección sobre hospicios del Capítulo 4, (Cuadro de beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que usted paga).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 99
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Las siguientes secciones describen la cobertura de sus medicamentos según el reglamento de los
beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos parte D en
situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Medicare
Original.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos de venta con
receta están cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medicaid.
Sección 1.2 Normas básicas para el plan de cobertura de medicamentos Parte D
El plan generalmente cubre los medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas:
Usted debe hacer que un proveedor (sea médico, dentista u otro con facultad para recetar
medicamentos) que redacte su receta.
Quien le redacte su receta debe aceptar Medicare o bien presentar documentación con
CMS que acredite que se encuentra habilitado para redactar recetas, o sino su reclamo de
la Parte D será rechazado. La próxima vez que los llame o consulte, debería preguntarles
a quienes le redacten recetas si cumplen con este requisito. De lo contrario, tenga
presente que lleva tiempo que dicho profesional pueda presentar para su tramitación la
documentación necesaria.
Por lo general, usted debe utilizar una farmacia de la red para comprar los medicamentos
de su receta. (Ver la Sección 2, compre los medicamentos de sus recetas en una farmacia
de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan).
El medicamento debe estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( es lo
que llamamos la "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Véase la Sección 3, Sus
medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos" ).
El medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una
"indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de
referencia. (Véase la sección 3 para obtener más información acerca de una indicación
médicamente aceptada.)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 100
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 2 Obtenga los medicamentos de su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan
Sección 2.1 Para que su receta médica sea cubierta, utilice una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente si obtiene los medicamentos a
través de la red de farmacias del plan. (Véase la Sección 2.5 para obtener información acerca de
cuándo cubriríamos recetas de medicamentos obtenidos fuera de las farmacias de la red.)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle a
usted sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa
todos los medicamentos de venta con receta parte D que están cubiertos en el Listado de los
Medicamentos del plan.
2.2 Encontrar las farmacias de la red
¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Farmacias, visitar
nuestro sitio web (www.ccaillinois.com/medicare) o llamar a Servicios para Miembros
(cuyos números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias red. Si usted se cambia de una farmacia de la
red a otra y necesita reponer un medicamento que usted ha estado tomando, puede solicitar que
su receta sea transferida a su nueva farmacia de la red.
¿Qué ocurre si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?
Si la farmacia que usted ha estado utilizando se retira de la red del plan, usted tendrá que
encontrar una nueva farmacia que se encuentra en la red. Para encontrar otra farmacia de la red
en su área, usted puede obtener ayuda de Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la tapa posterior de este folleto) o utilice el Directorio de Farmacias. También
puede encontrar información en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare.
¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?
A veces los medicamentos de las recetas médicas deben ser obtenidos en una farmacia
especializada. Las farmacias especializadas incluyen:
Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 101
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de
cuidados a largo plazo (LTC). Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo
(como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en una institución
LTC, debemos asegurarnos que pueda recibir habitualmente sus beneficios de la Parte
D por medio de nuestra red de farmacias LTC, que suele ser la farmacia que utiliza la
institución LTC. Si usted tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la
Parte D en una institución LTC, sírvase comunicarse con Servicios para Miembros.
Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud
Indígena Tribal/Urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de
emergencias, sólo Nativos Americanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas
farmacias en nuestra red.
Farmacias que dispensan medicamentos que están restringidos por la FDA en
determinados lugares o que requieran una manipulación especial, coordinación del
proveedor o educación en su uso. (Nota: Este caso debe ocurrir rara vez.)
Para localizar una farmacia especializada, busque la farmacia en su Directorio de Farmacias o
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia
Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar la red del plan de servicios. Por lo general, los
medicamentos provistos por medio de orden postal son medicamentos que usted toma
periódicamente para tratar una afección médica crónica. Los medicamentos disponibles a través
del servicio de orden por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de «orden por
correo» en nuestra Lista de Medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles a través
del servicio de orden por correo de nuestro plan se marcan como medicamentos de
«DETERMINADOS POR EL PLAN» en nuestra Lista de Medicamentos.
Nuestro servicio de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90
días.
Para obtener formularios de hacer pedidos por correo e información acerca de cómo surtir sus
recetas por correo, visite nuestro sitio web www.ccaillinois.com/medicare o bien comunicarse con
Servicios para Miembros.
Normalmente, un pedido por correo de medicamentos le llegará en no más de 10 días. Si la
farmacia con orden por correo espera una demora de más de 10 días, se comunicará con usted
para ayudarlo a decidir si le conviene esperar su medicamento, cancelar la orden por correo o
surtir su receta en una farmacia local.
Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Después de que la farmacia reciba una receta de parte de un proveedor de atención
médica, se comunicará con usted para ver si desea que le surtan el medicamento de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 102
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
inmediato o bien más tarde. Esto le brinda la oportunidad de asegurarse de que la
farmacia le entregue el medicamento correcto (incluida su dosis, cantidad y formato) y,
de ser necesario, le permite detener o demorar la orden antes de que se le facture y envíe.
Es importante que usted responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para
avisarle lo que debe hacer con la nueva receta y así prevenir demoras en el envío.
Suministros adicionales de recetas pedidas por correo. Para suministros adicionales,
comuníquese con su farmacia 25 días antes de que usted crea que se le acabarán los
medicamentos que tiene disponibles para asegurarse de que su próximo pedido se le
envíe puntualmente.
Para que la farmacia pueda contactarlo para confirmar su orden antes del envío, cerciórese de
avisarle a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Llame al número gratuito
de Atención al Cliente CVS al 1-888-232-8479 para notificar su método preferido de contacto,
TTY/TDD 711. Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para
responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos?
Cuando reciba un suministro a largo plazo de los medicamentos, sus costos compartidos pueden
ser menores. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también
denominado «suministro extendido») de medicamentos de "mantenimiento" en nuestra Lista de
Medicamentos del Plan. (Medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en
forma periódica, por una condición médica crónica o a largo plazo). Usted puede ordenar este
suministro por correo (consulte la Sección 2.3) o bien puede acudir a una farmacia minorista.
1. Algunas farmacias al detalle de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo
plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para
Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
2. Usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del Plan. Los
medicamentos que no están disponibles a través del servicio de orden por correo de
nuestro plan se marcan como medicamentos de «DETERMINADOS POR EL PLAN»
para los no disponibles por correo en nuestra Lista de Medicamentos. Nuestro servicio
de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Los
medicamentos de Nivel 1 tienen un copago menor si usted ordena un suministro de 90
días por correo. Véase la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de
nuestros servicios de venta por correspondencia.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 103
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?
Su receta médica puede ser cubierta en determinadas situaciones
En general, nosotros cubrimos medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red sólo
cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red,
aquí están las circunstancias en que nosotros cubrimos los medicamentos de recetas en una
farmacia fuera de la red:
Viajes: Cómo recibir cobertura cuando viaje o se encuentre lejos del área de servicio del
plan.
Si usted toma un medicamento en forma regular y si se va de viaje, asegúrese de
comprobar su suministro almacenado de la droga antes de salir de viaje. En la medida de
lo posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Usted tendrá la posibilidad de
ordenar sus medicamentos con receta antes de tiempo a través de nuestra farmacia de
pedidos por correo.
Si usted viaja dentro de los Estados Unidos y territorios y se enferma, pierde o se le
acaban sus medicamentos con receta, cubriremos las recetas que se llenan en una
farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar
de pagar su copago o coseguro) cuando obtiene los medicamentos de su receta. Usted
puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación
de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera
ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en
una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción.
Para obtener información acerca de cómo presentar una solicitud de reembolso, por favor,
consulte la sección "cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago" en el Capítulo 7,
Sección 2.1.
También puede llamar a Atención al Cliente CVS (los números telefónicos están
impresos en la contraportada de este folleto) para saber si hay una farmacia de la red en la
zona a la que va a viajar. No podemos pagar por ningún medicamento bajo receta que se
haya obtenido en farmacias situadas fuera de los Estados Unidos y territorios, incluso
para una emergencia médica.
Emergencia Médica : ¿Qué debo hacer si necesito una receta debido a una emergencia
médica o debido a que necesitaba atención médica urgente?
Nosotros cubriremos las recetas que se obtienen en una farmacia fuera de la red si las
recetas están relacionados con la atención de una emergencia médica o atención urgente.
En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago y
coseguro) cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que
le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 104
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de
pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta surtida en una
farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para
saber cómo presentar un reclamo por reembolso, consulte la sección «Cómo y dónde
enviarnos su pedido de pago» que está en el Capítulo 7, Sección 2.1.
Otras situaciones: Otras veces puede lograr que sus medicamentos recetados sean cubiertos si usted va a una farmacia fuera de la red Nosotros cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si por lo menos alguno de los siguientes requisitos se cumplen:
o Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red a una distancia de conducción razonable que ofrezca servicio las 24 horas.
o Si usted está tratando de obtener un medicamento recetado que no está regularmente en inventario en una farmacia al detal accesible o farmacia de pedidos por correo de la red o (incluidos medicamentos únicos y de alto costo).
Para todos los casos expuestos en los párrafos anteriores, usted puede recibir un suministro de
hasta 31 días de medicamentos de venta con receta. Además, usted tendrá que pagar el cargo por
farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar la documentación para recibir el
reembolso del Plan. Por favor, asegúrese de incluir una explicación de la situación relacionada
con el motivo por el cual usted ha usó una farmacia fuera de nuestra red. Esto le ayudará con la
tramitación de su solicitud de reembolso.
En estas situaciones, consulte en primer lugar con Servicios para Miembros para ver si hay
una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen
en la contraportada de este folleto). Es probable que usted tenga que pagar la diferencia entre lo
que usted pague por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que nosotros
cubriríamos en una farmacia de la red.
¿Cómo puede usted solicitar el reembolso del plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar
de su cuota de participación normal del costo) al momento de hacer surtir su receta. Usted puede
pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica
cómo solicitarle al plan que le reembolsen.)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 105
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan
Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le dice cuáles medicamentos Parte D están cubiertos
El plan tiene un "Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario)." En estas Evidencias de
Cobertura , lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar.
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado el Listado de Medicamentos del plan.
La Lista de Medicamentos sólo incluye aquellos cubiertos por Medicare Parte D (anteriormente
en este capítulo, Sección 1.1 que explica acerca de los medicamentos Parte D). Además de los
medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos de venta con receta están
cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medicaid.
Por lo general, nosotros cubrimos un medicamento del Listado de los Medicamentos del plan
siempre que usted siga las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso de la
droga es una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un
uso del medicamento que sea:
Aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). (Es decir, que la
Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico
o afección para la que se prescribe.)
-- o -- sustentada por determinados libros de referencia. (Estos libros de referencia son el
American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información
DRUGDEX y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la National Comprehensive
Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores).
La lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el
medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y
usualmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos
medicamentos de marca.
Medicamentos de venta libre
Nuestro plan también cubre determinados medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos
de venta libre son menos costosos que los medicamentos de venta con receta y funcionan en
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 106
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
forma muy parecida. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué es lo que no está en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la sección 7.1 de este
capítulo).
En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en
nuestra lista de fármacos.
Sección 3.2 Hay cinco «niveles de reparto de costos compartidos» para los medicamentos que aparecen en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento que figura en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco
niveles de reparto de los costos. En general, cuanto más alto es el nivel de costos compartidos,
mayor será el costo de la droga:
Nivel 1 de reparto de costos compartidos (genéricos preferidos): El Nivel 1 es el nivel
inferior. La mayoría de los medicamentos genéricos que figuran en el formulario están
incluidos en este nivel. Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes
activos que los de marca y se los considera igual de seguros y eficaces. En este nivel hay
algunos medicamentos con nombre comercial.
Nivel 2 de reparto de costos compartidos (genéricos): El Nivel 2 es el siguiente nivel
inferior. También incluye medicamentos genéricos y de marca.
Nivel 3 de reparto de costos compartidos (marcas preferidas): El Nivel 3 incluye
algunos medicamentos de marca comercial y algunos genéricos.
Nivel 4 de reparto de costos compartidos (marcas no preferidas): Éste es su nivel de
costos más alto para los medicamentos que no son de especialidad. Este nivel incluye
medicamentos de marcas no preferidas y algunos genéricos no preferidos.
Nivel 5 de reparto de costos compartidos (medicamentos de especialidad): El nivel
de especialidad es su nivel más alto de costos. Un medicamento de especialidad suele ser
muy costoso. También requiere de un manejo especial o de capacitación o supervisión
estricta para el paciente que lo toma. Los medicamentos de especialidad pueden ser de
marca o genéricos.
Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el
Listado de Medicamentos del plan.
La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se
demuestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta parte
D ).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 107
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 3.3 ¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?
Usted tiene tres maneras de averiguarlo:
1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
(Tenga en cuenta que: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye
información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan
con mayor frecuencia. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales
que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus
medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio
web o comunicarse con Servicios para Miembros para averiguar si lo cubrimos).
2. Visite el sitio web del plan (www.ccaillinois.com/medicare). La Lista de
Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.
3. Llame a Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particular está en
el Listado de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos de venta con receta, reglas especiales restringen cómo y cuándo el
plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a
nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la forma más eficaz. Estas normas especiales
también ayudan a controlar los costos de medicamentos en general, lo que hace que la cobertura
de medicamentos sea más asequible.
En general, nuestras reglas le incentivan a conseguir un medicamento que funcione para su
condición médica y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo
funcione médicamente tan bien como uno de mayor costo, las reglas del plan están diseñados
para alentarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También tenemos que
cumplir con las normas y los reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y el
reparto de los costos.
Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el
medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted,
usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción.
Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted.
(Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información acerca de las excepciones.)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 110
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
El medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o restricciones en materia de la
cobertura de ese medicamento. Como se ha explicado en la Sección 4, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen una normativa para limitar su uso. Por
ejemplo, puede que se le exija probar un medicamento diferente primero para ver si
funciona, antes de que el medicamento que desea tomar sea cubierto para usted. O
pueden haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc. ) que está
cubierto durante un periodo de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que
usted desee que nosotros levantemos la restricción para usted.
El medicamento está cubierto pero está en un nivel de costos compartidos que hace que
su participación en la financiación de los costos sea más caro de lo que usted piensa que
debería ser. El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco diferentes
niveles de participación en cuanto a la participación de los costos. La cantidad que usted
paga por su receta depende en parte de en cuál nivel de costos compartidos está su
medicamento.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que le
gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es
restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que su costo sea más
caro de lo que piensa que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber qué es lo que usted
puede hacer.
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?
Si su medicamento no está en la lista de medicamentos o está restringido, aquí hay algunas cosas
que puede hacer:
Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo miembros
en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted
y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o a presentar una solicitud
para que el fármaco sea cubierto.
Puede cambiar a otro fármaco.
Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que
elimine las restricciones sobre el fármaco.
Es posible que pueda obtener un suministro temporal
En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un
medicamento cuando su medicamento no está en la lista de medicamentos o cuando se limita de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 111
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico acerca de los cambios en la
cobertura y decidir qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:
1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de
cambios:
El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en el Listado de Medicamentos
del plan .
-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera
( Sección 4 de este capítulo le informa sobre restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
Para los miembros que sean nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no se
encuentran en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):
Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 días de su inscripción en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90
días del año calendario en caso de que usted haya estado en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de suministro de 31 días. Si su receta indica
por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo del suministro
de 31 días del medicamento. Los medicamentos de la prescripción deben ser obtenidos en
una farmacia de la red.
Para los miembros que sean nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no se
encuentran residiendo en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):
Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 días de su inscripción en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90
días del año calendario en caso de que usted haya estado en el plan el año pasado. Este suministro total será por un máximo de suministro de 98 días. Si su receta indica por
menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de suministro de
98 díasdel medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo
puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar
desperdicios).
Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en
una institución de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de
inmediato:
Cubriremos un suministro de 31-días de un medicamento en particular o menos si su
receta está escrita para menos días. Esto es además del suministro de transición anterior
de atención a largo plazo.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 112
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto).
Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted
debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote.
Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga
una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le
indican más información acerca de estas opciones.
Usted puede cambiar a otro medicamento.
Empiece por hablar con su proveedor. Tal vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan
que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios para Miembros
para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista
puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los
números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este
folleto).
Usted puede pedir una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan para que haga una excepción para usted y cubra el
medicamento en la forma que a usted le gustaría que sea cubierto. Si su profesional médico le
dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede
ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra
un medicamento a pesar de que no está en el Listado de Medicamentos del plan. O le puede pedir
al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica lo
que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para
asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto,
aquí hay algunas cosas que puede hacer:
Usted puede cambiar a otro medicamento.
Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto,
empiece por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de
participación de costos menor que funciona igual de bien para usted. Usted puede llamar a
Servicios para Miembros para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma
afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 113
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en
la contraportada de este folleto).
Usted puede pedir una excepción
Para medicamentos entre los Niveles 1 a 5, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que
haga una excepción en el nivel de reparto de costos del medicamento para que usted pague
menos por él. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican
pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica lo
que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para
asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en cobertura de medicamentos suceden al principio de cada año (1ero
de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos
se hacen disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha
dado su aprobación a un nuevo uso de un medicamento ya existente. A veces, un fármaco
es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento
de la lista porque se ha demostrado que es ineficaz.
Mover un medicamento a un mayor o menor nivel de participación de costos.
Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para obtener
más información acerca de las restricciones de la cobertura, consulte la sección 4 de este
capítulo).
Sustituir un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que
hagamos en el Listado de Medicamentos del plan.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 114
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?
¿Cómo puede usted averiguar si su cobertura de medicamentos se ha cambiado?
Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un
aviso para comunicárselo. Normalmente, nosotros se lo haremos saber con por lo menos 60
días de anticipación .
De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha
encontrado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará de inmediato
el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este
cambio. El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar
otro medicamento para su condición.
¿Cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está
tomando, el cambio no le afectará hasta el 1ero
de enero del próximo año si usted permanece en el
plan:
Si nosotros movemos el medicamento a un mayor nivel de participación de costos.
Si nosotros ponemos una nueva restricción en el uso del medicamento.
Si nosotros retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un
retiro repentino del mercado o debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha
reemplazado.
Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el
cambio no afectará su uso o la parte del costo que usted paga hasta el 1ero
de enero del próximo
año. Hasta esa fecha, es probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos o ninguna
restricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1ero
de enero del próximo año,
los cambios le afectarán.
En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1ero
de Enero:
Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un
medicamento genérico nuevo, el plan debe darle aviso de antelación de por lo menos 60
días o darle un suministro adicional de 60-días de su medicamento de marca en una
farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para
cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros
cubrimos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 115
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
o O usted y su profesional médico le pueden pedir al plan que haga una excepción y
continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener
información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9. Qué
hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas).
Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha
encontrado que no es seguro o por otros motivos, el plan retirará inmediatamente el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de
este cambio.
o El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para
encontrar otro medicamento para su condición.
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos
Esta sección le indica qué tipo de medicamentos de venta con receta son "excluidos." Esto
significa que Medicare no pagará por estos medicamentos.
Nosotros no pagamos los medicamentos que se indican en esta sección. La única excepción: Si
tras la apelación se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está
excluido según la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su
situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos hecho
al no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 7.5 en este folleto).
A continuación hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de
medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:
Nuestro plan de cobertura de medicamentos Parte D no puede cubrir un medicamento que
estaría cubierto bajo Medicare Parte A o B.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
Nuestro plan por lo general no puede cubrir usos que no se especifican en la etiqueta.
"Uso no especificado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento distinto al que se
indica en la etiqueta del medicamento según se aprobó por la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA).
o En general, la cobertura de "uso no especificado en la etiqueta" sólo se permite
cuando el uso es apoyado por determinados libros de referencia. (Estos libros de
referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el
Sistema de Información DRUGDEX; y, para el cáncer, la National
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 116
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores). Si
el uso no está soportado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces
nuestro plan no puede cubrir su "uso no especificado en la etiqueta".
Además, por ley, estas categorías de medicamentos que se indican a continuación no están
cubiertos por planes para medicamentos de Medicare.
Medicamentos sin receta (también llamado medicamentos de venta libre)
Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad
Fármacos para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado
Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos o para promover el crecimiento del
cabello
Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y
preparaciones fluoruro
Fármacos para el tratamiento de la actividad sexual o disfunción eréctil, tales como
Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject
Fármacos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los que el fabricante busca exigir que se
compren pruebas o servicios de monitoreo asociados y comprados exclusivamente al
fabricante como una condición de venta del medicamento
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de Membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de Membresía
Para llenar su receta, muestre su tarjeta de Membresía del plan en la farmacia de la red que usted
elija. Cuando muestra su tarjeta de Membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente
facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar a
la farmacia su parte del costo cuando usted recoge los medicamentos de su receta.
Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de Membresía con usted?
Si usted no tiene su tarjeta de Membresía del plan con usted cuando usted recoge los
medicamentos de su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información
necesaria.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 117
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Si la farmacia no es capaz de obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el
costo total de los medicamentos de la receta cuando los recoja. (Luego, puede pedirnos que
le reembolsemos por nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información
acerca de cómo solicitarle al plan un reembolso.)
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía que es cubierta por el plan?
Si usted es admitido a un hospital o a un centro de enfermería especializada para una estancia
cubierta por el plan, por lo general nosotros cubriremos el costo de los medicamentos de venta
con receta durante su estancia. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería
especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todos las normas
de nuestro reglamento para cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan
acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga
por sus medicamentos recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de
medicamentos y lo que usted paga.
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo plazo (LTC)?
Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene
su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si
usted es un residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus
medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que la farmacia sea
parte de nuestra red.
Revise el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a
largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, póngase en
contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto).
¿Qué sucede si usted es un residente de una institución de cuidados a largo plazo (LTC) y pasa a ser un nuevo miembro del plan?
Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que está
restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento
durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un suministro de 98
días como máximo o menos si su receta está escrita para menos días. (Tenga en cuenta que la
farmacia de cuidados a largo plazo (LTC) puede proveerle el medicamento en cantidades
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 118
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
menores por vez a fin de evitar desperdicios). Si usted ha sido miembro del plan durante más de
90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan
tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de
31-días o menos si su receta está escrita para menos días.
Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted
debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Tal
vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para
usted. O usted y su profesional médico le puede pedir al plan que haga una excepción para usted
y cubra el medicamento en la forma en la que le gustaría que sea cubierto. Si usted y su
proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica lo que deben
hacer.
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan colectivo de jubilados?
¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través del plan colectivo
de su empleador (o el de su cónyuge) o de jubilados? Si es así, póngase en contacto con el
administrador de beneficios del plan colectivo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo su
actual cobertura de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que
puede obtener de nosotros será secundaria a la cobertura de su plan colectivo del empleador o de
jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva pagaría primero.
Nota especial sobre «cobertura acreditable»:
Cada año, su colectivo del empleador o jubilado deberá enviarle a usted un aviso en el que le
indica si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es
"acreditable" y las opciones que usted tiene para cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan colectivo es "acreditable", lo que significa que el plan tiene cobertura de
medicamentos que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar
de medicamentos recetados de Medicare.
Guarde estos avisos acerca de cobertura acreditable, porque puede que los necesite más
tarde. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos Parte
D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido cobertura
acreditable . Si usted no tiene un aviso acerca de cobertura acreditable del plan colectivo de su
empleador o de los jubilados, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de
su empleador o de los jubilados o del empleador o sindicato.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 119
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan en forma simultánea. Si
usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento contra la náusea, un
laxante, un analgésico o ansiolítico que no esté cubierto por su hospicio porque no guarda
relación con su enfermedad terminal o sus afección relacionadas, nuestro plan debe recibir la
notificación de parte de quien se lo recetó o de su proveedor de hospicio avisándonos que dicho
medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras
al recibir los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted
puede pedirle a su proveedor de hospicio o profesional que se los recetó que se asegure de que
tengamos su respectiva notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que
usted le pida a la farmacia surtir su receta.
En caso de que usted revoque su elección de hospicio o bien le den el alta del mismo, nuestro
plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia al momento de
finalizar su beneficio de hospicio de Medicare, usted debería facilitarle a la farmacia la
documentación a fin de poder verificar su respectiva revocación o alta. Consulte las partes
anteriores de esta sección que hablan acerca de las reglas para obtener cobertura de
medicamentos según la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos
recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de medicamentos y lo que
usted paga.
SECCIÓN 10 Programas acerca de la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de manera segura
Debemos llevar a cabo exámenes de uso de drogas para ayudar a asegurarnos que nuestros
miembros están recibiendo atención segura y apropiada. Estos exámenes son especialmente
importantes para miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene medicamentos de una prescripción. También
revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, nosotros buscamos
problemas potenciales, tales como:
Posibles errores de medicación
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para
tratar la misma condición médica
Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
Ciertas combinaciones de drogas que podrían causarle daño si las toma al mismo tiempo
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 120
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, nosotros trabajaremos con su
proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud
complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas o toman muchos
medicamentos al mismo tiempo y pueden llegar a tener costos muy altos de medicamentos.
Este programa es de carácter voluntario y gratuito para miembros. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede contribuir a garantizar
que nuestros miembros reciban el máximo beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro
programa se llama Medication Therapy Management (MTM) [programa de Manejo de Terapia
con Medicación]. Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes afecciones
médicas pueden llegar a recibir los servicios mediante un programa MTM. Un farmacéutico u
otro profesional de la salud le hará una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted
puede hablar acerca de cuál es la mejor manera de tomar los medicamentos, sus costos, y
cualquier problema o duda que tenga sobre sus medicamentos bajo receta o de venta libre. Usted
obtendrá un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de
medicamentos que recomienda qué puede usted hacer para hacer el mejor uso de sus
medicamentos, con espacio para que usted tome notas o escriba cualquier pregunta posterior que
tenga. También podrá obtener una lista personal de medicamentos en la que se listan todos los
medicamentos que usted está tomando y por qué los está tomando.
Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita anual de
«Bienestar», para que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y su lista de
medicamentos. Lleve con usted a su visita su plan de acción y lista de medicamentos o bien
hable en cualquier momento con sus médicos, farmacéuticos y demás proveedores de atención
clínica. Asimismo, lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, junto con su identificación
personal) en caso de acudir al hospital o sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, nosotros automáticamente lo
inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, por favor
avísenos y lo retiraremos del programa. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos
programas, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la tapa posterior de este folleto).
CAPÍTULO 6
Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 122
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en el cual usted está cuando obtiene el medicamento ................................................... 126
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos por medicamentos de los miembros de
Community Complete (HMO D-SNP)? ....................................................... 126
SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted ................................................................................................ 127
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los
Beneficios de la Parte D» (la «EOB de la Parte D») ................................... 127
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca
de sus pagos de medicamentos .................................................................... 128
SECCIÓN 4 Durante la Etapa Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos ......................................................................... 129
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que usted haya pagado
$360 en sus medicamentos .......................................................................... 129
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte ..................................................................... 130
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en
dónde lo compra .......................................................................................... 130
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo,
puede que usted no tenga que pagar el costo de todo el suministro del mes132
Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (de
hasta 90 días) de un medicamento ............................................................... 133
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de
costos de desembolso directo para el año alcance $3.310 ........................... 134
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 123
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para
medicamentos de venta con receta .............................................................. 135
SECCIÓN 6 Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más de 58% de los gastos de medicamentos genéricos ......................... 138
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus
Costos de Desembolso Directo lleguen a $4.850 ........................................ 138
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para
medicamentos de venta con receta .............................................................. 139
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de sus medicamentos ............................ 141
Sección 7.1 Una vez que usted se encuentra en la Etapa de Cobertura Catastrófica,
usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año ........................... 141
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las consigue ...................................... 141
Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna
Parte D en sí y para el costo de la vacunación ............................................ 141
Sección 8.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios para
Miembros antes de vacunarse ...................................................................... 143
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la «penalidad por inscripción tardía» de la Parte D? ..................................................................... 143
Sección 9.1 ¿Qué es la «penalidad por inscripción tardía» de la Parte D? ..................... 143
Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalidad por inscripción tardía de la Parte D? .................... 144
Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos? ................................................................. 146
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional por Parte D debido a sus ingresos? ......... 146
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D? ............................................................ 146
Sección 10.3 ¿Qué puede usted hacer si no está de acuerdo en pagar un monto extra de
Parte D? ....................................................................................................... 147
Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D? ............................ 147
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 124
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 125Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
signo de pregun ta ¿Cómo puede usted obtener información acerca de sus costos de medicamentos?
Debidoa que usted es elegible para Medicaid, califica y está recibiendo la «Ayuda Extra» de Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados del plan. Si usted está en un programa de "Ayuda Extra", parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados Parte D puede que no sea aplicable en su caso. Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios para Miembros y pregunte por el «LIS Rider». (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D. Para mantener las cosas simples, se utiliza "medicamento" en este capítulo con el significado de medicamentos recetados Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son Parte D - algunos medicamentos están excluidos de cobertura Parte D de Medicare por ley. Nuestro plan de cobertura de medicamentos Parte D no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o B.
Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, es necesario que usted conozca los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, donde puede obtener los medicamentos de sus recetas médicas y cuáles son las normas a seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. A continuación le presentamos material que explica estos conceptos básicos:
El Listado de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario). Para mantener las cosas simples, lo denominamos la "Lista de Medicamentos".
o La Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.
o También indica en cuál de los cinco«niveles de reparto de costos» se encuentra el medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura de tal medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare. La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 126
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 da los detalles sobre su cobertura de
medicamentos recetados, incluso reglas que tiene que seguir para conseguir sus
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos de
prescripción médica no son cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos usted debe usar una
farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para
obtener detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red del
plan. También le indica cuáles farmacias en nuestra red le pueden dar un suministro a
largo plazo de un medicamento (tal como obtener un medicamento de una receta para un
suministro de tres meses).
Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos
Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber
acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios
cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama "costo compartido", y hay
tres maneras en que a usted se le pueda solicitar que pague su parte.
El "deducible" es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro
plan comience a pagar nuestra parte.
"Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un
medicamento de una receta.
"Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento
recetado cada vez que lo obtiene.
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la cual usted está cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos por medicamentos de los miembros de Community Complete (HMO D-SNP)?
Como se muestra en la tabla a continuación, hay "Etapas de pagos por medicamentos" para su
cobertura de medicamentos recetados Parte D de Medicare bajo Community Complete (HMO
D-SNP). La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual se
encuentre usted en el momento en que usted obtiene un medicamento de una prescripción.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 127
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Etapa 1
Deducible anual Etapa
Etapa 2
Etapa de Cobertura Inicial
Etapa 3
Brecha de cobertura Etapa
Etapa 4
Etapa de Cobertura Catastrófica
Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus
medicamentos.
Usted permanece en esta etapa hasta que usted haya pagado $360 en sus medicamentos ($360 es la cantidad correspondiente a su deducible).
(Detalles en la sección 4 de este capítulo).
Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.
Usted permanece en esta etapa hasta que el «total de los costos de medicamentos» a la fecha en el año (sus pagos más cualquier pago según la Parte D del plan) ascienda a un total de $3.310.
(Detalles en la sección 5 de este capítulo).
Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca más una porción del arancel por expendio) y el 58% del precio por los medicamentos genéricos.
Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos de desembolso directo" (sus pagos) a la fecha en el año alcancen a un total de $4.850. Esta cantidad y las reglas para contabilizar los costos hacia esta cantidad han sido establecidos por Medicare.
(Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo).
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2016).
(Detalles en la sección 7 de este capítulo).
SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los Beneficios de la Parte D»(la «EOB de la Parte D»)
Nuestro plan realiza un seguimiento de los gastos de sus medicamentos con receta y de los pagos
que haya realizado cuando usted obtiene sus medicamentos de venta con receta en la farmacia.
De esta manera, nosotros le podemos decir cuándo ha pasado de una etapa de pago de
medicamentos a la siguiente. En particular, nosotros hacemos dos tipos de seguimiento de
costos:
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 128
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Hacemos un seguimiento de la cantidad que usted ha pagado. Esto se llama su costo de
"desembolso directo".
Hacemos un seguimiento de su "costo total de medicamentos". Esta es la cantidad que
usted paga de su bolsillo u otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.
Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de los Beneficios de la
Parte D (a veces referido como la «EOB de la Parte D») cuando usted se haya hecho surtir al
menos una de las recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye:
Información de ese mes. Este informe proporciona información detallada acerca del
pago de los medicamentos con recetas que ha obtenido durante el mes anterior. Muestra
el costo total del medicamento, lo que el plan pagó y lo que usted y otros en su nombre
pagaron.
Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se llama información "a la fecha en el
año". Muestra el costo total de medicamentos y los pagos totales para los medicamentos
desde el comienzo del año.
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos
Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que usted hace por
medicamentos, nosotros utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación se
muestra cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:
Muestre su tarjeta de Membresía cuando obtiene medicamentos bajo prescripción. Para asegurarse de que nosotros estamos en conocimiento de los medicamentos recetados
que usted está obteniendo y lo que usted está pagando, muestre su tarjeta de Membresía
del plan cada vez que obtenga un medicamento con prescripción.
Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. Hay veces que
puede pagar los medicamentos recetados y nosotros no obtendremos automáticamente la
información que necesitamos para hacer seguimiento de sus costos de desembolso
directo. Para ayudarnos a realizar el seguimiento de sus costos de desembolso directo,
usted nos puede dar copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le
factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra
parte del costo por el medicamento. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto,
consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Aquí mencionamos algunos tipos de
situaciones en las que usted puede necesitar darnos copias de los recibos de los
medicamentos para asegurarse que tengamos un registro completo de lo que usted ha
gastado en sus medicamentos:
o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un
precio especial o con una tarjeta de descuento que no forman parte de nuestro plan
de beneficios.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 129
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
o Cuando hizo un copago por medicamentos que se suministran en un programa de
asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.
o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos fuera de las farmacias de la
red o en otros momentos en que ha pagado el precio completo de un fármaco bajo
circunstancias especiales.
Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos
efectuados por otros individuos y organizaciones también se contabilizan como sus
costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para cobertura catastrófica. Por
ejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el
SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las
organizaciones benéficas se contabilizan como sus costos de desembolso directo. Usted
debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos, para que podamos hacer
seguimiento de sus costos.
Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando usted reciba por correo una
Explicación de los Beneficios de la Parte D (una «EOB de la Parte D»), revísela para
asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si usted piensa que falta algo
en el informe, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros (los números
de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar
estos informes. Son un registro importante de su gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4 Durante la Etapa Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que usted haya pagado $360 en sus medicamentos
La mayoría de nuestros miembros reciben "Ayuda Extra" para sus costos de medicamentos de
venta bajo receta, así que la Etapa de Deducible no es aplicable a la mayoría de los miembros. Si
usted recibe «Ayuda Extra», esta etapa de pago no es aplicable a usted.
Consulte el folleto separado (el “LIS Rider”) para obtener información acerca de su monto de
deducible.
Si usted no recibe "Ayuda Extra", la Etapa de Deducible es la primera etapa de pago de su
cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted obtiene su primer medicamento
bajo receta en el año. Cuando usted está en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo total
de sus medicamentos hasta llegar a la cantidad deducible del plan, que es de $360 dólares para
el año 2016. Usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que llegue a la
cantidad deducible del plan. Para todos los demás medicamentos, usted no tendrá que pagar un
deducible y comenzará a recibir cobertura inmediatamente.
Su "costo total" es generalmente inferior al precio normal de precio del medicamento,
ya que nuestro plan ha negociado reducir los costos para la mayoría de los medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 130
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
El "deducible" es la cantidad que usted debe pagar por sus medicamentos recetados
Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte del plan.
Una vez que usted haya pagado $360 en sus medicamentos, usted deja la Etapa de Deducible y
pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde lo compra
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos de
venta con receta correspondiente al plan y usted paga su parte (su monto de coseguro). Su parte
del costo variará según el tipo de droga y dónde obtiene usted el medicamento de su receta.
El plan cuenta con cinco niveles de costos compartidos
Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de reparto
de los costos. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costos compartidos, mayor
será su costo por el medicamento:
Nivel 1 de reparto de costos compartidos (genéricos preferidos): El Nivel 1 es el nivel
inferior. La mayoría de los medicamentos genéricos que figuran en el formulario están
incluidos en este nivel. Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes
activos que los de marca y se los considera igual de seguros y eficaces. En este nivel hay
algunos medicamentos con nombre comercial.
Nivel 2 de reparto de costos compartidos (genéricos): El Nivel 2 es el siguiente nivel
inferior. También incluye medicamentos genéricos y de marca.
Nivel 3 de reparto de costos compartidos (marcas preferidas): El Nivel 3 incluye
algunos medicamentos de marca comercial y algunos genéricos.
Nivel 4 de reparto de costos compartidos (marcas no preferidas): Éste es su nivel de
costos más alto para los medicamentos que no son de especialidad. Este nivel incluye
medicamentos de marcas no preferidas y algunos genéricos no preferidos.
Nivel 5 de reparto de costos compartidos (medicamentos de especialidad): El nivel
de especialidad es su nivel más alto de costos. Un medicamento de especialidad suele ser
muy costoso. También requiere de un manejo especial o de capacitación o supervisión
estricta para el paciente que lo toma. Los medicamentos de especialidad pueden ser de
marca o genéricos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 131
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el
Listado de Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:
Una farmacia que se encuentra en nuestra red del plan
Una farmacia que no está en la red del plan
La farmacia de pedidos por correo del Plan
Para obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y de la obtención de los
medicamentos de venta bajo receta, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de
Farmacias del Plan.
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago o coseguro.
"Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un
medicamento de una receta.
"Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total de la droga cada vez
que una receta.
Tal como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel
de costos compartidos en el que se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta:
Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted
pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo
del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.
Cubrimos las recetas de medicamentos obtenidos en las farmacias fuera de la red sólo
en situaciones limitadas. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener
información acerca de cuándo nosotros cubriremos la compra de un medicamento bajo
receta en una farmacia fuera de la red.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 132
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Su parte del costo cuando usted recibe un mes de suministro de medicamentos con receta de la Parte D:
Nivel
Reparto de
costos
minoristas
estándar
(dentro de la
red)
(hasta 31 días
de suministro)
Reparto de
costos en
pedidos por
correo
(hasta 31 días
de suministro)
Reparto de
costos en
cuidados a
largo plazo
(LTC)
(hasta 31 días
de suministro)
Reparto de costos
fuera de la red
(La cobertura se limita
a ciertas situaciones;
consulte el Capítulo 5
para obtener más
detalles.)
(hasta 31 días de
suministro)
Costo
Compartido
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
25% del costo
25% del costo
25% del costo
25% del costo
Costo
Compartido
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
25% del costo
25% del costo
25% del costo
25% del costo
Costo
Compartido
Nivel 3
(marca
preferida de
medicamentos)
25% del costo
25% del costo
25% del costo
25% del costo
Costo
Compartido
Nivel 4
(marca no
preferida de
medicamentos)
25% del costo
25% del costo
25% del costo
25% del costo
Costo
Compartido
Nivel 5
(medicamentos
de
especialidad)
25% del costo
25% del costo
25% del costo
25% del costo
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un mes completo de suministro, usted podría no tener que pagar el costo de todo el suministro del mes
Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre un mes completo de
suministro de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico le puede prescribir menos de un
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 133
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
mes de suministro de medicamentos. Pueden haber ocasiones en las que desee pedirle a su
médico que le prescriba menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo,
cuando por primera vez esté probando un medicamento que se conoce que tiene efectos
secundarios graves). Si su médico le receta menos de un suministro mensual completo, usted no
tendrá que pagar el suministro del mes completo de ciertos medicamentos.
La cantidad que usted pagará cuando recibe menos de un mes completo de suministro dependerá
de si usted es responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una
cantidad fija en dólares).
Si usted debe pagar coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento.
Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un mes
completo de suministro o para menos días. Sin embargo, debido a que todo el costo de los
fármacos será menor si se obtiene menos de un mes completo de suministros, la cantidad
que usted pagará será menor.
Si usted debe hacer un copago del medicamento, el copago se basará en el número de
días del medicamento que usted recibe. Nosotros calcularemos la cantidad que usted paga
por día para su fármaco (la "tasa diaria de gastos compartidos") y lo multiplicaremos por
el número de días de suministro que usted recibe del fármaco.
o He aquí un ejemplo: Digamos que el copago del medicamento para un suministro
de todo un mes (de 31 días) es de $30. Esto significa que la cantidad que usted
paga por día para su medicamento es de $1. Si usted recibe 7 días de suministro
del medicamento, el pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago
total de $7.
El costo diario compartido le permite asegurarse que un medicamento funciona para usted antes
de que usted tenga que pagar por todo un mes de suministro. Usted también le puede pedir a su
médico que le recete y a su farmacéutico que le dispense menos del suministro mensual
completo de uno o varios medicamentos, si esto lo ayuda mejor a planificar su fecha de
reposición para distintas recetas para que pueda evitarse algunos viajes a la farmacia. La suma
que usted pague dependerá de los días de suministro que usted reciba.
Sección 5.4 Un cuadro que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (de hasta 90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado
"suministro extendido") cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Un suministro de
largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener más detalles sobre dónde y cómo
obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).
La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro de largo plazo (de
hasta 90 días) de suministro de un medicamento.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 134
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro de largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D:
Nivel
Reparto de costos
minoristas estándar
(dentro de la red)
(hasta 90 días de
suministro)
Reparto de costos en
pedidos por correo
(hasta 90 días de
suministro)
Costo Compartido
Nivel 1
(Genéricos preferidos)
25% del costo
25% del costo
Costo Compartido
Nivel 2
(Genéricos)
25% del costo
25% del costo
Costo Compartido
Nivel 3
(Marca preferida)
25% del costo
25% del costo
Costo Compartido
Nivel 4
(Marca no preferida)
25% del costo
25% del costo
Costo Compartido
Nivel 5
(Especialidad)
25% del costo
25% del costo
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de costos de desembolso directo para el año alcance $3.310
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el importe total de los medicamentos
de venta con receta que ha obtenido alcance el monto de $3.310 límite para la Etapa de
Cobertura Inicial.
Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que la Parte D del plan
ha pagado:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde
que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Véase la Sección 6.2
para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso
directo). Esto incluye:
o Los $360 que pagó cuando se encontraba en la Etapa de Deducible.
o El total de lo que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos
durante la Etapa de Cobertura Inicial.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 135
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Lo que el plan ha pagado como la parte del costo que le corresponde de sus
medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en un plan
Parte D diferente en algún momento de 2016, el monto que ese plan pagó durante la
Etapa de Cobertura Inicial también se contabiliza en el total de sus costos de
medicamentos).
La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D») que le enviamos le
ayuda a mantener un registro de cuánto usted y el plan, así como también terceros en su nombre,
han pagado en medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de la Etapa de
Cobertura Inicial de $3.310 en un año.
Nosotros le haremos saber si usted llega a este límite de $3.310. Si usted sí llega a esta cantidad,
usted sale de la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.
Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo para medicamentos recetados
Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos
de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.850 de desembolso directo, usted sale de la
Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Aquí están las normas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos seguimiento
de los costos de desembolso directo de sus medicamentos de usted.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 136
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso directo
Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a
continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya
seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5
de este folleto):
La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en
cualquiera de los siguientes etapas de pagos por medicamentos:
o La Etapa Deducible.
o La Etapa de Cobertura Inicial.
Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de
otro plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.
No importa quién paga:
Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de
desembolso directo.
Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen
en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o
pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de
asistencia para los fármacos del SIDA, o por el Servicio de Salud Indígena. Los
pagos efectuados por Medicare del programa de "Ayuda Extra".
Cómo se pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica:
Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4.810 en costos de
desembolso directo dentro del año calendario, se moverá desde la Etapa de Cobertura Inicial
a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 137
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo
Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir
ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:
Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los
requisitos de cobertura fuera de la red del plan.
Sólo los medicamentos cubiertos por Medicaid.
Las drogas no Parte D, incluyendo medicamentos de venta con receta cubiertos por la
Parte A o la parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.
Los pagos que usted realice en medicamentos de venta con receta no cubiertos
normalmente en un plan de recetas médicas de Medicare.
Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras
está en la brecha de cobertura.
Los pagos de los medicamentos que son presentadas por el grupo empleador incluyendo
planes de salud planes de salud.
Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y
programas de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de
Veteranos.
Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal
de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los
Trabajadores Worker’s Compensation).
Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte
o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted
informe a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Cómo puede realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos?
Le ayudaremos. El informe de Explicación de los Beneficios de la Parte D (la «EOB de
la Parte D») que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso
directo (la Sección 3 de este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted llega a un
total de $4.850 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que
usted ha salido de la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura
Catastrófica.
Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2
indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que
usted ha gastado estén completos y al día.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 138
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura,usted recibirá un descuento en medicamentos de marca y no pagará más del 58% de los gastos de medicamentos genéricos
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso directo alcancen los $4.850
Cuando se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, el Programa de Descuento de Brecha
de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca. Usted
paga 45% del precio negociado y una porción de los honorarios de expendio de los
medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el
fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo
avanza a lo largo de la brecha de cobertura.
También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del
58% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos
genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se contabiliza para sus costos de desembolso
directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza y lo avanza a través de la brecha de
cobertura.
Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y no más del 58%
de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo alcancen
un monto máximo establecido por Medicare. En 2016, ese monto es de $4.850.
Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos
de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.850 de desembolso directo, usted sale de la
Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 139
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo para medicamentos de venta con receta
Aquí están las normas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos seguimiento
de los costos de desembolso directo de sus medicamentos de usted.
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso directo
Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a
continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya
seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5
de este folleto):
La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en cualquiera de
los siguientes etapas de pagos por medicamentos:
o Etapa Deducible.
o La Etapa de Cobertura Inicial.
o La Etapa de Brecha de Cobertura.
Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro
plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.
No importa quién paga:
Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso
directo.
Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen en su
nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente,
por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia para los
fármacos del SIDA, o por el Servicio de Salud Indígena. Los pagos efectuados por
Medicare del programa de "Ayuda Extra".
Algunos de los pagos realizados por el programa de descuento de cobertura de brechas
de Medicare. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de
marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no se incluye.
Cómo se pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica:
Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4.850 en costos de
desembolso directo dentro del año calendario, se moverá desde la Etapa de Brecha de
Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 140
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo
Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir
ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:
Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los
requisitos de cobertura fuera de la red del plan.
Las drogas no Parte D, incluyendo medicamentos de venta con receta cubiertos por la
Parte A o la parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.
Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras
está en la brecha de cobertura.
Los pagos de los medicamentos que son presentadas por el grupo empleador incluyendo
planes de salud planes de salud.
Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y programas
de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos.
Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal
de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los
Trabajadores Worker’s Compensation).
Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte
o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted
informe a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Cómo puede usted realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos?
Le ayudaremos. El informe de Explicación de los Beneficios de la Parte D (la «EOB de
la Parte D») que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso
directo (la Sección 3 de este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted alcance un
total de $4.850 en costos de desembolso directo para el año, este informe le dirá que
usted ha dejado la Etapa de Brecha de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura
Catastrófica.
Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2
indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que
usted ha gastado estén completos y al día.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 141
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de sus medicamentos
Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso directo
han alcanzado el límite de $4.850 para el año calendario. Una vez que usted se encuentra en la
etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año
calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.
Su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro, el que sea de
mayor monto:
o - ya sea - coseguro del 5% del costo del medicamento
o -- o -- $2.95 para un medicamento genérico o un medicamento tratado
como genérico y $7.40 para todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por Parte D depende de cómo y dónde las obtiene
Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación
Nuestro plan ofrece cobertura de un número de vacunas de parte D. También cubrimos vacunas
que se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre cobertura de
estas vacunas en el cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento en sí de la vacuna. La
vacuna es un medicamento de venta con receta.
La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la vacuna. (Esto se
denomina a veces la "administración" de la vacuna.)
¿Qué es lo que usted paga por una vacunación parte D?
Lo que usted paga por una vacunación parte D depende de tres cosas:
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 142
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
1. El tipo de vacuna (por lo que se le está vacunado).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar
información sobre la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de
Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).
o Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D. Usted puede encontrar estas
vacunas listadas en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene usted el medicamento de la vacuna.
3. ¿Quién le administra la vacuna?
Lo que se paga en el momento que se administre la vacunación Parte D puede variar en función
de las circunstancias. Por ejemplo:
A veces, cuando usted obtiene su vacuna, usted tendrá que pagar la totalidad del costo de
los medicamentos y vacunas para la obtención de la vacuna. Usted puede solicitar a
nuestro plan que le reembolse por nuestra parte del costo.
Otras veces, cuando usted obtiene el medicamento de la vacuna o se le administra la
vacuna, usted solo pagará su parte del costo.
Para mostrar cómo funciona esto, le mencionamos aquí tres formas habituales en las que podría
obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos
asociados con las vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Deducible y Etapa
de Brecha de Cobertura de su beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna parte D en la farmacia y le administran su vacuna en
la farmacia de la red. (Esta elección depende de donde vive usted. Algunos
estados no permiten que las farmacias administren vacunas.)
Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coseguro para la
vacuna y el costo de administración de su vacuna.
Nuestro plan pagará los demás costos.
Situación 2: Usted obtiene la vacunación Parte D en el consultorio de su médico.
Cuando usted obtiene la vacunación, que tendrá que pagar por el costo
total de la vacuna y su administración.
A continuación, puede solicitar a nuestro plan para pagar nuestra parte
del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo
7 de este folleto (nos piden a pagar nuestra parte de una factura que
usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos ) .
A usted se le reembolsará el importe pagado menos su coseguro
normal por la vacuna (incluida su administración)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 143
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Situación 3: Usted compra la vacuna Parte D en su farmacia y, a continuación, la lleva al
consultorio de su médico donde le administran la vacuna.
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su coseguro por la
vacuna en sí.
Cuando su médico le administra la vacuna, usted tendrá que pagar todo
el costo de este servicio. Puede solicitar entonces que nuestro plan
pague nuestra parte del costo, mediante los procedimientos descritos
en el Capítulo 7 de este folleto.
Se le reembolsará el importe pagado al médico por la administración
de la vacuna.
Sección 8.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios para Miembros antes de vacunarse
Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le
recomendamos que nos llame primero a Servicios para Miembros cada vez que usted esté
planeando recibir una vacunación. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se
imprimen en la contraportada de este folleto).
Podemos informarle de qué maneras su vacunación está cubierta por nuestro plan y
explicarle su parte del costo.
Nosotros le podemos indicar cómo mantener su propio costo bajo utilizando proveedores
y farmacias en nuestra red.
Si usted no está en capacidad de utilizar un proveedor y farmacia de la red, le podemos
informar qué es lo que necesita hacer usted para obtener el pago de nuestra parte del
costo.
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la parte D "de inscripción tardía pena"?
Sección 9.1 ¿Qué es la 'multa por inscripción tardía" de parte D?
Nota: Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta,
no pagará la penalidad por inscripción tardía.
Si alguna vez perdiera su subsidio por bajos ingresos («Ayuda Extra»), deberá mantener su
cobertura de la Parte D o bien podría quedar sujeto a una penalidad por inscripción tardía si
alguna vez optara por inscribirse en el Parte D en el futuro.
La penalidad por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima mensual de la Parte D.
Es probable que adeude una penalidad por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a
la finalización de su período de inscripción inicial, hay un período de al menos 63 días
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 144
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
consecutivos cuando usted no tenía la Parte D ni ninguna otra cobertura acreditable de
medicamentos recetados.(La «cobertura acreditable de medicamentos recetados» es la cobertura
que cumple con los estándares mínimos de Medicare, dado que se estima que pague, en
promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de venta bajo receta de
Medicare). El importe de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado para inscribirse en un
plan acreditable de cobertura para medicamentos recetados en cualquier momento después de la
finalización de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos estuvo
sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar la multa durante
todo el tiempo que usted tiene la cobertura Parte D.
Cuando se registre por primera vez en Community Complete (HMO D-SNP), le avisaremos el
monto de la penalidad. La multa por inscripción tardía se considera como la prima de su plan.
Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía parte D?
Medicare determina la cantidad de la multa. Así es como funciona:
En primer lugar contabilice el número de meses completos en que usted ha demorado
inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber sido elegible para
inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura
acreditable de medicamentos recetados si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o
más. La multa es del 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por
ejemplo, si usted va 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.
A continuación, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de planes
para medicamentos de Medicare a nivel nacional a partir del año anterior. Para 2016, el
monto de la prima promedio es de $34,10.
Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por el promedio de
la prima mensual y, entonces, redondee a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo,
sería el 14% de $34,10, lo que es igual a $4,77. Esto se redondea a $4,80. Este importe
se agregará a la prima mensual del que tenga una multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes a notar acerca de este multa por inscripción tardía:
En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio
puede cambiar cada año. Si el promedio de la prima nacional (según la determina
Medicare) aumenta, su multa incrementará.
En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que
usted esté inscrito en un plan que tiene beneficios de medicamentos Parte D de Medicare.
En tercer lugar, si usted está por debajo de los 65 años de edad y actualmente recibe
beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando usted
cumpla 65 años de edad. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía
se basa únicamente en los meses en que no tiene cobertura después de su período de
inscripción inicial para el envejecimiento en Medicare.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 145
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la penalidad
Incluso si usted ha retrasado inscribirse en un plan que brinda cobertura Parte D de Medicare
cuando usted se hizo elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por
inscripción tardía.
Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera
de estas situaciones:
Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en
promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de
Medicare. Medicare llama a esto "cobertura acreditable de medicamentos ." Por favor
tenga en cuenta:
o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un ex
empleador o sindicato, TRICARE, o el Departamento de Asuntos de Veteranos de
Guerra. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le dirá cada año
si la cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información podrá
ser enviada a usted en una carta o incluida en un boletín informativo del plan.
Mantenga esta información, ya que puede que la necesite si se une a un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un "certificado de cobertura
acreditable" cuando termina su cobertura de salud, pudiera ser posible que
no significa que su cobertura de medicamentos recetados fue acreditable.
El aviso debe indicar que usted tuvo cobertura "acreditable" de
medicamentos recetados que estaba previsto que pagaría tanto como el
plan de cobertura estándar de Medicare de medicamentos de venta bajo
receta.
o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas
de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de
descuentos para medicamentos.
o Para obtener información adicional acerca de cobertura acreditable, por favor
mire en su Manual Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-
2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
Si usted estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días
corridos.
Si usted está recibiendo "Ayuda Extra" de Medicare.
Si alguna vez perdiera su subsidio por bajos ingresos («Ayuda Extra»), deberá mantener
su cobertura de la Parte D o bien podría quedar sujeto a una penalidad por inscripción
tardía si alguna vez optara por inscribirse en el Parte D en el futuro.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 146
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo sobre su multa por inscripción tardía?
Si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden
solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted
debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que
usted recibe informándole que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a
Servicios para Miembros para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números
de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra Parte D debido a sus ingresos?
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra por Parte D debido a sus ingresos?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de Parte D. Sin embargo, algunas
personas pagan una cantidad extra debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85.000 o
más para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuesto sobre la
renta por separado) o 170.000 dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una
cantidad extra directamente al gobierno por la cobertura Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará
una carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El importe adicional será
retenido de su cheque de Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario, o de beneficios de la
Oficina de Recursos Humanos, sin importar cómo usted suele pagar la prima de su plan, a menos
que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto extra adeudado. Si su cheque de
beneficios no es suficiente para cubrir el monto extra, usted recibirá una factura de Medicare.
Usted debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse junto con su prima
mensual del plan.
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI por sus siglas en inglés) como se informó en su
declaración de impuestos IRS está por encima de una cierta cantidad, usted tendrá que pagar una
cantidad extra además de su prima mensual del plan.
El gráfico siguiente muestra la cantidad extra en función de sus ingresos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 147
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D
Si usted presentó
una declaración
impositiva
individual y sus
ingresos en
2015fueron:
Si estaba casado
pero presentó
una declaración
de impuestos
separada y sus
ingresos en 2015
fueron:
Si usted presentó una
declaración de
impuestos conjunta y
sus ingresos en 2015
fueron:
Este es el costo
mensual de su monto
extra parte D (a
pagar además de su
prima del plan)
Igual o inferior a
$85.000
Igual o inferior a
$85.000
Igual o inferior a
$170.000
$0
Más de $85.000 y
menor o igual a
$170.000
Más de $85.000
dólares y menor o
igual a $107.000
Más de $170.000
dólares y menor o
igual a $214.000
$12,70
Más de $107.000 y
menor o igual a
$160.000
Más de $107.000
y menor o igual a
$160.000
Más de $214.000
y menor o igual a
$320.000
$32,80
Más de $160.000 y
menor o igual a
$214.000
Más de 85.000
dólares y menor o
igual a $129.000
Más de $320.000
y menor o igual a
$428.000
$52,80
Más de $214.000 Más de $129.000 Más de $428.000 $72,80
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo en pagar un monto extra de Parte D?
Si usted no está de acuerdo en pagar una cantidad extra debido a sus ingresos, usted puede
pedirle al Seguro Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información acerca de
cómo hacer esto, contacto al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY/TDD 1-800-325-0778).
Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D?
El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la
cobertura Parte D de Medicare. Si se le pide que pague el monto extra y usted no paga, se le
cancelará el plan y perderá cobertura de medicamentos recetados. Mientras usted esté recibiendo
la "Ayuda Extra" para sus costos de medicamentos de prescripción, usted continuará teniendo
cobertura Parte D pero no en nuestro plan.
CAPÍTULO 7
Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 149
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
SECCIÓN1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ......................................................................................... 150
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos
cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago ............. 150
SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o le paguemos una factura que usted ha recibido ............................. 152
Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ........................... 153
SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no .................................................................... 153
Sección 3.1 Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y
Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la
atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación ............ 154
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 154
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para
ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos .. 154
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 150
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Los proveedores de nuestra red le facturan al plan directamente por sus servicios y
medicamentos cubiertos. Si usted recibe una factura por el costo total de medicamentos y
atención médica que ha recibido, debe enviarnos esta factura para que nosotros la podamos
pagar. Cuando usted nos envíe la factura, nosotros la examinaremos y decidiremos si los
servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente
al proveedor.
Si usted ya ha pagado por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, usted puede
solicitarle a nuestro plan que le devuelva el monto pagado (devolverle el monto pagado se llama
"reembolsarle"). Es su derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que usted haya
pagado más de su parte del costo de los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos
por nuestro plan. Cuando usted nos envía una factura que ya ha pagado, nosotros examinaremos
la factura y decidiremos si los servicios o medicamentos deben ser cubiertos. Si decidimos que
deben ser cubiertos, le reembolsaremos por los servicios y medicamentos.
Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que es posible que tenga que solicitar a nuestro
plan que le reembolsen un pago o que paguen una factura que usted ha recibido.
1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no está en nuestra red del plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no el proveedor
parte de nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o servicios de urgencia
necesarios de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted debe pedirle al proveedor
que le facture al plan.
Si usted opta por pagar la totalidad del monto usted mismo en el momento en que usted
recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del
costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted
haya realizado.
Hay momentos en los que puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago
que usted piensa que no le adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación
de cualquier pago que ya haya realizado.
o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros nos encargaremos de pagarle al
directamente al proveedor.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 151
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
o Si usted ya ha pagado más de lo que le corresponde por su parte del costo del
servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos por nuestra
parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debería tener que pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen
errores y le piden que pague más de lo que le corresponde pagar de su parte del costo.
Usted sólo tiene que pagar su parte del monto de costos compartidos cuando usted
recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los
proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por
encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga
más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso
si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio
e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor.
Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red que usted piensa que es más
de lo que usted debe pagar, nos envíenosla la factura. Nos pondremos directamente en
contacto con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.
Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero cree que ha pagado
demasiado, envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que
usted haya realizado. Debería pedirnos que le paguemos la diferencia entre el importe
pagado y la cantidad que usted debía pagar según el plan.
3. Si usted se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan.
A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el
primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber
ocurrido el año pasado).
Si usted se inscribió con carácter retroactivo en nuestro plan y usted pagó de su bolsillo por
cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción,
puede pedirnos que nosotros le paguemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que
presentar documentación para que nosotros gestionemos el reembolso. Comuníquese con
Servicios para Miembros para recibir información adicional acerca de cómo pedirnos que le
reembolsemos y los plazos para plantear su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios
para Miembros se imprimen en la contraportada de este folleto).
4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener los medicamentos de una receta
Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de Membresía para
obtener medicamentos de una prescripción, la farmacia puede que no esté en capacidad de
presentar el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el
costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas de medicamentos que se obtienen en las
farmacias fuera de la red sólo en algunos casos especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5,
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 152
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
Sección 2.5 para obtener más información). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando
nos pida que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.
5. Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no tiene su tarjeta de Membresía del plan con usted
Si no tiene su tarjeta de Membresía del plan con usted, puede pedirle a la farmacia que llame
al plan o busque su plan información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no
puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que tenga
que pagar el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida
que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.
6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones
Es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta porque pudiera encontrar que
el medicamento no está cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el fármaco puede no estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan o puede estar sujeto a un requisito o restricción que usted no
conoce o no considera que debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento
inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En
algunas situaciones, es posible que necesitemos más información de su médico con el
fin de reembolsarle a usted nuestra parte del costo del medicamento.
Cuando usted nos envía una solicitud de pago, nosotros examinaremos su solicitud y
decidiremos si el servicio o medicamento debe ser cubierto. Esto se denomina tomar una
"decisión de cobertura". Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos nuestra parte
del costo por el servicio o medicamento. Esto significa que si negamos su solicitud de
pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (qué hacer si tiene
un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información
acerca de cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o paguemos una factura que usted ha recibido
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 153
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros.
Para cerciorarnos de que nos esté dando toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, usted puede llenar su formulario de reclamo para efectuar su pedido de pago.
No tiene que utilizar el formulario, sino ayudarnos a procesar más rápido la información.
Descargue una copia del formulario desde nuestro sitio web
(www.ccaillinois.com/medicare) o bien llame a Servicios para Miembros y pida el
formulario. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la
contraportada de este folleto).
Envíe por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a esta dirección:
Community Care Alliance of Illinois, NFP
Atn: Member Pharmacy Reimbursement (Reembolso de Farmacia para Miembros)
322 S. Green St., Suite 400
Chicago, IL 60607
Debe presentar su reclamación dentro de los 3 años de la fecha de recepción del servicio,
artículo, o medicamento.
Póngase en contacto con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería
haber pagado o si recibe facturas y usted no sabe qué hacer con esas facturas, nosotros podemos
ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de
pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no
Sección 3. Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos alguna información
adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted ha seguido
todas las reglas para recibir la atención médica o el medicamento, nos haremos cargo de
nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por
correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado por el servicio o el
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 154
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El capítulo 3
explica las reglas que usted debe seguir para lograr que sus servicios médicos sean
cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para lograr que sus
medicamentos recetados Parte D sean cubiertos).
Si nosotros decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted
no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo por el cuidado o
medicamento. En su lugar, le enviaremos una carta explicándole los motivos por los que
no le estamos enviando el pago que ha solicitado y su derecho de apelar la decisión.
Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación
Si usted piensa que hemos cometido un error de rechazar su solicitud de pago o usted no está de
acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede hacer una apelación. Si usted hace una
apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando
rechazamos su solicitud de pago.
Para obtener más detalles sobre cómo hacer esta apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto
(qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El
proceso de apelaciones es un proceso formal que incluye procedimientos detallados y plazos
importantes. Si realizar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil comenzar leyendo la
Sección 5 del Capítulo 9. La sección 5 es una introducción que explica el proceso de decisiones
de cobertura y apelaciones y contiene las definiciones de los términos tales como “apelación”.
Luego, después de que haya leído la Sección 5, puede ir a la sección en el capítulo 9 que indica
lo que debe hacer para su situación:
Si desea hacer una apelación acerca de cómo conseguir que le reembolsen por un servicio
médico, vaya a la Sección 6.3 del Capítulo 9.
Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener un reembolso por un medicamento,
vaya a la Sección 7.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos
Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que usted ha
realizado para los medicamentos. En estos casos, no nos está pidiendo el pago. En vez de ello,
nos está informando acerca de sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 155
El Capítulo 7.Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
directo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la etapa de
cobertura catastrófica.
Aquí le presentamos un ejemplo de una situación en la que usted debe enviarnos copias de
recibos para que sepamos acerca de los pagos que ha realizado al obtener su medicamento:
Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un
fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene
cualquier medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,
es posible que usted tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de
desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura
Catastrófica.
Por favor tenga en cuenta: Debido a que usted está recibiendo el medicamento a
través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no
pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos
una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo
correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica
más rápidamente.
Ya que usted no está pidiendo el pago en el caso descrito, esta situación no se considera una
decisión de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con
nuestra decisión.
CAPÍTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 157
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan .................................................................................................. 158
Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionarle información de una manera que
funcione para usted (en idiomas distintos al inglés, en Braille, en letra
grande u otros formatos alternativos, etc.) .................................................. 158
Sección 1.2 Nosotros lo debemos tratar a usted en todo momento con equidad y con
Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de
proveedores y sus servicios de cobertura .................................................... 161
Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con
su atención médica ...................................................................................... 162
Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que
reconsideremos decisiones que hemos tomado ........................................... 164
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o que sus
derechos no están siendo respetados? ......................................................... 165
Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos ............................. 165
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .................................................................................................. 166
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 166
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 158
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan
Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc. )
Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
Nuestro plan tiene gente y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas disponibles a fin de
responder preguntas de miembros que no hablan inglés. Nosotros también podemos
proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si usted lo
necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle
información sobre los beneficios del plan que en un formato que sea accesible y conveniente
para usted. Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por
favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Si usted tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas
relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que usted
desea presentar una queja. Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048.
Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma comprensible para usted (en otros idiomas además de inglés, en Braille, en impresión de letras grandes, u otros formatos alternativos, etc.)
Para obtener información de nuestra parte en una forma comprensible para usted, por favor
llame a la línea de Atención a Miembros Participantes (los números de teléfono están impresos
en el reverso de este folleto).
Nuestro plan tiene personal y servicio gratuito de intérpretes de idiomas disponibles para dar
respuesta a preguntas de los miembros participantes que no hablan inglés. También puede
solicitar materiales escritos en otros idiomas además de inglés. También podemos proporcionarle
información en Braille, en impresión de letras grandes, u otros formatos alternativos si lo
necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a alguna discapacidad, estamos obligados a
darle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Para
obtener información de nuestra parte en una forma comprensible para usted, por favor llame a la
línea de Atención a Miembros Participantes (los números de teléfono están impresos en el
reverso de este folleto).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 159
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas
relacionados a su propio idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al teléfono 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana, e infórmeles que desea
presentar una queja. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al teléfono 1-877-486-2048.
Sección 1.2 Nosotros debemos tratarlo a usted con equidad y con respeto en todo momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o trato injusto.
Nosotros no discriminamos a ninguna persona con base en su raza, etnia, origen nacional,
religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia, historial médico,
información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica en la zona de servicio.
Si desea obtener más información o si tiene inquietudes acerca de la discriminación o trato
injusto, por favor llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos
Civiles al 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697) o a su oficina local para los Derechos
Civiles.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención médica, por favor
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de
este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema con respecto al acceso para sillas de
ruedas, Servicios para Miembros le puede ayudar.
Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho de elegir un proveedor de atención
primaria (PCP) en la red del plan para proporcionar y organizar sus servicios cubiertos (el
capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios para Miembros para conocer qué
médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto). Usted también tiene el derecho de ir a un especialista en salud de
la mujer (como ser un ginecólogo) sin necesidad de derivación.
Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por el plan de
la red de proveedores dentro de un plazo razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener
oportunamente servicios de especialistas cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene
el derecho de obtener sin grandes retrasos los medicamentos de sus recetas o los subsiguientes
pedidos en cualquier farmacia de la red.
Si usted cree que usted no está recibiendo su atención médica o medicamentos Parte D dentro de
un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si
nosotros le hemos negado cobertura para su atención médica o medicamentos y usted no está de
acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 indica lo que usted puede hacer).
Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................ 173
Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos jurídicos? ............................................................ 173
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ........ 174
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 174
SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? ................ 174
Sección 3.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para beneficios de Medicare o
beneficios de Medicaid? .............................................................................. 175
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS MEDICARE ................... 176
SECTION 4 Manejo de problemas relacionados con sus beneficios de Medicare .......................................................................................... 176
Sección 4.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? O ¿debería usted utilizar el proceso de presentación de
SECCIÓN 5 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones ..................................................................................... 177
Sección 5.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general .............. 177
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de
cobertura o realizando una apelación .......................................................... 178
Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación? . 179
SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación .................................................. 179
Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura
para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra
parte del costo de su cuidado ....................................................................... 180
Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir a
nuestro plan para autorizar o proporcionar la cobertura de atención
médica que usted desee) .............................................................................. 181
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 171
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 (Cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por
Sección 7.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una
revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan .................. 201
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 .................................... 203
SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto .......................................................................... 206
Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de
Medicare que le indica acerca de sus derechos ........................................... 206
Sección 8.2 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha
del alta hospitalaria ...................................................................................... 208
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha
del alta hospitalaria ...................................................................................... 211
Sección 8.4 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación de Nivel 1? 212
SECCIÓN 9 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto .............................................. 215
Sección 9.1 Esta sección es únicamente acerca de tres servicios: Servicios de salud
domiciliarios, centro de enfermería especializada y servicios integrales de
Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ...................................................... 230
Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre calidad de la atención a la
Organización de Mejoramiento de Calidad ................................................. 231
Sección 11.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja ............................ 231
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICAID ............... 232
Sección 12 Manejo de problemas relacionados con sus beneficios de Medicaid .......................................................................................... 232
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 173
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una preocupación
Este capítulo explica los procesos para la resolución de problemas e inquietudes: El proceso que
usted usa para manejar su problema depende de dos cosas:
1. De si su problema está relacionado con beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid.
Si a usted le gustaría contar con ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare o el
proceso de Medicaid, o ambos, por favor póngase en contacto con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).
2. El tipo de problema que usted tenga.
o Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de
cobertura y apelaciones .
o Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso de presentación de
quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y manejo rápido de
sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben ser
seguidos por nosotros y por ustedes.
¿Cuál usar? La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado que debe usar.
Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales?
Hay términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos
explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de comprender.
Para mantener las cosas simples, este capítulo explica las normas y procedimientos jurídicos con
un lenguaje sencillo en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo en general
dice: "presentar la queja", en lugar de "presentar una reclamación", "decisiones de cobertura" en
lugar de "determinación de organización" o "determinación de cobertura" y "Organización
Evaluadora Independiente" en lugar de "Entidad de revisora independiente". También usa la
menor cantidad de abreviaturas posible.
Sin embargo, puede ser útil, y a veces hasta muy importante, que usted conozca los términos
jurídicos correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le
ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando usted está lidiando con el problema
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 174
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
y obtener la ayuda necesaria o información relacionada con su situación. Para ayudarle a saber
qué términos debe usar, nosotros incluimos términos jurídicos cuando damos los detalles de
manejo de situaciones de tipos específicos.
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede ser confuso iniciar o hacer seguimiento del proceso para hacer frente a un
problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tienen pocas energías.
Otras veces, puede que no tenga los conocimientos necesarios para hacer el siguiente paso.
Obtenga ayuda de un organismo gubernamental autónomo
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que
también desee ayuda u orientación de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre
puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) .
Este programa del gobierno tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no está
conectado con nosotros o con cualquier compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de
este programa le puede ayudar a entender cuál proceso debe utilizar para tratar un problema que
está teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información, y ofrecerle
orientación sobre qué hacer.
Los servicios de los asesores son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en elCapítulo 2,
Sección 3de este folleto.
Usted también puede obtener ayuda e información proveniente de Medicare
Para obtener más información y ayuda en el tratamiento de un problema, también puede ponerse
en contacto con Medicare. Aquí hay dos formas de obtener información directamente de
Medicare:
Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días
a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Usted también puede obtener ayuda e información proveniente de Medicaid
Puede llamar al 1-800-843-6154. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-526-
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 175
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Puede visitar el sitio web del Departamento de Salud y Servicios a la Familia de Illinois
(SAF, HFS por sus siglas en inglés) (www.illinois.gov/hfs)
SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?
Sección 3.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para beneficios de Medicare o beneficios de Medicaid?
Debido a que usted tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, usted cuenta con diferentes
procesos que puede usar para manejar su problema o queja. El proceso que usted usará
dependerá de si el problema está relacionado con los beneficios de Medicare o los beneficios de
Medicaid. Si su problema está relacionado con beneficios cubiertos por Medicare, entonces
deberá usar el proceso de Medicare. Si su problema está relacionado con beneficios cubiertos por
Medicaid, entonces deberá usar el proceso de Medicaid. Si a usted le gustaría contar con ayuda
para decidir si usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, por favor póngase en
contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresas en la
contraportada de este folleto).
El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en distintas partes de este
capítulo. Para saber qué parte deberá leer, utilice el cuadro que se presenta más abajo.
Para saber qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica,
COMIENCE AQUÍ.
¿Su problema está relacionado con los beneficios de Medicare o los beneficios de
Medicaid?
(Si a usted le gustaría obtener ayuda para decidir si su problema está relacionado con los
beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid, por favor contacte a Servicios para
Miembros. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se imprimen en la
contraportada de este folleto).
Mi problema está relacionado con los beneficios de Medicare.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Manejo de problemas
relacionados con sus beneficios de Medicare".
Mi problema está relacionado con la cobertura de Medicaid.
Salte a la Sección 12 de este capítulo: "Manejo de problemas relacionados con
sus beneficios de Medicaid".
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 176
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS MEDICARE
SECTION 4 Manejo de problemas relacionados con sus beneficios de Medicare
Sección 4.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿debería usted utilizar el proceso de presentación de quejas?
Si usted tiene un problema o una inquietud, solo tiene que leer los artículos de este capítulo que
se aplican a su situación. El cuadro presentado más abajo le ayudará a encontrar la sección
apropiada de este capítulo para problemas o quejas relacionados con beneficios cubiertos por
Medicare.
Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica acerca de
Medicare, use este cuadro:
¿Es su problema o preocupación acerca de sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye los problemas de si la atención médica o los medicamentos de venta con receta
están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y los problemas relacionados con el
pago de atención médica o medicamentos con receta.)
Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Pasar a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5 , "Guía de los
fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones".
No. Mi problema no es acerca de beneficios ni con la cobertura.
Salte a la Sección 11 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja
relacionada con la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u
otras inquietudes".
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 177
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 5 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 5.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones se ocupa de problemas
relacionados con sus beneficios, cobertura de servicios médicos y medicamentos de venta con
receta, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza
para asuntos tales como si algo está o no cubierto, y la forma en que algo está cubierto.
Para solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre
la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Nosotros estamos
tomando una decisión de cobertura cuando decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto
pagamos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable)
para usted cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de la red del plan
lo remite a un médico especialista. Usted o su doctor puede también ponerse en contacto con
nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un
servicio médico o se niega a proporcionarle atención médica que usted piensa que necesita. En
otras palabras, si usted quiere saber si nosotros cubriremos un servicio médico antes de que usted
lo reciba, usted nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura al respecto.
En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento o servicio no está cubierto o que ya no
está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura,
puede presentar una apelación.
Hacer una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede
"apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y
modifiquemos una decisión que hemos hecho.
Cuando se apela una decisión por primera vez, se denomina Apelación Nivel 1. En esta
apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si nosotros
estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por diferentes
revisores de quienes tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos concluido la
revisión le daremos nuestra decisión. Bajo determinadas circunstancias, que describiremos más
adelante, usted puede solicitar una «decisión de cobertura rápida» o expeditiva o una rápida
apelación de una decisión de cobertura.
Si nosotros decimos no a todo o parte de su apelación Nivel 1, usted puede seguir a un nivel 2.
La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está vinculada
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 178
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
connosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización
independiente para una apelación Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras
situaciones, deberá pedir una apelación de Nivel 2). Si usted no está satisfecho con la decisión
tomada en el Nivel 2 de apelaciones, usted pudiera estar en capacidad de continuar con niveles
adicionales de apelación.
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de cobertura o realizando una apelación
¿Le gustaría alguna ayuda? Aquí le presentamos recursos que usted pudiera desear utilizar si
decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Puede ponerse en contacto con nosotros en Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está conectada
con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal De Asistencia Al Plan De
Salud (véase la sección 2 de este capítulo).
El médico puede hacer una solicitud para usted.
o En cuanto a la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de
cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación se deniega en
el Nivel 1, podrá remitirse automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una
apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su
representante.
o Para medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico u otro recetador
puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en
su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro
recetador debe ser designado como su representante.
Usted le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a
otra persona para que actúe como su "representante" para pedir una decisión de cobertura
o hacer una apelación.
o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como
su representante bajo la ley estatal.
o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor u otra persona sea su
representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación
de Representante". (El formulario también se encuentra disponible en el sitio web
de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El
formulario otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar
firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. Usted
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 179El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local o de otros servicios de remisión. También hay grupos que le darán a usted servicios legales gratis si usted reúne los requisitos. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para pedir cualquier tipo de cobertura o apelar una decisión.
Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles sobre su situación?
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y plazos, le damos los detalles de cada uno en una sección separada:
Sección 6 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"
Sección 7 de este capítulo: "Su medicamentos de venta con receta Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"
Sección 8 de este capítulo: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estanciahospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"
Sección 9 de este capítulo: "Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto" (Se aplica solo a estos servicios : atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios institucionales de rehabilitación integral ambulatoria (CORF))
Si no está seguro de cuál sección debe utilizar, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted también puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales como el Programa Estatal De Asistencia Al Plan De Salud (Capítulo 2, Sección 3, de este folleto, que tiene los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación
signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 180
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado
Esta sección es acerca de sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se
describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que
usted paga). Para mantener las cosas simples, nosotros por lo general nos referimos a "cobertura
de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez
"atención médica o tratamiento o servicios".
Esta sección le indica lo que usted puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco
situaciones siguientes:
1. Usted no está recibiendo cierta atención médica que desea y usted cree que esta atención
está cubierta por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere
darle y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.
3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted cree deben ser cubiertos por el
plan, pero nosotros le hemos dicho que no vamos a pagar por este tipo de atención.
4. Usted ha recibido y pagado por la atención médica o los servicios que usted cree que deben
ser cubiertos por el plan y que quiere solicitar a nuestro plan que le reembolsemos por estos
cuidados.
5. Se le está diciendo que la cobertura de algunos cuidados médicos que usted ha estado
recibiendo y que previamente nosotros aprobamos serán reducidos o eliminados y usted
cree que reducirlos o eliminarlos puede perjudicar su salud.
NOTA: Si la cobertura que se detendrá es para la atención hospitalaria,
atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Servicios
de Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF), usted necesita
leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales para
estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:
o Capítulo 9, Sección 8: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia
hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado
pronto"
o Capítulo 9, Sección 9: ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de
determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando
demasiado pronto Esta sección trata sobre tres servicios solamente: atención
médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios de la
Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 181
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para todas las demás situaciones en las que se le dijo que la atención médica que ha
estado recibiendo se detendrá, use esta sección (sección 6) como su guía de lo que debe
que hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si nosotros cubriremos
la atención médica o los servicios que
usted desea?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de
cobertura para usted.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 6.2.
¿Ya le hemos dicho que no vamos a
cubrir o pagar por un servicio médico en
el modo en que usted desea que sea
cubierto o pagado?
Usted puede hacer una apelación. (Esto significa
que nos están pidiendo reconsideremos.)
Salte a la Sección 6.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos
el dinero por atención médica o servicios
que ya ha recibido y pagado?
Puede enviarnos la factura.
Salte a la Sección 6.5 de este capítulo.
Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)
Términos jurídicos
Cuando una decisión de cobertura está
relacionada con su atención médica, se
denomina una "determinación de
organización".
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 182
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Puede solicitarle a nuestro plan que haga una decisión de cobertura relacionada con la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida".
Términos jurídicos
Una "decisión de cobertura rápida " se
llama una "determinación acelerada".
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea
Empiece por llamar, escribir o enviar por fax a nuestro plan y presentar su solicitud
para que autoricemos o demos cobertura a la atención médica que usted desea.
Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.
Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al
Capítulo 2, Sección 1y consulte la sección denominada Cómo ponerse en contacto
con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su
atención médica.
Por lo general, nosotros utilizamos los plazos estándar para darle nuestra decisión
Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a
menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura
estándar significa que nosotros le daremos una respuesta dentro de los 14 días
calendario después de que hayamos recibido su solicitud.
Sin embargo, podemos usar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo
o si necesitamos información (tal como registros médicos de proveedores fuera de la
red) que pudiera beneficiarle. Si decidimos usar días adicionales para tomar la
decisión, le informaremos por escrito.
Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar
una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales
Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja
dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es
diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo.)
Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»
Una decisión de cobertura rápida significa que nosotros le daremos un
respuesta dentro de 72 horas.
o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si nos damos cuenta de
que falta cierta información que puede beneficiarle a usted (como registros
médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 183
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
hacernos llegar información para la revisión. Si decidimos tomar días
adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede
presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días
adicionales (Para obtener más información sobre el proceso de presentación
de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este
capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está pidiendo
cobertura por atención médica que aún no ha recibido . (No puede obtener
una decisión de cobertura rápida si su solicitud es acerca del pago de la
atención médica que usted ya ha recibido.)
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos
estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad
para funcionar.
Si el médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura
rápida", nosotros aceptaremos automáticamente a darle una rápida
cobertura decisión.
Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin apoyo de su
médico, nosotros seremos los que determinaremos si su condición de salud exige que
le demos una decisión de cobertura rápida.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y
nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).
o Esta carta le indicará que si el médico pide la decisión de cobertura rápida,
nosotros le daremos una decisión de cobertura rápida.
o La carta también le indicará cómo puede usted presentar una "queja rápida"
relacionada con nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en
lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo.)
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura «rápida»
En general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra
respuesta dentro de las 72 horas.
o Tal como se ha explicado anteriormente, podemos tomar hasta 14 días
calendario adicionales en determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 184
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
adicionales para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por
escrito.
o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede
presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días
adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a
su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el
proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la
sección 11 de este capítulo.)
o Si no le damos a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o al final de este
período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de
apelar. La Sección 6.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que
hemos convenido en proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos
recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar
nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final
de ese período prolongado.
Si nuestra respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que usted
solicitó, le enviaremos por escrito una explicación detallada de por qué nosotros
hemos dicho que no.
Plazos para una decisión de cobertura «estándar»
Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura estándar, nosotros le daremos
nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario siguientes a la recepción de su
solicitud.
o Podemos tomar hasta 14 días más ( "un periodo de tiempo prolongado") en
determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar
la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede
presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días
adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a
su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el
proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la
sección 11 de este capítulo.)
o Si nosotros no le damos a usted nuestra respuesta dentro de los 14 días
calendario (o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado),
usted tiene el derecho de apelar. La Sección 6.3 a continuación le indica cómo
realizar una apelación.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar
dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si nosotros
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 185
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,
autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.
Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
enviaremos una declaración escrita en la que explica por qué nosotros hemos dicho
que no.
Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación.
Si nosotros decimos que no, usted tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos
- y quizá cambiar - esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación
involucra hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted
desea.
Si usted decide hacer una apelación, significa que va a avanzar al Nivel 1 del proceso
de apelación (consulte la sección 6.3 a continuación).
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (Cómo pedir la revisión de una decisión de atención médica tomada por nuestro plan)
Términos jurídicos
Un recurso de apelación ante la decisión de
cobertura de atención médica se llama
"reconsideración".
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su apelación. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".
Qué hacer
Para iniciar una apelación usted, su médico o su representante, deberá
ponerse en contacto con nosotros. Para obtener más información acerca de cómo
contactarnos para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto
con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su
atención médica.
Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación estándar por
escrito mediante la presentación de la solicitud.
o Su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante
que autoriza a esta persona para que lo represente si usted tiene a alguien
apelando nuestra decisión en su nombre que no es su médico. (Para obtener
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 186
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
el formulario, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de
"Designación de Representante". También se encuentra disponible en el sitio
web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) Aunque
podemos aceptar una solicitud de apelación sin formulario, no hemos podido
comenzar ni completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no
recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su
apelación), su solicitud de apelación será rechazada. Si ocurre esto, le
enviaremos una notificación por escrito en la que le explicaremos su derecho
a solicitar que una Organización Evaluadora Independiente revise nuestra
decisión.
Si lo que está solicitando es una apelación rápida, haga su apelación por
escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1
(Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una
apelación relacionada con su atención médica).
Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días
calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para
informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple
con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más
tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de causa suficiente para no cumplir el
plazo pudieran incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse
en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o
incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.
Usted puede pedir una copia de la información relativa a su decisión médica y
agregar más información para apoyar su apelación.
o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada
con su apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y
enviarle esta información.
o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para
respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida» (puede formular el pedido
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 187
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si usted está apelando una decisión que nosotros tomamos relacionada con la
cobertura de atención médica que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico
tendrá que decidir si usted necesita una "apelación rápida".
Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos
que los de "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las
instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se
dieron anteriormente en esta sección.)
Si el médico nos dice que su salud exige "apelación rápida", le daremos una apelación
rápida.
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.
Cuando nosotros estamos revisando su apelación, analizamos a fondo toda la
información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos
si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud.
Nosotros recopilaremos más información si la necesitáramos. Pudiéramos
comunicarnos con usted o su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación «rápida»
Cuando estemos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro
de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes
si su salud requiere que nosotros lo hagamos.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más
información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario
más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos
por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o para el final del período
de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección,
nosotros le informamos acerca de esta organización y le explicamos lo que
sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar
dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.
Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos
enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para
que se realice una Apelación Nivel 2.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 188
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una apelación «estándar»
Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de
un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si el recurso
se relaciona con la cobertura de los servicios que aún no ha recibido. Le daremos
nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más
información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario
más.
o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede
presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días
adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a
su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el
proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la
sección 11 de este capítulo.)
o Si no le damos una respuesta en el plazo fijado mencionado anteriormente (o al
final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta
sección, nosotros hablamos de esta organización de revisión y le explicamos lo
que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar
dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación.
Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos
enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para
que se realice una Apelación Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarse de que nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos
que no a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización
Evaluadora Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación
continúa con el siguiente nivel del proceso de apelación, que es Nivel 2.
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación Nivel 2
Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa
nuestra decisión relacionada con su primera apelación. Esta organización decide si la decisión
que nosotros tomamos debiera ser cambiada.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 189
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos jurídicos
El nombre formal para la "Organización
Evaluadora Independiente" es la "Entidad
Revisora Independiente". Algunas veces, se
le denomina "IRE".
Paso 1: La Organización Evaluadora Independiente revisa su apelación.
La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros
y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por
Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente.
Medicare supervisa su labor.
Nosotros le enviaremos la información relacionada con su apelación a esta
organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el
derecho de pedirnos una copia de su expediente . Tenemos permiso para cobrarle
un arancel por copiar y enviarle esta información a usted.
Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si ha tenido una apelación «rápida» en el Nivel 1, también tendrá una apelación «rápida»
en el Nivel 2
Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una
apelación "estándar" en el Nivel 2 La organización evaluadora debe darle una
respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que
reciba su apelación.
Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más
información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .
Si ha tenido una apelación «estándar» en el Nivel 1, también tendrá una apelación
«estándar» en el Nivel 2
Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una
apelación "estándar" en el Nivel 2. La organización evaluadora debe darle una
respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha
en que reciba su apelación.
Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más
información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 190
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente le da su respuesta.
La Organización Evaluadora Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará
las razones de ello.
Si la organización dice que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos
autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o prestar el servicio
dentro de los 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la
organización evaluadora.
Si esta organización dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación,
significa que están de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su
solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama
"confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".
o Si la Organización Revisora Independiente «ratifica la decisión», usted tiene
derecho a una Apelación Nivel 4. Sin embargo, para plantear otra apelación en
el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está
solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la
cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede hacer una
apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso
por escrito que se puede obtener de la Organización Evaluadora Independiente
le dirá cómo averiguar la cantidad de dólares para continuar el proceso de
apelación.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted puede elegir si desea continuar con su apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(para un total de cinco niveles de apelación).
Si su apelación de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito
que recibió después de su apelación Nivel 2.
El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 10 de este
capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 6.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?
Si desea pedirnos el pago por su atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto:
Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos
o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted tenga que
pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. En él también se indica
cómo enviarnos la documentación en la que solicita el pago.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 191
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Solicitar el reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura
Si usted nos envía la documentación en la cual solicita el reembolso, usted nos está solicitando
que hagamos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de decisiones de
cobertura, consulte la sección 5.1 de este capítulo). Para hacer esta decisión de cobertura,
comprobaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4:
Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). También
comprobaremos si usted ha seguido todas las reglas de uso de su cobertura de atención médica
(estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Le diremos sí o no a su solicitud
Si la atención médica por la que usted pagó está cubierta y usted ha seguido todas las
reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de
los 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado por los
servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando nosotros enviamos el
pago, es lo mismo que decir "sí" a su solicitud de decisión de cobertura.)
Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, nosotros no
enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no vamos a pagar
por los servicios y le informa en detalle por qué no. (Cuando nosotros rechacemos su
solicitud de pago, es lo mismo que decir no a la solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué pasa si usted pide que paguemos y nosotros decimos que no vamos a pagar?
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no pagar, usted puede hacer una apelación .
Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de
cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.
Para hacer esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de
esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando usted está
siguiendo estas instrucciones, por favor tenga en cuenta:
Si usted hace una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta
dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si
usted nos está pidiendo que le reembolsemos por atención médica que usted ha recibido y
pagado usted mismo, a usted no se le permite solicitar una apelación rápida).
Si la Organización Evaluadora Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,
nosotros debemos enviarle a usted el pago que usted ha solicitado o enviárselo al
proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es
afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, nosotros
debemos enviarle a usted el pago que usted ha solicitado o enviárselo al proveedor dentro
de un plazo de 60 días calendario.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 192El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 7 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación
signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.
Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir algún medicamento Parte D o si usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos con receta. Consulte nuestro plan de Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Para que sean cubiertos, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)
Esta sección es solamente acerca de sus medicamentos Parte D. Para mantener las cosas simples, se suele decir "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "medicamentos bajo receta médica para uso ambulatorio cubierto" o "medicamento Parte D".
Para obtener más información acerca de lo que entendemos por los medicamentos Parte D, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de nuestra cobertura de sus medicamentos recetados Parte D del plan) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos de venta con receta Parte D ).
Parte D decisiones de cobertura y apelaciones
Como se explica en la sección 5 de este capítulo, la decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos por sus medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 193
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos jurídicos
Una decisión de cobertura inicial acerca de
su medicamentos Parte D se denomina una
"determinación de cobertura".
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita en relación con sus
medicamentos Parte D:
Usted nos pide que hagamos una excepción, entre las que se incluyen:
o Nos pide que cubramos un medicamento parte D que no se encuentra en el
Listado de Medicamentos Cubiertos (formulario)
o Nos pide que hagamos una excepción y hagamos caso omiso a una restricción en
la cobertura del plan para un medicamento (tal como el límite en la cantidad de
medicamento que puede obtener)
o Nos pide pagar un monto menor al monto de costos compartidos para un
medicamento no preferido
Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple con
todos los requerimientos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se
encuentra en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero le exigimos que
usted obtenga nuestra aprobación antes de que nosotros se lo cubramos.)
o Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que no puede obtener los
medicamentos de su receta según lo que la receta indica, usted recibirá un aviso
por escrito que explica cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una
decisión de cobertura.
Usted nos pide que paguemos por un medicamento que usted ya compró. Esta es una
solicitud para una decisión de cobertura relacionada con el pago.
Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos hecho, usted puede apelar
nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use
el gráfico a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su
situación:
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 194
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no está en
nuestra lista de medicamentos o que
necesita que nosotros hagamos una
excepción a una regla o restricción de un
medicamento que cubrimos?
Usted puede pedirnos que hagamos una excepción.
(Este es un tipo de decisión de cobertura).
Comenzar con la Sección 7.2 de este capítulo.
¿Desea que nosotros cubramos un
medicamento de nuestra Lista de
Medicamentos y usted cree que cumple con
las normas o restricciones del plan (tal
como obtener aprobación previa) para el
medicamento que usted necesita?
Usted puede pedirnos una decisión de cobertura.
Salte a la Sección 7.4 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos
un medicamento que ya usted ha recibido y
pagado?
Usted nos puede pedir que le reembolsemos. (Este
es un tipo de decisión de cobertura).
Salte a la Sección 7.4 de este capítulo.
¿Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir
o pagar un medicamento en la forma en
que usted desea que sea cubierto o pagado?
Usted puede hacer una apelación. (Esto significa
que nos están pidiendo reconsideremos.)
Salte a la Sección 7.5 de este capítulo.
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?
Si el medicamento no está cubierto en la forma en la que le gustaría que sea cubierto, puede
pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.
Similar a la de otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud de
excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted pide una excepción, su médico u otro recetador tendrá que explicar las razones
médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Luego pasaremos a
considerar su solicitud. Aquí hay tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro tipo
de prescriptor nos puede pedir:
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 195
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
1. Cobertura de un medicamento parte D para usted que no está en nuestro Listado de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Lo llamamos "Lista de Medicamentos" para
abreviar).
Términos jurídicos
Solicitar la cobertura de un medicamento
que no está en la Lista de Medicamentos a
veces se llama pedir una "excepción del
formulario"
Si nosotros estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que
no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costos
compartidos que se aplica a los medicamentos del Nivel 4 para los medicamentos de
marca. No puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que le
exigimos que usted pague por el medicamento.
2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento. Hay unas
normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado
de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( para obtener más información, consulte el
Capítulo 5 y busque la Sección 4).
Términos jurídicos
Solicitar la eliminación de una restricción
en la cobertura de un medicamento es a
veces llamado solicitar una "excepción del
formulario".
Las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos
incluyen:
o La exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o La obtención de la aprobación del plan con antelación antes de que nosotros
aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Es lo que a veces se llama
"autorización previa" ).
o La exigencia de probar un medicamento diferente primero antes de que se
pongan de acuerdo para cubrir el medicamento que usted está solicitando.
(Esto se llama a veces "terapia por pasos").
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, no hay restricciones sobre la
cantidad del fármaco que usted puede tener.
Si aceptamos hacer una excepción y renunciar a una restricción para usted, usted
puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que nosotros
requerimos que usted pague para el medicamento.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 196
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
3. Cómo cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel inferior de costos
compartidos. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en
alguno de los cinco niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto menor sea el
número del nivel de gastos compartidos, menos tendrá usted que pagar como su parte del
costo del medicamento.
Términos jurídicos
Solicitar pagar un precio menor para un
medicamento no preferido se llama a veces
pedir una "excepción de nivel".
Si su medicamento está en el Nivel 5 (especialidad) de medicamentos de marcas
preferidas, usted puede pedirnos que lo cubramos al monto de gastos compartidos que
se aplica a los medicamentos en el Nivel 4 (marcas no preferidas). Esto bajaría su
parte del costo del medicamento.
Si su medicamento está en el Nivel 4 (marcas no preferidas), usted puede pedirnos
que lo cubramos hasta el monto de costos compartidos que se aplica a los
medicamentos del Nivel 3 (marcas preferidas). Esto bajaría su parte del costo del
medicamento.
Si su medicamento está en el Nivel 3 (marcas preferidas), usted puede pedirnos que lo
cubramos hasta el monto de costos compartidos que se aplica a los medicamentos del
Nivel 2 (genéricos no preferidos). Esto bajaría su parte del costo del medicamento.
Si su medicamento está en el Nivel 2 (genéricos no preferidos), usted puede pedirnos
que lo cubramos hasta el monto de costos compartidos que se aplica a los
medicamentos del Nivel 1 (genéricos preferidos). Esto bajaría su parte del costo del
medicamento.
Sección 7.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de solicitar excepciones
Su médico debe decirnos las razones médicas
Su médico u otro prescriptor debe darnos una declaración que explica las razones médicas para
solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su
médico u otro prescriptor cuando pida la excepción.
Normalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un fármaco para el tratamiento de una
condición particular. Estas distintas posibilidades son llamadas medicamentos "alternativos". Si
un fármaco alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no
causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, nosotros por lo general no
aprobamos su solicitud de excepción.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 197
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Podemos decir sí o no a su solicitud
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta
el final del año del plan. Esto es cierto siempre que el médico continúa recetándole a
usted el fármaco y que ese medicamento sigue siendo seguro y eficaz para tratar su
condición.
Si decimos no a su solicitud de excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión
haciendo una apelación. Sección 7.5 explica cómo hacer una apelación si decimos que
no.
La siguiente sección le explica cómo para solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción.
Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción
Paso 1: Usted nos pide que hagamos una decisión de cobertura relacionada con lo(s) medicamento(s) o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que hagamos una "decisión de cobertura rápida". Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya compró.
Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desee. Empiece por llamar,
por escribir, o enviar por fax su solicitud. Usted, su representante o el médico (u
otro prescriptor) puede hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión
de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto
con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de
medicamentos recetados Parte D. O si usted nos está solicitando que le
reembolsemos un medicamento, vaya a la sección de nombre, A donde enviar una
solicitud que nos pida pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o
de un medicamento que usted ha recibido.
Usted o alguien que actúe en su nombre o su médico pueden solicitar una
decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo puede darle
permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También
puede tener un abogado que actúe en su nombre.
Si desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento, comience por
consultar el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de
una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El
capítulo 7 describe las situaciones en las que pudiera tener que pedir un reembolso.
En él también se indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el
reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 198
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si usted está solicitando una excepción, proporcione su "declaración de
apoyo". El médico u otro prescriptor nos deben dar las razones médicas para la
excepción del medicamento que usted solicita. (Esto es lo que llamamos la
"declaración de apoyo") el médico o u otro prescriptor nos lo puede enviar por fax
o correo electrónico. O su médico u otro prescriptor puede informarnos por
teléfono y hacer el seguimiento por fax o por correo enviándonos una declaración
por escrito si es necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más
información sobre solicitudes de excepción.
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud
presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de
Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.
Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»
Términos jurídicos
Una "decisión de cobertura rápida" se
llama una "determinación de cobertura
acelerada".
Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos
"estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión
de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas
después de que hayamos recibido su afirmación del médico. Una decisión de
cobertura rápida significa que nosotros le daremos un respuesta dentro de 24 horas
después de que recibamos la declaración de su médico.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si lo que pide es un
medicamento que aún no ha recibido . (No se puede obtener una decisión de
cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya
ha comprado.)
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos
estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad
para funcionar.
Si su médico u otro prescriptor nos dice que su salud requiere una "decisión
de cobertura rápida", nosotros automáticamente aceptaremos darle una
decisión de cobertura rápida .
Si va a solicitar una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin su médico
u otro prescriptor de apoyo), nosotros decidiremos si su salud exige o no que nosotros
le demos una decisión de cobertura rápida.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 199
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y
nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).
o Esta carta le indicará que si su médico u otro recetador pide la decisión de
cobertura rápida, nosotros automáticamente daremos una decisión de cobertura
rápida.
o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión
de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura
rápida que usted solicitó. Le indica cómo presentar una «queja rápida», lo que
significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas
de recibirla. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del
proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de quejas, véase la sección 11 de
este capítulo.)
Paso 2: Tenemos en cuenta su petición y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura «rápida»
Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta
dentro de 24 horas.
o En general, esto significa dentro de las 24 horas después de que hayamos
recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos
nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la
declaración del médico, que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta
antes si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta
organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 24
horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo médico su
solicitud.
Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos
una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no.
También le diremos cómo apelar.
Plazos para una decisión de cobertura «estándar» sobre un medicamento que aún no ha
recibido
Si nosotros estamos utilizando los plazos normales, debemos darle nuestra
respuesta dentro de 72 horas.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 200
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o En general, esto significa dentro de las 72 horas después de que hayamos
recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos
nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido la
declaración de su médico en la que respalda su solicitud. Le daremos nuestra
respuesta antes si su salud así lo exige.
o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta
organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación
2.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió.
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que
hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos
recibido su solicitud o declaración de apoyo de su médico.
Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos
una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no.
También le diremos cómo apelar.
Plazos para una decisión de cobertura «estándar» relacionada con el pago de un
medicamento que usted ya ha comprado
Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que
recibamos su solicitud.
o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada
por una organización independiente. Más adelante en esta sección,
hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre
en el nivel de apelación 2.
Si la respuesta es afirmativa (sí) a todo o parte de lo que se ha solicitado, también nos
vemos obligados a realizar el pago a usted dentro de los 14 días calendario después de
que recibamos su solicitud.
Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no. También le
diremos cómo apelar.
Paso 3: Si decimos no a su pedido de cobertura, usted decide si desea hacer una apelación.
Si nos dicen que no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar una
apelación significa nos pide que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos –
la decisión que tomamos.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 201
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 7.5 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)
Términos jurídicos
Una apelación al plan relacionada con una
decisión de cobertura de medicamentos
Parte D se llama una "redeterminación"
del plan.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su Apelación Nivel 1. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".
Qué hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro
recetador) debe ponerse en contacto con nosotros.
o Para obtener más información acerca de cómo comunicarse con nosotros
por teléfono, fax o correo, o bien a través de nuestro sitio web, para
cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto con
nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con
receta Parte D.
Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación presentando
una solicitud por escrito.
Si lo que usted está solicitando es una apelación rápida, puede presentar su
apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que aparece en
el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando usted está
haciendo una apelación relacionada con sus medicamentos de venta con receta
parte D).
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud
presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de
Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.
Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días
calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para
informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple
con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más
tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de buena causa si no se cumple el plazo
podrá incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 202
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta
sobre el plazo para solicitar una apelación.
Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más
información.
o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada
con su apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y
enviarle esta información.
o Si lo desea, usted y su médico u otro recetador nos puede dar información
adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida».
Términos jurídicos
Una apelación "rápida" también se llama
una "redeterminación acelerada".
Si usted está apelando una decisión que tomamos acerca de un medicamento que
usted todavía no ha recibido, usted y su médico u otro recetador tendrá que decidir si
necesita una "apelación rápida".
Los requisitos para obtener una «apelación rápida» son los mismos que los
establecidos para obtener una «decisión decoberturarápida» en la Sección 7.4 de
este capítulo.
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.
Cuando estamos revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la
información acerca de su pedido de cobertura. Comprobamos si nosotros estábamos
siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud. Puede ser que nos
comuniquemos con usted o su médico u otro recetador para obtener más información.
Plazos para una apelación «rápida»
Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de
las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si
su salud lo requiere.
o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, nosotros
hablamos de esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 203
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó,
debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las
72 horas después de que recibamos su apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y
cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una apelación «estándar»
Si estamos utilizando el los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro
de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Nosotros le daremos
nuestra decisión antes si usted no ha recibido el medicamento y su condición de salud
requiere que lo hagamos. Si usted cree que su salud lo requiere, debe pedir una
apelación "rápida".
o Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización de revisión y le explicamos
lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió.
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
que hemos acordado proporcionar tan pronto como su salud requiera, pero no
más tarde de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.
o Si nosotros aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted
ya compró, estamos obligados a enviarle el reembolso en el plazo de los 30
días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y
cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.
Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o
continuar haciendo otra apelación.
Si usted decide hacer otra apelación, esto significa que su apelación se va al Nivel 2
del proceso de apelación (véase más adelante).
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 2
Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar
haciendo otra apelación. Si usted decide ir a una Apelación Nivel 2, la Organización
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 204
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando nosotros dijimos que no a su
primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser
cambiada.
Términos jurídicos
El nombre formal para la "Organización
Evaluadora Independiente" es la "Entidad
Revisora Independiente". Algunas veces, se
le denomina "IRE".
Paso 1: Para hacer una apelación Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro recetador) deben ponerse en contacto con la Organización Evaluadora Independiente y solicitar una revisión de su caso.
Si decimos no a su apelación Nivel 1, el aviso por escrito que le enviaremos incluirá
instrucciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 ante la Organización
Evaluadora Independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede hacer este nivel 2
Apelación, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización evaluadora.
Cuando usted hace una apelación a la Organización Evaluadora Independiente, le
enviaremos a esta organización la información que tenemos acerca de su apelación.
Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de
pedirnos una copia de su expediente . Tenemos permiso para cobrarle un arancel
por copiar y enviarle esta información a usted.
Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.
La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros
y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por
Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios Parte D que usted
tiene con nosotros.
Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará de su
decisión por escrito y le explicará las razones.
Plazos para una apelación «rápida» en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, pídale a la Organización Evaluadora Independiente una
"apelación rápida".
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 205
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si el organización evaluadora se compromete a darle una "apelación rápida", la
organización debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas
después de que reciba su solicitud de apelación.
Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que
usted pidió, nosotros tenemos que proporcionarle la cobertura de medicamentos que
fue aprobada por la organización dentro de un plazo de 24 horas después de que
recibamos la decisión de la organización evaluadora.
Plazos para una apelación «estándar» en el Nivel 2
Si usted tiene una apelación en el Nivel 2, la organización evaluadora debe darle una
respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que
reciba su apelación.
Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que
usted ha solicitado –
o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de
cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue
aprobada por la organización dentro de las 72 horas después de que recibamos
la decisión de la organización.
o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de pago de
un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago a
usted en el plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión
de la organización.
¿Qué pasa si organización evaluadora dice que no a su apelación?
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización coincide con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le
llama "rechazar su apelación".
Si la Organización Revisora Independiente «ratifica la decisión», usted tiene derecho a una
Apelación Nivel 4. Sin embargo, para realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de
la cobertura de medicamentos que se solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en
dólares de la cobertura de medicamentos que usted está solicitando es demasiado bajo, no puede
realizar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted obtiene de la
Organización Evaluadora Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa
para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea continuar con su apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(para un total de cinco niveles de apelación).
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 206
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si su apelación de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Si usted decide hacer una tercera apelación, los detalles de
cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su segunda
apelación.
El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 10 de este
capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto
Cuando usted es admitido a un hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios
hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.
Para obtener más información acerca de nuestra cobertura para su atención en el hospital,
incluidas las limitaciones de la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de
Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Durante su instalación hospitalaria cubierta, el médico y el personal del hospital estarán
trabajando con usted para prepararse para el día en que salga del hospital. Ellos también le
ayudarán a coordinar el cuidado que pudiera necesitar después de salir.
El día que usted sale del hospital se llama su "fecha de alta".
Cuando la fecha de alta está fijada, el médico o el personal del hospital le dejará saber.
Si usted cree que se le pidió que abandonara el hospital demasiado pronto, puede pedir
una estadía prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le
indica cómo hacer la solicitud.
Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa acerca de sus derechos
Durante su internación hospitalaria cubierta, se le dará un aviso por escrito llamado Un Mensaje
Importante De Medicare Acerca De Sus Derechos. Todos los beneficiarios de Medicare
recibirán una copia de este aviso siempre que sean ingresados en un hospital. Alguien en el
hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe dárselo a usted en el plazo de
dos días después de ingresar al hospital. Si usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier
empleado del hospital. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 207
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
1. Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si usted no lo entiende. Le informa
acerca de sus derechos como paciente en un hospital, incluyendo:
Su derecho a recibir servicios de Medicare durante y después de su estancia en el
hospital, según lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son
esos servicios, quién va a pagar por ellos y dónde puede recibirlos.
El derecho a participar en las decisiones sobre su estancia en el hospital y saber quién
va a pagar por ello.
Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
Su derecho a apelar la decisión de darle al alta si usted cree que le están dando de alta
demasiado pronto del hospital.
Términos jurídicos
El aviso por escrito de Medicare le indica
cómo puede hacer una "solicitud de
revisión inmediata". Solicitar una
revisión inmediata es una manera formal y
legal de pedir un aplazamiento de la fecha
de alta para que podamos cubrir la atención
médica en un hospital durante un período
más prolongado de tiempo. (La Sección 8.2
a continuación le indica cómo puede
solicitar una revisión inmediata).
2. El paciente debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido y que
entiende sus derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 5 de este
capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe
como su representante).
Firmar el aviso sólo muestra que ha recibido la información acerca de sus derechos.
El aviso no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicará su
fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de
alta.
3. Guarde su copia del aviso firmado, para que tenga la información sobre cómo
presentar una apelación (o cómo informarnos de un problema de calidad de atención) a
mano si usted la necesita.
Si usted firma el aviso más de dos días antes de la fecha en que usted deja el hospital,
usted recibirá otra copia antes de tenga programada el alta.
Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 208
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
folleto) o 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. También lo
puede ver en línea en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Sección 8.2 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 para cambiar su fecha del alta hospitalaria
Si desea preguntar por sus servicios de hospitalización que serán cubiertos por nosotros
durante un tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta
solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los
plazos.
Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
se explica a continuación.
Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted
comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de
Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia
personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su
apelación. Esta organización revisa si su fecha de alta planificada es médicamente adecuada para
usted.
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y pida un "revisión rápida" de su alta hospitalaria. Es necesario actuar con rapidez.
Una «revisión rápida» también se denomina «revisión inmediata».
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son
pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta
organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la calidad de la atención a las
personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de egreso hospitalario para las
personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que ha recibido (un mensaje importante de Medicare acerca de
sus derechos ) le indica cómo llegar a esta organización. (O busque el nombre,
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 209
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su
estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).
Actúe rápidamente:
Para hacer su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización de
Mejoramiento de Calidad antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de
egreso prevista. (su "fecha de egreso prevista" es la fecha que se ha fijado para que
deje el hospital.)
o Si usted cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital
después de su fecha de egreso sin pagar por la estadía adicional mientras
usted espera para obtener la decisión sobre su apelación de la Organización de
Mejoramiento de Calidad.
o Si usted no cumple este plazo y decide permanecer en el hospital después de
su fecha de alta planificada, puede tener que pagar todos los gastos por la
atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada.
Si usted se pasa de la fecha límite establecida para ponerse en contacto con la
Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, usted puede hacer su
apelación directamente a nuestro plan. Para obtener más información acerca de esta
otra manera de hacer su apelación, consulte la Sección 8.4 .
Pida una «revisión rápida»:
Usted debe pedir a la Organización de Mejoramiento de Calidad una "revisión
rápida" de su alta. Pedir una "revisión rápida" significa que usted está pidiendo que
la organización pueda utilizar los plazos "rápidos" para una apelación en lugar de
utilizar los plazos estándar.
Términos jurídicos
Una "revisión rápida" también se
denomina "revisión inmediata " o una
"revisión acelerada"
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad
(también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a
su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar.
Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
Los revisores también tendrán en cuenta su información médica, hablarán con su
médico y revisarán la información que el hospital y que nosotros les hemos dado.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 210
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para el mediodía del día después de que los revisores informaron a nuestro plan
de su apelación, usted también tendrá una notificación por escrito indicándole
su fecha de alta planificada y explicándole en detalle las razones por las que su
médico, el hospital, y nosotros creemos que es correcto (médicamente
adecuado) que usted se le dé el alta en esa fecha.
Términos jurídicos
Esta explicación por escrito se llama
"Notificación detallada de alta
hospitalaria." Usted puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicios
para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este
folleto) o al 1-800 -MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. (Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-877-486-2048). O puede
ver un ejemplo de un anuncio en línea en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: Dentro de un día completo después de que tenga toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de Calidad le dará su respuesta a la apelación que usted presentó.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
Si la organización dice que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus
servicios cubiertos de hospitalización durante el tiempo que estos servicios son
médicamente necesarios.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si estos son aplicables). Además, pueden existir limitaciones en sus servicios
cubiertos de hospital. (Véase el capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
Si la organización dice que no a su apelación, están diciendo que su fecha de alta
planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, la cobertura de los servicios
de hospitalización terminará al mediodía en el día después de que la Organización
de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.
Si la organización dice que no a su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, entonces puede que tenga que pagar el costo total de la atención
hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente que la Organización de
Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 211
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.
Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede hacer otra
apelación. Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de
apelaciones.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en
el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces usted puede hacer una apelación
Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a
echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de
Mejoramiento de Calidad se convierte en su Nivel 2, usted puede tener que pagar el costo total
de la estancia prevista después de su fecha de alta.
Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.
Usted debe pedir esa revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en
que la Organización de Mejoramiento de Calidad dice no a su apelación Nivel 1.
Usted puede pedir esta revisión sólo si permanece hospitalizado después de la fecha
en que su cobertura de atención terminó.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo
toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de recibida su solicitud de segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.
Si la organización a cargo de la revisión dice que sí:
Tenemos que reembolsarle a usted por nuestra parte de los costos de la atención en
el hospital que ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su
primera apelación fue rechazada por la Organización de Mejoramiento de Calidad.
Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado médico en el
hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 212
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cobertura
pueden aplicar.
Si la organización a cargo de la revisión dice que no:
Significa que están de acuerdo con la decisión que hicieron en el Nivel 1 y no la
cambiarán.
La notificación que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al
siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar su apelación al Nivel 3.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles de apelación). Si la organización rechaza su apelación Nivel 2, usted
puede elegir si acepta esa decisión o si va a pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el
Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.
La Sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 8. ¿Qué hacer si se pasa de la fecha límite para hacer su apelación nivel 1?
Puede recurrir a nosotros en su lugar
Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 8.2, es necesario actuar con rapidez para
ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera
apelación de su alta hospitalaria. ("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y no más
tarde de la fecha de alta planificada.) Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con esta
organización, hay otra manera de hacer su apelación.
Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son
diferentes.
Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1
Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de
Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión
rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 213
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos jurídicos
Una "rápida" revisión (o "apelación
rápida") también se denomina una
"apelación acelerada" .
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".
Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el
Capítulo 2, Sección1 1y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto
con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su
atención médica.
Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo
que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos
"estándar".
Paso 2: Nosotros hacemos una revisión "rápida" de su fecha de alta planificada, para comprobar si es médicamente apropiada.
Durante esta revisión, podemos echar un vistazo a toda la información relacionada
con su estancia en el hospital. Comprobamos si su fecha de alta planificada es
médicamente apropiada. Vamos a comprobar para ver si la decisión acerca de cuándo
debe dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.
En esta situación, nosotros utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos
normales para darle la respuesta a esta revisión.
Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").
Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en
que aún tiene que estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos
prestando su servicios de hospitalización cubiertos durante el tiempo que sea
médicamente necesario. Esto también quiere decir que nos hemos puesto de acuerdo
para el reembolso de nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido
desde el momento en que dijimos que terminaríamos su cobertura. (Usted debe pagar
su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que sean
aplicables.)
Si decimos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta
planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios de
hospitalización terminan para el día en que se dijo que la cobertura terminaría.
o Si usted ha estado en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces
es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que
recibió después de la fecha prevista.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 214
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su
apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización
Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está
automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a Paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2
Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización Evaluadora
Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación."
Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.
Términos jurídicos
El nombre formal para la "Organización
Evaluadora Independiente" es la "Entidad
Revisora Independiente". Algunas veces, se
le denomina "IRE".
Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la
Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el
cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u
otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al
proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una
queja).
Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.
La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro
plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por
Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente.
Medicare supervisa su labor.
Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente echarán un cuidadoso
vistazo a toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a
usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió
desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con la cobertura del
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 215
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
plan de servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas
podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus
servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con
nosotros en que la fecha del alta hospitalaria planificada fue médicamente apropiada.
o El anuncio que usted recibe de la Organización Evaluadora Independiente le
indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un Nivel 3 de apelación,
que es manejado por un juez.
Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su
apelación de Nivel 2, usted decide si desea aceptar su decisión o ir al Nivel 3 y hacer
una tercera apelación.
La Sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 9 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto
Sección 9.1 Esta sección consiste en tres servicios únicamente: Atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, servicios de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF)
Esta sección es únicamente acerca de los siguientes tipos de atención:
Servicios de cuidados de la salud en el hogar que está recibiendo.
Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro
de enfermería especializada. (Para obtener más información acerca de los requisitos para
ser considerado como un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12,
definiciones de palabras importantes.)
El Cuidado de Rehabilitación que usted está recibiendo como paciente ambulatorio
aprobado por una Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) de
Medicare. Normalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una
enfermedad o un accidente, o se está recuperando de una operación de gran envergadura.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 216
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
(Para obtener más información acerca de este tipo de instalaciones, consulte el Capítulo
12, definiciones de palabras importantes).
Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene el derecho de continuar
recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que el cuidado es
necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre
sus servicios cubiertos, incluida la parte de los gastos y las limitaciones a la cobertura que se
puede aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y
lo que usted paga).
Cuando decidimos que ya es hora de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de cuidados, se
nos exige que se lo digamos de antemano. Cuando su cobertura para esos cuidados termina,
nosotros dejaremos de pagar la parte que nos corresponde del costo de su cuidado.
Si piensa que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, usted puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.
Sección 9.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura terminará
1. Recibirá una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan va a
dejar de cubrir la atención médica, usted recibirá un aviso.
El aviso por escrito le dice la fecha en que tendremos que dejar de cubrir su cuidado.
El aviso por escrito también le indicará lo que puede hacer si desea solicitarle a
nuestro plan que cambie la decisión final de cuándo finalizar los cuidados prestados a
usted y seguir cubriéndolos por un período de tiempo más largo.
Términos jurídicos
Al decirle lo que usted puede hacer, la notificación por
escrito le está diciendo cómo puede usted solicitar una
"apelación rápida." Solicitar una apelación rápida es un
recurso formal y legal para solicitar un cambio de nuestra
decisión de cobertura relacionada con la finalización de
sus cuidados. (La Sección 9.3 a continuación le indica
cómo puede solicitar una apelación de vía rápida).
El aviso por escrito se llama "Aviso de No Cobertura
de Medicare ." Para obtener una copia de muestra,
llame a Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la parte de atrás de este
folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24
horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 217
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 5 le indica
cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su
representante).
Firmar la nota sólo muestra que ha recibido la información acerca de cuándo su
cobertura se detendrá. Firmar no significa que usted está de acuerdo con el plan
en que ha llegado el momento de dejar de obtener la atención.
Sección 9.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo
Si desea pedirnos que le cubramos su atención médica durante un período más largo de
tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de
comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.
Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
se explica a continuación.
Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted
comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer. También
hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no se cumplen los plazos, puede
presentar una queja. Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento, por favor llame Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de
Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia
personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su
apelación y decide si ha de cambiar o no la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Haga su Apelación Nivel 1: Por favor póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una revisión. Es necesario actuar con rapidez.
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros expertos en el
cuidado de la salud que están pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son
parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad de la atención recibida por las
personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el
momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 218
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibió le dice cómo contactar a esta organización. (O busque
el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de
Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).
¿Qué debería pedir?
Pídale a esta organización una «apelación de vía rápida» (que realice una revisión
independiente) de si es o no médicamente apropiado que nosotros finalicemos sus
servicios médicos.
El plazo que usted tiene para comunicarse con esta organización.
Usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad
para iniciar el proceso de apelación no más tarde del mediodía del día después de
recibir el aviso por escrito que le indica cuando nosotros pararemos la cobertura de
sus cuidados.
Si usted se pasa de la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de
Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en vez de ello, usted puede hacer su
apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información acerca de esta
otra manera de hacer su apelación, consulte la Sección 9.5 .
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad
(también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a
su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar.
Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
La organización también revisará su información médica, hablará con su médico y
revisará la información que nuestro plan les ha dado.
Para el final del día los revisores nos informaron de su apelación y usted puede
recibirá un aviso escrito de nosotros que explica en detalle nuestras razones para
terminar nuestra cobertura de sus servicios.
Términos jurídicos
Este aviso de explicación se llama
"Explicación Detallada de No
Cobertura."
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 219
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de que tienen toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores le dicen que sí a su apelación?
Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nosotros debemos seguir
prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si estos son aplicables). Además, es posible que haya limitaciones sobre sus servicios
cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores le dicen que no a su apelación?
Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la
fecha le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta
atención en la fecha que se consigna en la notificación.
Si usted decide mantener los servicios de cuidado de la salud en el hogar, centro de
enfermería especializada o Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria
(CORF) después de esta fecha cuando termine su cobertura, entonces usted mismo
tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.
La primera apelación que usted hace es la del "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si
los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1 – y usted desea continuar
recibiendo atención después de que su cobertura de atención haya terminado –
entonces usted puede hacer otra apelación.
Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.
Sección 9.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado
Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación y usted elige
continuar obteniendo cuidados después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces
usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la
Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su
primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación Nivel
2, es posible que usted tendrá que pagar el costo total de la atención de la salud en el hogar o
centro de enfermería especializada o Servicios de Institución de Rehabilitación Integral
Ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.
Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 220
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.
Usted debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la
Organización de Mejoramiento de Calidad dijo que no a su Apelación Nivel 1. Usted
puede solicitar esta revisión sólo si usted ha continuado recibiendo atención después
de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo
toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días de recibida su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.
¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión le dice que sí a su apelación?
Nosotros debemos reembolsarle por nuestra parte de los costos de los cuidados que
ha recibido desde que la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Nosotros
debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea
médicamente necesario.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya
limitaciones de cobertura que se aplican.
¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión dice que no?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en cuanto a su apelación
Nivel 1 y no la cambiarán.
La notificación que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al
siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea o no continuar su apelación.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazaran su apelación Nivel 2, usted
puede elegir que acepta esa decisión o pasar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el
Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.
La Sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 221
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 8. ¿Qué hacer si se pasa de la fecha límite para hacer su apelación nivel 1?
Puede recurrir a nosotros en su lugar
Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 9.3, usted deberá actuar con rapidez para
ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera
apelación (en un día o dos, a lo sumo). Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con
esta organización, hay otra manera de hacer su apelación. Si utiliza esta otra manera de hacer su
apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.
Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1
Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de
Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión
rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.
Aquí están los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:
Términos jurídicos
Una "rápida" revisión (o "apelación
rápida") también se denomina una
"apelación acelerada" .
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".
Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el
Capítulo 2, Sección1 1y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto
con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su
atención médica.
Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo
que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos
"estándar".
Paso 2: Nosotros hacemos una revisión "rápida" de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.
Durante esta revisión, nosotros revisamos nuevamente toda la información
relacionada con su caso. Nosotros revisamos si estábamos siguiendo todas las reglas
cuando fijamos la fecha de la terminación de la cobertura del plan para los servicios
que usted estaba recibiendo.
Utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la
respuesta a esta revisión.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 222
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").
Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en
que usted necesita servicios durante más tiempo y seguiremos prestándole sus
servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto también
quiere decir que nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de
los costos de la atención que usted ha recibido desde el momento en que dijimos que
terminaríamos su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que
haya limitaciones de cobertura que sean aplicables.)
Si decimos que no a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que ya
le dijimos y no pagaremos ninguna parte del costo después de esta fecha.
Si ha continuado obteniendo servicios de atención domiciliaria o de un centro de
enfermería especializada o de una Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria
(CORF) después de la fecha que le dijimos que su cobertura finalizaría, entonces
usted mismo tendrá que pagar el costo total de dicha atención.
Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su
apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización
Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está
automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a Paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2
Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora
Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación."
Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.
Términos jurídicos
El nombre formal para la "Organización
Evaluadora Independiente" es la "Entidad
Revisora Independiente". Algunas veces, se le
denomina "IRE".
Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la
Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el
cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 223
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al
proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una
queja).
Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.
La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro
plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por
Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente.
Medicare supervisa su labor.
Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a
usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de los cuidados que usted recibió desde
la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. Nosotros también debemos
continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente
necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de
cobertura, estas podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos
cubriendo sus servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que ellos están de
acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y que no la
cambiará.
o El anuncio que usted recibe de la Organización Evaluadora Independiente le
indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un nivel 3 de apelación.
Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación Nivel 2, usted
puede elegir si acepta esa decisión o si va a continuar al nivel 3 y hacer otra
apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.
La Sección 10 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 224
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 10 Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y
ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado alcanza ciertos montos
mínimos, usted podría ir a otros niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es menor
que el monto mínimo, usted no puede apelar. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la
respuesta por escrito que usted recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién debe
ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de
su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le
dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho administrativo".
Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que sí a su apelación, el proceso de
apelaciones pudiera estar o no finalizado, nosotros decidiremos si vamos a apelar esta
decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora
Independiente), tenemos el derecho a apelar la decisión Nivel 3 que sea favorable para
usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.
o Si nosotros decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
apelación Nivel 4 con todos los documentos que la acompañan. Pudiéramos esperar
por la resolución de la apelación Nivel 4 antes de autorizar o de prestar el servicio
objeto de la disputa.
Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de
apelaciones pudiera estar o no finalizado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación está finalizado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la
notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su
apelación.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 225
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra petición
para revisar una decisión de apelación Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones
puede o no estar terminado, nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el
Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora
Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable
para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de
Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se le informaremos por escrito.
Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
reconsideración, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación está finalizado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice no a su apelación,
la notificación que le dirá si las normas le permiten pasar a un nivel 5 de apelación.
Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien
contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y
ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor del medicamento objeto de la apelación alcanza un determinado monto en dólares,
usted podría ir a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor, usted no podrá
apelar. La respuesta por escrito que recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién ponerse
en contacto y lo qué debe hacer para pedir una apelación Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de
su apelación en cada uno de estos niveles.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 226
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le
dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho administrativo".
Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido
en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de
medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72
horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días
calendario después de que recibamos la decisión.
Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación está finalizado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la
notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su
apelación.
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido
en la apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la
cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de
72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o efectuar el pago a más tardar 30
días calendario después de que recibamos la decisión.
Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación está finalizado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su
apelación o le niega su solicitud de revisión de la apelación, el aviso que le indicará
si las normas le permiten pasar a un nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten
continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a
continuación si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 227El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes
signo de pregun ta. Si su problema es acerca de decisiones relacionadas a beneficios, cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas?
Esta sección explica cómo utilizar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 228
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede «presentar una queja»
Queja Ejemplo
Calidad de su
atención médica ¿Está usted satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido
(incluida la atención en el hospital)?
Respeto de su
privacidad ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o
compartió información acerca de usted que usted piensa que es
confidencial?
Irrespeto, mal
servicio al cliente,
u otros
comportamientos
negativos
¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted?
¿Está inconforme de la forma en que nuestros Servicios para
Miembros lo han tratado?
¿Cree usted que se le está animando a dejar el plan?
Tiempos de espera ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o espera demasiado
para conseguirla?
¿Ha sido sometido usted a esperas demasiado largas por médicos,
farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O por nuestros
Servicios para Miembros u otros funcionarios en el plan?
o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono,
en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala de examen.
Limpieza ¿Está satisfecho con la limpieza o condición de un hospital, clínica o
consultorio médico?
Información que
usted obtiene de
nosotros
¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?
¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de
entender?
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 229
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Queja Ejemplo
Oportunidad (Todos estos tipos
de quejas se
relacionan con la
puntualidad de
nuestras acciones
relacionadas con las
decisiones de
cobertura y
apelaciones)
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y hacer apelaciones se
explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está pidiendo una
decisión o haciendo una apelación, usted utiliza ese proceso, no el proceso
de quejas.
Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o hizo una
apelación y usted cree que nosotros no estamos respondiendo con la
rapidez suficiente, también puede presentar una denuncia relacionada con
nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:
Si usted nos ha pedido que tomemos una "decisión de cobertura
rápida" o hagamos una "apelación rápida" y le hemos dicho que no,
usted puede presentar una queja.
Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una
decisión cobertura o darle una respuesta a una apelación que usted ha
realizado, puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que nosotros tomamos y
se nos dice que tenemos que cubrir ciertos servicios médicos o
medicamentos o reembolsarle a usted el costo de los mismos, existen
plazos que se aplican. Si usted cree que nosotros no estamos
cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a
remitir su caso a la Organización Evaluadora Independiente. Si no lo
hacemos dentro del plazo obligatorio, usted puede presentar una
reclamación.
Sección 11.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una reclamación"
Términos jurídicos
Lo que esta sección llama una "queja"
también se denomina una
"reclamación".
Otro término para "presentar una
queja" es "presentar una
reclamación".
Otra forma de decir "uso del proceso
de quejas" es "uso del proceso para
la presentación de reclamaciones".
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 230
El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 11.3 Paso a paso: Presentar una queja
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.
Por lo general, el primer paso es llamar Servicios para Miembros. Si hay algo más
que debe hacer, Servicios para Miembros se lo hará saber. 1-855-275-2781 de lunes a
viernes entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. para contar con asistencia (los 7 días de la semana
desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711.
Si no desea llamar (o usted ha llamado y no estuvo satisfecho), puede poner su queja
por escrito y enviárnosla. Si usted pone su queja por escrito, le contestaremos su queja
por escrito.
Las Reclamaciones Expeditas se validan dentro de las 24 horas. En otras palabras,
vamos a determinar dentro de un día si una reclamación cumple con los criterios para que
sea acelerada. La coordinadora de reclamaciones se pondrá en contacto con usted y/o su
representante, con la decisión.
Presentar su reclamación a la siguiente dirección:
Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía en nuestro plan ... 235
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? ........ 235
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual ..... 235
Sección 2.2 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede
finalizar su membresía? ............................................................................... 236
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? ................................................................................................ 237
Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan ...... 237
SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 238
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro
plan .............................................................................................................. 238
SECCIÓN 5 Community Complete (HMO D-SNP) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones ................... 239
Sección 5.1 Cuándo debemos terminar su membresía en el plan ................................... 239
Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo
relacionado con su salud .............................................................................. 240
Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su
participación en nuestro plan ....................................................................... 240
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 235
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía de nuestro plan
Terminar su membresía en Community Complete (HMO D-SNP) puede ser voluntario (su propia
decisión) o involuntaria (no su propia decisión):
Es posible que usted deje nuestro plan porque ha decidido que desea dejarlo.
o Usted puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección
2 le informa acerca de los tipos de planes en que usted se puede inscribir y cuándo
su inscripción en su cobertura nueva empezará.
o El proceso para poner fin voluntariamente su membresía varía en función al tipo
de nueva cobertura que usted está eligiendo. La Sección 3 le indica cómo terminar
su membresía en cada situación.
También hay situaciones limitadas en las que no elije abandonarla, pero que son
necesarios para finalizar su membresía. La Sección 5 le indica que hay situaciones en que
tenemos que terminar su membresía.
Si usted está saliendo de nuestro plan, usted debe seguir obteniendo su atención médica a través
de nuestro plan hasta que finalice su membresía
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan?
Sección 2.1 Puede terminar su membresía en cualquier momento
Usted puede finalizar su membresía en Community Complete (HMO D-SNP) en cualquier
momento.
¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan? La mayoría de las
personas que tienen Medicare pueden finalizar su membresía solo durante determinadas
fechas del año. Sin embargo, debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, usted
puede finalizar su membresía en Community Complete (HMO D-SNP) en cualquier
momento.
¿A qué tipo de plan se puede cambiar usted? Si usted decide cambiar a un nuevo plan,
puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos
recetados o que no cubre medicamentos bajo receta.)
o MEDICARE Original con un plan separado de recetas médicas de Medicare.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 236
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de recetas
médicas de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted no haya optado por inscripción
automática.
Nota: Si usted anula la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y entra
sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar
una multa por inscripción tardía, si se inscribe en un plan de medicamentos de
Medicare más adelante. (cobertura "acreditable", significa que se espera que la
cobertura, en promedio, pagará por lo menos tanto como la cobertura estándar de
Medicare de medicamentos recetados.) Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para
obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.
Contacte a la Oficina de Medicaid de su Estado para conocer acerca de sus opciones
de planes Medicaid (los números de teléfono están en la Sección 6 del Capítulo 2 de
este folleto).
Cuando finalizará su membresía? Su membresía suele finalizar el primer día del mes
después de que recibamos su solicitud para cambiar sus planes. Su inscripción en su
nuevo plan también comenzará este día.
Sección 2.2 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede finalizar su
membresía:
Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos
en la contraportada de este folleto).
Usted puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2016.
o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada
otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro de un mes después de
la primera firma.
o También puede descargar una copia desdeel sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a
Medicare al número que se indica a continuación.
Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 237
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan?
Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan
Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro
plan de Medicare. Sin embargo, si usted desea cambiar de nuestro plan a Medicare Original pero
usted no ha elegido un plan separado de recetas médicas de Medicare, usted debe pedir que se le
cancele la inscripción de nuestro plan. Hay dos maneras que usted puede pedir que se anule:
Usted puede plantearnos una petición por escrito. Comuníquese con Servicios para
Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono
están impresos en la parte posterior de este folleto).
--o bien-- puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-877-486-2048.
La tabla a continuación explica cómo debería terminar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Se le dará automáticamente de baja en
Community Complete (HMO D-SNP) cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
MEDICARE Original con un plan
separado de recetas médicas de
Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de recetas
médicas de Medicare.
Se le dará automáticamente de baja en
Community Complete (HMO D-SNP) cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 238
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Medicare Original sin un plan de
recetas médicas de Medicare.
o Si se cambia a Medicare Original y
no se inscribe en un plan de recetas
médicas de Medicare, Medicare
puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted
haya renunciado a la inscripción
automática.
o Si se le cancela la inscripción de
un plan de Medicare de cobertura
de recetas médicas y usted pasa a
no tener cobertura de
medicamentos recetados
acreditable, es posible que tenga
que pagar una multa por
inscripción tardía si se inscribe en
un plan de medicamentos de
Medicare más adelante. Consulte
el Capítulo 6, Sección 10 para
obtener más información sobre la
multa por inscripción tardía.
Envíenos una petición por escrito para
darse de baja. Comuníquese con Servicios
para Miembros si necesita más información
sobre cómo hacer esto (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior
de este folleto).
También puede ponerse en contacto con
Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la
semana y pedir que se le anule la inscripción.
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-
877-486-2048.
Se le dará de baja de Community Complete
(HMO D-SNP) cuando comience su cobertura
de Medicare Original.
SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si deja Community Complete (HMO D-SNP), puede tomar tiempo antes de que su membresía y
su nueva cobertura de Medicare y Medicaid entre en vigor. (Véase la sección 2 para obtener
información acerca de cuándo la nueva cobertura comienza.) Durante este tiempo, usted debe
seguir obteniendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.
Usted debe seguir utilizando nuestra red farmacias para obtener sus medicamentos
recetados cubiertos hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Por lo general,
los medicamentos de venta con receta son sólo cubiertos en caso de que sean obtenidos
en una farmacia de la red incluyendo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 239
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
Si usted es hospitalizado en el día en el que termina su membresía, su estancia en el
hospital, por lo general será cubierto por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si es dado de alta tras su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5 Community Complete (HMO D-SNP) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?
Community Complete (HMO D-SNP) debe terminar su membresía en el plan si ocurriere
cualquiera de las siguientes situaciones:
Si no sigue inscrito continuamente en Medicare Parte A y Parte B.
Si usted ya no elegible para Medicaid. Según se explicó en el Capítulo 1, sección 2.1,
nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.
El plan puede continuar su inscripción durante un máximo de seis meses después de que
deje de resultar elegible para gozar de todos los beneficios de Medicaid. Durante ese
período, usted podrá optar por entrar a nuestro otro plan Medicare Advantage o regresar
al Medicare original.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
Si usted está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se mudara o se fuese de viaje por mucho tiempo, deberá llamar a Servicios para
Miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja se encuentra en
nuestra área de servicio. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se
imprimen en la contraportada de este folleto).
o Si usted viaja por menos de seis meses, usted tiene cobertura de emergencia en
cualquier parte de los Estados Unidos. Si usted viaja fuera del área de servicio del
plan por más de seis meses, usted debe cancelar su inscripción.
Si es encarcelado (ir a la cárcel).
Si usted miente sobre o retiene información acerca de otros seguros que tiene que le
proporcionan cobertura de medicamentos recetados.
Si usted intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro
plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que
deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en
primer lugar.)
Si usted continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y hace que nos sea
difícil proporcionar atención médica a usted y a los demás miembros de nuestro plan. (No
podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso
de Medicare en primer lugar.)
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 240
Capítulo 10. Terminar su participación en el plan
Si permite que alguien use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No
podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso
de Medicare en primer lugar.)
o Si terminamos su membresía debido a esta razón, Medicare puede hacer que su
caso sea investigado por el Inspector General.
Si se le pide que pague la cantidad extra de Parte D debido a su ingreso y usted no la
paga, Medicare le cancelará la inscripción de nuestro plan.
¿Dónde se puede obtener más información?
Si usted tiene preguntas o le gustaría obtener más información sobre cuándo podemos finalizar
su membresía:
Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud
A Community Complete (HMO D-SNP) no le está permitido pedirle que deje nuestro Plan por
cualquier motivo relacionado con su salud.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si usted siente que le están pidiendo que deje nuestro Plan debido a una razón relacionada con la
salud, debe llamar al número de Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a
la semana.
Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su participación en nuestro plan
Si finalizamos su membresía en nuestro Plan, debemos decirle nuestra razón por escrito para
terminar con su membresía. También debemos explicar cómo usted puede presentar una queja
relacionada con nuestra decisión de terminar su membresía. También puede buscar en el
Capítulo 9, Sección 11 para obtener información acerca de cómo hacer una reclamación.
CAPÍTULO 11
Avisos legales
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 242
Capítulo 11. Avisos legales
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley aplicable .................................................... 243
SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación .......................... 243
SECCIÓN 3 Anuncio sobre sustitución de pagador secundario de Medicare .......................................................................................... 243
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 243
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales
pueden aplicar debido a que están obligados por la ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidos en este documento. La ley que se aplica
a este documento es el título XVIII de la Ley sobre Seguro Social y las reglamentaciones creadas
en virtud de la Ley sobre Seguro Social por los centros para servicios de Medicare y Medicaid o
CMS. Además, otras leyes federales podrán ser aplicables y, en determinadas circunstancias, las
leyes del estado en que usted vive.
SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación
No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico,
credo, edad u origen nacional de la persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes de
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la
discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades, todas las leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos
federales, y todas las demás leyes y reglas que se aplican a cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3 Notificación de los Derechos de Subrogación del Pagador Secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de recolectar pagos de los servicios de Medicare
cubiertos en los que Medicare no es el pagador principal. Según la normativa de los CMS
prevista en el título 42 de las CFR, artículos 422.108 y 423.462, Community Complete (HMO D-
SNP), en su calidad de Organización Medicare Advantage, habrá de ejercer los mismos derechos
de recupero que el Secretario ejerce en virtud de la normativa de los CMS en las subpartes B a D
de la parte 411 del título 42 de las CFR, toda vez que las normas establecidas en la presente
sección dejan sin efecto cualquier ley estadual aplicable.
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 245
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Centro quirúrgico ambulatorio - un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que funciona
exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes
que no requieren hospitalización y cuya estancia esperada en el centro no exceda de 24 horas.
Apelación - Una apelación es algo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión
de denegar la solicitud de cobertura de los servicios de atención de la salud o los medicamentos
de venta con receta o pago de servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. Usted también
puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que
usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos por un
medicamento, artículo, o servicio que usted cree que debe recibir. El capítulo 9 explica las
apelaciones, incluyendo el proceso de apelación.
Período de Beneficio - La forma en que Original Medicare mide su uso de servicios de hospital
y centro de enfermería especializada (SNF). El período de beneficio comienza el día que vaya a
un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando usted
no ha recibido atención de internación hospitalaria (o una atención calificada en un SNF) durante
60 días seguidos. Si usted entra en un hospital o centro de enfermería especializada después de
que un período de beneficio ha terminado, un nuevo período de beneficio comienza. No hay
límite en el número de períodos.
Medicamento de marca - un medicamento recetado que es manufacturado y vendido por la
compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Medicamentos
de marca tienen el mismo principio activo como fórmula que la versión genérica del
medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros
fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta después que la patente
sobre el medicamento de marca ha caducado.
Etapa de Cobertura Catastrófica: La etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la
que usted paga un bajo copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras
partes habilitadas en su nombre hubieren gastado $4.850 en medicamentos cubiertos durante el
año de cobertura.
Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia federal que administra
Medicare. El Capítulo 2 se explica cómo ponerse en contacto con CMS.
Coseguro - una cantidad que pueda ser requerida para que pague como su parte del costo de los
servicios o los medicamentos de venta con receta después de pagar algún deducible. Coseguro es
generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).
Queja: El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una reclamación». El proceso
de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados
con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted
recibe. Véase también «Reclamación» en esta lista de definiciones.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 246
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) - Un servicio que ofrece
principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y ofrece una
variedad de servicios como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria,
servicios de terapia ocupacional y logopedia y servicios de evaluación de entorno familiar .
Copago - Una cantidad que pueda ser requerida que pague como su parte del costo de un
servicio médico o la alimentación, como una visita al médico, visita al hospital ambulatoria, o un
medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo,
usted puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento recetado.
Costos compartidos - costos compartidos se refiere a las cantidades que un miembro tiene que
pagar cuando los servicios o medicamentos son recibidos. El reparto de costos compartidos
incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad
deducible que un plan puede imponer antes de que los servicios o medicamentos sean cubiertos;
(2) cualquier "copago" fijado que un plan requiere cuando un determinado servicio o
medicamento es recibido; o (3) cualquier cantidad "coseguro", un porcentaje de la cantidad total
pagada por un medicamento o servicio, que un plan requiere cuando un determinado servicio o
medicamento es recibido. Se podrá aplicar una «tasa diaria de reparto de costos compartidos»
siempre que su médico le recete menos que un suministro mensual total de determinados
medicamentos y usted deba abonar un copago.
Nivel de Costo Compartido: cada medicamento en el Listado de medicamentos cubiertos se
encuentra en uno de los cinco niveles de participación en la financiación de los gastos. En
general, cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos, el mayor el costo del medicamento.
Determinación de Cobertura - una decisión acerca de si un medicamento prescrito para usted
está cubierto por el plan y la cantidad, si procede, se le pide que pague por la prescripción. En
general, si usted trae su receta a una farmacia y el farmacéutico le dice que la prescripción no es
cubierto por su plan, no es una determinación de cobertura. Usted necesita llamar o escribir a su
plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se
denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la
decisiones de cobertura.
Medicamentos cubiertos - El término que usamos para significar todos los medicamentos
recetados cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos: El término general que usamos para significar todos los servicios de
atención de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.
Cobertura de Medicamentos Recetados acreditable - cobertura de medicamentos recetados
(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos
tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados. Las personas que
tienen este tipo de cobertura cuando sea elegible para Medicare por lo general pueden mantener
la cobertura sin tener que pagar una multa, en el caso de que decidan inscribirse en cobertura
para medicamentos recetados de Medicare más adelante.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 247
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Atención custodial - es cuidado personal previsto en un hogar de ancianos, los cuidados
paliativos, o de cualquier otra instalación cuando no requieren atención médica o atención de
enfermería especializada. Atención custodial es un cuidado personal que puede ser
proporcionado por personas que no tienen cualificación profesional o formación, tales como,
ayuda con actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, acostarse y
levantarse de la cama, sentarse y levantarse de una silla, moverse y usar el baño. También puede
incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de la gente se administra por sí
mismo, tal como administrarse gotas para los ojos. Medicare no paga por atención custodial.
Tasa diaria de costos compartidos, una "tasa diaria de costos compartidos" puede aplicarse
cuando el médico le prescribe a usted menos de un mes completo de suministros de algunos
medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. La tasa diaria de costos compartidos es
el copago dividido por la cantidad de días que haya en un suministro mensual. Este es un
ejemplo: Si su copago para un mes de un medicamento es de $31 y un mes de suministro en su
plan es de 31 días, su "tasa diaria de costos compartidos" es de $1 por día. Esto significa que
usted paga $1 por cada día de suministro, cuando usted obtiene los medicamentos de su receta.
Deducible: – El monto que debe pagar por cuidados de salud o recetas antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Anular o la anulación de su inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro
plan. La anulación de su inscripción puede ser voluntaria (de su propia decisión) o involuntaria
(no de su propia elección).
Honorarios de distribución– el cobro de comisiones cada vez que se dispensa un medicamento
cubierto para pagar el costo de distribución de medicamentos de una prescripción. La comisión
de distribución cubre costos tales como el tiempo utilizado por el farmacéutico en preparar y
empaquetar la receta.
Individuo de elegibilidad dual – Una persona que califica para cobertura de Medicare y
Medicaid.
Equipos médicos duraderos - Algunos equipos médicos que son ordenados por el médico por
razones médicas. Ejemplos de ello son los andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.
Emergencia - una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, considera que tiene síntomas
médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de
una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser
una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.
Atención de Emergencia - Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor
calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para el tratamiento,
evaluación o estabilización de una afección médica de emergencia.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 248
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Evidencia de cobertura (EOC) y la divulgación información - Este documento, junto con el
formulario de inscripción y cualquier otro anexo, las cláusulas particulares adicionales (riders) u
otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que nosotros tenemos que hacer, sus
derechos y lo que usted tiene que hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (un formulario excepción)
u obtener un medicamento no preferido a un nivel inferior de reparto de costos (una excepción
del nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que
pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted está solicitando o si el
plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del
formulario).
Ayuda Extra - un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como
primas, deducibles y coseguros.
Medicamento genérico: Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA) y que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de
marca comercial. Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un
medicamento de marca y usualmente cuesta menos.
Queja - un tipo de queja que usted hace acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores o
farmacias de la red, incluso una queja sobre la calidad de su atención médica. Este tipo de queja
no incluye las disputas de cobertura o de pago.
Auxiliar de Salud en el Hogar - un auxiliar de salud en el hogar ofrece servicios que no
necesitan las destrezas de una enfermera o terapeuta licenciada, tales como, ayuda con el cuidado
personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios). Los auxiliares de
salud en el hogar no tienen licencia de enfermería o para proporcionar terapia.
Institución de cuidados paliativos: El miembro que tuviera una expectativa de vida de hasta 6
meses tiene el derecho de elegir una institución de cuidados paliativos. Nosotros, como su plan,
debemos ofrecerle un listado de instituciones de cuidados paliativos ubicadas dentro de su área
geográfica. Si usted elige una institución de cuidados paliativos y continúa pagando las primas,
usted sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún así puede recibir todos los servicios
clínicamente necesarios, así como también los beneficios complementarios que ofrecemos. La
institución de cuidados paliativos le brindará un tratamiento especial para su condición.
Estadía en el hospital - una internación hospitalaria cuando usted ha sido hospitalizado para
recibir servicios médicos calificados. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, puede
ser considerada todavía una "consulta ambulatoria".
Montos de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés): Si su ingreso
supera cierto límite, usted pagará un monto de ajuste mensual según su ingreso además de su
prima del plan. Por ejemplo, las personas que tienen un ingreso de más de $85.000 y las parejas
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 249
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
casadas con ingresos superiores a los $170.000 deben pagar un monto mayor de prima por
cobertura de Medicare Parte B (seguro médico) y de medicamentos recetados de Medicare. Este
monto adicional se denomina monto de ajuste mensual por ingresos. A menos del 5% de la gente
que tiene Medicare se ve afectada, porque la mayoría no pagará una prima más alta.
Límite de Cobertura Inicial – el límite máximo de cobertura para la Etapa de Cobertura Inicial.
Etapa de Cobertura Inicial: Esta es la etapa que viene antes de que sus costos de medicamentos
totales, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan haya pagado en su nombre
durante el año, hayan alcanzado los $3.310.
Período de Inscripción Inicial - Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el
período de tiempo en el cual puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si
usted es elegible para Medicare cuando cumple los 65 años, su período de inscripción inicial es
el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 años, incluye el
mes en que cumple los 65 años, y 3 meses después del mes en que cumple los 65 años de edad.
Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Plan de Necesidades Especiales que
inscribe a personas elegibles que residen de forma continua o se espera que residen
continuamente por 90 días o más en una institución de atención a largo plazo (LTC, por sus
siglas en inglés). Estas instalaciones LTC pudieran incluir un centro de enfermería especializada
(SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas
con retraso mental (ICF/MR) y/o un hospital psiquiátrico. Un Plan Institucional de Necesidades
Especiales que atiende a los residentes de Medicare en las instituciones de LTC debe celebrar un
acuerdo contractual (o ser propietario u operar) con instituciones de LTC específicas.
Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Un Plan Institucional de Necesidades
Especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad, pero que requieren un
nivel de atención institucional basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse
utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidados del Estado respectivo y
administrado por una entidad distinta de la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de
Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en una institución
de vivienda asistida (ALF, por sus siglas en inglés) contratada si es necesario para garantizar
entrega uniforme de atención especializada.
Multa por inscripción tardía - Una cantidad añadida a su prima mensual para cobertura de
medicamentos de Medicare si usted no contrata la cobertura acreditable (cobertura que se estima
que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos
recetados de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor
mientras usted tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por
ejemplo, si usted recibe «Ayuda Extra» de parte de Medicare para pagar sus costos de
medicamentos recetados del plan, no pagará una penalidad por inscripción tardía.
Si alguna vez perdiera su subsidio por bajos ingresos («Ayuda Extra»), deberá mantener su
cobertura de la Parte D o bien podría quedar sujeto a una penalidad por inscripción tardía si
alguna vez optara por inscribirse en el Parte D en el futuro.
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 250
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Listado de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de Medicamentos") - una lista de
los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Las medicamentos en esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto
medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
Bajos Ingresos (LIS) – Consulte "Ayuda Extra".
Monto Máximo de Desembolso Directo - Lo más que usted pagará de su bolsillo durante el año
calendario en los servicios de la red de Parte A y Parte B. Las cantidades que usted paga por las
primas de su Medicare Parte B y los medicamentos de venta con receta no cuentan hacia el
monto máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1 para obtener
información acerca de su monto máximo de desembolso directo.
Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a algunas personas que tienen bajos ingresos y recursos limitados. Los programas
Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos por atención médica están
cubiertos si usted está cubierto tanto para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección
6 para obtener más información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Indicación Médicamente Aceptada – el uso de un medicamento que sea aprobado por la
Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyada por ciertos libros de referencia.
Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación
médicamente aceptada.
Necesario desde el punto de vista médico – Servicios, suministros o medicamentos que son
necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las
normas aceptadas de la práctica médica.
Medicare - El Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores,
algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad
renal terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que necesitan
diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura
de salud de Medicare a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare, un Plan
PACE o un Plan Medicare Advantage.
Medicare Advantage (MA) Plan - A veces se conoce con el nombre de Medicare Parte C. Un
plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos
los beneficios Medicare Parte A y Parte B. Un Plan Medicare Advantage que puede ser un HMO,
PPO, un plan privado de pago por servicio (FFP) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos
(MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de
Medicare están cubiertos por el plan y no se pagan bajo el plan de Medicare tradicional. En la
mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D
(cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage
con cobertura de medicamentos recetados. Todo aquel que tenga Medicare Parte A y Parte B
resulta elegible para incorporarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 251
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
área, excepto las personas que tuvieren una enfermedad renal terminal (a menos que se le
apliquen determinadas excepciones).
Medicare Plan de Costos, Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una
organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o por un Plan
Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la sección
1876 (h) de la Ley.
Programa de Descuento para la Cobertura de Medicare durante el Período de Brechas - un
programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a los
miembros en la Parte D que han llegado a la Etapa de Brecha de Cobertura y que aún no están
recibiendo "Ayuda Extra". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y
algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los
medicamentos de marca tienen descuentos.
Servicios Cubierto por Medicare – Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos
los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que
están cubiertos por Medicare Parte A y B.
Plan de Salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía
privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y Parte B
para las personas que tienen Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los
planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Pilotos,
y Programas de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores (PACE).
Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para
ayudar a pagar por medicamentos de venta con receta para tratamientos ambulatorios, vacunas,
productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por Medicare Parte A o B.
"Medigap" (Seguro Suplementario de Medicare ) - Seguro Suplementario de Medicare
vendido por compañías de seguros privadas para cubrir "brechas" en Medicare Original. Pólizas
Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza
Medigap.)
Miembro (Miembro de nuestro Plan o "Miembro del Plan") - Una persona que tiene
Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y
cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés).
Servicios para Miembros - un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a
sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para
obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Servicios para Miembros.
Farmacia de la Red - una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro
plan pueden obtener sus medicamentos de receta. Les llamamos "farmacias de la red" porque
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 252
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
tienen contratos con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos
únicamente cuando se obtienen los medicamentos en una farmacia de la red.
Proveedor de la Red: "Proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan una
licencia o certificado por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención de la
salud. Nosotros los llamamos "proveedores de la red" cuando ellos tienen un contrato con
nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago completo y en algunos casos coordinar así
como proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro Plan paga a los
proveedores de la red sobre la base de los acuerdos que el plan tiene con los proveedores o si los
proveedores acuerdan brindarle a usted servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red
también se puede denominar "Proveedores del Plan".
Determinación de Organización - El Plan Medicare Advantage ha hecho una determinación de
organización cuando toma una decisión acerca de si artículos o servicios están cubiertos o cuánto
tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. El proveedor de la red o de la instalación del
Plan Medicare Advantage también ha hecho una determinación de organización cuando le
proporciona un artículo o servicio o lo remite a un proveedor fuera de la red para un artículo o
servicio. Las determinaciones de organización se denominan "decisiones de cobertura" en este
folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.
Medicare Original ("Medicare tradicional" o "pago por servicio" Medicare) - Medicare Original
es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes Medicare
Advantage y planes de medicamentos de venta bajo receta. Bajo Medicare Original, los
servicios de Medicare están cubiertos al pagar médicos, hospitales y otros proveedores de
servicios de salud los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede ver cualquier
médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el
deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte.
Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (Seguro de Hospitalización) y la Parte B (Seguro
médico) y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.
Farmacia fuera de la red- una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para
coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en
esta evidencia de cobertura, la mayor parte de los medicamentos que se obtienen de farmacias
fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red un proveedor o institución con la que
nos hemos organizado para coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de
nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son
propiedad de o operados por nuestro plan o no están bajo contrato para entregar servicios de
cobertura de salud a usted. El uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en
este folleto en el Capítulo 3.
Costos de Desembolso Directo: Véase la definición de «reparto de costos compartidos» más
arriba. Un requisito de un miembro para la participación en la financiación de los costos para
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 253
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos también se le conoce como "costos
de su bolsillo".
Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores)
combina servicios médicos, sociales y servicios de cuidados a largo plazo (LTC) para las
personas frágiles para ayudar a las personas a permanecer independientes y con posibilidad de
vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) en la medida de lo posible, a
la vez que obtienen los cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes
PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.
Parte C - ver Plan "Medicare Advantage (MA)".
Parte D - El Programa voluntario de Medicare de Beneficios de Medicamentos Recetados. (Para
mayor facilidad de referencia, haremos referencia a la prescripción de medicamentos programa
de beneficios como Parte D. )
Medicamentos Parte D- Los medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Nosotros
podemos ofrecer o no todos los medicamentos Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista
específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas
específicamente por el Congreso de la cobertura de medicamentos Parte D.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) - una plan Organización de
Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores
contratados que han convenido en tratar a los miembros del plan por un determinado monto de
pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios sean estos recibidos de proveedores dentro o
fuera de la red. Los costos compartidos de los miembros suelen ser mayores cuando se reciben
los beneficios del plan de parte de proveedores que están fuera de la red. Los planes PPO tienen
un límite anual de los costos de desembolso directo de servicios recibidos de proveedores en la
red (preferidos) y un límite superior en el total combinado de costos de desembolso directo para
tanto proveedores de servicios de la red (preferidos) y de fuera de la red (no preferidos).
Prima - el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención de la
salud para la cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Su proveedor de atención primaria es el médico u
otro proveedor que usted ve primero por la mayoría de los problemas de salud. Él o ella asegura
que usted recibe la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede
hablar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y remitirlo a
ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención
primaria antes de que usted vea a cualquier otro proveedor de servicios de salud. Consulte el
Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria .
Autorización previa - Aprobación con antelación para obtener servicios o ciertos medicamentos
que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están
cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro
Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de
Evidencia de cobertura de 2016 para Community Complete (HMO D-SNP) 254
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro
proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que
necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Prótesis y ortopedia - Estos son aparatos médicos que ordena su médico u otro proveedor de
atención clínica. Entre los artículos cubiertos se incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos para
brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales, y los aparatos necesarios para
reemplazar cualquier parte interna o función del organismo, incluidos los insumos de ostomía y
terapia de nutrición enteral y parenteral.
Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO ) - Un grupo de médicos practicantes y otros
expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la
atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información
acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.
Límite de cantidad - una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de
determinados medicamentos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden
ser con respecto a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o por un
período definido de tiempo.
Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje y terapia ocupacional.
Área de Servicio - Un área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si el plan
limita la membresía en función del lugar donde vive la gente. Para planes que limitan cuáles
médicos y hospitales usted puede usar, además por lo general, es el área donde usted puede
obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si usted se muda en
forma permanente fuera del área de servicio del plan.
Centro de enfermería especializada (SNF) - servicios de cuidado de enfermería y
rehabilitación que se prestan de forma continua y diaria, en un centro de enfermería
especializada. Ejemplos de centro de enfermería especializada incluyen terapia física o
inyecciones intravenosas que sólo pueden ser dados por una enfermera o médico.
Plan de Necesidades Especiales - un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona
más atención centrada para grupos específicos de personas, como en el caso de aquellos que
tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos, o los que padecen de ciertas
condiciones médicas crónicas.
Terapia de Pasos - una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero otro
medicamento para tratar su afección médica antes de que se cubra el medicamento que su
médico pudo haber prescrito inicialmente.
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - un beneficio mensual
pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
incapacitados, ciegos o mayores de 65 años de edad. Los beneficios de SSI no son los mismos
que los beneficios del Seguro Social.
Servicios de urgencia necesarios -Los «servicios de urgencia necesarios» se proveen para tratar
una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una emergencia, que requiere
atención médica inmediata. Los servicios de urgencia necesarios pueden ser proporcionados por
los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están
disponibles temporalmente o inaccesibles.
Servicios para Miembros de Community Complete (HMO D-SNP)
Método Servicios para Miembros - Información de contacto
LLAME AL 1-855-275-2781
Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición
de lunes a viernes
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes (los siete días de la
semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero). Servicios para
Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas
disponibles para los que no hablan inglés.
TTY/TDD 711
Este número requiere de equipamiento telefónico especial y sólo sirve
para personas con dificultades de audición o habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes (los siete días de la
semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero).
FAX 1-312-491-9856
ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP