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Evidence-Based in Clinical Behavioral Infectivology
LEZIONI DI PSICOINFETTIVOLOGIA
Francesco Vadini
Chieti19 e 26 Marzo 2019
MALATTIA INFETTIVA
PER MALATTIA INFETTIVA SI INTENDE UNA PATOLOGIA DOVUTAAL
CONTAGIO DELL’ORGANISMO UMANO DA PARTE DIMICRORGANISMI:
• BATTERI• VIRUS• PARASSITI• ECC.
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Integrazione delle metodologie di intervento psicologico nelle malattie infettive
PSICOINFETTIVOLOGIA
PEDIATRICPSYCHOINFECTIVOLOGY
PERINATALPSYCHOINFECTIVOLOGY
CHRONIC INFECTIOUS DISEASE
PSYCHOINFECTIVOLOGY
COUPLE RELATIONSHIPPSYCHOINFECTIVOLOGY
AMBITI DI INTERVENTO
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DISTURBI PSICOLOGICI E PSICHIATRICI
FAMILIARITA’
REAZIONE ALLA MALATTIA
STRUTTURA PERSONALITA’
EFFETTI COLLATERALI DI ALCUNI FARMACI ANTIRETROVIRALI
LIFE EVENTS
MECCANISMO D’AZIONE DEL VIRUS HIV
COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI PSICOLOGIA NELLE MALATTIE INFETTIVE
DEPRESSIONE E HIV
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Risk factors for depression
•
Number of years living with HIV •
Avoidance vs. active coping style•
Excessive rumination about health‐related problems•
Past history of depression•
Other psychiatric disorder –
substance use disorders• Personality disorders•
Low social support• Low education
Primeau et al. 2013.Carvalhal
et al. 2012.
Clinical relevance of depression for patients with HIV
•
Patients with HIV diagnosed with depression can have–
Declining CD4+ counts– Higher viral loads–
Slower virological response
Carrico AW, et al. 2011.Horberg MA, et al. 2008.
Pence BW, et al. 2007.
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Patients with HIV and depression have lower treatment adherence
•
Depression is negatively correlated with treatment adherence in patients with HIV–
Adherence decreases as the severity of depression increases–
Patients are more likely to discontinue treatment
•
Cognitive symptoms of depression may affect adherence
•
Lower treatment adherence in patients with HIV and depression leads to an increased viral load
Wagner GJ, et al. 2011.Carrico AW, et al. 2011.
Depressione e aumento di mortalità nellepersone
sieropositive
•
Study assessed association of depressive symptoms with HIV‐related mortality and decline in CD4+ cell counts in HERS cohort (N = 765)
•
Depression (CES‐D) defined as limited, intermittent, or chronic
•
Multivariate analysis: increased RR of mortality in women with chronic depressive symptoms (2.0; 95% CI: 1.0‐3.8) vs
those with limited or no symptoms
• Mortality in patients with CD4+
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NEUROAIDS
COMPLICANZE NEUROPSICOLOGICHE NELL’INFEZIONE DA HIV
NEUROPATOGENESI DEL DEFICIT COGNITIVO HIV ASSOCIATO
BBB
4. Macrophageactivation
5. Neuronaldysfunction
SolubleFactors
(proinflammatorycytokines )
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Immunodeficit• Toxoplasmosi cerebrale• Encefalite da CMV•
Meningite da Criptococco• Neurosifilide• LMP• TB• Linfomi
HIV• Meningite, meningoencefalite (infezione acuta)• Disturbi
Neurocognitivi HIV Associati (HAND):
- Demenza HIV Associata (HAD) - Disturbi Neurocognitivi Minori
(MND) - Compromissione Neurocognitiva Asintomatica (ANI)
• Mielopatia HIV-associata
Altre condizioni• Encefalopatie dismetaboliche• Encefalopatie
tossiche
HIV e Sistema Nervoso Centrale
DISTURBI NEUROCOGNITIVI ASSOCIATI ALL’HIV
DEFINIZIONI CLINICHE E CRITERI DIAGNOSTICI
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DEFINIZIONI CLINICHE E CRITERI DIAGNOSTICI HAND
Tappe storiche principali
1983 – Annals of Neurology
: descrizione di alcune patologie a carico del SNC in soggetti con AIDS
1991 –
American Accademy of Neurology: nuova classificazione dei disturbi neurocognitivi
(MCMD e HAD)
2005 – Consensus
Conference di Frascati: nuova classificazione dei disturbi neurocognitivi
(ANI, MND, HAD)
ANI(HIV -associated asymptomatic neurocognitive impairment)
Deficit neurocognitivo asintomatico HIV-1 associato
007; 69: 1789‐99
1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree
cognitive e devono esseredocumentati da prestazioni di almeno 1 SD
al di sotto della media nei test neuropsicologicicorretti per età e
scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le
seguenti areecognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro;
ragionamento astratto e funzioniesecutive;memoria (apprendimento e
rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.
2. I disturbi cognitivi non devono interferire con le attività
della vita quotidiana
3. I disturbi cognitivi non devono soddisfare i criteri per
psicosi o demenza
4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino ANI
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MND(HIV-associated mild neurocognitive disorder)
Disturbo neurocognitivo lieve HIV-1 associato
2007; 69: 1789‐99
1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree
cognitive e devono esseredocumentati da prestazioni di almeno 1 SD
al di sotto della media nei test neuropsicologicicorretti per età e
scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le
seguenti areecognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro;
ragionamento astratto e funzioniesecutive; memoria (apprendimento e
rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.
2. I deficit cognitivi devono interferire moderatamente con le
attività della vita quotidiana esoddisfare almeno una delle
seguenti condizioni: riduzione delle abilità mentali;
difficoltàlavorative; difficoltà nelle attività domestiche o nelle
abilità sociali riferite dal paziente o daun diretto
conoscente.
3. I deficit cognitivi non devono soddisfare i criteri per
psicosi o demenza.
4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino MND.
HAD(HIV -associated dementia)
Demenza HIV-1 associata
Neurology 2007; 69: 1789‐99
1. Marcati deficit cognitivi devono coinvolgere almeno due aree
cognitive; solitamente ideficit sono multipli e riguardano
specialmente l’apprendimento di nuove informazioni,rallentamento
nella velocità dei processi mentali e difficoltà di attenzione
concentrazione. Ideficit cognitivi devono interessare almeno due
aree cognitive e devono essere documentatida prestazioni di almeno
2 SD al di sotto della media nei test neuropsicologici corretti
peretà e scolarità.
2. I deficit cognitivi devono interferire fortemente con le
attività della vita quotidiana(lavoro, vita domestica, abilità
sociali).
3. Il pattern della compromissione cognitiva non deve soddisfare
i criteri per la psicosi o se lapsicosi è presente i criteri per la
diagnosi di demenza devono essere antecedenti alla stessa.
4. Non devono sussistere altre cause che giustifichino la
demenza
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Funzioni cognitive
Funzioni esecutivee di controllo
MemoriaAttenzione
flessibilità cognitiva
problem solving
MBT /
MLT
Prassie
ideomotoria eideativa
visuo-costruttiva
Linguaggio
fluenza verbale
comprensione
Working memory
velocità di esec. manuale
divisa
selettiva
sostenuta
IncidentaleComorbidità che potrebbe avere effetti lievi sulla performance neurocognitiva.Verosimilmente
non in grado di causare una
compromissione neurocognitiva. Non preclude la diagnosi di HAND.
ContribuenteComorbidità
che potrebbe avere effetti almeno moderati sulla performance neurocognitiva. Non in grado di spiegare da sola interamente la compromissione neurocognitiva. Non preclude la diagnosi di HAND.
ConfondenteComorbidità
con effetti moderati o gravi sulla performance neurocognitiva. In grado di spiegare da sola interamente la compromissione neurocognitiva. Preclude la diagnosi di HAND.
Confounder e diagnosi HAND (HIV-associated neurocognitive
disorder)
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1. Depressione maggiore2. Psicosi ed altre patologie
psichiatriche gravi3. Infezioni opportunistiche o tumori del SNC4.
Demenze primarie5. Demenze secondarie6. Encefalopatie
(dismetaboliche,tossiche, ecc.)7. Uso di stupefacenti (attuale)8.
Trattamento con oppiodi 9. Abuso di psicofarmaci10. Etilismo11.
Compromissione del visus12. Deficit motorio della mano dominante13.
Artefatti comportamentali14. Ritardo mentale15. Mancata padronanza
della lingua italiana16. Svantaggio culturale
Alcuni possibili fattori confondenti
CONFOUNDER
FATTORI DI CONFONDIMENTO GESTIONE DIAGNOSI
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Diagnosi rimandata ad un esame successivo•
Con significative limitazioni funzionali condotto in fase di remissione del disturbo•
Con manifestazioni psicotiche depressivo maggiore
DIPENDENZA DA SOSTANZE Diagnosi rimandata ad una fase successiva•
Con uso attivo condotto dopo almeno un mese dalla
sospensione dell’uso di sostanze
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Batteria di test neuropsicologici (1)
• Funzioni esecutive e di controlloTrail Making ADigit span
(ripetizione diretta)Digit symbolTest dei cubi di Corsi
• Flessibilità cognitiva
Trail Making BTest di Stroop (interferenza colori-parole)Digit
span (ripetizione inversa)Fluenza verbale (categorie
fonemiche)Prove di astrazione e generalizzazione dei concetti
• Memoria e apprendimento
Test della Lista di parole di ReyTest della Figura Complessa di
Rey (rievocazione)Test di memoria di prosa (ripetizione immediata e
differita)
• Abilità fini motorie (velocità di esecuzione)
Grooved pegboard test (mano dominante)Grooved pegboard test
(mano non dominante)
• Abiltà visuospaziali e costruttive
Test della Figura Complessa di Rey (copia)Test dell’orologio
• Linguaggio
Fluenza verbale (FAS)Prove di comprensione, lettura,
scrittura
Batteria di test neuropsicologici (2)
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Fattori di Rischio per il declino cognitivo in HIV
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI E ASPECIFICI CONNESSI AL DECLINO COGNITIVO IN HIV
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Descrive le differenze tra gli individui nell’abilità di
compensare i cambiamenti cerebrali legati all’età o alla
patologia.
Descrive le differenze individuali nei processi che permettono
di sostenere il danno cerebrale e di mantenere l’adeguato
funzionamento.
Descrive le differenze individuali nella capacità di ottimizzare
o massimizzare le prestazioni attraverso il reclutamento
differenzialedi reti cerebrali e / o strategie cognitive
alternative.
Cognitive Reserve
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
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Cognitive Reserve
Education
LeisureTimeWorkingActivity
Cognitive Reserve Factors
LA BASSA RISERVA COGNITIVA AUMENTA IL RISCHIO DI DEMENZA
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Affective regulation and Cognitive Functions
in HIV
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Alexithymia “multi‐trait”
Difficulty identifying feelings and distinguishing between feelings and the bodily sensations of emotional arousal;
Difficulty describing feelings to other people
Constricted imaginal processes, as evidenced by a scarcity of fantasies
A stimulus‐bound, externally oriented cognitive style.
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Lyme and PANDAS
PEDIATRICPSYCHOINFECTIVOLOGY
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Lyme Disease
La malattia di Lyme (borreliosi) è una malattia di origine
batterica
L'origine del nome della malattia si riferisce alla cittadina di
Lyme, nel Connecticut, dove si verificò un'epidemia di questo male,
segnalata a partire dal 1975
La causa della malattia di Lyme è un batterio spiraliforme, la
Borreliaburgdorferi, chiamata così in onore al suo scopritore,
Willy Burgdorfer
Il batterio infesta le zecche, le quali possono trasmetterlo
all'uomo e agli animali
Secondo il CDC, i più alti tassi di infezione si verificano nei
bambini, dai 5 ai 9 anni. Nel complesso, la malattia è più comune
tra i ragazzi di età compresa tra i 5 ei 19 anni.
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Sia gli adulti che i bambini possono soffrire di una vasta gamma
di manifestazionineuropsichiatriche a causa di malattie trasmesse
da zecche.
Gli studi hanno indicato che il batterio di Lyme, entro poche
settimane dall'infezione,può diffondersi al Sistema Nervoso
Centrale (CNS) dove può rimanere dormiente permesi e anni prima di
produrre sintomi.
bambini con malattia di Lyme possono presentare notevoli
disturbi cognitivi epsichiatrici
I sintomi neuropsichiatrici possono essere il primo sintomo
riconosciuto e possonoemergere mesi o anni dopo.
Le manifestazioni psichiatriche della malattia di Lyme, come i
cambiamenticomportamentali e i deficit di memoria, possono avere
impatto significativo sulrendimento scolastico e sulla qualità
della vita.
Manifestazioni neuropsichiatriche della Malattia di Lyme
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RIDUZIONE DELLE PRESTAZIONI COGNITIVE (ES. MEMORIA A BREVE TERMINE)
IRRITABILITA’, INSONNIA, DEPRESSIONE
ADHD E SINDROME DI TOURETTE
DETERIORAMENTO SCOLASTICO
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Pediatric Autoimmune NeuropsychiatricDisorders Associated with
Streptococcal
infections (PANDAS)
P.A.N.D.A.S.Disordine Pediatrico Autoimmune Associato
allo Streptococco beta-emolitico di gruppo A”
Lo Streptococcus pyogenes
(Streptococco β‐emolitico di gruppo A) è un batterio
Si trasmette per aerosol da persona a persona (zone affollate).
La virulenza è determinata dalla capacità che ha lo streptococco di effettuare il percorso:
‐ adesione
(acido lipoteicoico, proteina M, proteina F)‐
invasione
(proteina M e F, che permettono l'ingresso nelle cellule epiteliali)‐
capacità
di produrre una grossa quantità di tossine ed enzimi
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Con malattia autoimmune
si indica l'alterazione del sistema immunitario che dà origine a
risposte immuni anomale o autoimmuni, cioè dirette contro componenti dell'organismo
umano in grado di determinare un'alterazione funzionale o anatomica del distretto
colpito
Come si manifesta la P.A.N.D.A.S.?
L’età media di insorgenza dei sintomi si attesta intorno ai 6
anni e mezzo
Compare improvvisamente, da un giorno all’altro o da un’ora a
un’altra
I sintomi sono soggetti a una turnazione (solo raramente si
osservano 2 o più sintomi contemporaneamente); sono cioè
ciclici
I sintomi si presentano con intensità diverse nel corso del
tempo: possono regredire in intensità, addirittura scomparire per
lunghi periodi, e riapparire, improvvisamente, in maniera
esagerata
sintomi più evidenti sono i tic e/o il Disturbo
Ossessivo-Compulsivo e l’iperattività e il deficit d’attenzione
(ADHD)
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Cluster sintomatologiciP.A.N.D.A.S.
tic motori : strizzare gli occhi, piegare la testa in avanti o
mandarla indietro, alzare una
spalla, saltellare in modo evidente e continuo, piegare o
distendere una gamba ecc.);
tic vocali: tosse continua, emissione di suoni gutturali tipo
grugnito, parole e frasi ripetute
più volte senza motivo, lallazioni;
tic ideici: idee ricorrenti e intrusive, poco o per niente
controllabili (assimilabili alle
compulsioni mentali, di cui parleremo più avanti);
disturbo ossessivo-compulsivo: paura di contaminazione, lavarsi
le mani molto
frequentemente, non toccare il cibo con le mani, indossare dei
guanti per toccare gli oggetti
allo scopo di non sporcarsi le mani, aprire le maniglie delle
porte con i gomiti, cambiarsi i
vestiti e/o la biancheria intima più volte al giorno, non
toccare gli oggetti, girare un
determinato numero di volte intorno a un tavolo, effettuare
rituali prima di intraprendere
una determinata cosa o compito ecc.
ansia da separazione, frequentissima nei bimbi P.A.N.D.A.S
pupille costantemente dilatate, anche alla luce, molto frequente nei bimbi P.A.N.D.A.S
soprattutto in fase acuta
pollachìuria (urinazione frequente)
deficit d’attenzione
iperattività;
anoressìa
(rifiuto del cibo per paura di esserne contaminati; paura di sentirsi “pieni”);
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Approccio sistemico alla gestione del paziente HIV in ambito
ospedaliero:casi clinici
•
ANALISI DEGLI INDICATORI ANTECEDENTI L’INCONTRO CON IL PAZIENTE
PROCESSO DIAGNOSTICO PRIMARIO
•
ANALISI DEGLI ELEMENTI PROVENIENTI DAGLI INCONTRI CON LA PERSONA
PROCESSO DIAGNOSTICO SECONDARIO •
INTEGRAZIONE
ELEMENTI PRIMARI E SECONDARI
IPOTESI DIAGNOSTICA
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ELEMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO PRIMARIO
1. INVIANTE
2. IL PRIMO CONTATTO
INVIANTE
Operatori sanitari(Medico, infermiera)
Il paziente si è rivolto a loro spontaneamente?
E’ stata una iniziativa dell’operatore la richiesta di
consultopsicologico?
GRADO DI CONSAPEVOLEZZA ?«BUON ESAME DELLA REALTA»?
SCARSA CONSAPEVOLEZZA?PROBLEMI CON L’ESAME DI REALTA’?
LIVELLO EVOLUTO DI FUNZIONAMENTO PSICHICO?
LIVELLO POCO EVOLUTO DI FUNZIONAMENTO PSICHICO?
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Introversione Estroversione
Psicosi atipicheOrganizzazione di personalità psicotica
BORDERLINESCHIZOIDE
Più grave
Meno grave
Paranoide
Ipocondriaco
Schizotipico
Narcisismomaligno
Antisociale
Organizzazione di personalità borderline“bassa”
Organizzazione di personalità borderline“alta”
Organizzazione di personalità nevrotica
Sado‐masochistico
Ipomaniacale
Ciclotimico Istrionico
Narcisistico
Dipendente
IstericoDepressivo‐masochistico
Ossessivo‐compulsivo
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ATTEGGIAMENTO DEL PROFESSIONISTA INVIANTE
FUNZIONAMENTO MENTALE DEL PAZIENTE
MEDICOREAZIONI EMOTIVE E
COMPORTAMENTALI DEL MEDICO
CASO 1 – Carlo 55 anni
MEDICO: «scusami se ti chiamo a quest’ora di Domenica (21:30),
mati devo parlare di un nuovo paziente, il Sig. Carlo Rossi. Ieri
gli è statanotificata la diagnosi di HIV, è un dirigente della
Società ..XX... Pervia di alcune questioni che abbiamo affrontato,
gli ho proposto uncolloquio con lo psicologo. Mi ha lasciato il suo
numero e aspettaeventualmente una chiamata. Lui può solo il sabato
pomeriggio. Persapere l’orario in cui vi potete incontrare lo puoi
chiamare anchedomani sera…non prima delle 20:00…mi ha lasciato un
recapito..»
1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo
aquesto invio.
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AUTOSTIMA
MANIPOLAZIONE
SVALUTAZIONE?
ATTACCO AL RUOLO?
CASO 1
CASO 1
VISIONE DEGLI ALTRI
STRATEGIEPRINCIPALI
FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE (Esercitazione)
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CASO 1 PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 1
VISIONE DI SE’ Speciale,
unico. Per me valgono regole speciali, non comuni.
VISIONE DEGLI ALTRI Inferiori, ammiratori
PENSIERI CARATTERISTICI Sono
speciale e quindi per me valgono regole speciali
STRATEGIE PRINCIPALI Usa
gli altri, non rispetta le regole, manipolatorio, competitivo
CASO 2 – Marco 37 anni
MEDICO: «ho dato il tuo numero alla mamma di Marco un ragazzoche
è stato ricoverato per una candidosi esofagea circa un mese fa,
edurante il ricovero, alle analisi è risultato positivo al test
dell’HIV. Giàdurante il ricovero la mamma mi aveva parlato di
alcuni problemi delfiglio. La settimana scorsa alla visita di
controllo abbiamo pensato difissargli un colloquio con te. Ho visto
che questo ragazzo ha bisogno diessere aiutato. Ho già detto, sia a
lui che alla mamma, che non faiambulatorio tutte le mattine. La
mamma ti contatterà per prendereun appuntamento, ma sono anche
disposti a venire la mattina edaspettarti, a loro va bene qualsiasi
giorno a qualsiasi ora. Cerchiamo diaiutarlo…ha bisogno di un
supporto»
1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo
aquesto invio.
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AUTOSTIMA
ACCONDISCENDENZARELAZIONALE
ESTREMO ADATTAMENTO
ALLE REGOLE ALTRUI
IDEALIZZAZIONEDELL’ALTRO
CASO 2
CASO 2
VISIONE DEGLI ALTRI
STRATEGIEPRINCIPALI
FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE (Esercitazione)
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CASO 2PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 2
VISIONE DI SE’ Debole,
bisognoso, indifeso, incapace
VISIONE DEGLI ALTRI
Idealizzati. Capaci di dare nutrimento e sostegno, competenti
PENSIERI CARATTERISTICI
Ho bisogno degli altri per sopravvivere. Ho bisogno di un
flusso continuo di sostegno
STRATEGIE PRINCIPALI Persegue
relazioni basate sulla dipendenza
EMOZIONI CHE SI INSEDIANO DOPO IL CONTATTO
FANTASIE AUTOMATICHE SUL
PAZIENTE
INDICATORI SUL FUNZIONAMENTO PSICO‐RELAZIONALE DELLA PERSONA
Comportamento dell’inviante
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UTILIZZO DELLE EMOZIONI IN AMBITO PSICODIAGNOSTICO
EQUILIBRIO IMMAGINE DI SE’
APPOGGIO OGGETTUALE
ESTERNALIZZAZIONE DI RELAZIONI DI RUOLO
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IMMAGINE DI SE’: LO SPECIFICO ASSEMBLAGGIO DEI PROCESSI
IDEO‐AFFETTIVI CHECONSENTE AD OGNI INDIVIDUO DI MANTENERE UN SENSO
DI UNITA’, COERENZAINTERNA E DI EQUILIBRIO
APPOGGIO OGGETTUALE: LA REGOLAZIONE RELAZIONALE CHE OGNI
SOGGETTO AGISCENELLE PROPRIE RELAZIONI VICINE E DURATURE IN
FUNZIONE DELLA PROPRIAECONOMIA PERSONALE, DELLA STRUTTURA DELLA
PROPRIA PERSONALITA’ O DELLAPROPRIA PSICOPATOLOGIA (IMMAGINE DI
SE’)
ROLE RESPONSIVNESS (ESTERNALIZZAZIONE DI RELAZIONI DI RUOLO): LA
REAZIONE CHEIL SOGGETTO CERCA INCONSAPEVOLMENTE DI OTTENERE DAGLI
ALTRI IN FUNZIONE DELMANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO DELLA SUA
COERENZA INTRAPSICHICA EDELL’IMMAGINE DI SE’.
IL PRIMO CONTATTO TELEFONICO
Quando non è direttamente l’interessato che contatta:
‐ Scarsa consapevolezza di malattia?
‐ Scarsa autonomia?
‐ Scarsa motivazione?
‐ Il problema coinvolge le relazioni. I sintomi del soggetto
minaccianol’equilibrio del suo ambiente, e così l’ambiente è spinto
ad intervenire?
INFERENZE SUL LIVELLO EVOLUTIVO DI ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITA’
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IL PRIMO CONTATTO
Come si presenta la persona?
‐ Si presenta senza nome• strutturazione dell’identità
(difficoltà a presentarsi con una
identità ben precisa)?
‐ Ci chiede un appuntamento dandoci del «tu»• personalità poco
differenziata?• accorciamento delle distanze?
‐ Ci vomita tutta la problematica per telefono• non
riconoscimento dell’?• difficoltà a controllare gli impulsi?
‐
FATTORI DISCOMPENSO
• PERDITA AFFETTIVA
• CAMBIAMENTI
• GRAVE MALATTIA(es. diagnosi di HIV)
PERTURBAZIONE DELL’IMMAGINE DI
SE’
CRISIRICERCA DI APPOGGIO OGGETTUALE
Roleresponsivness
Riequilibrio