21/06/2012 1 Evénements respiratoires anormaux et pathologies cardiaques Sandrine Launois-Rollinat Laboratoire du Sommeil, CHU de Grenoble Laboratoire HP2 INSERM U1042, UJF-Grenoble I Centre Santé et Sommeil, Grenoble [email protected]15 juin 2012 • Protocoles de recherche clinique financés ou co-financés par les laboratoires Bioprojet, Actelion, GSK, par les prestataires d’assistance respiratoire à domicile AGIRadom et BASTIDE et par RESMED • Interventions ponctuelles rémunérées pour le laboratoire Bioprojet • Invitation par les laboratoires UCB à des EPU
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Evénements respiratoires anormaux et pathologies cardiaques
• Protocoles de recherche clinique financés ou co-financés par les laboratoires Bioprojet, Actelion, GSK, par les prestataires d’assistance respiratoire à domicile AGIRadom et BASTIDE et par RESMED
• Interventions ponctuelles rémunérées pour le laboratoire Bioprojet
• PSG à la recherche d’un trouble respiratoire nocturne
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Polysomnographie
M. X**, 86 ans
• Polysomnographie
– IAH à 65/h
• 31% d’évènements obstructifs: 20/h
• 69% d’évènements centraux:
– 13 apnées centrales/h
– 33 hypopnées centales/h avec un aspect de respiration périodique
– Saturation moyenne: 90%, T90 = 33% TST
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M. X**, 86 ans
• Quelques données supplémentaires – Réponse ventilatoire normale
(2,1 l/min/mmHg de CO2)
– Gazométrie en AA • PaO2: 9,61 kPa
• PaCO2: 5,61 kPa
• pH: 7,51
M. X**, 86 ans
• Patient équipé d’une Autoset CS II dans le cadre du protocole Serve HF
• Bonne tolérance, amélioration de la qualité de sommeil
• PSG sous Autoset CS II: IAH à 11/h, absence de Cheyne - Stockes
• SaO2 > 95%
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Mme SC**, 58 ans
• ATCD
– HTA
– 1 épisode dépressif (France Telecom)
– Tabagisme modéré: 3-5 cig/jour depuis 30 ans
– Mari décédé en 09 2010 d’un lymphome
– RM serré avec dysfonction VG modérée, remplacement valvulaire envisagé en 04/2011
Mme SC**, 58 ans
• HDM
– Tentative de dilatation percutanée fin avril 2011, compliquée d’une tamponnade avant tout geste de dilatation
– Suites compliquées par AC/FA, TVP et EP…
– Scanner en mai: nodule du LID de 39 mm, épanchement péricardique circonférentiel, épanchement pleural G, troubles de ventilation, gg infra-centrimétriques
– Fibroscopie négative
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Mme SC**, 58 ans
• HDM (suite)
– Remplacement valvulaire (valve mécanique) en juin 2011, suites simples (!) (FEVG = 50%)
– Rééducation (FEVG non précisée), puis séjour en centre de rééducation respiratoire avant biopsie
– 1ère PG de ventilation: mauvaise qualité du tracé (perte débit + THO), SAS sévère. Evènements d’allure centrale mais difficile de conclure…
– Echo fin sept. 2011: FEVG ≈ 35 % avec VG dilaté et bon fonctionnement de la prothèse
– Nouvelle PG montrant un SAS à prédominance obstructive
– Installation d’une PPC fixe à 10 cmH20 + oxymétrie
Mme SC**, 58 ans
• Nouvelle PG: SAS à prédominance obstructive
• Installation d’une PPC fixe à 10 cmH20 + oxymétrie
Oxymétrie sous PPC = 10 cmH2O
Dl thoracique,
pas de modif ECG
élévation troponine
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Mme SC**, 58 ans
• Hospitalisée en USIC
– Pas de modification ECG
– Thrombus de la prothèse mitrale
– FEVG = 25% avec VG globalement hypokinétique, prothèse mitrale fonctionnelle, pas de fuite para-prothétique, minime IA, pas de RA, péricarde sec
– Anticoagulation +++, ponction transpariétale de la masse pulmonaire repoussée
Mme SC**, 58 ans
• PSG au LDS 8 jours après l’admission en USIC
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Mme SC**, 58 ans
Oxymétrie sous O2 = 4 L/min
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Mme SC**, 58 ans
• Evolution
– Utilise l’O2 ≈ 7h/nuit, bien toléré
– Pas de somnolence diurne, sommeil de bonne qualité sous hypnotique, pas de réveils répétés
– Contrôle echo fin 2011: FEVG = 25%
– Contrôle IRM mars 2012: FEVG = 18 %
– Implantation d’un défibrillateur
– Bilan pré-greffe cardiaque en cours
Evènements respiratoires nocturnes et Insuffisance cardiaque
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SAS Central et Insuffisance Cardiaque
• Fréquence: 40 à 60 % selon les études
• Facteur péjoratif de l’évolution de la maladie cardiaque
– Ex: étude de Javaheri et al, 2007
• Suivi de 88 hommes IC avec FEVG <45% pdt 51 mois – 56 SASC (IAH my = 32/h, FEVG my = 22%, IMC my = 26 kg/m²)
– 32 sans SAS (IAH my = 2/h, FEVG my = 27%, IMC my = 28 kg/m²)
• Survie moyenne – 45 mois dans le groupe SASC vs 90 mois dans le groupe sans
SASC
Eckert . Chest 2007
Mécanismes à l’origine du SASC
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Mécanismes à l’origine du SASC
White DP, AJRCCM 2005
Loop gain = rapport
entre la réponse et la
perturbation
Si réponse excessive
face à la perturbation
(loop gain élevé),
apparition d’oscillations
Si délai entre le
détecteur et l’effecteur,
instabilité du système
IC → hyperventilation chronique, augmentation du temps de circulation
Thorax, 2012
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SASC: Possibilités thérapeutiques
• Traitement mécanique
– PPC, BiPAP
– Ventilation auto-assistée
– Traitement postural
• Traitement
pharmacologique
– Traitement de l’IC
– Oxygénothérapie
• Divers
– Resynchronisation cardiaque
– Transplantation
– Abstention
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Bradley et al, NEJM 2005
Etude CANPAP: Chez l’insuffisant cardiaque grave avec
traitement médicamenteux optimal, traiter les apnées centrales
par PPC est associé à une surmortalité
PPC
n = 258
PPC
Mais si le ttt les apnées centrales dans l’insuffisance cardiaque est efficace et correctement suivi, baisse de la mortalité
semble efficace sur la mortalité
Arzt et al, Circulation 2007
PPC efficace
PPC inefficace
Contrôles: 110 patients
100 patients
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SAS central
Aide inspiratoire adaptée à la ventilation du patient ()
Ventilation stabilisée
Aide inspiratoire minimum ()
Ventilation auto-assistée
Boutin et al, Rev Pneumol Clin, 2009
M. V**, 84 ans
• Hypertendu
• Pace maker
• Très bon état général
• SAS sévère sous PPC, bonne compliance
• IAH résiduel stable, <10/h
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M. V**, 84 ans
M. CG**, 60 ans
• Test de dépistage par Apnea Link positif lors de la réadaptation après un pontage coronarien
• ATCD – Angioplastie coronaire en 2002
– Pontage en 2009
– Consommation d’alcool excessive
– Tabagisme ancien, 40 PA, arrêt en 1992
– Hypercholestérolémie
– Syndrome dépressif
• Pas de plainte du patient
• PSG en 02/2011: SAS sévère, IAH = 45/h
• Consommation d’alcool importante le soir de la PSG
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M. CG**, 60 ans
M. CG**, 60 ans
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M. CG**, 60 ans
M. CG**, 60 ans
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Leg Fluid Volume (LFV) shift Le décubitus dorsal et le sommeil s’accompagnent de mouvements liquidiens des jambes
vers la partie supérieure du corps
“A unifying Concept for the Pathogenesis of Obstructive and Central Sleep Apnea” Yumino, 2010
Œdème pharyngé → SAS Obstructif
Œdème pulmonaire→ SAS Central
Leg Fluid Volume (LFV) shift
Yumino, Circulation 2010
Relation entre le LFV (mesuré par impédance électrique) et le tour de cou chez des insuffisants cardiaques apnéiques
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Leg Fluid Volume (LFV) shift
Relation entre le LFV et l’IAH chez des insuffisants cardiaques apnéiques
Yumino, Circulation 2010
M. Fe**, 77 ans
• Hospitalisé en cardio pour « malaise »
• Bilan EFR demandé chez cet ancien tabagique (20 PA, arrêt 15 avant)