EVALUATION DE LA TOLERANCE DIGESTIVE DES … · Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Franck Willy Pr. RABEARIVONY Nirina Enseignement coordonné Douleurs ... Monsieur le Docteur RAOELISON

RAKOTONINDRINA Noro Hasinambinina

EVALUATION DE LA TOLERANCE DIGESTIVE DES

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

EN RHUMATOLOGIE

Thèse de Doctorat en Pharmacie

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT PHARMACIE

ANNEE : 2013 N° 023 /Ph

EVALUATION DE LA TOLERANCE DIGESTIVE DES ANTI-

INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS EN RHUMATOLOGIE

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 09 Juillet 2013 à Antananarivo

Par

Madame RAKOTONINDRINA Noro Hasinambinina

Née le 26 Septembre 1986 à Faratsiho

Pour obtenir le Grade de

DOCTEUR EN PHARMACIE

(Diplôme d’Etat)

Directeur : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Juges : Professeur RANDRIANTSOA Adolphe

: Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Rapporteur : Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

--------------

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO ------------

FACULTE DE MEDECINE ---------------

�/Fax : 22 277 04 - � : BP. 375 AntananarivoE-mail : [email protected]

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

RSITE D’ANTANANARIVO

: BP. 375 Antananarivo : [email protected]

LISTE DES ENSEIGNANTS IMPLIQUES DANS LA FORMATION D U

DEPARTEMENT PHARMACIE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2011

I. CHEF DE DEPARTEMENT

Dr. RAOELISON Guy Emmanuel

II.- ENSEIGNANTS

II.1.- NATIONAUX MATIERES ENSEIGNEES Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry Immunologie fondamentale et clinique

Pharmacologie des médicaments antiparasitaires, fongiques

Médicaments antiparasitaires et fongiques

Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry Microbiologie Générale Pr. RAKOTOZANDRINDRAINY Raphaël Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Dermatologie

Pr. RAMAHANDRIDONA Georges Enseignement coordonné Diabète Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

Santé Publique

Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa Biologie cellulaire Histo-Embryologie Génétique Enseignement coordonné Inflammation Anti-Inflammatoire

Pr. RANDRIANTSOA Adolphe Pharmacologie Générale et Moléculaire Pharmacologie appliquée à la Thérapeutique

Pr. RAZAFIMAHEFA RAMILISON Dorothée Chimie Physique (Atomistique)

Chimie Organique

Pr. RAKOTOARIMANGA Jeannot Chimie Physique (Thermodynamique chimique)

Pr. RATSIMIALA RAMONTA Isabelle Botanique

Pr. RAVELOMANANTSOA Solofonirina Physique atomique

Pr. RAVELONANDRO Pierre Chimie inorganique

Pr. JEANNODA Victor Biologie et Génétique Moléculaire

Toxicologie générale

Pr. RAKOTOZANDRINDRAINY Raphaël Parasitologie et Mycologie Pr. RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy Soa Pr. RANAIVOHARISOA Lala Biochimie

Pr. ANDRIANASOLO Roger Nutrition

r. RAKOTO Alson Aimée Olivat Hématologie Biologique

Immunologie, Hématologie Fondamentale Immunologie Clinique Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès Anatomie Pr. SAMISON Luc Hervé Pr. SAMISON Luc Hervé Communication Scientifique Pr. RANDRIANARIVELOJOSIA Milijaona

Pr. RASOLOFO Voahangy Biologie et génétique moléculaire Pr. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala Séméiologie Médicale Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Franck Willy Pr. RABEARIVONY Nirina Enseignement coordonné Douleurs Pr. ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu Hygiène hospitalière et générale Pr. ROBINSON Annick Médication familial Pr. RAFATRO Herintsoa Pharmacie vétérinaire Pr. SAMISON Luc Hervé Anglais Dr. RANDRIAMANANTENASOA Tiana Nathalie Dr. RAKOTO Doll Biochimie Dr. RAJEMIARIMOELISOA Clara

Dr. RANDRIAMANANTENASOA Tiana Nathalie Enseignement coordonné Diabète Dr. RAMANITRAHASIMBOLA David

Dr. RAVELOSON Nasolotsiry Urgences et Secourisme Dr. ANDRIANTSOA Jean Rubis Biophysique Dr. VOLOLONTIANA Marie Danielle Médication familial Dr. RANDRIAMANANTENASOA Tiana Nathalie Enseignement Coordonné Inflammation

Anti-Inflammatoire

Dr. RAKOTOBE Etienne Botanique Dr. RAJEMIARIMOELISOA Clara Organisation du Monde Vivant Culture Générale Toxicologie Générale

Santé Publique

Dr. RAZAFIMAHEFA André Physique générale Dr. RANDRIATIANA Richard Initiation à la Pharmacie et aux Médicaments Culture générale

Législation

Dr. RAMANITRAHASIMBOLA David Enseignement coordonné Diabète Dr. RANDRIASAMIMANANA Jean René Pharmacologie appliquée à la Thérapeutique Dr. RAMANITRAHASIMBOLA David Pharmacocinétique Dr. RAOELISON Guy Pharmacognosie et Phytochimie

Assurance Qualité des Médicaments

Thérapeutiques Alternatives

Dr. RAMAMONJISOA Armand Mathématiques Dr. RAKOTONDRAMANANA Dina

Gestion

Chimie Analytique Dr. RAJEMIARIMOELISOA Clara Toxicologie clinique et Bromatologie Dr. RAVELOJAONA RATSIMBAZAFIMAHEFA Hanitra Initiation à la Pharmacie et au Médicament Thérapeutiques Alternatives

Assurance Qualité

Dr. RAVELOJAONA RATSIMBAZAFIMAHEFA Hanitra Pharmacie Clinique et Appliquée Dr. RASETARINERA Ony Dr. ANDRIANJARA Charles Pharmacochimie (drug design) Mme RAKOTOBE Holy Informatique Dr. RAKOTONIRINA Hortense Médecine traditionnelle Dr. RANDRIANIRINARISON Jean Claude Communication interpersonnelle Dr. RANIVOARIVELO Noromihaja Pharmacie galénique II.2.- MISSIONNAIRES MATIERES ENSEIGNEES Pr. Renée GRILLOT Evolution du Monde Animal Parasitologie – Mycologie Pr. Aziz BAKRI Pharmacie galénique Pr. Patrice TROUILLER Initiation à la Pharmacie et aux Médicaments Culture générale Santé publique

Pharmacie clinique et appliqué

Dr. Thierry IMBERT Pharmacochimie moléculaire

Dr. Véronique MICHEL Enseignement coordonné Inflammation Anti-inflammatoire

EC Douleurs

Dr. Véronique PEZET Toxicologie clinique et Bromatologie Dr. Bouajila JALLOUL Chimie analytique Dr. Nawell KHALEF Pharmacie galénique Dr. Isabelle FEDERSPIELD Pharmacie clinique et appliquée

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

Heureux, toujours heureux ! J’ai le Dieu fort pour Père,

Pour Sauveur Jésus Christ, pour Conseil l’Esprit Saint ! (A. Monod)

En souvenir de mon père,

Merci de m’avoir appris la sagesse et à aimer l’étude. Dors en paix !

A ma mère et mes beaux parents

Qui m’a soutenu moralement et spirituellement.

Que Dieu vous bénisse.

A mon cher Mari,

Qui m’a soutenu moralement et a contribué énormément à la réalisation de ce travail.

Que Dieu te bénisse !

A mes six frères et ma grande sœur,

Pour leur amour, leur patience, leur soutien et leurs sacrifices. Que ce travail soit le

témoignage de mon plus grand amour. Merci pour tout!

A ma fille,

Comme un ange très gentille à mon côté.

A toute la famille.

A mes 5 meilleurs amis : Mirana, Hanitra, Hasina, Lalaina

Pour leur soutien et leur conseil durant l’étude à la Faculté jusqu’à ce jour.

A tous les personnels du Service PEM et du Service Rhumatologie-Dermatologie

Befelatanana. Pour votre collaboration durant l’enquête.

A la promotion « SITRANA »

A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail.

Merci à tous.

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Dermatologie à

la Faculté de Médecine d’Antananarivo

- Chef de Service de l’UFR Rhumatologie et Dermatologie du CHU Befelatanana

C’est pour nous un grand privilège de vous avoir comme Président de thèse.

Vous avez dirigé mon travail et m’avez permis, grâce à vos compétences, de le mener

à terme.

Nous avons su apprécier en vous un scientifique émérite.

Que ce travail soit le témoignage de mon respect et de mon admiration.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIANTSOA Adolphe,

- Professeur Titulaire d’Enseignement de Pharmacologie Cellulaire et

Moléculaire à la Faculté des Sciences d’Antananarivo

- Coordinateur Pédagogique au Département Pharmacie à la Faculté de

Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala,

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Hépato-Gastro-

Entérologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef de Service de l’UFR d’Hépato-Gastro-Entérologie

Qui a bien voulu assumer la lourde responsabilité de juger ce travail.

C’est pour nous un grand honneur de vous avoir comme juge de thèse.

Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE RAPPORTEUR DE THESE :

Monsieur le Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

- Médecin Spécialiste en Rhumatologie

- Chef de Service du Pavillon Emeraude du CHU Befelatanana

Je vous remercie pour le soutien et l’aide précieuse que vous m’avez accordés.

Je vous remercie pour les heures passées à la relecture des différentes parties de cette

thèse. En souvenir d’une agréable collaboration, veuillez recevoir l’expression de ma

profonde gratitude et de mes promesses de ne jamais oublier vos respectables conseils.

0

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a

Veuillez recevoir l’expression de notre haute considération et de notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET CHEF DE DEPARTEMENT PHARMACIE

Monsieur le Docteur RAOELISON Guy Emmanuel

Veuillez accepter l’expression de notre gratitude et de notre profond respect.

Nous vous remercie pour vos précieux conseils.

A NOTRE MAITRE ET COORDINATEUR PEDAGOGIQUE

Monsieur le Professeur RANDRIANTSOA Adolphe

Veuillez recevoir l’expression de notre reconnaissance.

A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO – DEPARTEMENT PHARMACIE

Que ce travail soit le témoignage de tous vos efforts consentis à notre formation.

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Merci à tous !

SOMMAIRE

0

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION ............................................................................................................ 1

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

I.INFLAMMATION ET ANTI-INFLAMMATOIRE NON STEROÏDIEN ............... 3

I.1. Définition et étiologies de l’inflammation ........................................................ 3

I.2. Déroulement d’une réaction inflammatoire ..................................................... 3

I.3 Cinétique de l’inflammation .............................................................................. 4

I.4 Pharmacologie des AINS .................................................................................. 5

I.5. Classification des AINS .................................................................................... 8

II.COMPLICATIONS DIGESTIVES DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON

STEROIDIENS...................................................................................................... 12

II.1. Signes cliniques de complications digestives ................................................ 12

II.2. Complications digestives des AINS et facteurs de risques ............................ 13

II.3. Complications digestives graves par rapport aux facteurs de risques ........... 15

III.INDICATIONS ET VOIES D’ADMINISTRATIONS DES AINS EN

RHUMATOLOGIE ............................................................................................... 16

III.1. Pathologies inflammatoires aigües ............................................................... 16

III.2. Pathologies inflammatoires chroniques ....................................................... 16

III.3. Voies et modalités d’administration des AINS ........................................... 17

DEUXIEME PARTIE: METHODES

I. CADRE DE L’ETUDE ........................................................................................... 19

II. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE .................................................................... 19

III.POPULATION DE L’ETUDE .............................................................................. 19

III.1. Population source ......................................................................................... 19

III.2. Population cible…………………………………………………………….19

IV.CRITERES DE SELECTION ............................................................................... 19

IV.1. Critères d’inclusion ...................................................................................... 19

IV.2. Critères d’exclusion ...................................................................................... 20

1

IV.3. Mode d’échantillonnage ............................................................................... 20

IV.4. Mode de collecte de données ....................................................................... 20

V.LES PARAMETRES ETUDIES ............................................................................ 20

VI.CRITERES DE JUGEMENT ............................................................................... 28

VII. MODE DE SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES ....................................... 29

VIII. CONSIDERATION ETHIQUE ........................................................................ 29

TROISIEME PARTIE :RESULTATS

I.PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES PATIENTS ............................................... 30

I.1.Profil démographique ....................................................................................... 30

I.2. Prévalence des affections rhumatologiques .................................................... 31

I.3. Fréquence d’utilisation des différentes classes d’AINS .................................. 32

II.TOLERANCE DIGESTIVE DES AINS ................................................................ 33

II.1. Fréquence des manifestations digestives secondaires aux AINS................... 33

II.2. Analyse des différents types d’effets indésirables liés à la prise d’AINS ... 34

II.3. Incidence des complications digestives graves des AINS ............................. 35

III.FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS DIGESTIVES DES AINS .. 36

IV.EVOLUTION CLINIQUE DES PATIENTS MIS SOUS AINS .......................... 44

IV.1. Evolution de la douleur ................................................................................ 44

IV.2. Comportement des patients vis-à-vis des effets secondaires des AINS ...... 45

IV.3. Souhaits des patients à propos des médicaments antalgiques ...................... 46

QUATRIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

COMMENTAIRES ............................................................................................... 49

SUGGESTIONS .................................................................................................... 56

CONCLUSION ............................................................................................................... 59

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

0

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau n° I : Classification des AINS selon le temps de demi-vie plasmatique .. 11

Tableau n° II : Tableau récapitulatif des facteurs de risques de complications

digestives ......................................................................................... 15

Tableau n° III : Niveau de risque d’avoir un ulcère grave par an en fonction du

nombre facteurs de risque ................................................................ 16

Tableau n° IV : Liste des AINS et leurs posologies quotidiennes ............................ 18

Tableau n° V : Cadre pour évoquer les paramètres et les variables à étudier ......... 21

Tableau n° VI : Classification des affections rhumatologiques ................................. 29

Tableau n° VII : Profil démographique des patients atteints d’affections

rhumatologiques et mis sous AINS ................................................. 30

Tableau n° VIII : Incidence des complications digestives graves des AINS .............. 35

Tableau n° IX : Conséquences de l’intolérance digestive sur les modalités de prise

anti-inflammatoires non stéroïdiens ................................................ 45

Tableau n° X : Souhaits des patients pour améliorer le traitement ........................... 46

0

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : La cinétique de l’inflammation ...................................................................... 5

Figure 2 : Mécanisme et site d’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens ............ 6

Figure 3 : Prévalence des affections rhumatologiques ................................................. 31

Figure 4 : Evaluation de la classe d’AINS utiliséselon la maladie articulaire. ............ 32

Figure 5 : Taux des patients présentant des symptômes digestifs en rapport avec la

prise d’AINS .................................................................................... 33

Figure 6 : Type d’effets secondaires digestifs liés aux AINS ...................................... 34

Figure 7 : Toxicité digestive des AINS selon l’âge du patient..................................... 36

Figure 8 : Toxicité digestive des AINS selon le sexe .................................................. 37

Figure 9 : Analyse des complications digestives suivant les facteurs de risque ......... 38

Figure 10 : Toxicité digestive suivant la classe chimique d’AINS utilisé ..................... 39

Figure 11 : Toxicité digestive de chaque AINS utilisé .................................................. 40

Figure 12 : Toxicité digestive des AINS selon la durée du traitement .......................... 41

Figure 13 : Toxicité digestive selon la posologie des AINS ......................................... 42

Figure 14 : Toxicité digestive des AINS selon la voie d’administration ....................... 43

Figure 15 : Evolution de la douleur des patients après prise d’AINS ............................ 44

Figure 16 : Conséquence de la modification du traitement sur la douleur des patients 46

Figure 17 : Arbre décisionnel de la prescription des AINS selon les facteurs de risque 58

0

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

AAFFCHG : Association Africaine Francophone de Formation Continue en Hépato

Gastro-entérologie.

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AINS : Anti-inflammatoire Non Stéroïdien

ATCD : Antécédent

CHU-JRB : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Befelatanana

COX : Cyclo-oxygénase

Cp : Comprimé

IEC : Information, Education et Communication

IL2 : Interleukine 2

IPP : Inhibiteur Pompe à Proton

l : Litre

LP : Libération Prolongée

mg : Milligramme

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PGE2 : Prostaglandine type E2

PGI2 : Prostaglandine type I2

PGS : Prostaglandine type S

RGO : Reflux Gastro Oesophagien

RIC : Rhumatisme Inflammatoire Chronique

t ½ : Temps de demi-vie plasmatique d’un médicament

TXA2 : Thromboxane A2

UGD : Ulcère Gastro-duodénal

0

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Fiche d’enquête

Annexe 2 : Critères de jugement

Annexe 3 : Brochure patient délivré pendant la séance d’éducation thérapeutique

0

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Les AINS font partie de la classe de médicaments la plus prescrite au monde.

Plus de 300 millions de personnes dans le monde prennent des AINS : 30 millions en

prennent tous les jours et 40% des consommateurs ont plus de 60 ans (1). Leur

utilisation est très répandue en milieu hospitalier en général et en particulier en

Rhumatologie dans le traitement des nombreuses affections à composante

rhumatismale. Leurs efficacités thérapeutiques ont fait de ces médicaments une

prescription de choix dans la prise en charge de la douleur.

Cependant, ces médicaments génèrent des nombreuses complications,

notamment digestives. Ces complications majoritairement bénignes peuvent dans de

rares cas entrainer des hémorragies digestives ou des perforations d’organes engageant

ainsi le pronostic vital (2, 3). L’incidence du décès lié à la prise d’AINS est de 480/100

000 par an (3). L’usage des AINS non sélectifs multiplie le risque d’événements

digestifs par 4 alors que les coxibs diminuent de 50% ces complications digestives (3).

L’étude ARAMIS menée chez des patients atteints des maladies rhumatologiques a

montré que les complications basses représentaient 13 % de l’ensemble des

hospitalisations pour complications digestives chez les malades atteints de polyarthrite

rhumatoïde et 32 % chez les malades atteints d’arthrose (4).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) posent un réel problème de

santé publique du fait de leur large prescription, de la fréquence et la gravité potentielle

de leurs effets indésirables. Madagascar fait partie des pays où les AINS peuvent-être

obtenu sans ordonnance médicale. L’incidence des complications digestives graves non

contrôlées consécutive a la prise d’AINS est cependant inconnue. Le pharmacien joue

ainsi un rôle principal dans la délivrance de ces médicaments, en particulier chez les

patients sans ordonnances.

Devant la fréquence d’utilisation de ces AINS en Rhumatologie, nous avons

mené une étude qui avait pour objectif d’évaluer les complications digestives des AINS

afin de mieux conseiller les patients sur le bon usage de ces médicaments. Nous avions

eu comme objectifs spécifiques (i) d’établir le profil épidémio-clinique des patients

atteints d’affections rhumatologiques et sous AINS, (ii) d’identifier les facteurs de

risque digestif des patients sous AINS, (iii) d’identifier le niveau de toxicité digestive

2

des AINS prescrits, (iv) de recenser les différentes complications digestives liées aux

AINS, (v) d’évaluer l’incidence des complications digestives graves et (vi) d’évoquer

les impacts de l’intolérance digestive des AINS sur l’évolution de la maladie

rhumatologique.

Afin d’atteindre ces objectifs, nous avons divisé notre travail en quatre parties : la

première partie concernera le rappel théorique sur les anti-inflammatoires non

stéroïdiens et leurs complications digestives ; la seconde partie rapportera le détail de la

méthodologie avec laquelle nous avons mené l’étude ; la troisième partie concernera

les résultats. Les commentaires suivis de quelques suggestions seront proposés en

quatrième partie.

0

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

3

I. INFLAMMATION ET ANTI-INFLAMMATOIRE NON STEROÏDIEN

I.1. Définition et étiologies de l’inflammation

L’inflammation se définit comme un processus biologique de défense de

l’organisme contre un agent agresseur d’origine endogène (5). Elle peut être causée par

des agressions physiques (comme le chaud, le froid, les radiations ionisantes) ou

chimiques (composés acides ou basiques, des toxines bactériennes). Elle peut être la

conséquence d'une infection en rapport avec la présence dans l'organisme vivant des

pathogènes tels que bactéries, virus, parasites ou champignons (6).

Elle peut être provoquée par une réaction immunitaire secondaire à la

réintroduction dans l'organisme d'un antigène tel qu'un antibiotique ou même une

réaction auto-immune durant laquelle l’organisme fabrique autant d’anticorps contre soi

même (6). En rhumatologie, elle est souvent la conséquence d’une destruction d’un

élément constitutif d’une articulation après une chute, un traumatisme ou sous l’action

d’un micro-organisme au niveau des articulations.

I.2. Déroulement d’une réaction inflammatoire

L’inflammation, réponse de l’organisme vis-à-vis des agressions, est sous-

tendue par des mécanismes complexes. Son objectif est la réparation des lésions

provoquées par l’agression. La réaction inflammatoire est un processus dynamique

comportant plusieurs étapes successives (5, 6).

I.2.1. Phase vasculaire

Elle comporte trois phénomènes: une congestion active, un œdème

inflammatoire et une diapédèse leucocytaire. Au cours de cette phase, des modifications

vasculaires concourent à augmenter l’afflux sanguin au site de l’agression :

vasodilatation permettant le passage du plasma et des leucocytes dans les tissus où

siègent les agressions. La vasodilatation locale a pour but d’augmenter la circulation du

sang afin d’évacuer les cellules mortes et les toxines (détersion), et d’apporter in situ les

médiateurs cellulaires de l’inflammation nécessaires à la guérison. Elle se traduit

cliniquement par les quatre signes cardinaux classiques de l’inflammation aiguë :

rougeur, chaleur, douleur et tumeur (œdème) autour du site de l’agression (6).

4

I.2.2. Phase cellulaire

Les cellules de l'inflammation comprennent : les leucocytes, les lymphocytes,

les cellules phagocytaires ou phagocytes (polynucléaires neutrophiles : PNN,

monocytes, macrophages, cellules dendritiques), les mastocytes et les polynucléaires

basophiles, les fibroblastes.

Les polynucléaires neutrophiles et les macrophages neutralisent ou détruisent

l’agent déclencheur de l’inflammation. En outre, elles secrètent en abondance des

cytokines (Tumor Necrosis Factor (TNF), diverses interleukine (IL),….) qui sont à

l’origine de variation de concentration de nombreuses protéines plasmatiques, des

modifications de l’hématopoïèse et des signes généraux comme la fièvre et l’anorexie

(5).

I.2.3. Réparation des tissus

Cette phase se termine par une restitution complète ou presque des tissus lésés

(cicatrisation). Si l’agression persiste, elle peut se poursuivre, par une inflammation

chronique qui met en jeu les lymphocytes et l’immunité adaptative (cellulaire et

humorale) (5).

I.3 Cinétique de l’inflammation

La réaction inflammatoire est une succession des réactions qui varie dans le

temps. Au décours immédiat d’une agression générant l’inflammation, il y a une

vasodilatation des vaisseaux responsable des 4 signes cliniques de Celse à l’endroit de

l’agression : rougeur, chaleur, douleur et tumeur. Jusqu’au quatrième jour de

l’agression, les cellules résidentes (macrophages, les polynucléaires, les mastocytes, les

cellules dendritiques) et les cellules attirées par chimiotactisme secrètent des

médiateurs chimiques de l’inflammation (amines vasoactives, cytokines,

prostaglandines, leucotriènes,….) suivi d’une phagocytose des agents agresseurs. La

réparation tissulaire se fait en même temps que les deux mécanismes vasculaire et

cellulaire (5).

5

Figure n°1: La cinétique de l’inflammation

I.4 Pharmacologie des AINS

I.4.1. Mécanisme d’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires appartiennent à des classes chimiques très variées et

agissent de façon symptomatique sur la réaction inflammatoire que nous avons déjà

expliqué au paravent. Ils ont une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique,

essentiellement par l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) en inhibant la

cyclo-oxygénase (COX). Les prostaglandines sont des médiateurs lipidiques de

l’inflammation qui proviennent de la dégradation des membranes cellulaires et sont à

l’origine de certaines douleurs inflammatoires (5, 7, 8).

Bien que les phénomènes inflammatoires soient multifactoriels, le rôle

primordial des prostaglandines pro-inflammatoires (PGE 2, PG I2, etc...) dans la genèse

de l'inflammation, de la douleur et de la fièvre reste incontesté. C'est pourquoi les anti-

inflammatoires non stéroïdiens (AINS), médicaments dont un des modes d'action

préférentiel est l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, sont largement utilisés

pour lutter contre l'inflammation et la douleur. Afin d'optimiser leur prescription en

pratique médicale quotidienne, il est nécessaire de mieux connaître leur niveau d'action

sur la cascade biochimique de l'inflammation. En effet, leurs effets respectifs sur les

deux isoformes : COX 1 et COX 2 de la cyclo

anti-inflammatoires attendus et leurs effets indésirables.

Le schéma suivant montre le site et le mécanisme d’action des anti

inflammatoires non stéroïdiens au niveau du métabolisme de l’acide arachidonique

Figure n° 2: Mécanisme

I.4.2. Effets indésirables digestifs des AINS

Les AINS ont beaucoup d’effets thérapeutiques bénéfiques. Cependant, via

l’inhibition de la COX 1 qui est constitutive, de nombreux effets secondaires

possibles. Ces effets indésirables peuvent être siégé au niveau cardio

rénales, cutanées. Les effets indésirables digestifs sont cependant les plus fréquentes et

ils sont potentiellement dangereux.

6

: COX 1 et COX 2 de la cyclo-oxygénase conditionnent leurs effets

inflammatoires attendus et leurs effets indésirables.

Le schéma suivant montre le site et le mécanisme d’action des anti

inflammatoires non stéroïdiens au niveau du métabolisme de l’acide arachidonique

: Mécanisme et site d’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens

I.4.2. Effets indésirables digestifs des AINS


l’inhibition de la COX 1 qui est constitutive, de nombreux effets secondaires

possibles. Ces effets indésirables peuvent être siégé au niveau cardio


ils sont potentiellement dangereux.

oxygénase conditionnent leurs effets

Le schéma suivant montre le site et le mécanisme d’action des anti-

inflammatoires non stéroïdiens au niveau du métabolisme de l’acide arachidonique :

inflammatoires non stéroïdiens


l’inhibition de la COX 1 qui est constitutive, de nombreux effets secondaires sont

possibles. Ces effets indésirables peuvent être siégé au niveau cardio-vasculaires,


7

Les AINS font partie de l’une des classes thérapeutiques les plus utilisées dans

le monde. Leur bénéfice thérapeutique est cependant limité par la survenue d’effets

indésirables potentiellement graves, principalement digestifs qui les placent au premier

rang de la pathologie iatrogène médicamenteuse.

Les effets indésirables digestifs des AINS sont dus à leur mode d’action qui est

d’inhiber la cyclo-oxygénase diminuant la production des prostaglandines

vasodilatatrices ainsi que la réduction du flux sanguin local. L’action locale irritante des

AINS provoqué par des AINS dissoutes dans le fluide digestif n’est que la conséquence

de la propriété acide que leur confèrent la présence de fonctions carboxylique ou

énolique dans leur structure chimique. Au niveau du tube digestif, les effets induits sont

une inhibition de la production du mucus protecteur et une vasoconstriction locale

responsable d’une hypoxie tissulaire à l’origine de nécroses de la muqueuse digestive.

Ces effets indésirables peuvent intéresser tout le tractus digestif. Ces effets indésirables

digestifs fréquents sous AINS sont peu ou pas symptomatiques sur le plan clinique. Ils

peuvent se révéler d’emblée par une complication à type de perforation ou

d’hémorragies (9). Au niveau de chaque division du tractus digestif, on peut citer les

effets indésirables des AINS suivants (10, 11) :

Au niveau de l’œsophage

- Ulcérations toxiques de l'œsophage

- Aggravations des lésions œsophagiennes par Reflux Gastro Œsophagien

(RGO)

Au niveau de l’estomac et du duodénum

-Troubles fonctionnels isolés ou associés à des lésions : nausées,

vomissements, douleurs épigastriques

- Lésions : œdèmes, hémorragies des muqueuses ou sous-muqueuses :

- Pertes de substance : érosions, ulcérations

- Complications : perforation, hémorragie gastrique

Au niveau de l’intestin grêle :

- Perte de substance : érosions, ulcère

-Modifications des fonctions d'absorption hydro électrolytique (diarrhée)

8

- Modifications de la perméabilité intestinale (entéropathie exsudative),

micro-inflammation intestinale.

- Complications : perforation, hémorragie digestive aiguë ou chronique

- Sténoses longues ou courtes (diaphragme)

Au niveau du colon :

- Colites non spécifiques, colites à éosinophiles, colites collagènes

- Pertes de substance, ulcérations coliques, sténose diaphragmatique (10)

I.5. Classification des anti-inflammatoires non stéroïdiens

Cette classe très hétérogène regroupe des produits de structure différente qui ont

en commun des propriétés pharmacologiques anti-inflammatoires, antalgiques et

antipyrétiques, un mécanisme d’action similaire (inhibition de la voie de la cyclo-

oxygénase du catabolisme de l’acide arachidonique) (7).

Ces médicaments sont uniquement symptomatiques et indiqués dans des

maladies rhumatologiques diverses. On distingue : les anti-inflammatoires non sélectifs

(ou classiques ou conventionnels) et les AINS sélectifs représentés par les Coxibs.

I.5.1. Classification selon le mode d’action

Les AINS classiques ou AINS conventionnels bloquent à la fois la COX-1 et la

COX-2, ce qui expliquerait leurs effets indésirables digestifs par inhibition de la

production de prostaglandines "cytoprotectrices"(12).

I.5.1.1. Les AINS classiques

• Les salicylés

Cette classe très active est constituée par quelques dizaines de spécialités

présentées sous des formes galéniques variées, orales, rectales ou parentérales.

Le chef de fil est l’aspirine ou acide acétylsalicylique, commercialisé seul (Aspégic®)

ou en association dans de très nombreux médicaments, souvent avec du paracétamol

ou des antispasmodiques (Migralgine®, Propofan®, …)

9

Les salicylés à doses élevées peuvent être utilisées dans les maladies

articulaires inflammatoires .Cette molécule est analgésique périphérique, indiquée dans

la prise en charge de la douleur d’intensité faible à modérée d’origine variée. Ils sont

également antipyrétique et antiagrégant plaquettaire à faible dose .Leurs effets

principaux indésirables sont la gastrotoxicité pratiquement constante, les saignements

par troubles de l’hémostase.

• Les pyrazolés

La phénylbutazone (Butazolidine ®) est un anti-inflammatoire remarquable. Sa

demi-vie est supérieure à 70 heures, elle a un pouvoir élevé de défixation des

médicaments à haute affinité protéique. C’est un inhibiteur enzymatique puissant .Son

métabolisme est hépatique. Le risque thérapeutique est dominé par la gastrotoxicité, les

accidents de sensibilisation, la rétention hydrosodée et les accidents hématologiques qui

restreignent son utilisation (13).

• Les indoliques

Il s’agit de l’indométacine (Indocid ®, …) et de son dérivé moins actif le

sulindac (Arthrocine ®). Cet anti-inflammatoire est puissant, équivalent à l’acide

acétylsalicylique, c’est un antipyrétique dix fois supérieur à la phénylbutazone. Il a un

effet antalgique modéré. Outre ses indications rhumatologiques classiques, elle agit

dans l’accès de goutte aigue sans modifier l’uricémie. Les accidents sont avant tout

neurosensoriels. La toxicité gastrique est inférieure à celle des salicylés (13).

• Les dérivés arylcarboxyliques

Ce sont des anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques moins puissants

que les précédents, antalgiques, antipyrétique. Bien que leur tolérance digestive soit

supérieure à celles des précédents produits, chacun d’eux provoque des ulcères. C’est la

classe d’AINS la plus prescrite en cas des douleurs articulaires et dentaires (8).

• Les oxicams

Le ténoxicam (Tilcotil®) et le piroxicam (Feldène®) ont une activité anti-

inflammatoire élevée avec une longue demi-vie plasmatique. Le risque ulcéreux

persiste avec les trois produits. Quelques vascularites et syndrome de Lyell ont été

signalés après prise de ce type d’AINS (13).

10

• Les fénamates

L’acide méfénamique et l’acide niflumique ont une activité modeste. Leur

tolérance est acceptable mais les risques d’ulcères ne sont pas pour autant supprimés.

I.5.1.2. Les AINS sélectifs (Coxibs ou Anti Cox2)

Les coxibs ont été présentés comme inhibiteurs spécifiques ou préférentiels de la

COX2. Le célécoxib (Celebrex®) est indiqué dans l’arthrose ou la polyarthrite

rhumatoïde (14). Les coxibs semblent avoir un avantage sur le plan des effets

indésirables digestifs par rapport aux autres AINS. Par contre, ils exposent à des effets

indésirables cardiovasculaires, parfois graves, en particulier risque d’infarctus du

myocarde. Ils sont donc contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique ou

d’antécédent d’AVC (9).

I.5.2. Classification selon la pharmacocinétique des AINS

Rappelons tout d’abord qu’après administration orale, les AINS ont une bonne

biodisponibilité de l’ordre de 70 à 80 % (12). Ils vont diffuser dans la plupart des tissus

et les fluides de l’organisme. Par ailleurs, la diffusion de ces substances est facilitée

dans les tissus inflammatoires. Les AINS sont transportés essentiellement de 60 à 100

% sous forme liée aux protéines plasmatiques. Ces médicaments subissent un

métabolisme hépatique avant d’être éliminés pour 1/3 dans les selles et pour 2/3 dans

les urines sous forme inactive (12). La classification chimique des AINS s’avère utile

sur le plan de la prescription pratique courante. Il est en effet plus important de

connaître leur demi-vie d’élimination plasmatique (t1/2) qui conditionne directement leur

rythme d’administration (12). Le tableau suivant montre la classification des AINS

selon la demi-vie plasmatique (Tableau n° I)

11

Tableau n° I: Classification des AINS selon le temps de demi-vie plasmatique

Classification des

AINS selon t1/2

AINS à demi-vie

plasmatique courte

AINS à demi-vie

plasmatique

intermédiaire

AINS à demi-vie

plasmatique

longue

Demi-vie

plasmatique des

AINS

2 à 6 heures 6 à 24 heures plus de 24 heures

Exemples

acide nilotique

diclofenac,

ibuprofene,

indometacine,

kétoprofène,

flurbiprofene.

naproxène,

sulindac

phénylbutazone

ténoxicam

piroxicam

Rythme

d’administration

3 prises quotidiennes 2 prises

quotidiennes

1 prise

quotidienne

Cependant, le nombre de prises quotidiennes peut varier :

- Selon la forme galénique. Certains AINS à courte 1/2 vie plasmatique ont été

conditionnés sous des formes à libération digestive prolongée (exemple:

Profenid® LP, Voltarène® LP), (15)

- Selon l'intensité des douleurs dans le nycthémère.

- Selon la tolérance: la phénylbutazone est repartie en trois prises quotidiennes

pour améliorer la tolérance

12

II. COMPLICATIONS DIGESTIVES DES ANTI-INFLAMMATOIRES NO N

STEROIDIENS

II.1. Signes cliniques de complications digestives

II.1.1. Complications digestives mineures

Ces complications mineures au niveau du tractus digestif peuvent précéder ou

non les complications digestives graves. On peut classer ces toxicités en 2 groupes :

- Pyrosis (remonté acide surtout après le repas) et/ou de la régurgitation

(sensation de liquide acide dans la bouche) : ces signes peuvent être en rapport

avec un reflux gastroeosophagien (16, 17).

- Trouble dyspeptique à type de malaises gastriques, ballonnement abdominal,

nausée et vomissement.

Selon l’étude de Sing G et al 5 à 50% des patients sous AINS ont présenté la

dyspepsie après utilisation des AINS (11).

Une étude française concernant l’utilisation des AINS chez 401 patients a

montré que 31% (125) ont présenté des intolérances digestives dont le 98% (122) sont

des malaises épigastriques (18).

II.1.2. Complications digestives graves

La complication digestive liée à la prise d’AINS nécessite une prise en charge

immédiate et adéquate. L’incidence d’une complication grave est de l’ordre de 1% pour

le célécoxib et de 2% selon l’étude réalisée par Graham et al (19).

II.1.2.1. Ulcère gastroduodénal symptomatique ou intestinale

L’ulcère est une perte de substance plus ou moins étendue de la paroi digestive

qui atteint la couche musculaire. Il est dû à un déséquilibre entre les facteurs

d’agressions (acides) et les facteurs protecteurs (prostaglandines, mucus) au niveau du

tractus digestif (10).

L’ulcère peut être symptomatique ou non. Cliniquement, elle est caractérisée par

une douleur de siège épigastrique, à type de crampe et de faim douloureuse, calmé par

la prise alimentaire ; Les lésions ulcéreuses peuvent se révéler d’emblée par une

complication à type de perforation ou d’hémorragie.

13

II.1.2.2. Perforation gastrique ou intestinale

C’est une complication grave d’un ulcère gastroduodénal. La perforation peut

être duodénale ou intestinale selon la localisation des ulcères (2). La perforation

gastrique est caractérisée par une douleur intense comme un coup de poignard au niveau

de l’épigastre, irradiant parfois vers l’épaule droite. Elle concerne le plus souvent les

ulcères duodénaux. Elle peut survenir brutalement sans prodromes. Le diagnostic est

surtout clinique, aidé par la fibroscopie digestive haute. La perforation peut être siégée

au niveau de l’intestin mais le diagnostic clinique est difficile (20).

II.1.2.3. Hémorragie digestive

L’ulcère peut se révéler par une hémorragie digestive qui est à l’origine d’une

anémie grave. L’hémorragie digestive peut se manifester soit par une hématémèse

(vomissement avec du sang), soit par méléna (émission de selles noirâtre) (21). Une

étude descriptive et analytique faite par l’Association Africaine Francophone de

Formation Continue en Hépato-gastroentérologie chez 1 702 patients présentant des

signes d’hémorragie digestive a montré que 51% d’entre eux ont pris l’AINS à dose

forte. L’hémorragie était grave dans 21% de cas.

II.2. Complications digestives des AINS et facteurs de risques

On peut classer les facteurs de risque digestif en 2 groupes distincts : facteurs

liés aux terrains et facteurs liés au traitement.

II.2.1. Liés aux patients

II.2.1.1. Age

Les personnes âgées ont plus de risque digestif aux anti-inflammatoires non

stéroïdiens. L’âge avancé (≥60ans) favorise la survenue des complications digestives

(21). Certains auteurs ont montré que le risque est très élevé à l’âge de 70 et plus (22);

ainsi la posologie doit être réduite par rapport à la dose normale pendant une courte

durée.

14

II.2.1.2. Antécédents

Il apparaît évident que les patients ayant des antécédents gastriques compliqués

ont le risque d’avoir un problème digestif après prise des substances ulcèrogènes (21)

comme l’AINS. Ces antécédents peuvent être un ulcère digestif compliqué ou une

hémorragie digestive (21,22) ou une infection à l’Hélicobacter Pylori.

II.2.1.3. Habitudes toxiques

Les produits toxiques pour le tube digestif favorisent l’effet néfaste des AINS si

on les prend pendant le traitement. Le tabagisme et l’alcoolisme sont les deux habitudes

toxiques qui vont majorer le risque digestif aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

(21).

II.2.2. Liés au traitement

II.2.2.1. La coprescription avec un anticoagulant, un

antiagrégant plaquettaire ou association des 2 AINS

L'absorption digestive des AINS qui sont des acides faibles est excellente, ce qui

leur confère à une bonne biodisponibilité par voie orale et limite considérablement

l'intérêt des formes parentérales.

La liaison protéique est très forte, souvent supérieure à 99%. Les AINS sont

ainsi capables de déplacer d'autres médicaments de leurs sites de fixation protéique

lorsqu'ils sont co-prescrits. Ce déplacement protéique conduit à une plus grande fraction

libre (partie active du médicament) de la molécule déplacée. Cette interaction

médicamenteuse en cas de co-prescription avec les anticoagulants oraux (anti-vitamines

K) génère ainsi une hémorragie (21). L’association AINS - anti-vitamine K est donc

contre-indiquée. De même que pour l’antiagrégant plaquettaire qui va favoriser le risque

d’hémorragie digestive (21). L’association des deux AINS différents ou avec l’Aspirine

augmente la toxicité des AINS au niveau du tractus digestif surtout au niveau de la

muqueuse gastrique (21, 23, 24).

15

II.2.2.2. Durée du traitement et posologie

La survenue d’effets indésirables digestifs des AINS peut être minimisée par

l’utilisation de la dose la plus faible possible pendant une durée de traitement courte

nécessaire au soulagement des symptômes. La dose élevée et le traitement de longue

durée augmente le risque de complication digestive surtout chez les personnes âgées.

Les facteurs de risque de complication digestive se résument dans le tableau ci-dessous

(Tableau n° II).

Tableau n° II : Tableau récapitulatif des facteurs de risques de complications digestives

Facteurs de risques liés aux patients Facteurs de risques liés aux modalités de

traitement

� Age ≥ 65 ans

� Antécédents accidents digestifs :

ulcère ou hémorragie digestive

� Infection à Hélicobacter Pylori

� Habitudes toxiques : Tabac et alcool

� Utilisation simultanée avec :

- Autre AINS

- ASPIRINE

- Antiagrégant plaquettaire

- Anticoagulant

� Posologie élevée

� Durée du traitement longue

II.3. Complications digestives graves par rapport aux facteurs de risque

L’incidence des complications digestives liées à la prise d’AINS est influencée

par les facteurs de risques prédictifs. Le tableau suivant (Tableau n° III) montre le

niveau de risque de faire un ulcère gastrique ou digestif grave par an en fonction du

nombre de facteurs de risque (25).

16

Tableau n° III : Niveau de risque d’avoir un ulcère grave par an en fonction du nombre

de facteurs de risque

ATCD : Antécédent

III. INDICATIONS ET VOIES D’ADMINISTRATION DES AINS EN

RHUMATOLOGIE

Chaque molécule a des indications qui lui sont propres mais de façon très

générale, les indications des AINS peuvent être utilisées en traitement de courte durée

et/ou un traitement au long cours (26). Ces anti-inflammatoires non stéroïdiens ont

aussi des indications non rhumatologiques tout en évaluant le rapport bénéfice/risque

pour optimiser l’effet thérapeutique.

III.1. Pathologies inflammatoires aigües

On utilise les AINS lors des poussées congestives d’arthrose et des pathologies

microcristallines. Ils sont indiqués aussi en cas de pathologies abarticulaires,

rachidiennes, radiculaires et traumatologiques pendant une courte durée.

III.2. Pathologies inflammatoires chroniques

Les AINS sont indiqués en cas de rhumatismes inflammatoires chroniques,

entre autre la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, le lupus érythémateux pour

diminuer et supprimer les conséquences de la réaction inflammatoire : la douleur, la

rougeur, la chaleur et la tuméfaction (27). Le traitement peut être plus six mois voire

même un an (traitement au long cours).

Risque

Faible

Risque

modéré

Risque élevé Risque très élevé

Nombre de

facteurs

de risque

0 1 à 2 3 ou+

Ou+Aspirine

ATCD de

complications

digestives graves

Complications

ulcéreuses

graves: %/an

0.8% 2% 3 = 8%

4 = 18%

30-40%

17

III.3. Voie et modalités d’administration des AINS

Les AINS par voie entérale doivent être prises pendant le repas pour éviter le

contact direct avec la muqueuse digestive. Elle est la voie préférentielle de

l’administration des AINS quelque soit le type de pathologie, ce d’autant que leur

biodisponibilité est excellente (supérieure à 90 %).

Les AINS par voie locale (pommade et gel) sont habituellement proposés en cas

de pathologie abarticulaire comme la tendinite superficielle et de certaines formes

d’arthrose digitale, en cas de pathologie traumatique douloureuse.

Les AINS par voie intra musculaire peuvent être proposés dans certaines

pathologies aiguës (lombalgie aiguë, sciatique, névralgie cervico-brachiale). Il s’agit

alors de traitement de courte durée (durée maximum 48 heures) relayé par voie orale.

Les AINS par voie intraveineuse ou sous forme de perfusion dans le cadre d’une

surveillance hospitalière comme le kétoprofène, utilisé dans les pathologies aiguës telles

que les poussées de rhumatisme inflammatoire, les sciatiques hyper-algiques, les

névralgies cervico-brachiales.

La posologie journalière varie en fonction de la molécule à utiliser. Le tableau

suivant (Tableau n° IV) montre les posologies quotidiennes correspondantes à chaque

molécule d’AINS existant au Canada (28).

18

Tableau n° IV: Liste des Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens et leurs posologies

quotidiennes Famille

chimique

DCI Noms des spécialités

Présentation (mg)

Posologie quotidienne (mg)

D’ attaque

D’ entretien

Salicylés acétylsalicylate de lysine

Aspégic ® Sachet 500-1000 6000 2000-3000

Pyrazolés phénylbutazone

Butazolidine ®

Cp 100 ; Suppo 250

600 100 - 300

Indolés indométacine Indocid ® Suppo 50-100 150 75 sulindac Arthrocine ® Cp 200 400 200

Aryl carboxy-liques

diclofénac potassique

Cataflam ® Cp 25-50 150 75-100

diclofénac sodique Voltarène ® Cp 25-50. ; Cp LP 100; Suppo 25-100

150 150

acide tiaprofénique Surgam ® Cp 100-200 600 75-100 kétoprofène Profénid ® Gel 50 Cp 100;

Cp LP 200; Suppo 100

300 75-100

Bi-profénid ®

Cp 150 300 150

alminoprofène Minalfène ® Cp 300 900 300 à 600

fénoprofène Nalgésic ® Cp 300 1500 900

ibuprofène Algantil ® Cp 200 ; Suppo 250

2400 1200

naproxène Naprosyne ® Cp 500-1000 ; Suppo 500

1000 500

flurbiprofène Cébutid ® Gel 50-100 ; Suppo 100

400 200

Fénamates acide méfénamique Ponstyl ® Cp 500 1500 750

acide niflumique Nifluril ® Gel 250 1500 750

Oxicams piroxicam Feldène ® Gel 10-20; Cp disp 20; Suppo 20

40 10 à 20

méloxicam Mobic ® Cp 7,5-15 15 7,5

Coxibs célécoxib

Celebrex ® Cp 100-200 400 100-200

19

DEUXIEME PARTIE : METHODES

19

I. CADRE DE L’ETUDE

Nous avons fait l’étude au sein des 2 services de référence en rhumatologie au

sein Centre Hospitalier Universitaire - Befelatanana, qui prend en charge les patients

souffrants des maladies articulaire : l’unité de Rhumatologie et le Pavillon Emeraude

II. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE

C’est une étude rétrospective et transversale sous forme d’enquête réalisée

auprès des patients souffrants des pathologies articulaires vus en consultation ou

hospitalisation entre Juin 2010 et Juin 2011 au sein des centres d’étude. Le

recrutement des patients enquêtés s’est fait entre Novembre et Décembre 2012.

L’enquête proprement dite a été réalisée en Janvier 2013.

III. POPULATION DE L’ETUDE

La population étudiée est représentée par les patients souffrant des maladies

articulaires et sous anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) répondant aux critères

d’inclusion et issus des populations source et cible ci-dessous.

III.1. Population source

Les patients souffrants des pathologies ostéo-articulaires et qui sont hospitalisés

et/ou vus en consultation dans les 2 services de référence en rhumatologie à l’HJRB.

III.2. Population cible

Les patients souffrants des pathologies ostéo-articulaires, hospitalisés et/ou vus

en consultation dans les 2 services de référence en rhumatologie à l’HJRB et chez qui

un AINS a été prescrit au moins une fois pour son problème articulaire.

IV. CRITERES DE SELECTION

IV.1. Critères d’inclusion

Les patients présentant des affections rhumatologiques et qui ont pris au moins

un AINS durant plus de trois jours pour leurs douleurs articulaires. Nous avons

sélectionné seulement les patients qui habitent à Antananarivo et qui pouvaient venir

assister physiquement à l’enquête.

20

IV.2. Critères d’exclusion

Les patients qui ne pouvaient pas parler ou incapable de répondre aux enquêtes

étaient exclus.

IV.3. Mode d’échantillonnage

Nous avons fait un échantillonnage aléatoire en tirant au hasard des noms de

patients issus de la population cible. Les patients étaient classés par ordre alphabétique

suivant l’initial de leurs noms. Nous avons retenus les 100 premiers qui ont répondu aux

critères d’inclusion.

IV.4. Mode de collecte de données

A partir de la population cible, nous avons recruté les patients pour assister à une

séance d’éducation thérapeutique concernant l’utilisation des anti-inflammatoires non

stéroïdiens. Nous avons donné à chaque patient une brochure leur expliquant les

précautions à prendre pendant un traitement par AINS. La séance était suivie d’une

explication des signes d’intolérance digestive éventuelle liée à la prise d’AINS et les

conseils nécessaires pour prévenir les complications graves. Après avoir expliqué et

obtenu le consentement éclairé des patients, ils avaient répondu à la fin de la séance aux

questionnaires élaborés à partir des variables à étudiés. Tous les messages d’éducations

thérapeutiques (brochures en annexe, diapositives), les questionnaires (en annexes) et

les fiches de consentement étaient en langue malgaches.

V. LES PARAMETRES ETUDIES

Les paramètres étudiés étaient tirés à partir des objectifs spécifiques. Le tableau

suivant montre la relation entre les objectifs spécifiques, les paramètres et les variables à

étudier

21

Objectifs spécifiques

Paramètres à

évaluer

Variables mentionnés dans les

questionnaires

Critères de jugement

Méthode de collecte

des données

Profil épidém

io-clinique des patients

Age : • <30 ans

• [30-60 ans [

• ≥ 60 ans

Enquête réalisée directem

ent auprès des patients

Sexe : • Homme

• Femme

Niveau

d’éducation :

Quel est votre diplôme le plus

élevé que vous avez obtenu ?

• CEPE

• BEPC

• BACC

• BACC +

• Primaire

• Secondaire

• Secondaire

• Universitaire

Maladie à

traiter:

• Diagnostic de présomption

ou diagnostic définitif

mentionné dans le dossier

Les pathologies sont

classées en :

• Arthrose,

• Discopathie

dégénérative,

• Arthrite

microcristalline,

• Ostéopathie,

• Rhumatisme

Inflammatoire

Chronique (RIC)

• Tendinite,

• Arthrite infectieuse

22

LIES AUX PATIENTS R

evue bibliographique et questionnaires auprès des patients

Identifier les facteurs de risques digestifs des patients mis sous A

INS

• ANTECEDENTS

Ulcère gastro-

duodénale

• Avez-vous déjà eu un ulcère

confirmé par la fibroscopie avant le

traitement par AINS ? OUI /NON

Le paramètre est

considéré comme

positif à chaque

OUI répondu par

le patient

Hémorragie

digestive

• Avez-vous déjà eu des

vomissements striés de sang avant

le traitement?

OUI /NON

• Avez-vous déjà eu des selles

noirâtres ou striés de sang avant le

traitement ?

OUI /NON

Infection à

l’Hélicobacter

Pylori

• Avez-vous déjà eu une infection

dite : à Hélicobacter

Pylori confirmé par la fibroscopie

avant le traitement ?

OUI /NON

Habitudes toxiques

Tabagisme • Êtes-vous un fumeur

actuellement ?

• Si oui,

Depuis quand ?

Combien de tige par jour ?

Le paramètre est

considéré comme

positif à chaque

OUI répondu

Alcoolisme • Consommez-vous de

l’alcool régulièrement au moins

une fois par semaine

actuellement? OUI /NON

• Quelle quantité par semaine :<

1/4l ; 1/4-1/2 ; >1l

Le paramètre est

considéré comme

positif à chaque

OUI répondu

23

Identifier les facteurs de risques digestifs des patients mis sous A

INS

LIES AUX TRAITEMENTS

Enquête réalisée directem

ent auprès des patients

co-

prescription

• Pendant que vous suiviez un

traitement par un AINS, preniez

vous en même temps un des

médicaments ci- dessous ?

OUI/ NON

• Si oui, cocher la réponse vraie :

- diclofenac,

- ibuprofène,

- indométacine,

- kétoprofène,

- phenylbutazone.

Si le patient a

coché l’un d’entre

ces médicaments

= association avec

un autre AINS

ASPIRINE ou ASPEGIC (à faible

dose), INSTACLOP, PLAVIX

Si le patient a


ces médicaments

= association avec

un Antiagrégant

plaquettaire

PREVISCAN,…

Si le patient a


ces médicaments

= association avec

un Anticoagulant

24

Recenser les différents signes cliniques de com

plications digestives des A

INS

, tirées aux interrogatoires des patients

Effets indésirables digestifs des AINS

Revue bibliographique et questionnaires auprès des

patients

• Pyrosis : • Avez-vous une remontée acide après le repas ? OUI /NON

Le paramètre est considéré comme positif dès présence d’une réponse OUI faite par le patient

• Régurgitation • Avez-vous une sensation de remontée liquidienne acide dans la bouche surtout le matin au réveil ? OUI /NON

• Troubles dyspeptiques

• Avez-vous ressentis du ballonnement (distension) abdominal ? OUI /NON

• Avez-vous des remontées de gaz après le repas ? OUI /NON

• Avez-vous une sensation de lourdeur abdominale après le repas ? OUI /NON

• Hémorragie digestive

• Avez-vous déjà eu des vomissements striés de sang pendant le traitement? OUI /NON

• Avez-vous déjà eu des selles noirâtres ou rouge vif ou striés de sang pendant le traitement ? OUI /NON

• Ulcère gastroduodénal symptomatique

• Aviez-vous ressenti des Douleurs au niveau de l’épigastre pendant le traitement ? OUI /NON

• La douleur est-elle calmée par la prise d’aliment ? OUI /NON

• Type douleur : Crampe /torsion/brulure ?

Le paramètre est considéré positif en cas de réponse OUI aux 2 questions+ précision type de douleur

• Perforation d’ulcère

• Aviez-vous ressenti des Douleurs autour de l’estomac comme un coup de poignard ? OUI /NON

• Aviez-vous déjà hospitalisé et/ou subi une intervention chirurgicale à la suite de l’épigastralgie? OUI /NON

Le paramètre est considéré positif en cas de réponse OUI aux 2 questions

25

Identifier le niveau de toxicité des AIN

S prescrits selon :

Famille chimique des AINS prescrits

• Arylcarboxyliques ; Indolique ; Pyrazolés ; Antraniliques ; Oxicams ; Coxibs

<7jours = <1semaine ; 7jours = 1semaine ; 7j à 30j =1semaine à

1mois ; ≥ 30j = ≥1mois

Données tirées à partir des Q

uestionnaires auprès des patients atteints

d’affections Rhum

atologiques et mis sous A

INS

Durée du traitement

• Pendant combien de temps vous avez pris de façon continue l’AINS ? .........Jour/ …………semaines/ ……….mois

Voie

d’administration

• Votre AINS a été

administré par quelle

voie ?

-Orale ;

-Rectale ;

-Injectable ;

-Cutanée

• Dose prise par le patient/ dose maximale permise dans le dictionnaire VIDAL -Si > 1 : surdosage -Si = 1 : dose maximale -Si < 1: dose inférieure à la maximale permise -Si incalculable : inconnu

Evaluer l’incidence

des complications digestives

Proportion des

patients

présentant des

signes de

complications

digestives

graves

• Nombre des patients présentant des signes d’UGD

après traitement par l’AINS

• Nombre des patients présentant des signes d’une

hémorragie digestive après traitement par l’AINS

• Nombre des patients présentant des signes d’une

perforation digestive après traitement par l’AINS

Evaluation des résultats obtenus

d’après les objectifs spécifiques précédents

26

Evoquer les im

pacts de l’intolérance digestive :

• Modification des modalités de prise d’AINS

Questionnaires auprès des patients atteints d’affections R

humatologiques et m

is sous AIN

S pendant au trois jours

Réduction du

nombre de

comprimé

• Réduisiez- vous le nombre de

comprimé par jour depuis la

survenue de signes d’intolérance

digestive ? OUI/NON

Le paramètre

est considéré

comme positif

en cas de

réponse OUI

par le patient Arrêt définitif du

traitement par

l’AINS

• Aviez-vous arrêté définitivement

l’AINS depuis la survenue de

signes d’intolérance digestive ?

OUI/NON

Arrêt

momentané

• Arrêtiez- vous momentanément

l’AINS après l’évènement

d’intolérance digestive ?

OUI/NON

Pas de

changement

• Pas de changement OUI /NON

• Impacts de cette modification du traitement

-Augmentation

de la douleur

• Ressentiez-vous une augmentation

de la douleur articulaire après

modification du traitement ?

OUI /NON

Le paramètre est considéré comme positif en cas de réponse OUI par le patient

-Aucun

retentissement

Ressentiez-vous un retentissement

sur votre aptitude à réaliser les

activités de la vie quotidienne depuis

la modification du traitement ?

OUI /NON

Le paramètre est considéré comme positif en cas de réponse OUI par le patient

27

Evoquer les im

pacts de l’intolérance digestive

Souhaits des patients pour améliorer le

traitement de la douleur

Questionnaires auprès des patients

Quel type de traitement souhaiteriez- vous en

cas d’une affection rhumatismale ? Classer par

ordre de priorité votre souhait?

Efficacité du

traitement

1- Traitement qui stoppe la

douleur plus longtemps ?


douleur plus rapidement ?


douleur efficacement ?

4- Traitement qui améliore

plus nettement les

activités quotidiennes ?

On ne considère que le premier choix du patient :

-Si le patient choisi en

premier lieu, soit 1, ou

2 ou 3 ou 4, il

souhaitera une

efficacité du

traitement sur la

douleur

-Si le patient choisi en

premier lieu le 5, il

souhaitera une

amélioration de la

tolérance digestive

-Si le patient choisi

en premier lieu le 6, il

souhaitera une facilité

d’emploi du

médicament

Amélioration de

la tolérance

digestive

5- Médicament qui peut être

pris sans crainte d’avoir

mal à l’estomac ?

Facilité du mode

d’emploi

6- Médicament plus pratique

à utiliser par rapport au

nombre de prise

journalière ?

28

VI. CRITERES DE JUGEMENT

VI.1. Evaluation des complications digestives graves

Les complications digestives potentiellement développées par les patients se

basent uniquement sur les données issues de l’interrogatoire. L’évaluation de la réponse

des patients suit ce qu’est décrit dans le tableau N°4. La réponse à une question est

considérée comme positive :

- Pour une seule réponse OUI sur les questions se rapportant sur l’hémorragie

digestive

- Pour deux réponses OUI sur les questions concernant la perforation gastrique

- Pour une réponse OUI à toutes les questions concernant l’ulcère

gastroduodénale avec précision du type de la douleur

VI.2. Méthode de regroupement des pathologies articulaires

Tableau n° III: Classification des affections rhumatologiques

CLASSES PATHOLOGIES

Arthrose Coxarthrose, Gonarthrose, rhizarthrose,

Discopathie dégénérative Cervicarthrose, Lombalgie commune, lumbago,

Arthrite microcristalline Goutte

Ostéopathie Ostéoporose, ostéopathie fragilisante

Rhumatisme Inflammatoire

Chronique (RIC)

Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite

ankylosante, arthrite indéterminé

Tendinite Toute les tendinopathies des membres supérieurs,

tendinite su moyen fessier, tendinite d’Achille

Arthrite infectieuse Arthrite septique, Arthrite tuberculeuse,

29

VII. MODE DE SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES

La saisie des questionnaires et la collecte de données ont été effectuées sur

Excel. Les données ont été ensuite exportées vers le logiciel R puis analysées. Le test

de Chi 2 (χ2) a été utilisé pour déterminer l’existence d’une corrélation entre deux

variables avec un seuil de signification de 5% (p<0,05).

Nous avons illustré les résultats de notre recherche sous forme de tableau ou

figure dans la troisième partie, qui sont :

- Le profil démographique des patients mis sous AINS

- La prévalence des affections rhumatologiques

- La fréquence d’utilisation des différentes classes d’AINS

- Fréquence des manifestations digestives secondaires aux AINS

- Les différents types d’effets indésirables lies a la prise d’AINS

- L’incidence des complications digestives graves des AINS

- L’évolution de la douleur après prise d’AINS

- Le comportement des patients vis-à-vis des effets secondaires lies aux AINS

- Les souhaits des patients a propos des médicaments antalgiques

VIII. CONSIDERATION ETHIQUE

Le participant à l’enquête a été informé sur les objectifs de l’enquête et les

attentes par rapport à sa participation. Il a été clairement exposé que sa participation

demeure totalement volontaire.

Le respect de l’anonymat ainsi que celui du secret professionnel ont été

respectés. Le remplissage du fiche d’enquête (modèle en malgache en annexe) n’était

fait qu’après consentement du participant.

30

TROISIEME PARTIE : RESULTATS

30

I. PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DES PATIENTS

I.1.Profil démographique

Sur les 272 patients de la population cible, nous avons retenus 80 dossiers. Les

69% des patients colligés avaient moins de 60 ans. L’âge moyen des patients sous

AINS est de 51 ans. Quarante cinq pourcent (45%) de notre échantillon ont le niveau

universitaire. La répartition des patients atteints d’affections rhumatologiques et sous

anti-inflammatoire non stéroïdien, selon l’âge, le sexe et le niveau d’étude est

présentée dans le tableau ci-dessous (Tableau n° VII).

Tableau n° VII : Profil démographique des patients atteints d’affections

rhumatologiques et mis sous AINS

PARAMETRES VARIABLES NOMBRE

(n)

POURCENTAGE

(%)

AGE <30 5 6,25

≥30-60> 50 62,5

≥60 25 31,25

SEXE

FEMININ 45 56,25

MASCULIN 36 43,75

NIVEAU

D’INSTRUCTION

PRIMAIRE 4 5

SECONDAIRE 40 50

UNIVERSITAIRE 36 45

N= 80

I.2. Prévalence des affections rhumatologiques

Sur les 80 patients souffrants des maladies articulaires et mis sous

(41%) ont présenté de l’arthrose. Le nombre de cas de la tendinite est de 21 (26 %) et

celui du rhumatisme inflammatoire chronique est de 14 (17,5%).

Figure 3: Prévalence des affections rhumatologiques

17,5

26,25

ARTHROSE

ARTHRITE MICROCRISTALLINE

RIC

ARTHRITE INFECTIEUSE

31

I.2. Prévalence des affections rhumatologiques

Sur les 80 patients souffrants des maladies articulaires et mis sous

%) ont présenté de l’arthrose. Le nombre de cas de la tendinite est de 21 (26 %) et

celui du rhumatisme inflammatoire chronique est de 14 (17,5%).

: Prévalence des affections rhumatologiques

7,52,52,5

26,25

2,5

ARTHROSE DISCOPATHIE DEGENERATIVE

ARTHRITE MICROCRISTALLINE OSTEOPATHIE

TENDINITE

ARTHRITE INFECTIEUSE

Sur les 80 patients souffrants des maladies articulaires et mis sous AINS, 33

%) ont présenté de l’arthrose. Le nombre de cas de la tendinite est de 21 (26 %) et

41,25

DISCOPATHIE DEGENERATIVE

I.3. Fréquence d’utilisation des différentes classes d’AINS

Sur les 80 patients retenus, 37 ont utilisé le

population d’étude. L’Ibuprofène a été utilisé par 20 patients (25%). Le

été utilisé par 19 patients (23,75%). Aucun patient n’a pris des Phénylbutazones, ni du

célécoxib, ni des oxicams (Figure 4). En cas d’arthrose (n=33), le

utilisé par 6% des patients; 25 % pour le

de la tendinite, le diclofenac

Figure 4: Evaluation de la classe d’AINS utilisé selon la maladie articulaire.

ARTHROSE

DISCOATHIE

DEGENERATIVE

GOUTTE

OSTEOPATHIE

RIC

TENDINITE

ARTHRITE SEPTIQUE

32


Sur les 80 patients retenus, 37 ont utilisé le diclofenac

population d’étude. L’Ibuprofène a été utilisé par 20 patients (25%). Le


célécoxib, ni des oxicams (Figure 4). En cas d’arthrose (n=33), le

utilisé par 6% des patients; 25 % pour le ketoprofene et 21 % pour l’Ibuprofène.

diclofenac a été utilisé dans 52% des cas.

: Evaluation de la classe d’AINS utilisé selon la maladie articulaire.

0 5 10 15

ARTHROSE

DISCOATHIE

DEGENERATIVE

GOUTTE

OSTEOPATHIE

RIC

TENDINITE

ARTHRITE SEPTIQUE

15

4

1

2

3

11

1 Ténoxicam

Célécoxib

Phénylbutazone

Kétoprofène

Indométacine

Ibuprofène

Diclofenac

Acide niflumique

Acide acétylsalycilique


diclofenac, soit 46 % de la

population d’étude. L’Ibuprofène a été utilisé par 20 patients (25%). Le ketoprofene a


célécoxib, ni des oxicams (Figure 4). En cas d’arthrose (n=33), le diclofenac ont été

et 21 % pour l’Ibuprofène. En cas

: Evaluation de la classe d’AINS utilisé selon la maladie articulaire.

Ténoxicam

Célécoxib

Phénylbutazone

Kétoprofène

Indométacine

Ibuprofène

Diclofenac

Acide niflumique

Acide acétylsalycilique

II. TOLERANCE DIGESTIVE DES AINS

II.1. Fréquence des

Des signes d’intolérances digestifs ont été trouvés chez 87,5¨% de la

population d’étude dont les troubles dyspeptiques sont les plus fréquentes. Les

complications digestives graves étaient présentes chez 5%

Figure 5: Taux des patients présentant des symptômes digestifs en rapport avec la

prise d’AINS

PATIENTS PRESENTANT DES SYMPTOMES DIGESTIFS

33

TOLERANCE DIGESTIVE DES AINS

II.1. Fréquence des manifestations digestives secondaires aux AINS



complications digestives graves étaient présentes chez 5% de la population étudiée. .

Taux des patients présentant des symptômes digestifs en rapport avec la

prise d’AINS

87,5

12,5

PATIENTS PRESENTANT DES SYMPTOMES DIGESTIFS APRES PRISE D'AINS

oui non

manifestations digestives secondaires aux AINS



de la population étudiée. .

Taux des patients présentant des symptômes digestifs en rapport avec la

PATIENTS PRESENTANT DES SYMPTOMES DIGESTIFS

II.2. Analyse des différents types d’effets indésirables liés à la prise d’AINS

La figure ci-dessous évoque les effets indésirables digestifs retrouvés chez les 70

(87,5%) patients mis sous AINS.

Figure 6: Type d’effets secondaires digestifs liés aux AINS

D’après cette figure, 84% (59) des patients mis sous AINS ont présenté des

troubles dyspeptiques et 37% (26) ont signalé des signes de RGO. L’incidence des

complications graves est représentée par le tableau ci

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Reflux gastro

Oesophagien

Po

urc

en

tag

e

34


dessous évoque les effets indésirables digestifs retrouvés chez les 70

(87,5%) patients mis sous AINS.

Type d’effets secondaires digestifs liés aux AINS



complications graves est représentée par le tableau ci-dessous.

Reflux gastro

Oesophagien

Troubles

dyspeptiques

Ulcère

gastroduodénale

Hémorragie

37

84

11



dessous évoque les effets indésirables digestifs retrouvés chez les 70



Hémorragie

digestive

6


35

II.3. Incidence des complications digestives graves des AINS

Parmi les patients présentant des effets indésirables digestifs, 6% ont

rapporté des signes cliniques en faveur d’une hémorragie digestive et de 11% ont

évoqué des signes d’ulcère gastroduodénal symptomatique d’après l’interrogatoire

auprès des patients.

Tableau n° VIII: Incidence des complications digestives graves des AINS (n=12)

Complications digestives des

AINS

NOMBRE

(n)

POURCENTAGE

(%)

Hémorragie digestive 4 6

UGD symptomatique 8 11

III. FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS DIGESTIVES DES AINS

III.1. Liés aux patients

III.1.1. Age

La figure ci

digestif par rapport à l’âge. Parmi les patients qui ont supérieur à 60 ans,

pourcent avaient rapporté des signes d’hémorragie digestive et 12% avaient présenté des

signes d’ulcère gastroduodénal

Figure 7 : Toxicité digestive des AINS selon l’âge du patient

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<30 ans

Po

urc

en

tag

e

36

FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS DIGESTIVES DES AINS

III.1. Liés aux patients

III.1.1. Age

figure ci-dessous montre le niveau de toxicité des AINS sur le tractus

digestif par rapport à l’âge. Parmi les patients qui ont supérieur à 60 ans,

avaient rapporté des signes d’hémorragie digestive et 12% avaient présenté des

d’ulcère gastroduodénal (Figure 7).

: Toxicité digestive des AINS selon l’âge du patient

<30 ans ≥30-60 ans> ≥60 ans

0

10 12

0

6

Age

FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS DIGESTIVES DES AINS

dessous montre le niveau de toxicité des AINS sur le tractus

digestif par rapport à l’âge. Parmi les patients qui ont supérieur à 60 ans, quatre

avaient rapporté des signes d’hémorragie digestive et 12% avaient présenté des

: Toxicité digestive des AINS selon l’âge du patient

4

PYROSIS

REGURGITATION

TROUBLE DYSPEPTIQUE

UGD SYMPTOMATIQUE

HEMORRAGIE DIGESTIVE

III.1.2. Sexe

Cinquante pourcent des patients présentant des signes de complications digestives

graves sont des femmes.

Figure 8: Toxicité digestive des AINS selon le sexe

0

10

20

30

40

50

60

8

7

No

mb

re d

e c

as

37

III.1.2. Sexe


graves sont des femmes.

Toxicité digestive des AINS selon le sexe

11

28

4

9

31

4

Effets indésirables des AINS


2

2

FEMININ

MASCULIN

III.1.3. Antécédents et habitudes toxiques

La dyspepsie est très fréquente à un taux 100% chez les patients ayant des

facteurs de risque digestif. L’incidence de l’’ulcère gastroduodénale varie de 28 à 50%,

celle de l’hémorragie digestive de 16 à 28%.

Figure 9: Analyse des complications digestives suivant les facteurs de risque des

patients.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ANTECEDENT

ULCERE

GASTRIQUE(N1=6)

Tau

x e

n %

38

Antécédents et habitudes toxiques



celle de l’hémorragie digestive de 16 à 28%.

Analyse des complications digestives suivant les facteurs de risque des

ANTECEDENT

ULCERE

GASTRIQUE(N1=6)

ANTECEDENT

HEMORRAGIE

DIGESTIVE(N2=7)

TABAGISME(N3=8)

50

28,5

0

16,6

28,5

12,5

Facteurs de risque digestif

PYROSIS

REGURGITATION

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE




Analyse des complications digestives suivant les facteurs de risque des

ALCOOLISME(N4=9)

0

11

PYROSIS

REGURGITATION

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


III.2. Liés aux traitements

III.2.1. Effets indésirables digestifs selon la famille chimique

L’arylcarboxylique est utilis

pourcent (33%) des patients qui ont pris les arylcarboxiliques ont présenté des signes

d’hémorragie digestive.

Figure 10: Toxicité digestive suivant la classe chimique d’AINS

0

10

20

30

40

50

60

39

III.2. Liés aux traitements


L’arylcarboxylique est utilisé par 96% des patients enquêtés. Trente trois



Toxicité digestive suivant la classe chimique d’AINS

7 9

31

4

8

11

28

4



patients enquêtés. Trente trois


Toxicité digestive suivant la classe chimique d’AINS utilisé

22

FEMININ (N2=45)

MASCULIN(N1=35)

I II.2.2. Effets indésirables digestifs selon la molécule utilisée

Le trouble dyspeptique est la manifestation clinique la plus fréquente après

traitement par l’AINS, avec une prévalence de 70%, 75% et 84% respectivement pour

le Diclofénac, l’Ibuprofène et le Kétoprofène

Figure 11: Toxicité digestive de chaque AINS utilisé

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

18,9Tau

x e

n %

40

II.2.2. Effets indésirables digestifs selon la molécule utilisée



’Ibuprofène et le Kétoprofène

Toxicité digestive de chaque AINS utilisé

18,9

0 0

5,4

0 0

AINS utilisés

RGO

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


II.2.2. Effets indésirables digestifs selon la molécule utilisée



5

10,5

RGO

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


41

III.2.3. Effets indésirables digestifs selon la durée du traitement

Cette figure montre respectivement que 13% et 11,7% des patients mis sous

AINS durant une semaine et plus d’une semaine ont présenté des signes d’ulcère

gastrique. Les signes d’hémorragie digestive ont été rapportés par 25% des patients mis

sous AINS durant plus de 3 mois.

Figure 12: Toxicité digestive des AINS selon la durée du traitement

1311,7

0 00 1,9

10

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tau

x e

n %

Durée du traitement

PYROSIS

REGURGITATION

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


Correspondent à des patients ayant des antécédents digestifs

III.2.4. Effets indésirables digestifs selon la posologie

Quarante sept pourcent de la population d’étude

posologie maximale et 42% ont oubliés

Figure 13: Toxicité digestive selon la posologie des AINS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

INCONNUE(N2=34)

Po

urc

en

tag

e

42


Quarante sept pourcent de la population d’étude ont pris leur AINS à une

posologie maximale et 42% ont oubliés la dose du médicament qu’ils ont pris.

Toxicité digestive selon la posologie des AINS

INCONNUE(N2=34) INFERIEURE A LA

MAXIMALE(N1=8)

MAXIMALE(N3=38)

8,8

0

13

0

37,5

2,6

Posologie


ont pris leur AINS à une

la dose du médicament qu’ils ont pris.

Toxicité digestive selon la posologie des AINS

MAXIMALE(N3=38)

2,6

PYROSIS

REGURGITATION

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


III.2.5. Effets indésirables digestifs selon la voie

La majorité de notre

85%.Quelque soit la voie d’administration des AINS utilisée par les patient, ces

médicaments provoquent des troubles dyspeptiques, soit 42%,75%,76% et 100%

respectivement chez des patients mis sous

Parmi les patients mis sous AINS par voie rectale, 1 sur 4 a présenté des signes


Figure 14: Toxicité digestive des AINS selon

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tau

x e

n %

43

III.2.5. Effets indésirables digestifs selon la voie

d’administration

La majorité de notre population ont pris ses médicaments par voie entérale soit



respectivement chez des patients mis sous AINS locale, rectale, parentérale et entérale.



Toxicité digestive des AINS selon la voie d’administration

11,7

0 04,4

0

25

Voie d'administration

population ont pris ses médicaments par voie entérale soit



AINS locale, rectale, parentérale et entérale.


la voie d’administration

0 0

PYROSIS

REGURGITATION

DYSPEPSIE

UGD SYMPTOMATIQUE


Un sur 80 patients mis sous AINS a pris simultané l’AINS avec un antiagrégant

plaquettaire. Un sur 80 patients a pris l’AINS avec un anticoagulant. Ces

présentés des signes de complications digestives graves et des troubles dyspeptiques

après prise d’AINS.

IV. EVOLUTION CLINIQUE DES PATIENTS MIS SOUS AINS

IV.1. Evolution de la douleur

Malgré l’intolérance digestive aux AINS, respective

patients qui prenaient l’AINS pour leurs problèmes articulaires une disparition et une

diminution de leurs douleurs, alors que le 12,5% changeait leur traitement à cause de

l’inefficacité des AINS sur la douleur.

Figure 15

44

III.2.6. Effets indésirables digestifs selon les médicaments

associés


plaquettaire. Un sur 80 patients a pris l’AINS avec un anticoagulant. Ces


EVOLUTION CLINIQUE DES PATIENTS MIS SOUS AINS

IV.1. Evolution de la douleur

Malgré l’intolérance digestive aux AINS, respectivement 31% et 51% des



l’inefficacité des AINS sur la douleur.

15: Evolution de la douleur des patients après prise d’AINS

31,25

56,25

12,5

Disparition de la douleur

Diminution de la douleur

Pas d'amélioration

III.2.6. Effets indésirables digestifs selon les médicaments


plaquettaire. Un sur 80 patients a pris l’AINS avec un anticoagulant. Ces patients ont


EVOLUTION CLINIQUE DES PATIENTS MIS SOUS AINS

ment 31% et 51% des



des patients après prise d’AINS

45

IV.2. Comportement des patients vis-à-vis des effets secondaires liés aux

AINS

IV.2.1. Comportement lié aux modalités de prise des AINS

Un changement de modalité de prise des AINS a été fait par 63% (44 sur 70)

des patients présentant des effets indésirables digestifs parmi lesquels 6 patients (8,58%)

ont diminué la posologie, 28 patients (40%) ont arrêté momentanément la prise d’AINS,

10 patients (14,28%) ont arrêté définitivement la prise d’AINS. Malgré la présence

d’effets secondaires aux AINS, 37% respectaient la prescription.

Tableau n° IX: Conséquences de l’intolérance digestive sur les modalités de prise des AINS

Modification de la modalité du traitement

par AINS

NOMBRE

(n)

POURCENTAGE

(%)

Arrêt momentané de la prise d’AINS 28 40

Pas du changement du traitement 26 37,14

Arrêt définitif de la prise d’AINS 10 14,28

Diminution de la posologie 6 8,58

TOTAL N=70 100

IV.2.2. Conséquence sur la douleur des patients

Parmi les 44 patients présentant une intolérance digestive aux AINS et ayant

modifiés leurs traitements, 29 (66%) ressentaient une augmentation de leur douleur

articulaire après modification de la modalité de prise des AINS prescrits.

Figure 16: Conséquence de la modification du traitement sur la douleur des

IV.3. Souhaits des patients à propos des médicaments antalgiques

Le souhait des 58% de notre population est d’améliorer l’efficacité du

médicament vis-à-vis de la douleur articulaire.

Tableau n° X: Souhaits des patients pour améliorer le traitement

Souhaits des patients

Amélioration de l’efficacité du traitement

Amélioration de la tolérance digestive

Amélioration de la forme galénique des

médicaments (Forme LP

TOTAL

AUGMENTATION DE LA DOULEUR ARTICULAIRE

APRES CHANGEMENT DU TRAITEMENT PAR AINS

46

Conséquence de la modification du traitement sur la douleur des

patients



vis de la douleur articulaire.

: Souhaits des patients pour améliorer le traitement

Souhaits des patients NOMBRE POURCENTAGE

l’efficacité du traitement 47

Amélioration de la tolérance digestive 28

Amélioration de la forme galénique des

médicaments (Forme LP : prise unique)

5

N=80

65,9%

34,1%



Conséquence de la modification du traitement sur la douleur des



POURCENTAGE

58,75

35

6,25

100



OUI

NON

46

QUATRIEME PARTIE :

COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

47

LIMITES ET AVANTAGES DE NOTRE ETUDE

Notre étude a pour objectif d’évaluer la tolérance digestive des AINS chez 80

patients souffrants de douleurs rhumatologiques afin de mieux conseiller les patients sur

le bon usage des médicaments. Nous avons réalisé une enquête de pharmacovigilance

auprès des patients souffrant d’affections rhumatologiques et mis sous AINS.

Les données de notre étude sont principalement issues des interrogatoires et

enquête réalisés auprès des patients. Nous signalons que l’analyse univarié des patients

venus en consultation rhumatologique constitue déjà un biais dans le recrutement et

cela constitue ainsi la principale limite car les types de complications digestives était

définis à partir des signes cliniques rapportés à l’interrogatoire des patients. Aussi,

aucun des signes d’intolérance ou de complication digestive telle que la dyspepsie, le

reflux gastro-œsophagien, l’ulcère, la perforation d’ulcère et l’hémorragie digestive

n’étaient basés sur des données fibroscopiques. La fiabilité des informations fournies à

l’interrogatoire des patients est également sujette à discussions. En effet, nous étions

exposés aux problèmes de remémoration de certains événements digestifs liés aux

AINS, des fausses réponses au cours de l’enquête ou incompréhension de certaines

questions pouvant provoquer des informations erronées. Toutefois, nous avons fait une

éducation thérapeutique concernant le bon usage et les effets indésirables fréquents des

AINS avant l’enquête proprement dit, en insistant sur les signes cliniques éventuels que

présenterait un patient mis sous AINS. Nous avons interrogé un à un les patients en

expliquant les questionnaires en malgache (en annexe 1) avant le remplissage de la fiche

d’enquête. Avec l’aide de médecins cliniciens, nous avons également pu répondre aux

questions individuelles des patients. Ce qui permet de répondre à notre objectif

d’évaluer les intolérances digestives aux prises d’AINS.

Cependant, cette étude apportera des informations concernant les effets

indésirables digestifs aux AINS et les facteurs de risques de complications graves en

vue de renforcer la règle du bon usage des AINS. Notre étude est superposable à celle

réalisée en France à propos de l’évaluation de la tolérance digestive des médicaments, et

ce à partir d’’interrogatoires réalisées auprès des patients (18).

48

COMMENTAIRES

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les médicaments les plus utilisés

dans le monde. Ils représentent l’un des traitements de référence des douleurs

articulaires et rachidiennes. Ils sont très utilisés en rhumatologie surtout à

Madagascar où les médicaments de fond coûtent trop chère ou même non disponibles.

Les AINS sont utilisés fréquemment en cas d’arthrose, pathologie qui due à une

destruction du cartilage au niveau des articulations entraînant une douleur intense.

Ainsi, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés pour réduire ou supprimer

la conséquence de la réaction inflammatoire et la douleur lors des affections

rhumatologiques. La limitation majeure de leur utilisation provient de leurs effets

iatrogéniques et le décès dus à leur emploi prolongé. Des études américaines et

anglaises ont révélé que la gastropathie aux AINS était l’effet médicamenteux

indésirable le plus fréquent aux USA et en Grande Bretagne (29). Des études

endoscopiques ont montré que l’incidence cumulée des ulcères gastro-duodénaux est

de 20 à 30 % après prise d’AINS classiques, quels qu’ils soient, pendant 3 mois et de

45 % après 6 mois de traitement, ulcères la plupart du temps asymptomatiques (30). Si

des ulcères symptomatiques ne sont présents que chez 1 à 2% des patients, les

complications graves des AINS (ulcères symptomatiques, hémorragies, perforations,

sténose) concerneraient 2 à 4 % des patients par année de traitement (31). Depuis

octobre 2005, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des médicaments

particulièrement surveillés en France car ils peuvent provoquer d’une part des

complications digestives graves et d’autre part une atteinte cutanée, risques

d’insuffisance cardiaque et d’hypertension artérielle. Par ailleurs, la toxicité digestive

des AINS n’est pas limitée à l’estomac et au duodénum mais s’exerce également en

aval, au niveau de l’intestin grêle, du côlon et du rectum (9, 20). Notre étude est

limitée par des effets indésirables digestifs évaluables sur le plan clinique, c’est

pourquoi cette toxicité intestinale n’a pas été évaluée en raison des difficultés des

techniques d’exploration.

49

L’efficacité des AINS est reconnue depuis de nombreuses années mais leur

emploi est limité par leur toxicité digestive, parfois responsable de complications

graves. Ils font partie des médicaments qu'il faut utiliser avec prudence, du fait de la

grande fréquence de leurs effets indésirables potentiellement graves, surtout leurs

complications gastro-intestinales. Dans notre étude, 87% de la population ont présenté

des effets indésirables digestifs liés aux AINS dont la dyspepsie liée au malaise

gastrique est la manifestation la plus fréquente à une prévalence de 84%. L’analyse des

différents types d’effets indésirables signalés par les patients mis sous AINS a montré

que les manifestations digestives bénignes sont fréquentes. Les signes d’ulcère

gastroduodénal ont été révélés par 5% et ceux de l’hémorragie digestive par 10% de la

population étudiée. Ce qui confirme les études antérieures qui ont révélé que la

gastropathie aux AINS était l’effet médicamenteux indésirable le plus fréquent (29, 30,

32). Ces effets sont liés au mécanisme d’action des AINS au niveau de la muqueuse

digestive par une inhibition de la sécrétion du mucus protecteur et une vasoconstriction

responsable d’une hypoxie tissulaire à l’origine de nécrose de la muqueuse digestive.

Dans la littérature, l’incidence des complications digestives liée à l’AINS est de

480/100 000 par an et le décès dus aux AINS est de 36% dont 12% pour l’aspirine à

faibles doses (2). Selon notre enquête de pharmacovigilance, l’incidence des

complications digestives grave est de 6 % à 11%, ce qui est largement supérieure aux

données des autres études antérieures (22, 31, 33).

Par rapport au profil épidémio-clinique de nos patients souffrant de

maladies articulaires au sein des 2 services de référence en rhumatologie au CHU

Befelatanana, le tiers de la population ont plus de 60 ans. Ce sont surtout ces personnes

âgées qui ont des problèmes articulaires, ainsi ils ont besoins des anti-inflammatoires

non stéroïdiens pour leur douleur rhumatismale du fait de leur efficacité. Ce qui est

proche aux données annoncées dans la littérature (21, 23, 34). Plus des femmes ont pris

l’AINS que l’homme, avec un sexe ratio de 0,8. La moitié de notre population ont le

niveau secondaire, capable de suivre les recommandations du médecin concernant le

bon usage des médicaments. L’arthrose est l’affection rhumatologique la plus présentée

avec un taux de 41%. Ces données sont concordantes avec les connaissances actuelles

sur les affections rhumatologiques, problème reconnu de santé publique dont

50

l’importance ne va cesser de croître dans les années à venir en raison du vieillissement

de la population et dont l’OMS a fait sa priorité pour la décennie à venir (27, 35).

Les facteurs de risque de complications digestives peuvent être regroupés

en deux catégories: les facteurs liés à la nature ou aux modalités du traitement et les

facteurs liés au terrain (21). Il existe par ailleurs une variabilité interindividuelle

importante de tolérance aux AINS. La toxicité des AINS dépend du médicament lui

même, de la posologie quotidienne, de la durée du traitement et la voie d’administration.

L’antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive augmente le risque de complication

grave jusqu’à la mortalité car 50% des patients qui ont été mort après traitement par

l’AINS sont ceux qui ont des antécédents digestifs selon l’étude de Fries et al (25). Les

études concernant la tolérance digestive des AINS ont montré que l’âge avancé est l’un

des facteurs favorisant la survenue des complications digestive des AINS. D’après notre

résultat, l’étude descriptive montre une variation proportionnelle de l’incidence de

complication digestive grave avec l’âge du patient. Plus l’âge est avancé, plus le risque

d’ulcère gastrique et d’hémorragie digestive est élevé. Nous avons remarqué que le taux

des patients présentant des troubles dyspeptiques est semblable quelque soit l’âge. Ce

qui justifie encore que la dyspepsie est un effet indésirable banal mais les complications

digestives graves dépendent des facteurs de risque prédictifs. En comparaison avec les

donnés dans la littérature, Bertin Phillipe a mentionné que l’âge entre 60 et 65 ans

constitue un facteur de risque de complications digestives (13) et les autres auteurs

ont mentionnés que les patients qui ont supérieur à 70 ans et mis sous AINS ont le

risque plus élevé d’avoir une gastropathie (3, 21). L'étude de ces facteurs de risque

d'accidents digestifs graves sous traitement d’AINS a été possible grâce aux enquêtes

comme nous avons fait pour cette étude, ou aux études cas-témoin prospectives ou

rétrospectives.

Par rapport à la durée du traitement, on observe que plus l’AINS est

prise au long cours, plus le risque de complication digestive grave est élevé. Dans notre

étude, la fréquence des signes d’hémorragie digestive liée respectivement chez les

patients prenant l’AINS durant 7 jours, 7 jours à 1 mois, 1mois à 3mois et plus de 3

mois est de 0%, 2%, 10% et 25%. Pourtant, 13% des patients mis sous AINS pendant 7

51

jours au plus ont présenté déjà des signes d’ulcère gastroduodénal. Il y a une variation

proportionnelle entre la durée du traitement et le risque d’hémorragie digestive. Les

données provenant de nombreuses études cliniques confirment que le risque de

développer un ulcère, qui peut être s’aggraver en perforation, saignement, est 2 à 3 fois

plus importante que celui d’une population normale après une prise prolongée d’AINS

(36). L’étude faite par l’Association Africaine Francophone de Formation Continue en

Hépato Gastroentérologie aussi a montré que la prise chronique des AINS constitue un

facteur de risque d’hémorragie digestive haute engageant le pronostic vital des patients.

C’est pourquoi les AINS doivent être prise à une dose minimale efficace pendant une

courte durée possible. L’analyse de nos résultats a montré que les patients qui ont pris

l’AINS à une courte durée (< à 7jours), mais qui ont subit des signes d’ulcères gastrique

ont déjà des antécédents digestifs. Ce qui renforce la recommandation de l’AFSSAPS

de ne pas poursuivre un traitement par un AINS au delà d'une période d'une à deux

semaines dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les

rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique. Pour cette raison,

il faut prendre en compte les facteurs de risque prédictifs des patients avant la

prescription et surtout avant la délivrance des AINS sans ordonnance.

Selon notre étude, treize patients sur quatre vingt (16,5%) mis sous AINS ont

des antécédents digestifs. Parmi les patients ayant un antécédent d’ulcère gastrique,

100% ont présenté des troubles dyspeptiques, la moitié a présenté des signes d’ulcère

gastrique probable et 16% ont signalé des signes d’hémorragie digestive. Tous les

patients ayant un antécédent d’hémorragie digestive ont présenté des troubles

dyspeptiques, 28% ont signalé des signes d’hémorragie digestive et on a suspecté un

ulcère gastrique chez 28% des malades ayant une antécédente hémorragie digestive.

Ces taux élevés de complications digestives graves ont justifié le résultat de Vallot T.

sur les facteurs de risque de complications digestives hautes sous traitement par AINS

(21). Ce qui conforte à la règle de bon usage des AINS selon l’AFSSAPS, par laquelle,

il est important d’évaluer le risque digestif individuel (âge > 65 ans, antécédents

d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS) avant l’association d’un

antiulcéreux (misoprostol ou IPP) à un AINS à dose anti-inflammatoire.

En outre, l'association à un traitement anticoagulant ou un antiagrégant

augmente le risque d'accident digestif selon notre étude. Un patient sur 80 seulement a

52

pris l’anticoagulant avec l’AINS et c’est le même cas pour l’antiagrégant plaquettaire.

Ces 2 patients ont présenté des troubles dyspeptiques, effets indésirables banals, ainsi

que des signes d’hémorragie digestive. Il est difficile ici d’évaluer l’influence de la co-

prescription d’un AINS avec un anticoagulant ou un antiagrégant plaquettaire pour un

patient seulement mais on est sûre que ces deux classes thérapeutiques favorisent la

survenue d’une hémorragie digestive chez les patients mis sous AINS, inhibiteurs de la

formation du Prostaglandine. Dans la littérature, l’association des AINS avec

l’antiagrégant plaquettaire ou un anticoagulant majore le risque d’hémorragie

digestive : pour l’antiagrégant plaquettaire, le risque relatif est multiplié par 3 (37). Ce

qui vérifie la recommandation de l’AFSSAPS de ne pas prescrire un AINS chez un

patient sous antiagrégant plaquettaire, sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou

ticlopidine en raison du risque hémorragique. A ce propos, les pharmaciens cliniciens

ainsi que les dispensateurs doivent valider l’ordonnance pour détecter l’interaction

médicamenteuse afin de réduire l’effet iatrogénique.

D’ailleurs, parmi les patients tabagiques qui ont pris des AINS, 62% ont subi des

troubles dyspeptiques, 12% ont présenté d’hémorragie digestive. Ces données qui sont

énormes par rapport aux patients qui ne sont pas fumeurs montrent que le tabac

favorise l’accident digestif chez les patients mis sous AINS. Parmi les patients

alcooliques qui ont pris des AINS, 77% ont subit des troubles dyspeptiques, 11% ont

présenté d’hémorragie digestive. Ces taux élevés de manifestation digestive justifient

que ces deux produits gastrotoxiques vont majorer les risques digestifs des patients (21 ;

36). L’éducation des patients sur l’hygiène de vie est nécessaire en vue de réduire les

complications digestives des médicaments.

Par rapport à la posologie, certains patients ont oublié la dose du médicament,

nécessaire au calcul de la posologie journalière qu’il a pris. C’est pourquoi il y a une

variable « inconnue » dans notre résultat concernant l’effet indésirable digestif des

AINS selon la posologie. Nous ne pouvons pas faire une étude analytique sur le niveau

de toxicité des AINS selon la posologie. Pourtant, les manifestations digestives ont été

fréquentes chez les patients qui ont pris une posologie maximale par rapport aux autres

variables (posologie inférieure à la maximale et celle inconnue). Les troubles

dyspeptiques et l’épigastralgie d’allure ulcéreuse ont été signalés respectivement par

53

82% et 13% des patients mis sous AINS à dose maximale. Ce qui renforce la

recommandation de l’AFSSAPS de ne pas prescrire un AINS à des doses supérieures

aux doses recommandées. Bien que la fréquence des effets indésirables digestifs varie

proportionnellement à la posologie quotidienne, la relation n’était pas significative

après une étude statistique (p > 0,05).

Du point de vue voie d’administration, la majorité (85%) de la population

enquêtée utilise la voie orale ou entérale. C’est la voie préférentielle de l’administration

des AINS, ce d’autant que leur biodisponibilité est excellente jusqu’à 90%, même la

recommandation de l’AFSSAPS annonce qu’il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par

voie intramusculaire au-delà des trois premiers jours du traitement, la voie orale

prenant le relais. La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, et n’est pas plus

efficace dépassé ce délai. Du fait que la voie orale est celle la plus utilisée, c’est la voie

la plus toxique. Aucun patient utilisant les autres voies n’a présenté des signes d’ulcère

gastroduodénal, tandis que 11% de ceux qui ont pris l’AINS par voie orale ont signalé la

survenue des signes ulcères gastrique. Par rapport à l’hémorragie digestive, 1 sur 4

patients mis sous AINS par voie rectale a présenté du méléna du fait qu’il a eu un

antécédent d’hémorragie digestive. Concernant les manifestations digestives bénignes,

3 sur 7 patients appliquant localement l’AINS ont signalé des troubles dyspeptiques.

L’analyse des données a montré que ces patients ont des antécédents d’ulcère gastrique.

En résumé, les patients ayant des antécédents accidents digestifs sont très sensibles aux

AINS. Par conséquent, il est contre indiqué de leurs prescrire des AINS de nouveau. Il

faut considérer aussi la recommandation de l’AFSSAPS de ne pas associer deux AINS

par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-

agrégante à des doses < 500 mg) pour éviter le surdosage et le risque de complication

grave. Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits

comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. De ce fait, le dispensateur

doit être sûr que le patient ne prenne aucun AINS avant la délivrance d’un tel AINS sur

demande ou conseil pour éviter le surdosage.

Par rapport à la famille chimique d’AINS prescrite en rhumatologie,

l’arylcarboxylique et l’indolique sont les 2 familles utilisées. Les molécules d’AINS

appartenant à ces classes chimiques sont presque disponibles et accessibles à

54

Madagascar. On constate que chaque molécule d’AINS utilisé provoque des effets

indésirables digestifs mineurs. Du fait que l’usage du diclofenac et du ketoprofène soit

fréquent d’après notre enquête, leur risque de complications digestives graves est élevé

par rapport à l’ibuprofène, anti-inflammatoire non stéroïdien pouvant être délivré sans

ordonnance en raison de son niveau de toxicité digestive tolérable à faible dose.

D’après nos résultats, aucun patient n’a pas pris des AINS COX-2 sélectif. Or des

études antérieures ont mentionné que l’utilisation d’un AINS COX-2 sélectif s’est

révélée aussi sûre que l’association d’un AINS classique avec un gastroprotecteur en ce

qui concerne l’apparition d’ulcères avec complications (38, 39, 40, 41). La disponibilité

et l’accessibilité à ces derniers est difficile chez nous, si bien que les AINS classiques

surtout les arylcarboxyliques sont les plus utilisés à un taux de 96 % contre 4% pour les

indoliques. En général, il n’y a pas d’AINS dépourvus de gastrotoxicité, toutefois les

anti-Cox-2, molécules épargnant les secrétions des prostaglandines semblent être moins

gastrotoxiques (42). Selon l’étude de Kettanifz, l’AINS le plus prescrit et le plus vendu

est le diclofénac (37). Ce qui est similaire à notre étude dont la prescription du

diclofénac (AINS non sélectif ou AINS classique) représente 46% des 80 patients

atteints des maladies rhumatismales.

Les études antérieures ont montré que l’AINS non sélectif multiplie par 4 la

toxicité digestive par rapport aux AINS sélectifs ou les Coxibs (3). Cet intérêt des

coxibs est lié à son mécanisme d’action qui inhibe uniquement le Cox 2 inductible,

apparaissant dans les foyers inflammatoires. Malgré cet intérêt du coxib, les malgaches

ne pouvaient pas l’acheter car la boîte coûte chère (supérieur au SMIG malgache).

Par ailleurs, aucun patient n’a pas utilisé le Phénylbutazone malgré son faible

coût sur le marché. Les prescripteurs prennent en compte la toxicité médullaire de ces

dérivés pyrazolés si bien qu’ils ont prescris en premier lieu les arylcarboxyliques qui

sont indiqués à l’ensemble des affections rhumatologiques douloureuse ou invalidante

(rhumatisme inflammatoire aigues et chronique, arthrose, tendinites,…). De plus,

l’indication du phenylbutazone a été restreinte aux arthrites aigües microcristallines en

cures brève de moins de 7 jours depuis 1983 (43). Compte tenu de ces résultats, les

pharmaciens qui donnent des conseils aux patients ou délivrent des médicaments sur

demande doivent tenir compte du rapport coût / efficacité et celui du bénéfice/risque

55

Malgré la survenue des effets indésirables digestifs chez 87% des patients mis

sous AINS, le 37 % d’entre eux n’ont pas changé la modalité du traitement prescrit par

le médecin. Dans notre enquête, plus de la moitié (63%) des patients présentant des

signes d’intolérance digestive ont modifié leur traitement par l’AINS, ce qui a entraîné

chez 66% d’entre eux une augmentation de la douleur articulaire. A la suite de cette

constatation, il apparaît que la survenue des effets inattendus des médicaments entraîne

l’inobservance des patients ou le non respect de la prescription, par la même le

retentissement de la douleur et la maladie rhumatismale. Malgré cette survenue des

effets indésirables digestifs chez 70 patients, 25% de la population mis sous AINS ont

été satisfait sur l’efficacité des AINS dont la disparition de la douleur et 62 % ont

ressenti une diminution de la douleur. Ce qui signifie que les AINS sont efficaces contre

la douleur articulaire mais leurs effets indésirables digestifs bénins et qui peuvent être

graves selon les facteurs de risque des patients limitent leur utilisation. Ainsi, 35% de la

population souhaitait l’amélioration de la tolérance digestive des anti-inflammatoires et

6% désirait l’amélioration de la forme galénique pour rendre facile leur utilisation.

Pour les malgaches, les approches galéniques de la protection gastrique allant

dans le sens d’une protection de l’estomac, représentées principalement par des

comprimés enrobés gastro-resistants, soient par l’association des AINS à une

prostanglandine dont la forme galénique mise au point est un comprimé à double noyau

(diclofénac-misoprostol), soient par la co-prescription d’antiulcéreux appartenant à la

famille des Inhibiteurs de la Pompe à Proton. Les inhibiteurs spécifiques de COX2 sont

actuellement non accessibles pour tous.

56

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

I. Programme d’information, d’éducation et de communication (IEC) concernant

le bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Selon la définition de l'OMS, l'éducation thérapeutique du patient est « un

processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient ». Elle comprend des

activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et

d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins,

l'hospitalisation et les comportements de santé du patient. L'éducation thérapeutique du

patient (ETP) est un processus continu de soins et de prise en charge. Ce sont des

professionnels de la santé qui vont transmettre une partie de leurs savoirs et de leur

savoir-faire aux patients, surtout pour les pharmaciens.

� Les pharmaciens doivent informer les patients sur les effets indésirables

fréquents (troubles dyspeptiques) et les complications graves (ulcère gastrique

symptomatique et hémorragie digestive) des AINS en vue d’orienter les patients à

consulter les médecins si échec des AINS pendant 7 jours du traitement

� Les pharmaciens doivent éduquer les patients concernant les risques dus à

l’automédication et l’utilisation irrationnelle des AINS qui sont en vente libre

actuellement à Madagascar.

� L’acide acétylsalycilique et l’ibuprofene à faible dose sont les médicaments

« conseils » contre la douleur parmi les AINS. On peut les délivrer sans ordonnance. Ils

sont limités aux traitements symptomatiques des affections douloureuses aigues ou

fébriles

� Les spécialistes en médicament doivent se communiquer avec les patients en

expliquant les modalités du traitement à respecter pour chaque molécule d’AINS

prescrit et de ne pas délivrer les AINS sur demande sans une évaluation des facteurs de

risques digestifs des patients par quelques questions au comptoir.

� Devant une prescription médicale, les pharmaciens doivent analyser

l’ordonnance en détectant une éventuelle interaction médicamenteuse pour éviter la

survenue des complications iatrogéniques.

� Les pharmaciens doivent éduquer les patients à changer leurs hygiènes de vie

(d’éviter la prise des produits gastrotoxiques (tabac et alcool) qui favorisent le risque de

complications digestives graves) afin de réduire les risques digestifs aux AINS.

57

II. Place de la formation médicale et FMC du bon usage des AINS

La formation médicale continue consiste à renouveler la connaissance et à

apprendre les essentielles à connaitre pour rendre efficace la prise en charge

thérapeutique des patients. Elle s’avère très importante afin de prescrire et d’utiliser

les médicaments de façon rationnelle. Les pharmaciens doivent avoir des

connaissances sur les recommandations internationales concernant le bon usage des

médicaments que ceux soient des anciens médicaments ou des nouvelles molécules

mis sur le marché pour pouvoir valider l’ordonnance et de mieux conseiller les

patients.

III. Recommandations sur la modalité de prescription des anti-inflammatoires

non stéroïdiens

Compte tenu de l’importance de la population traitée par l’AINS et du taux élevé

des complications qui leur sont dues, la prévention est une étape thérapeutique capitale.

Il est important de réfléchir l’alternative thérapeutique efficace et d’estimer le

rapport bénéfice risque en fonction de l’existence des facteurs de risques avant de

prescrire un AINS. De plus, le respect des impératifs de sécurité est clé pour réduire le

risque de complication (considération des interactions médicamenteuses et des contres

indications, respect de la posologie et la durée du traitement minimale efficace). Par

ailleurs, la prescription des gastroprotecteurs est nécessaire chez les sujets dont le risque

de développer des ulcérations gastroduodénales est élevé

Quelques suggestions pour réduire et même pour éviter le risque digestif.

Règles essentielles de la prescription des AINS:

• Toujours s’assurer du bien fondé de la prescription et se poser la

question d’éventuelles alternatives thérapeutiques (Antalgiques non anti-

inflammatoire)

• Evaluer les co-morbidités et tenir compte du terrain sur lequel l’AINS va

être prescrit (sujet âgé, patient ayant un antécédent digestif).

Cas particulier :

Chez les sujets de plus de 60 ans qui ont des risques digestifs, il convient de :

• Réduire les doses en fonctions du poids

• Prescrire un protecteur gastroduodénal efficace si nécessaire

Utilisation en pratique des AINS

Le choix d’un AINS peut dépendre de mul

pour laquelle il est prescrit, les facteurs de risque du patient chez qui il va être prescrit, les

caractéristiques de tolérance spécifique à chaque molécule, les spécificités galéniques ,

néanmoins le choix d’un AINS

prescripteur sur le rapport efficacité

ont la responsabilité sur l’explication de la modalité du traitement de l’AINS prescrit par le

médecin. . Pour optimiser l’efficacité thérapeutique des AINS, ainsi que d’augmenter le

rapport bénéfice /risque, il est nécessaire de suivre l’arbre décisionnel suivant (

45).

Figure n° 17: Arbre décisionnel de la

58

en pratique des AINS

Le choix d’un AINS peut dépendre de multiples facteurs tels que la pathologie



néanmoins le choix d’un AINS est habituellement arbitraire, reposant sur l’opinion du

prescripteur sur le rapport efficacité - tolérance de telle ou telle molécule. Les pharmaciens


Pour optimiser l’efficacité thérapeutique des AINS, ainsi que d’augmenter le

rapport bénéfice /risque, il est nécessaire de suivre l’arbre décisionnel suivant (

Arbre décisionnel de la prescription des AINS selon les facteurs de risque

* : Inhibiteur Pompe à Proton(IPP) ou Anti H2

** : Inhibiteur sélectif du COX 2

tiples facteurs tels que la pathologie



est habituellement arbitraire, reposant sur l’opinion du

tolérance de telle ou telle molécule. Les pharmaciens


Pour optimiser l’efficacité thérapeutique des AINS, ainsi que d’augmenter le

rapport bénéfice /risque, il est nécessaire de suivre l’arbre décisionnel suivant (38, 39, 44,

prescription des AINS selon les facteurs de risque

: Inhibiteur Pompe à Proton(IPP) ou Anti H2

CONCLUSION

59

CONCLUSION

La présente recherche a pour objectif d’évaluer la tolérance digestive des Anti-

inflammatoires Non Stéroïdiens chez les patients souffrant des maladies articulaires.

L’intolérance digestive à cette classe médicamenteuse constitue un problème majeur de

santé publique. Nous avons fait une enquête auprès des patients concernant le type

d’intolérances digestives survenues après prise d’AINS, telle que la dyspepsie, le reflux

gastro-œsophagien, l’ulcère, la perforation d’ulcère et l’hémorragie digestive à partir

des signes cliniques. Cet interrogatoire limite nos résultats car aucun des signes

d’intolérance n’étaient basés sur des données fibroscopiques. Cependant, cette étude

apportera des informations concernant les effets indésirables digestifs aux AINS et les

facteurs de risques de complications graves en vue de renforcer la règle du bon usage

des AINS et de mieux conseiller les patients.

D’après notre enquête, un tiers des patients mis sous AINS en rhumatologie ont

plus de 60 ans. L’analyse des résultats montre que quatre vingt sept pourcent de la

population étudiée ont présenté des signes d’intolérance digestive aux AINS dont la

majorité est le trouble dyspeptique. Les manifestions cliniques après utilisation des

AINS sont en rapport avec des troubles digestifs mineurs ou des complications graves

telle que l’ulcère gastrique et l’hémorragie digestive, et ceux surtout chez les personnes

âgées et les patients ayant des antécédents digestifs. L’incidence de ces complications

digestives graves est de l’ordre de 6%. La fréquence de ces effets indésirables digestifs

varie proportionnellement avec la posologie d’AINS utilisée et la durée du traitement.

La survenue de ces effets indésirable est responsable de la modification du traitement

par les patients ainsi que le souhait d’améliorer la tolérance digestive des anti-

inflammatoires.

Sur la base des résultats de notre étude, les pharmaciens ont des responsabilités

sur la validation de la prescription, le choix des AINS à délivrer sans ordonnance et le

conseil pour les patients sur le bon usage des AINS. La communication avec les

patients sera nécessaire pour bien analyser la demande d’AINS, par laquelle on accepte,

soit on refuse la délivrance. En plus, l’information et l’éducation des patients à éviter

l’automédication abusive et l’utilisation irrationnelle des AINS sont très importantes en

vue de réduire l’incidence des complications digestives liées à ces derniers. Par ailleurs,

60

la formation des personnels de santé que ceux soient les prescripteurs ou les

dispensateurs et leur collaboration seront importante dans le but d’optimiser l’effet

thérapeutique et de réduire les risques iatrogéniques. Des études endoscopiques seront

nécessaires pour avoir des résultats plus fiables en termes de « l’incidence de

complications digestives graves » liées aux AINS, ainsi qu’une évaluation des autres

complications graves pour compléter la règle de bon usage de cette classe

médicamenteuse chez nous.

ANNEXES

FANADIHADIANA MOMBA NY FAHAZAKAN’NY MARARY NY FANA FODY

ANTSOINA HOE « ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS »

Mba ho fanatsarana ny fitsaboana ireo olona manana aretin’ny

vanintaolana dia manao fanadihadiana izahay ato amin’ny « Unité de Rhumatologie »,

sampana iray eto amin’ny Hôpitaly » Befelatanana momba ny fahazakan’ny marary ireo

fanafody antsoina hoe : « Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens». Koa dia maniry indrindra

izahay ny handraisanao anjara amin’ny famenoana ity taratasy fanadihadiana ity.

Misy ny fanontaniana mahakasika anao nefa matokia fa ny valin’ny

fanontaniana sy izay rehetra ho lazainao dia atao amin’ny fahatokiana ka tsy haseho na ho

ambara amin’olon-kafa. An-tsitrapo tanteraka no handraisanao anjara amin’izao

fanadihadiana izao. Manantena anefa izahay fa vonona handray anjara sahady ianao satria

dia manana ny lanjany lehibe izao fanadihadiana izao ho amin’ny fitsaboana ireo

mararin’ny vanintaolana.

Raha manaiky ianao, dia miangavy anao mba hamaly ireto fanontaniana manaraka

ireto.

FENOIN’NY MPANADIHADY

FENOIN’NY MARARY

Fomba famenoana ny taratasy fanadihadiana: marihana “ croix” ny efatra mahitsy

zoro kely izay tandrifin’ny valiny mifanaraka amin’ny momban’ny marary sy ny zava-nisy

marina taloha, nandritra ary taorian’ny fihinana ny AINS.

Nomerao hamatarana ny marary /__/__/__/

Aretin’ny vanintaolana mahazo ny marary

……………………………....

MOMBA NY MARARY

1) Taona nahaterahana na taona fotsiny /__/__/__/__/ na /__/__/taona

2) Lahy Vavy

3) Marim-pahaizana ambony indrindraazonao: CEPE

BEPC

BACC

BACC+

4) Mifoka sigara ve ianao? 4.1) Raha eny,hatramin’ny oviana (firy taona)? 4.2) Mahalany firy isan’andro ianao?

ENY TSIA

……………………..

…………. /andro

5) Mandray zava-pisotro misy alikaola ve ianao farafahakeliny indray isak’herin’andro?

5.1) Raha eny, inona no karazany tena fihinanao? 5.2) Mahalany toa inona isan’andro ianao?

ENY TSIA

………………………………

1/4l< 1/4 à 1/2l >1/2l

MOMBAMOMBA ANAO TALOHAN’NY FITSABOANA TAMIN’NY ANTIINFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN

1) Efa nanao fitiliana antsoina hoe “fibroscopie” ve ianao

taloha ka nahitana tsy fahasalamana ny vavoninao?

ENY TSIA

2) Efa nanao fitiliana antsoina hoe fibroscopie” ve ianao

taloha ka nambaran’ny mpitsabo fa nahitana ilay

mikroba hoe “Hélicobacter Pylori”tao amin’ny

vavoninao?

ENY TSIA

3) Efa nisy fotoana ve maintimainty na toy ny nisy rà ny

fivalananao taloha?

ENY TSIA

4) Efa nisy fotoana ve ianao nandoa ka toy ny nisy rà? ENY TSIA

MOMBA NY FITSABOANA NY MARARY Marihina fa ny valin’ireto fanontaniana ireto dia izay niseho marina nandritry ny

fihinanao ny AINS

5) Inona no anaran’ilay anti-inflammatoire efa nohaninao?

o acide acétylsalicylique(ASPEGIC

o acide niflumique(NIFLURIL,…)

o diclofenac (VOLTARENE ,…)

o ibuprofène (ADVIL, BRUFEN, ANTARENE,…)

o indométacine (INDOCID,…)

o kétoprofène (PROFENID,…)

o phenylbutazone(BUTAZOLIDINE,…)

o célécoxib(CELEBREX)

o tenoxicam(TILCOTIL)

o FLOTAC(Diclofenac)

o IBUMOL(Ibuprofène)

o IBEX(Ibuprofène

6) Firy isan’andro tamin’io fanafody io no nohaninao?

Na impiry nanosotra? Na impiry nitsindrona? Na impiry nasisika(supposutoire)?

………………… ………………… …………………. …………………. …………………

7) Nandritra ny firy andro ianao no nampiasa io fanafody io?

………………….

8) Firy no fatran’ny fanafody nohaninao ………………isan’andro 9) Nisy fanafody hafa ve nohaninao niaraka tamin’io

fanafody io? 14.1) Raha eny, iza amin’ireto fanafody ireto no

anarany?

ENY TSIA

ASPIRINE ASPEGIC INSTACLOP PLAVIX PREVISCAN AINS 2 SAMY HAFA

(jereo amin’ireo lisitra ireo) : diclofenac ibuprofène indométacine kétoprofène phenylbutazone

ZAVA-NITRANGA TAMIN’NY MARARY NANDRITRA NY FIHINANANA AINS

Marihina fa ny valin-teninao amin’ireto fanontaniana ireto dia izay niseho marina nandritra na andro vitsy taorian’ ny fihinanao ilay AINS

10) Nahatsapa ve ianao toy ny misy ranon’asidra amin’ny lala-kaninarehefa avy misakafo hatramin’ny nihinananao AINS na amin’izao fotoana izao?

ENY TSIA

11) Nahatsapa ve ianao fa toy ny misy ranon’asidra ao amin’ny vavanao indrindra rehefa maraina ?

ENY TSIA

12) Nahatsapa ve ianao hoe toy ny misy rivotra miakatra na manetsina ny vavoninao indrindra rehefa avy misakafo ?

ENY TSIA

13) Nahatsapa ve ianao hoe mavesabesatra ny faritry ny ambavafo indrindra rehefa noana ?

ENY TSIA

14) Nisy fotoana ve toy ny mihenjana be ny kibonao ohatry ny hoe misy rivotra?

ENY TSIA

15) Efa nisy fotoana ve maintimainty na toy ny misy rà ny fivalananao nandritry ny fihinana io fanafody io ?

ENY TSIA

16) Efa nisy fotoana ve nandoa ianao ka toy ny nisy rà nanaraka nandritry ny fihinana io fanafody io?

ENY TSIA

17) Nisy fotoana ve narary ny faritry ny vavoninao? ENY TSIA

17.1) Raha eny, toy ny ahoana no fahatsapanao azy?

Mamaivay be Toy ny misy crampe Toy ny misy zavatra

miholana

17.2) Ny fihinananao sakafo ve mampihena io faharariana io? ENY TSIA

18) Nisy fotoana ve naharary ny faritry ny vavoninao, toy ny tsindronina amin’ ny lefona?

18.1)Efa niditra hopitaly na nodidina noho io antony io ve ianao

ENY TSIA

ENY TSIA

19) Nisy fotoana ve narary ny faritry ny kibonao taorian’ny fihinanao ny AINS? ENY TSIA

VOKATRY NY FISIAN’NY TSY FAHAZAKANA ILAY FANAFODY ANTSOINA HOE “ANTIINFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN ”

20) Nanomboka hatramin’ny fisian’ny tsy fahazakanao io fanafody io : (valiny iray

ihany)

Nahenanao ve ny isan’ny fanafody tokony hohaninao?

Notapatapahinao ny fihinanana azy?

Najanonao tanteraka ny fihinana azy?

21) Rehefa nanova ny fatra na nanajanona tanteraka ilay fanafody

ianao: Nitombo ve ny fanaitainanao? ENY TSIA

FANIRIAN’NY MARARY MOMBA NY FITSABOANA NY ARETINA MAHAZO NY VANIN-TAOLANA AMIN’NY ALALAN’NY ANTIINFLAMMATOIRE N ON

STEROIDIEN

22) Inona no fanafody irinao mba hanatsarana ny fitsaboana ny mararin’ny vanintaolana ? Alaharo araka izay tena irinao ny valinteninao (asiana marika 1 hatramin’ny 6)

- Fitsaboana manala ny fanaintainana maharitra ve?

- Fitsaboana manala ny fanaintainana haingana ve?

- Fitsaboana izay manala tanteraka ny fanaintainana ve?

- Fanafody tsy atahorana hanimba ny fahasalaman’ny vavony ve?

- Fanafody ahafahana manasitrana mba ahafahana manatanteraka ny asa andavan’andro?

- Fanafody mora ampiasana,vitsy an’isa nohanina isan’andro nefa mahasitrana?

FIVOARAN’NY FAHASALAMAN’IREO MARARIN’NY VANINTAOLAN A NIHINANA ANTIINFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

23) Rehefa nihinana io fanafody io ianao (Valin-teny iray ihany)

- Afapo tamin’io fanafody io ve ianao?

- Nihena na afaka tanteraka ve ny fanaintainanao?

- Tsy nisy fiovana mihitsy ve ka tsy maintsy nosoloina ny fanafodinao?

Misaotra indrindra tompoko!

Annexe 2 : CRITERES DE JUGEMENT

EFFETS INDESIRABLES

DIGESTIFS EVALUES PAR UNE

INTEROGATOIRE AUX PATIENTS

CRITERES DE JUGEMENT

PYROSIS Réponse de la question 15 positive

REGURGITATION Réponse de la question 16 positive

DYSPEPSIE Réponse des questions 17 et/ou 18 et/ou 19

et/ou 24 positives

HEMORRAGIE DIGESTIVE Réponse des questions 20 et/ou 21 positives

UGD SYMPTOMATIQUE Réponse des questions 22, 22.2 et 23 positives

PERFORATION GASTRIQUE

PROBABLE

UGD symptomatique plus hospitalisation et/ou

intervention chirurgicale

Annexe 3 B

RO

CH

UR

E P

AT

IEN

T D

ELIV

RE

PE

ND

AN

T LA

SE

AN

CE

D’E

DU

CA

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N T

HE

RA

PE

UT

IQU

E

HO ANAO IZAY MARARIN’NY

VANINTAOLANA MATETIKA:

� Manantona mpitsabo rehefa

manaintainana ianao

� Mety hanala fanaintainana hainganana ny

fanafody anti inflammatoires. Tandremo anefa ny

mihinana ela na matetika loatra ny fanafody

antiinflammatoires non steroidiens raha tsy

nahazo alalana avy amin’ny mpitsabo

� Mety tsy ahazaka io karazana fanafody io koa

ny vatanao, eny fa na dia nahomby aza izany

tamin’ny olona fantatrao

� Tandremo ny mihinana tambavy na fanafody

hafa tsy nahazoana alalana avy amin’ireo

mpitsabo sao mampiombo ny aretinao

IREO TSARA HO

MOMBA NY

ARETIN’NY

VANINTAOLANA

SY NY

FIHINANANA

FANAFODY “ANTI-

INFLAMMATOIRES

NON STEROIDIENS”

(AINS)

4-INONA AVY IREO « ANTIINFLAMMATOIRES NON STEROIIDIENS » (AINS) TENA FAMPIASA ETO AMINTSIKA?

Ny anarana ivarotana azy dia ilay sora-baventy

eo amin’ny boaty (Nom commercial en majuscule), fa

ny singa simika izay tena manasitrana dia ilay soratra

kely(DCI en miniscule) eo ambaniny.

• Acide acétylsalicylique(ASPEGIC

• Acide niflumique(NIFLURIL,…)

• Diclofenac (VOLTARENE

• Ibuprofène (ADVIL, BRUFEN, ANTARENE,…)

• Indométacine (INDOCID,…)

• Ketoprofène (PROFENID,…)

• Phenylbutazolidine(BUTAZOLIDINE,…)

• Célécoxib(CELEBREX)

• Tenoxicam(TILCOTIL) 5-INONA AVY IREO ENDRIKA ISEHOANY ENY AMIN’NY

FARMASIA? Hohanina (comprimé, gélule)

Tsindrona (injectable)

Ahosotra (gel,pomade,crème)

Asisika( supposutoire)

1-MARO IREO ANTONY METY MAHATONGA NY ARETIN’NY VANINTAOLANA: - Ny fahanteran’ny sela mamorona ny vanin-taolana ka

mahatonga ny fahalemeny

- Fianjerana nahatonga fahasimban’ny singa mamorona

ny vanin-taolana ka miteraka fanaintainana

- Fisian’ny otrik’aretina any anatin’ny vanintaolana ka

miteraka fanaintainana

- Fisian’ny singa simika tsy ara-dalana any anatin’ny

vanintaolana(Cristaux d’acide urique) ka miteraka

fanaintainana

- Fanimban’ny hery fiarovana foronin’ny vatana

hanimba ny vanin-taolana

2-AHOANA NYFOMBA AHAFAHANA MISOROKA SY MITSABO NY ARETIN’NY VANINTAOLANA?

Maro be izy ireo ary miankina tanteraka amin’ny antony

mahatonga ny aretina no ahafahana misoroka azy. Tsy

voafintina etoana noho izany ny fisorohana fa aleo hatrany

manantona mpitsabo ka santionany ihany ireto:

- Fanaovana fanatanjahan-tena mifanaraka amin’ny

taonanao(mandeha tongotra 30mn isan’andro,…)

- Tokony mifanaraka amin’ny halavanao ny

haben’ny vatanao (IMC normal)

Ny fanafody ANTIINFLAMMATOIRES dia tena

anisan’ny fampiasa mba hampihena ny fanaintainana

ary ahafahan’ny vanin-taolana mihetsika hatrany 3-AHOANA NO FIASAN’NY ANTIINFLAMMATOIRES?

Ny anti-inflammatoire dia kilasina fanafody natao

hanalana na hampihenana ny fanaintanana sy ny

fivontosana ary ny hafanana izay mety mahazo ny

vanintaolana .

Misy karazany 2 ny antiinflammatoires:

Antiinflammatoire Stéroïdiens : CORTICOIDES

Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens:

AINS, izay tena mahomby amin’ny vanintaolana

marary sy mivonto ary mafana

� Hahafahanan’ny vanintaolana mihetsika

� Hahafanana manao ny asa andavan’andro.

6- INONA IREO VOKA-DRATSY METY ATERAKY NY FANAFODY ANTIINFLAMMATOIRES na “AINS”RAHA TSY MANARAKA NY TOROMARIKY NY MPITSABO?

TANDREMO FA :

� Manala fanaintainana haingana ny fihinanana ny anti-inflammatoire.

Tandremo anefa fa :

• Tsy azo hampiasaina ela loata

raha tsy nahazoana alalana avy amin’ny

mpitsabo fa mety miteraka ny

fahararian’ny vavony , na ny fo sy ny voa.

• Misy ireo fanafody izay

mampitombo ny voka-dratsiny raha

hohanina miaraka aminy toy ny

ASPEGIC,CLOPIDOGREL,

INSTACLOP,PLAVIX, PREVISCAN.

Noho izany mila ny fahazoan-dalana avy

amin’ny dokotera ny fihinanana ny

“AINS” • Misy ireo AINS mifangaro any

anaty fanafody hafa ka mampihoatra ny

fatra sahaza ho anao ny fihinanana ny

AINS efa nomena anao miaraka amin’ io

fanafody hafa io.

Annexe 3 (suite)

Mampitombo ny asidra ao

amin’ny vavony ka mety

hiafara amin’ny faharatrany.

(Ulcère gastrique)

Mety mahatonga ny

fikorontanan’ ny fiasan’ ny

voa (insuffisance rénale)

Mety manimba ny fiasan’ny

fo sy ny lalan-drà

Anarana ivarotana ny fanafody +

fatran’ny singa tena mahasitrana

ao anatiny

(NOM COMMERCIAL+DOSE)

Anarana iombonana eran’izao tontolo

izao (DCI)

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

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stéroïdiens.

VELIRANO

(Serment de Galien)

Mianiana aho, eto anatrehan’ireo mpampianatra rehetra, ato amin’ny sampam-

pampianarana momba ny fahasalamana sy ny filan-kevitra ao amin’ny aro fenitrin’ny

farmasianina ary ireo mpiara-mianatra amiko rehetra, fa:

- Hanome voninahitra, ao anatin’ny fitsipika mifehy ny asako, ireo rehetra

namolavola sy nanofana ahy ary hahatsiaro mandrakariva ny soa lehibe nataon’izy ireo

ka hitandro hatrany ny fampianarana nomeny ahy;

- Hanatanteraka ny asako am-pahamendrehana sy ampahamalinana ary am-

pahamarinana ka tsy hanararaotra na hitady tombony mihoatran’izay lazain’ny lalâna

ary hanaja an-tsakany sy an-davany ny lalàna rehetra manankery mifehy izany mba ho

tombon-tsoa ambonin’ny fahasalamam-bahoaka;

- Tsy hanadino rnihitsy ny adidy aman’andraikitro amin’ireo marary sy ny

hasin’ny maha-olona;

- Tsy hanaiky mihitsy hampiasa ny fahalalako sy ny fahefako mba ho fitaovana

handikana ny maha-olona sy hanatanterahana heloka famonoana olona na amin’inona

na amin’inona ary na rahoviana na rahoviana.

Enga anie mba ho hajain’ny mpiara-monina aho raha manaja an-tsakany sy

andavany izao fianianako izao, fa kosa ho feno henatra sy ho halan’ireo mpiara-miasa

raha tsy manaja izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de thèse

Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

Full Name : Rakotonindrina Noro hasinambinina Thesis Title : EVALUATION OF THE GASTROINTESTINAL SAFETY OF

NO STEROIDAL ANTI- INFLAMMATORY IN RHEUMATOLOGY

Section : Clinical Pharmacy Number of pages : 60 Number of tables : 10 Number of Figures : 17 Number of references : 45

SUMMARY

No steroidal anti-inflammatory drugs are the most prescribed class of

medications in the world. Despite their wide Rheumatology indications, frequency and

potential severity of their gastrointestinal adverse effects limit their use. This study aims

to evaluate the gastrointestinal safety of no steroidal anti-inflammatory drugs to better

counsel patients. We did a survey of pharmacovigilance to 80 suffering from rheumatic

disease patients, placed in non-steroidal anti-inflammatory, seen in two departments

within the University Hospital Befelatanana, which were randomly selected. Eighty-

seven percent (87%) of patients had signs of gastrointestinal intolerance: dyspepsia in

84%, 10% in peptic ulcer and gastrointestinal hemorrhage in 5%. The frequency of

gastrointestinal complications varies depending on the risk factors related to patients

(over age 60) and those related to treatment modalities (co-prescription with

anticoagulants, treatment duration longer than three months). Among patients with

gastrointestinal intolerance associated with no steroidal anti-inflammatory drugs, 63%

have changed the therapeutic regimen, resulting in increased joint pain in 66% of them.

The incidence of serious gastrointestinal complications from 6 to 11%, much higher

than previous studies leads us to accurately assess the prescription and non-prescription

request steroidal anti-inflammatory. To minimize this effect, information and patient

education on the proper use of each molecule, and the eviction will be important to self-

medicate.

Keywords : No steroidal Anti-inflammatory, gastrointestinal safety, incidence, complication, rheumatology, Supervisor : Professor RAPELANORO Rabenja Fahafahantsoa Thesis Reporter : Doctor RALANDISON Dimby Stéphane Author's Address : Lot VT 85 Bis BA Andohanimandroseza Antananarivo

Nom et Prénoms : RAKOTONINDRINA Noro hasinambinina Titre de la thèse : EVALUATION DE LA TOLERANCE DIGESTIVE DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS EN RHUMATOLOGIE Rubrique : Pharmacie clinique Nombre de pages : 60 Nombre de Tableaux : 10 Nombre de Figures : 17 Nombre de références bibliographiques : 45

RESUME

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent la classe de

médicaments la plus prescrite au monde. Malgré leurs indications larges en

Rhumatologie, la fréquence et la gravité potentielle de leurs effets indésirables digestifs

limitent leur usage. Cette étude vise à évaluer la tolérance digestive des anti-

inflammatoires non stéroïdiens afin de mieux conseiller les patients. Nous avons réalisé

une enquête de « pharmacovigilance » auprès de 80 patients souffrants de la maladie

rhumatismale, mis sous anti-inflammatoire non stéroïdiens, vus dans deux services au

sein du Centre Hospitalier Universitaire Befelatanana, et qui ont été sélectionnés au

hasard. Quatre vingt sept pourcent (87%) des patients présentaient des signes

d’intolérance digestive : troubles dyspeptiques chez 84%, ulcère gastroduodénal chez

10% et hémorragie digestive chez 5%. La fréquence des complications digestives varie

en fonction des facteurs de risques liés aux patients (âge supérieure à 60, antécédents

digestifs) et ceux liés aux modalités du traitement (co-prescription avec les

anticoagulants, durée du traitement plus de trois mois). Parmi les patients présentant une

intolérance digestive liée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, 63 % ont modifié la

modalité de prise, induisant une augmentation de la douleur articulaire chez 66 %

d’entre eux. L’incidence des complications digestives graves de 6 à 11%, largement

supérieure à celle des études antérieures nous incite à bien analyser la prescription et la

demande d’anti-inflammatoire non stéroïdien sans ordonnance. Pour minimiser cette

incidence, l’information et l’éducation des patients sur le bon usage de chaque

molécule, ainsi que l’éviction à l’automédication seront importantes.

Mots-clés : Anti-inflammatoire non stéroïdien, tolérance digestive, incidence,

complication, rhumatologie

Directeur de thèse : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Rapporteur de thèse : Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

Adresse de l’auteur : Lot 85 HZ Bis BA Andohanimandroseza Antananarivo