i EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Diajukan oleh: Sylviana Hesti Putri Nugroho NIM: 128114044 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
143
Embed
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) …iii Persetujuan Pembimbing EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
i
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA
DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA)
DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PERIODE 2009-2014
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Diajukan oleh:
Sylviana Hesti Putri Nugroho
NIM: 128114044
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2016
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
ii
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA
DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA)
DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PERIODE 2009-2014
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Diajukan oleh:
Sylviana Hesti Putri Nugroho
NIM: 128114044
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2016
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
iii
Persetujuan Pembimbing
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN
DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014
Skripsi yang diajukan oleh
Sylviana Hesti Putri Nugroho
NIM: 128114044
Telah disetujui oleh:
Pembimbing Utama
(Yunita Linawati, M. Sc., Apt.)
Tanggal …………………….
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
iv
Pengesahan Skripsi Berjudul
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN
DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014
Oleh:
Sylviana Hesti Putri Nugroho
NIM: 128114044
Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi
Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma
Pada tanggal: ……………………
Mengetahui,
Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma
Dekan
(Aris Widayati, M.Si., Apt.,Ph.D.)
Panitia Penguji Skripsi Tanda Tangan
1. Yunita Linawati, M. Sc., Apt. ...........................
2. Dr. Rita Suhadi, M. Si., Apt. ...........................
3. Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. ...........................
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
v
HALAMAN PERSEMBAHAN
”Segala perkara dapat kutanggung di dalam Dia yang memberi kekuatan kepadaku.”
Filipi 4:13
“Not all of us can do great things, but we can do small things with great love.”
-Mother Teresa-
“Do your future self a favor and work hard now”
Karya kecilku ini kupersembahkan untuk:
Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sepanjang hidupku
Bapak dan Ibu,
Kakakku tercinta,
Sahabat-sahabatku tersayang,
Serta
Almamaterku...
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vi
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vii
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
viii
PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat, rahmat dan penyertaan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada
Pasien Dewasa dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di
Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014” dengan
baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi Universitas Sanata Dharma.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak
langsung, baik berupa moril, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu penulis
mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. Muhammad Syafak Hanung, Sp., A., M. Ph. selaku Direktur Utama dan
drg. Rini Sunaring Putri, M. Kes. selaku Direktur SDM dan Pendidikan
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk melakukan
penelitian di Rumah Sakit tersebut.
2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma.
3. Ibu Yunita Linawati M.Sc., Apt. selaku dosen pembimbing skripsi atas
kesabaran, bimbingan, perhatian, masukan dan motivasi kepada penulis
dalam proses penyusunan skripsi ini.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
ix
4. Dr. Rita Suhadi, M. Si., Apt sebagai dosen penguji yang telah memberikan
kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
5. Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. sebagai dosen penguji yang telah
memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan
skripsi.
6. dr. Agnes Muryanti, Sp., A., M. Ph., Bapak Sudirman, Mbak Tri, Mas Ade,
Mas Randy dan seluruh staff bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta atas kerjasamanya dalam membimbing dan mempersiapkan
catatan rekam medis yang dibutuhkan penulis selama pengambilan data di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
7. Bapak dan ibu tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan
pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi
ini dengan baik.
8. Kakakku tersayang, Hermawan Hestu Nugroho atas kasih sayang, bimbingan,
serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan
skripsi.
9. Teman-teman seperjuangan dalam tim Ope, Iwat, Dika untuk kerjasama,
semangat, dan bantuan yang selalu dibagikan dalam proses penyusunan
skripsi ini dari awal hingga akhir.
10. Sahabatku “Telektubbies” Momon, Sinta, Nonik, Nova, terimakasih untuk
tawa, dukungan, dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini.
11. Teman-teman kelompok Farmakoterapi Angga, Ella, Aris yang dengan
kesabaran membantu dan membimbing penulis selama masa perkuliahan.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
x
12. Keluarga besar “Kost Griya Kanna” Cindya, Tasya, Mala, Bertha,
Hemodynamic Measurements in Septic Shock, Arch Surgery,
Vol.91.
Yellin, A. E., Hassett, J. M., Fernandez, A., Geib, J., Adeyi, B., Woods, G. L.,
Teppler, H., et al, 2002, Ertapenem Monotherapy Versus
Combination Therapy With Ceftriaxone for Treatment of
Complicated Intra-Abdominal Infections in Adults, International
Journal of Antimicrobial Agent, 20:165-173..
Zanella, A., Barcellini, W., 2014, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias,
Journal of Haematologica, 99(10).
Zeerleder, S., 2011, Autoimmune Haemolytic Anemia: A Practical Guide to Cope
with A Diagnostic and Therapeutic Challenge, The Netherlands
Journal of Medicine, Vol. 69, No.4.
Zoorob, R, J., and Cender, D., 1998, A Different Look at Corticosteroids, Am Fam
Physician, 58(2), 443-450.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
74
LAMPIRAN
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
75
Lampiran 1. Surat Keterangan Ethic Committee Approval
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
76
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
77
Lampiran 3. Kasus 1
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.26.55.54 (Kasus 1)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SW Tanggal Rawat: 29/11/2013 – 09/12/2013 (11 hari)
Umur/JK: 43 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 54 kg Diagnosis Sekunder: High Output Heart Failure
TB: 160 cm Keluhan Utama: lemas dan sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA tegak sejak 7 tahun sebelum masuk RS yang diterapi dengan MP, Hb rata-rata kurang lebih 10.
kurang lebih sudah 1,5 tahun tidak kontrol ke RS Sardjito karena dikatakan Hb sudah membaik. Tidak minum obat lagi dan tidak ada keluhan. Sekitar 7
hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan sesak saat beraktivitas. Hari masuk RS periksa ke penyakit dalam, Hb 4,7 kemudian dirujuk ke
UGD.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 26/11/13 29/11/13 01/12/13 04/12/13 08/12/13
WBC x103/µL 3.6-11.0 18.9 10.7 11.68 6.1 6.4
RBC x106/µL 3.8-5.2 1.32 1.32 2.54 2.71 3.05
HGB g/dL 11.7-15.5 4.7 4.8 8.1 8.9 10
HCT % 32-47 18.8 13.9 24.6 26.8 29.8
MCV fL 80-100 104.7 106.8 108.7 107.5
MCH Pg 26-34 36.3 31.8 32.9 32.7
MCHC g/dL 32-36 34.7 32.8 33.4 33.6
PLT x103/µL 150-440 204 243 198 175 176
NEUT % 50-70 81.4 88.2 90.7 86.8 71.4
LYPMH % 20-40 14,2 8.4 6.6 7.1 18.3
MONO % 2-8 4.2 2 1.8 4.7 10.2
EO % 1-3 0.1 1.1 0.2 1.1 0.1
BASO % 0-1 0.1 0.3 0.2 0.3 0
RDW-SD fL 11,5-14,5 18,3 28,5 29,6 25,1
Retik M: 0.60-2.60;
F: 0.60-2.60 11.9
Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 12/01/13 11/29/13
TBil mg/dL M: 0.02-1.4 ;
F: 0.02-0.9
3.77 7.7
DBil mg/dL 0-0.2 0.83 0.61
LDH U/L 240-480 552
Pemeriksaan
Hemostasis 29/11/13
PPT 14
INR 1.02
Kontrol 14.7
APTT 36
Kontrol 33.8
Diagnosa:-
CROSS Mayor +
Minor 2+
Coomb’s
Test
Indirect 2+
Direct 3+
AC 2+
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik leukositosis, reaktifitas netrofil
Assesment Pasien merupakan kasus AIHA lama, yang terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu. Pasien datang ke RS dengan Hb 4,7 g/dL. Pasien diberikan terapi antara lain:
1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV
dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
79
Dosis yang diberikan pada hari 5-8 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 9-11 yaitu 125 mg/12 jam atau sama dengan 250 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai dengan dosis terapi pada guideline
2. Transfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi
mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (1/12/2013) yaitu 8.1 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.7 g/dL. Hari ke-3 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb
setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat: Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan asam folat
(DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik
(Lu and Wu, 2004).
Plan/Rekomendasi 1. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien
2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk anemia megaloblastik (DeLoughery, 2013).
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray). Bila perlu lakukan pemberian tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis
200 IU/hari, (Dipiro, 2008).
4. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
80
Lampiran 4. Kasus 2
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.29.80.61 (Kasus 2)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. N Tanggal Rawat: 21/02/2009-26/02/2009 (6 hari)
Umur/JK: 29 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: -
TB: 160 cm Keluhan Utama: Lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan dan minum menurun namun tidak
periksa. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS, pasien periksa ke RS Sardjito untuk cek lab, Hb=5,4; AL=7,1; AT=222. Keluhan lemas dan mual tidak
diperiksakan. Hari masuk RS, karena keluhan menetap maka pasien periksa di poli UPD kemudian dirawat di bangsal. Pasien merupakan penderita
AIHA yang tegak diagnosis sejak 26/06/07-09/07/07 dengan terapi pulang MP 8-4-0 kemudian 4-2-0 (selama opname mendapat transfusi PRC 4 kolf.
tidak kontrol rutin).
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hematologi
Satuan
Nilai
Rujukan 21/02/09 24/02/09 26/02/09
WBC x103/µL 3.6-11.0 5,7 5.41 4.71
RBC x106/µL 3.8-5.2 0.86 1.95 2.06
HGB g/dL 11.7-15.5 4.5 8.1 9.30
HCT % 32-47 10.7 22.8 21.6
MCV fL 80-100 123.6 116.9 104.9
MCH pg 26-34 51.9 41.5 45.1
MCHC g/dL 32-36 42 35.5 43.1
PLT x103/µL 150-440 207 141 138
NEUT% % 50-70 55.2 55 55.20
LYPMH% % 20-40 37.1 37.2 37.80
MONO% % 2-8 5.3 5 4.9
EO% % 1-3 2.3 2.6 1.9
BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.2
RDW fL 11,5-14,5 21,8 85,9 27,7
Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 21/02/09 24/02/09 25/02/09
Tanda Vital Tanggal 21/02/2009 22/02/2009 23/02/2009 24/02/2009 25/02/2009 26/02/2009 Keadaan Umum Sedang cm Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (
Assesment Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS, 3 hari sebelumnya dilakukan pemeriksaan dan dikatakan Hb pasien 5,4 g/dL. Pasien merupakan
penderita AIHA yang terdiagnosis sejak 1,5 tahun yang lalu namun tidak rutin control. Pasien pulang dengan Hb 9,30 g/dL. Terapi yang diperoleh selama pasien rawat inap
antara lain:
1. Metilprednisolon sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, sesuai dengan sumber acuan terapi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian
metilprednisolon tablet 4 mg pada hari 5-6 dengan dosis per hari 2-1-0 atau sama dengan 8-4-0 mg/hari.
Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
Kondisi pasien semakin membaik ditunjukkan dengan peningkatan kadar Hb setelah pemberian terapi.
2. Ranitidin (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)
Pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2 digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang
merupakan salah satu efek samping dari metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008).
Dosis yang diterima pasien pada hari 3-5 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 50 mg x 2 = 100 mg/hari.
3. Transfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-3 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-4 (24/02/2009) yaitu 8.1 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.5 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur
dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
82
Evaluasi DRPs 1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena
kekurangan asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat
kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).
2. Dosis Kurang
Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari. Dosis yang dianjurkan untuk mengatasi peptic ulser yaitu 150-200 mg/hari. Dosis yang diterima pasien belum
dapat mengatasi keluhan nyeri perut pasien.
Plan/Rekomendasi 1. Monitoring kadar Hb dan Hct.
2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mengatasi anemia megaloblastik.
3. Memberikan ranitidin sesuai dengan dosis yang dianjurkan, terkait keluhan nyeri perut pasien yang belum teratasi.
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan
tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
5. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
83
Lampiran 5. Kasus 3
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.34.36.89 (Kasus 3)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. S Tanggal Rawat: 14/10/2013-19/10/13 (6 hari)
Umur/JK: 28 tahun / Perempuan Diagnosa Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe mix
BB: 45 kg Diagnosa Sekunder: Diabetes Melitus tipe lain
TB: 155 cm Keluhan Utama: Lemas dan pusing berat sejak 1 minggu sebelum masuk RS
RPO: - Status keluar: Membaik dan diizinkan
RPD: Tahun 2008 transfusi PRC 2
kolf, 2011 transfusi PRC 3 kolf dan
darah putih 6 kantong
Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA sejak 2008 yang tidak rutin control. Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh
lemas, pusing, nafsu makan menurun dan demam. Pasien periksa ke salah satu RS dan opname selama 5 hari, dikatakan perlu transfusi kemudian
dirujuk ke RS Sardjito. Hari masuk RS, pasien mengeluh semakin lemas, pusing, mata berkunang-kunang, telinga berdenging, dan berdebar-debar.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 14/10/13 17/10/13 19/10/13
WBC x103/µL 3.6-11.0 27.06 7.6 7.53
RBC x106/µL 3.8-5.2 0.18 2.3 2.28
HGB g/dL 11.7-15.5 2.4 8.3 9.7
HCT % 32-47 2.5 24.3 27.4
MCV fL 80-100 138.9 105 120
MCH Pg 26-34 133 35.9 42.4
PLT x103/µL 150-440 194 187 231
NEUT% % 50-70 52.7 86 72.7
LYPMH% % 20-40 40.4 8 18.2
MONO% % 2-8 6.6 3.5 8.6
EO% % 1-3 0.2 0.2 0.4
BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.1
IG% %
Retikulosit % M: 0.60-2.60; F: 0.60-2.60 35.00
Hasil Pemeriksaan Skrining Antibodi (15/10/13)
Kesimpulan Golongan darah pasien adalah B rhesus D positif
Didapatkan adanya auto dan alloantibody yang bereaksi terhadap
seluruh sel panel yang diujikan pada suhu 200C dan 37
0C
Kesan Mendukung diagnosis AIHA tipe warm dan cold
Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 14/10/13
Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 5.6
Dbil mg/dL 0-0.2 2.43
Albumin g/dL 3.97-4.94 3.59
SGOT/AST U/L M: 10-40; F: 5-32 57
SGPT/ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 29
BUN mg/dL 6-20 19.2
Creatinin mg/dL 0.67-1.17 0.65
Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 8
Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 195
TIBC µg/dL 250-478 197
IBC µg/dL 112-346 2
INDEX SAT % 20-50 99
GDS Darah: 70-110; Urin: <0.5 g/24jam 139
LDH U/L 240-480 1841
Bilirubin µmol/L <8,4: Negatif 0.5
Urobilin µmol/L 1: Normal 12
pH <7: Asam ; >7: Basa 6.5
Blood/Darah mg/L <0,2: Negatif 0.06
Leukosit Leu/ul <24: negatif Neg
Bakteri 0-100/mL 127
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
84
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (14/10/13) Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit (leukositosis), pergeseran ke kiri,
hipersensifitas netrofil
Kesimpulan Gambaran leukoeritroblastik ec susp. Proses hemolitik dd. Perdarahan dd.
Anemia megaloblastik, dd severe lupention dd keganasan
Saran Monitor DT
Retikulosit
Bilirubin
HB-AL-AE-AT
HB-AE-AL-AT -
Diagnosa:-
CROSS Mayor 2+
Minor 3+
Coomb’s
Test
indirect +
Direct +
AC -
EKG STC
Heart Rate 125 x/menit
Hasil Pemeriksaan Hemostasis
(14/10/2013)
PPT 19.9
INR 1.61
Kontrol 14.8
APTT 19
Kontrol 33
Tanda Vital Tanggal 14/10/2013 15/10/2013 16/10/2013 17/10/2013 18/10/2013 19/10/2013 Keadaan Umum Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (
Assesment Pasien merupakan penderita AIHA sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol. Pasien datang dengan Hb 2,4 g/dL dan pulang dengan Hb 9,7 g/dL. Selama rawat inap di RS, pasien
mendapatkan terapi antara lain:
1. Parasetamol sebagai antipiretik untuk menurunkan demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal (34.4-37.8
0C), tympanic (35.4-37.8
0C), axillary (35.5-37.0
0C) (Sun,
2011). Dosis yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari (American
Pharmacists Association, 2007).
Diberikan pada hari pertama pasien rawat inap dengan dosis 3x500 mg atau sama dengan 1500 mg/hari, pasien mengeluh demam. Selanjutnya tidak diberikan lagi karena pemeriksaan
tanda vital suhu tubuh pasien normal dan tidak ada keluhan demam dari pasien.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
85
2. Inj. Ceftriaxone (Vial: 1 gram)
Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Diberikan penuh selama pasien rawat inap dengan dosis 1gram/12jam atau sama dengan 2gram/hari.
Pemeriksaan WBC pasien pada hari pertama rawat nap (14/10/13) menunjukkan peningkatan, hasil pemeriksaan netrofil pasien juga menunjukkan nilai diatas normal, diduga pasien
mengalami infeksi bakteri. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian secara iv yaitu 2 gram/hari (Yellin, Hassett, Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016). Hasil lab pasien menunjukkan
adanya perbaikan kondisi pasien setelah diberikan terapi antibiotik.
3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV
dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-3 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari,
Dosis yang diberikan pada hari 4-6 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai, kondisi pasien membaik dapat dilihat dari kadar Hb semula 2,4 g/dL kemudian setelah diberikan terapi menjadi 9,7 g/dL.
4. Transfusi PRC
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi
mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-4 (17/10/2013) yaitu 8.3 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 2.4 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb
setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL
Evaluasi DRPs 1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Anemia megaloblastik dapat dilihat dari hasil pemeriksaan yang menunjukkan nilai RDW melebihi normal dan MCV >100 fL, (Lu
and Wu, 2004).. Namun pada kasus ini tidak ditemukan pemeriksaan RDW.
Plan/Rekomendasi 1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari, untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik.
2. Monitoring Hb dan Hct pasien
3. Monitoring penggunaan ceftriaxone, karena obat tersebut termasuk dalam golongan obat yang dapat menginduksi terjadinya drug-induced hemolytic anemia (Reardon,
2006).
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan
tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
5. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
86
Lampiran 6. Kasus 4
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.40.13.56 (Kasus 4)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SK Tanggal Rawat: 08/01/2009-14/01/2009 (7 hari)
Umur/JK: 32 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 57 kg Diagnosis Sekunder: -
TB: 153 cm Keluhan Utama: lemas (kiriman dari RS Cilacap dengan Anemi post melena)
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: pengobatan di RS Cilacap Infus
RL 20 tpm; Inj. Radin 1A/12jam; Inj.
Dexamethasone 1A/12jam
Perjalanan Penyakit: Sekitar 4 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas namun tidak periksa. Sekitar 2 hari sebelum masuk RS, badan tengah
pasien berwarna kuning. Pasien periksa ke RS Cilacap opname 1 hari, dikatakan Hb=4,2; direct +4; mayor +; minor +; AL 13,46; AT 205; rhesus +
sehingga tidak dilakukan transfusi. Diagnosis sementara: Anemia post melena. Rujuk ke RS Sardjito.
OBJEKTIF Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Satuan Nilai Rujukan
07/01
/09
08/01/
09
13/01/
09
WBC x103/µL 3.6-11.0 13.46 18.2 5.8
RBC x106/µL 3.8-5.2 1.11 1.44 3.96
HGB g/dL 11.7-15.5 4.2 5.4 13.3
HCT % 32-47 12.5 15.5 38.7
MCV fL 80-100 112.6 107.7 97.7
MCH Pg 26-34 37.8 37.3 33.4
MCHC g/dL 32-36 33.6 34.7 34.2
PLT x103/µL 150-440 205 241 110
NEUT% % 50-70 64.3 85.8
LYPMH% % 20-40 29.5 10.7
MONO% % 2-8 5.6 2.8
EO% % 1-3 0.2 0.1
BASO% % 0-1 0.4 0.6
RDW-SD fL 11,5-14,5 24,3 26,3 24,4
Retikulosit % M: 0.60-2.60; F:
0.60-2.60
EKG STC
Heart Rate 108 x/menit
Pemeriksaan Kimia
Nilai Rujukan Satuan 07/01/2009 08/01/2009 09/01/2009
Assesment Pasien datang dengan keluhan lemas dan Hb 4,2 g/dL. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan pasien mengalami cold AIHA. Keadaan pasien membaik setelah diberikan terapi,
dengan Hb pulang 13,3 g/dL.Terapi yang didapatkan pasien selama rawat inap antara lain:
1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
88
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari. Pada pasien dengan
cold AIHA pemberiannya dilakukan bila terjadi severe anemia, yaitu kadar Hb <7 g/dL (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-6 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari kemudian dihentikan pada hari ke-7 dan dilanjutkan dengan metilprednisolon oral
untuk terapi di rumah.
Selain itu juga diberikan metilprednisolon (ekstra) sebelum dilakukan transfusi dengan dosis 125 mg. Pemberian metilprednisolon bagi penderita cAIHA dilakukan
apabila pasien mengalami severe anemia, yaitu kadar Hb < 8 g/dL (Zanella et al, 2014). Terapi yang dilakukan sudah sesuai dilihat dari kadar Hb pasien semula 4,2 g/dL
menjadi 13,3 g/dL.
2. Transfusi PRC
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 2-4 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-6 (13/01/2009) yaitu 13.3 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.2 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 13.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur
dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs 1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien
mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004)
Plan/Rekomendasi 1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah anemia megaloblastik
2. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien.
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan
tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).
4. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
89
Lampiran 7. Kasus 5
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.45.97.06 (Kasus 5)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. J Tanggal Rawat: 05/02/2010-25/02/2010 (21 hari)
Umur/JK: 37 tahun / Perempuan Diagnosa Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe mix
BB: 35 kg Diagnosa Sekunder: Congestif Heart Failure cf II ec Anemia Heart Disease, Riwayat infeksi saluran kemih et causa E. Coli, Iskhemik Hepatopati
TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas dan sesak, rencana transfuse (rujukan dari RSUP Purworejo dengan diagnosis Anemia Hemolitik, cross match (+) tidak ada
darah yang cocok).
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: - Perjalanan Penyakit: Sekitar 10 hari sebelum masuk RS, OS mulai mengeluh sering lemas. Periksa ke RSUD Purworejo dikatakan anemia karena sel
darah merah rusak. Direncanakan transfusi darah namun tidak cocok sehingga dirijuk ke RS Sardjito. Mata dan kulit kuning, BAK teh.
Diberikan pada hari 5-14 pasien rawat inap dengan dosis 1A/8jam 60 mg/hari
Pada hari ke-12 pasien rawat inap tidak diberikan. Pada hari ke-5 pasien rawat inap diberikan injeksi furosemid ekstra dengan dosis 2 ampul 40 mg
Lasix tablet diberikan pada hari ke-21 pasien rawat inap dengan dosis 1-0-0 atau sama dengan 40 mg/hari. Digunakan untuk mengatasi edema yang disebabkan oleh
congestive heart failure, yang merupakan suatu kondisi dimana jumlah darah yang masuk ke jantung tiap menitnya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh
terhadap oksigen. 2. Cefotaxime (vial 1 gram)
Merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Hasil pemeriksaan WBC pasien menunjukkan nilai diatas normal, selain itu hasil pemeriksaan bakteri pada urin
pasien menunjukkan hasil positif. Pemeriksaan leukosit pada urin pasien tidak ditemukan, pemeriksaan urin yang menunjukkan adanya leukosit pada urin dengan jumlah
>10 WBC/mm3 (pyuria) merupakan salah satu gejala infeksi saluran kemih (Dipiro, 2008). Pemeriksaan suhu tubuh pasien juga mengalami demam pada hari ke-6 rawat
inap di rumah sakit kemudian kembali normal setelah pemberian terapi.
Hasil pemeriksaan menunjuukan pasien terinfeksi bakteri E.coli, dimana cefotaxime merupakan antibiotik golongan sefalosporin bersifat bakterisidal yang efektif untuk
mengatasi infeksi bakteri gram negatif, diberikan dengan dosis 2 gram tiap 8 jam secara iv (Runyon, 2004).
Diberikan pada hari 6-19 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/8jam 3 gram.hari.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
93
3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-9 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari,
Dosis yang diberikan pada hari ke-10 yaitu 125 mg/12jam atau sama dengan 250 mg/hari
Metilprednisolon tablet 16 mg
Pada hari 11-13 diberikan dengan dosis 5-3-0 atau sama dengan 80-48-0 mg/hari
Pada hari 14-20 diberikan dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 32-16-0 mg/hari
Terapi yang diberikan sudah sesuai, dapat dilihat kondisi pasien yang membaik dengan Hb awal 2,4 g/dL meningkat menjadi 10,1 g/dL
4. Asam Folat (400mcg)
Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1mg/hari (DeLoughery,
2013). Pemeriksaan lab pasien menunjukkan peningkatan RDW, yang merupakan salah satu tanda anemia megaloblastik. Diberikan selama pasien rawat inap dengan
dosis 3x1 atau sama dengan 1.2 mg/hari (Obat dipegang pasien sendiri).
5. Mikofenolat Mofetil (Tab 500 mg)
Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi kondisi autoimun (imunosupresan), selain itu juga merupakan lini ke-3 terapi AIHA (Zanella, 2012). Dosis yang
diberikan untuk AIHA yaitu 1000 mg/hari diberikan dalam 2 kali (Howard, 2001). Diberikan bersama penggunaan metilprednisolon selama pasien rawat inap dengan
dosis 2x1tablet (500 mg) sehari atau sama dengan 1000 mg/hari.(Obat dipegang pasien sendiri)
6. Transfusi WRC (Washed Red-blood Cells)
Transfusi WRC dilakukan pada pasien dengan severe anemia atau hematocrit antara 17-27% (Laurian 1982).
Dilakukan transfusi WRC (jumlah leukosit dan trombositnya lebih rendah dari PRC) pada pada tanggal 5,6,8,10, 13 Februari 2010, nilai hematocrit pasien :
Tgl 05 07 08 09 11 15 17 18 20 22
Hct 2.2 11.5 9.6 11.7 14 21.3 26.4 35.1 27.1 31.7
Evaluasi DRPs
1. Dosis Kurang
Interaksi obat antara asam folat dengan furosemid, dimana furosemid menurunkan kadar asam folat dengan meningkatkan clearance di ginjal. Tergolong dalam
interaksi minor (Medscape, 2016).
2. Interaksi dan Efek Samping Obat
Ditemukan interaksi antara metilprednislon dan furosemid, dimana interaksi yang ditmbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat
menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Salah satu fungsi furosemide adalah untuk mengatasi hypokalemia.
Plan/Rekomendasi
1. Monitoring kadar kalium sebagai akibat interaksi metilprednisolon dengan furosemide, serta memberikan jarak antara pemberian furosemide dengan asam folat dan
metilprednisolon
2. Monitoring penggunaan cefotaxime yang merupakan antibiotik golongan sefalosporin yang diduga dapat menginduksi drug-induced hemolytic anemia (Reardon, 2006).
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan
tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008). Monitoring GDS karena
penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
94
Lampiran 8. Kasus 6
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.50.03.95 (Kasus 6)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. P Tanggal Rawat: 30/10/2010-3/11/2010 (5 hari)
Umur/JK: 26 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 40 kg Diagnosis Sekunder: -
TB:151 cm Keluhan Utama: lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS
RPO: Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPD: setahun yang lalu pernah
mengalami keluhan serupa kemudian
berobat ke puskesmas dan diberikan
obat penambah darah 6 tablet
(Hb=7.1).
Perjalanan Penyakit: 1 minggu sebelum masuk RS, OS mengeluh lemas, pusing, dan berdebar-debar dirasakan ketika melakukan aktivitas sehari-hari.
OS dibawa ke RS Jebukan dan dirawat selama 5 hari, direncanakan untuk transfusi darah namun tidak cocok kemudian OS pulang. Sekitar 2 hari
sebelum masuk RS, OS kembali mengeluh lemas dan berdebar-debar. OS dibawa ke RS Rama Husada kemudian dirawat dan direncanakan untuk
transfusi darah namun tidak cocok sehingga dirujuk ke RS Sardjito.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 30/10/2010
Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 2.03
Dbil mg/dL 0-0.2 0.27
Albumin g/dL 3.97-4.94 3.81
SGOT/AST U/L M: 5-40; F: 5-32 27
SGPT/ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 13
BUN mg/dL 6-20 10
Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.67
Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 3.5
pH 7.30-7.45 7.502
Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 223
TIBC µg/dL 250-478 256
IBC µg/dL 112-346 33
Natrium/Sodium mmol/L 135-146 133
Kalium/Potasium mmol/L 3.4-5.4 4.1
Chloride mmol/L 95-108 100
LDH IU/L 266-500 1590
GDS mg/dL Darah: 70-110
Urin: <0.5 g/24jam 98
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 05/02/10 07/02/10 08/02/10
Assesment Pasien merupakan rujukan dengan keluhan lemas, pusing, berdebar-debar. Di RS sebelumya sempat direncanakan transfusi namun tidak cocok. Pasien masuk RS Sardjito
dengan Hb 3,4 g/dL dan keluar dengan Hb 11,4 g/dL yang menunjukkan kondisi pasien membaik. Terapi yang didapatkan selama rawat inap antara lain:
1. Parasetamol 500 mg
Sebagai antipiretik untuk menurunkan demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal (34.4-37.8
0C), tympanic (35.4-37.8
0C), axillary (35.5-37.0
0C)
(Sun, 2011). Dosis yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900
mg/hari (American Pharmacists Association, 2007).
Diberikan pada hari pertama pasien rawat inap (37.60C) 1x pada sore hari atau sama dengan 500 mg/hari
Diberikan pada hari kedua pasien rawat inap (36.30C) 1x pada sore hari atau sama dengan 500 mg/hari
Diberikan pada hari ke-3 (37.20C), hari ke-4 (37
0C), hari ke-5 (37.1
0C) 3xsehari atau sama dengan 1500 mg/hari. Dosis kurang
2. Asam Folat (tab 400 mcg)
Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1mg/hari (DeLoughery,
2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik
(Lu and Wu, 2004). Diberikan selama pasien rawat inap dengan dosis 3x1 atau sama dengan 1.2 mg/hari. 3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
96
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-5 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari.
Terapi yang diberikan sudah sesuai dilihat kondisi pasien yang membaik, kadar Hb semula 3,4 g/dL menjadi 11,4 g/dL.
4. Transfusi PRC
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Transfusi dilakukan pada hari 1 dan 2 pasien rawat inap.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 3.4 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 11.4 g/dL sehingga sudah sesuai literatur
dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs 1. Dosis Kurang
Parasetamol untuk mengatasi demam dibutuhkan dosis 1950-3900 mg/hari, dosis yang diterima pasien 1500 mg/hari belum cukup untuk mengatasi demam
pasien.
Plan/Rekomendasi
1. Memantau kondisi pasien terkait suhu dan keluhan demam, kemudian memberikan parasetamol sesuai dengan dosis literatur.
2. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien.
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu
berikan tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
4. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
97
Lampiran 9. Kasus 7
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM01.53.29.12 (Kasus 7)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Tn. L Tanggal Rawat: 30/05/2011-14/06/2011 (16 hari)
Tanda Vital Tanggal 06/06/2011 07/06/2011 08/06/2011 09/06/2011 10/06/2011 11/06/2011 12/06/2011
Keadaan Umum Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm
Suhu (0C) 36.2 36.4 36.2 36.8 36 36.2 36.6
Nadi (x/menit) 80 80 90 80 80 70 80
Nafas (x/menit) 18 18 18 18 18 16 18
Tekanan Darah (mmHg) 120/80 120/80 120/80 110/70 100/70 110/70 110/80
Keluhan Lemas Nyeri perut, mual Mual, lemas Lemas Lemas Lemas berkurang Merasa lebih baik
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara
Pemberian P Si So M P Si So M P Si
S
o M P Si
S
o M P Si
S
o M P Si
S
o M P Si
S
o M
Asam folat Oral 2x400 mcg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Inj. MP 125 mg 1A/8jam √ √ √ STOP
Inj. MP 125 mg 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ STOP
Inj. Pantozol 1x1A √ √ √ √ √ √
Inj. MP 125 mg 125 mg/24jam √ STOP
MP 16 mg Oral 2-2-0 √ √
Tanda Vital
Tanggal 13/06/2011 14/06/2011
Keadaan Umum Cm Cm
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
99
Suhu (0C) 36.1 36
Nadi (x/menit) 90 80
Nafas (x/menit) 18 18
Tekanan Darah (mmHg) 110/70 110/70
Keluhan Baik -
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara
Pemberian P Si So M P Si So M
Asam folat Oral 2x400 mcg √ √ √ √
Inj. MP 125 mg 1A/8jam
Inj. MP 125 mg 1A/12jam
Inj. Pantozol 1x1A √ STOP
Inj. MP 125 mg 125 mg/24jam
MP 16 mg Oral 2-2-0 √ √ √
Assesment 1. Folavit (Asam Folat tablet 400 mcg)
Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada penderita AIHA, diberikan dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery,
2013). Diberikan selama pasien rawat inap dengan dosis 2x1 tab atau sama dengan 0.8 mg/hari
pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari kortikosteroid
jangka panjang (Lockrey and Lim, 2011). Diberikan pada hari 9-15 dengan dosis1x1A atau sama dengan 40 mg/hari
4. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 13 yaitu 125 mg/24jam atau sama dengan 125 mg/hari.
Diberikan pada hari 14-16 dengan dosis 2-2-0 atau sama dengan 32-32-0 mg/hari.
Evaluasi DRPs
Pada kasus ini tidak terjadi DRPs karena terapi yang diterima pasien sudah sesuai dengan literatur dan kondisi pasien semakin membaik setelah mendapatkan terapi tersebut.
Plan/Rekomendasi
1. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
2. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) (Dipiro, 2008).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
100
Lampiran 10. Kasus 8
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.57.81.94 (Kasus 8)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. FM Tanggal Rawat: 04/04/2012-06/04/2012 (3 hari)
Umur/JK: 31 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi kondisi autoimun (imunosupresan), selain itu juga merupakan lini ke-3 terapi AIHA (Zanella, 2012). Dosis yang
diberikan untuk AIHA yaitu 1000 mg/hari diberikan dalam 2 kali (Howard, 2001). Diberikan penuh selama pasien rawat inap dengan dosis 2x1tablet (500 mg) sehari atau
sama dengan 1000 mg/hari.
2. N-acetylcysteine (Sir kering 150mg/50mL x 75mL)
Digunakan untuk mengatasi infeksi saluran nafas dengan sekresi mukus berlebih termasuk bronchitis. Dosis yang diberikan yaitu 3x1 sendok makan (15mL) atau sama
dengan 3x45 mg/mL 135mg/hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia dewasa yaitu 600mg/hari.
Perhitungan dosis: 1 sendok makan = 15 mL
150mg/50mL 3mg/mL
Dosis dalam 1 sendok makan yaitu 3 mg/mL x 15mL = 45mg
3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-3 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari. Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
4. Lanmer (Komposisi: meropenem (Vial 1 gram x 1))
Merupakan antibiotik golongan carbapenem, diberikan dengan dosis 500-1000 mg 3x sehari secara IV atau sama dengan 1500-3000 mg/hari (Baldwin, 2008). Hasil
pemeriksaan lab pasien menunjukkan nilai WBC diatas normal yang mengindikasikan adanya infeksi bakteri, pemeriksaan urin juga menunjukkan positif terhadap bakteri.
Diberikan pada hari ke2-3 dengan dosis 2x1vial atau sama dengan 2gram/hari. Dosis yang diterima pasien sudah sesuai,
5. Panloc (Komposisi: pantoprazole (inj. 40 mg x 1))
pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim,
2011). Diberikan pada hari ke-2 dengan dosis1x1 atau sama dengan 40 mg/hari. Dosis yang diterima pasien sudah sesuai.
Shock merupakan keadaan yang ditandai ketidakmampuan tubuh untuk menyediakan oksigen untuk mencukupi kebutuhan jaringan sehingga dapat mengancam jiwa. Shock
hipovolemik terjadi karena kehilangan darah cukup banyak (Wilson, Thal, Kindling, Gtifka, and Ackerman, 1965).
Pasien tidak diberikan transfusi kemungkinan karena tidak ada darah yang cocok, dilihat pemeriksaan cross match pasien.
Evaluasi DRPs
1. Dosis Kurang
Pada kasus ini ditemukan interaksi antara MMF dengan pantoprazole (PPI) yang menyebabkan penurunan efek MMF dan perlu dilakukan monitoring dengan
seksama (Medscape, 2016). Penggunaan PPI meningkatkan pH intragastrik yang dapat memperlambat hidrolisis MMF, berakibat pada penurunan paparan dan
ketersediaan asam mikofenolat sehingga terjadi penurunan efek (Wedenmeyer and Blume, 2014).
Plan/Rekomendasi
1. Melakukan dan mencari transfusi darah yang cocok untuk pasien. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mengatasi anemia
megaloblastik. Memberikan jeda pada penggunaan MMF dan pantoprazole (PPI).
2. Monitoring kepadatan tulang pasien terkait efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Memberikan tambahan suplemen kalsium dengan
dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).
3. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
103
Lampiran 11. Kasus 9
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.59.26.19 (Kasus 9)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. S Tanggal Rawat: 13/07/2012-26/07/2012 (14 hari)
Umur/JK: 38 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: Possible SLE
TB: 148 cm Keluhan Utama:Lemas dan mata tidak melihat (rujukan dari RSUD Cilacap dengan obs. Anemia ec susp hemolitik dd blood loss)
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan mata kunang-kunang. Pasien periksa ke RSUD Cilacap kemudian
dirawat inap selama 4 hari. Pasien dikatakan kurang darah namun tidak dapat dilakukan transfusi, kemudian pasien pulang. Sekitar 2 bulan sebelum
masuk RS, pasien mengeluh pandangan kabur namun tidak periksa. Sekitar 10 hari sebelum masuk RS, lemas yang dirasakan semakin memberat, mata
kanan tidak dapat melihat dan mata kiri kabur. Pasien periksa ke RSUD Cilacap kemudian rawat inap selama 10 hari dengan Hb 3,7 dan coomb's test
4+ sehingga tidak berani untuk dilakukan transfusi darah. Rujuk ke RS Sardjito.
Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013). Hasil
pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu,
2004). Asam folat diberikan pada hari ke 4-14 pasien rawat inap dengan dosis 2x1table atau sama dengan 0.8 mg/hari. Vitamin B12 diberikan pada hari 4-14 dengan dosis
2x1tab. 2. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-5 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari.
Dosis yang diberikan pada hari 6 yaitu 62.5 mg/8jam atau sama dengan 187.5 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hati 7-10 yaitu 31.25 mg/8jam atau sama dengan 93.75 mg/hari
Kemudian pada hari 11-14 dilanjutkan dengan pemberian metilprednisolon tablet (4 mg) dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 8-4-0 mg/hari. Terapi yang diterima pasien
sudah baik dilihat dari kondisi pasien yang membaik dengan Hb awal 7,6 g/dL kemudian meningkat menjadi 9,6 g/dL.
Pasien tidak dilakukan transfusi karena kadar Hb >7
Evaluasi DRPs
Pada kasus ini tidak ditemukan kejadian DRPs karena terapi yang diterima pasien sudah sesuai dan keadaan pasien menjadi lebih baik setelah menerima terapi.
Plan/Rekomendasi
1. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium
dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
2. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
106
Lampiran 12. Kasus 10
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.66.28.11 (Kasus 10)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SZ Tanggal Rawat: 05/12/2013-14/12/2013 (10 hari)
Umur/JK: 42 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 73 kg Diagnosis Sekunder: Hospital Acquired Pneumonia
TB: 157 cm Keluhan Utama: Lemas memberat sejak 3 hari sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Meninggal dunia (Hospital Acquired Pneumonia)
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Sekitar 2,5 bulan sebelum masuk RS, OS mendadak lemas, pandangan kabur dan berkunang-kunang. Kemudian periksa ke RS
Nur Hidayah dan dikatakan Hb= 4,0. Dilakukan transfusi PRC 2 kolf kemudian Hb=9 dan diizinkan pulang. Pasien rutin kontrol. Sekitar 4 hari
sebelum masuk RS lemas dirasa semakin memberat kemudian rawat inap di RS Nur Hidayah, dikatakan Hb= 3,6; mayor 2+; minor 3+; DCT 3+. Tidak
dilakukan transfusi darah kemudian dirujuk ke RS Sardjito
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 05/12/13 07/12/13 09/12/13 10/12/13 13/12/13
WBC x103/µL 3.6-11.0 15.98 8.1 7.01 10.14 16.71
RBC x106/µL 3.8-5.2 1.32 1.79 1.69 2.54 2.35
HGB g/dL 11.7-15.5 5.1 7.7 7.3 9.5 9.2
HCT % 32-47 16.2 21.8 20.7 30.3 27.6
MCV fL 80-100 122.2 121.7 122.5 119.4 117.4
MCH pg 26-34 38.8 42.9 43.2 37.3 39.1
MCHC g/dL 32-36 31.8 35.2 35.3 31.2 33.3
PLT x103/µL 150-440 370 250 91 268 236
Diagnosa:-
CROSS mayor 2+
minor 3+
Coomb’s
Test
indirect
direct 3+
AC
Hasil pemeriksaan Hemostasis
(05/12/2013 PPT 15
INR 1.11
Kontrol 15.2
APTT 23.3
Kontrol 29.4
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
107
NEUT% % 50-70 62.1 72 73.5 82.9 94.2
LYPMH% % 20-40 31.8 25.1 21.5 12.4 3.9
MONO% % 2-8 1,9 1.9 4.9 3.1 1.7
EO% % 1-3 0,5 0.9 0.1 0.7 0.1
BASO% % 0-1 0.8 0.1 0 0.1 0.1
RDW-SD fL 11,5-14,5 23,5 33,7 22,7 18,3
GDS 122
GDP 134
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (28/03/14)
Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik. Leukositosis,
pergeseran ke kiri, reaktifitas netrofil, limfosit, dan monosit
Kesimpulan: Gambaran anemia et causa suspek proses leukoeritroblastik akut dd/ severe infection,
perdarahan akut, keganasan (adakah gangguan fungsi hepar?), disertai proses infeksi bacterial
Keterangan Penyebab Kematian (14/12/13)
Sebab kematian:
Gagal nafas
Penyakit tersebut diatas disebabkan/akibat dari:
Pneumonia nosokromal
Penyakit tersebut diatas disebabkan/akibat dari:
Severe sepsis
Anemia hemolitik
Hasil Pemeriksaan Instalasi Radiologi (05/12/2013)
Thorax PA Dewasa (KSO)
Diagnosa: Anemia Hemolitik
Photo thorax PA view, erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:
Tampak corakan vascular meningkat mengabur
Kedua sinus costofrenikus lancip
Kedia diafragma licin
COR, CTR=0.56
Sistema tulang yang tervisualisasi
Kesan:
Tanda Vital Tanggal 05/12/2013 06/12/2013 07/12/2013 08/12/2013 09/12/2013 10/12/2013 11/12/2013
Keadaan Umum Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Lemah cm Lemah cm
Suhu (0C) 36 Afebris 36 36 Afebris 37.6 37
Nadi (x/menit) 80 80 80 79 74 90 90
Nafas (x/menit) 20 20 24 18 20 24 24
Tekanan Darah (mmHg) 110/70 120/70 120/80 100/60 120/80 120/80 120/70
Keluhan Nyeri, mual,
sesak Lemas Lemas Lemas Lemas
Lemas Lemas
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara
Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Inj. MP 125 mg 125 mg/6jam √ √ √ Transfusi PRC
Assesment 1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 5-7 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 8-10 yaitu 125 mg/24 jam atau sama dengan 125 mg/hari. Dosis yang diberikan sesuai dengan dosis terapi pada guideline
2. Transfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi PRC pada hari ke-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (07/12/2013)
yaitu 7.7 g/dL dan semakin membaik pada hari berikutnya. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5.1 g/dL. Hari ke-3 pasien rawat inap
kadar Hb menjadi 7.7 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Pasien mengalami demam pada hari ke 6-10 rawat inap. Suhu normal axillary (35.5-37.00C) (Sun, 2011). Kemungkinan pasien mengalami infeksi bakteri, karena pasien
AIHA rentan mengalami infeksi. Hospital-acquired pneumonia (HAP) merupakan infeksi paru-paru yang berkembang selama dirawat di rumah sakit, 48 jam atau lebih
setelah masuk (Tarsia, Alberti, Cosentini, and Blasi, 2005). Patogen yang paling sering terlibat adalah Staphyllococcus aureus, terapi yang direkomendasikan untuk pasien
yang rawat inap <5 hari yaitu ceftriaxone 1-2 gram/hari atau moxifloxacin 400 mg/hari. Untuk pasien rawat inap selama 5-9 hari diberikan vancomycin saja atau dengan
tambahan cefepime 2 gram tiap 12 jam (Beardsley, Williamson, Johnson, Ohl, Karchmer, and Bowton, 2006).
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Antibiotik untuk mengatasi HAP, obat yang direkomendasikan adalah vancomycin dengan dosis 2 gram tiap 12 jam (Beardsley dkk, 2006).
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien
mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).
Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat vancomycin
2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013).
3. Monitoring efek samping kortikosteroid seperti peptic ulser, diabetes, dan osteoporosis
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
109
Lampiran 13. Kasus 11
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.67.66.92 (Kasus 11)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. P Tanggal Rawat: 21/03/2014-03/04/2014 (14 hari)
Umur/JK: 35 tahun/ Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 36 kg Diagnosis Sekunder: -
TB: 155 cm Keluhan Utama: Lemas (rujukan dari RS. PKU Muhammadiah Gombong dengan diagnosis sementara inkompatibilitas transfusi darah)
RPO: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPD: Asma sejak kecil, jarang
kambuh (kurang lebih 1x sebulan,
terutama jika kedinginan)
Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas, demam, nafsu makan dan minum menurun. Pasien sempat opname
di RS Muh. Gombong selama 3 hari dengan diagnosis incompatibilitas transfusi darah dan mendapatkan terapi Dexamethasone 2x1, Rantin 2x1,
Aminofilin drip/8 jam kemudian dirujuk ke RS Sardjito. Hasi masuk RS, pasien mengeluh lemas memberat, demam, tidak mau makan dan minum,
disertai batuk dan sesak nafas.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 20/03/14 22/03/14 25/03/14 28/03/14 31/03/14
WBC x103/µL 3.6-11.0 10.3 7.62 6.48 8.36 9.57
RBC x106/µL 3.8-5.2 1.07 1.41 3.23 2.89 2.93
HGB g/dL 11.7-15.5 4.8 6.2 10.3 9 9.5
HCT % 32-47 12.6 16.4 31.7 27.9 27.4
MCV fL 80-100 118.3 116.3 98.1 96.5 93.5
MCH Pg 26-34 44.6 44 31.9 31.1 32.4
MCHC g/dL 32-36 37.7 37.8 32.5 32.2 34.7
PLT x103/µL 150-440 36 44 96 85 76
NEUT% % 50-70 65.9 79.3 92.9 84.6 76.2
LYPMH% % 20-40 30.8 14.6 4.8 10.3 19.2
MONO% % 2-8 3,0 6 0.9 3.7 4.3
EO% % 1-3 0,3 0 0.6 0.2 0.1
BASO% % 0-1 0 0.1 0.3 0 0.2
RDW-SD fL 11,5-14,5 36 44,4 22,7 22,7 19 57
Retikulosit % M: 0.60-2.60;
F: 0.60-2.60 15%
LDH 240-480 1580
Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai
Rujukan 25/03/14 28/03/14 31/03/14
TBil mg/dL M: 0.02-1.4
F: 0.02-0.9 0.83
DBil mg/dL 0-0.2 0.41
Protein Tot 6.91 4.49
Albumin g/dL 3.97-4.94 3.47 1.95 3.14
SGOT/AST U/L M: 5-40
F: 5-32 89 16
SGPT/ALT U/L M: 10-50
F: 10-35 98 30
BUN mg/dL 6-20 18 12.8 14
Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.48 0.28 0.49
Natrium mmol/L 135-146 152 139 130
Kalium mmol/L 3.4-5.4 3.25 2.7 3.9
Chloride mmol/L 95-108 118 111 100
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
110
Microbiology Chart Report (28/03/2014)
Selected Organism: Staphylococcus aureus
Hasil: Resisten: Benzylpenicillin
Amoxicillin
Carbenicillin
Ticarcillin
Piperacillin
Hasil Pemeriksaan Hemostasis (19/03/2014)
PPT 16
INR 1.15
Kontrol 14.5
APTT 38.2
Kontrol 30.8
.
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (19/03/2014)
Kesan Anisopoikilositosis dengan peningkatan respon
eritropoetik
Reaktivitas netrofil, pergeseran ke kiri
Trombositopenia
Kesimpulan Observasi bisitopenia et causa susp. Autoimmune
sebagai analgesik untuk mengatasi pusing yang dialami pasien (Warwick, 2008). Dosis yang dianjurkan yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari
3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari (American Pharmacists Association, 2007). Diberikan pada hari 2-13 pasien rawat inap dengan dosis 3x500mg
1500/hari.
2. Lansoprazole
Untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang (DeLoughery, 2013). Diberikan dengan dosis 30 mg/hari (Bardhan,
Ahlberg, Hislop, Lindholmer, Long, Morgan, et al, 1994). Diberikan pada hari ke 2,3, dan 6 pasien rawat inap dengan dosis 1x30 mg.
3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 2-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari.
Dosis yang diberikan pada hari 5-6 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 7-12 yaitu 125 mg/12jam atau sama dengan 250 mg/hari.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
112
Dosis yang diberikan pada hari 13 yaitu 62.5 mg/12 jam atau sama dengan 125 mg/hari
4. Ceftazidime (vial 1 garm)
Merupakan antibiotik golongan sefalosporin, digunakan untuk menangani bakteri staphylococcus aureus yang ditemukan pada hasil lab pasien.
Diberikan pada hari 11-13 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/8jam 3 gram.hari.
5. Gentamycin (vial 80 mg/2mL)
Merupakan antibiotik golongan aminoglikosida , digunakan bersamaan dengan ceftazidime untuk mengatasi bakteri staphylococcus aureus.
Diberikan pada hari 11-13 pasien rawat inap dengan dosis 160 mg/24jam.
Pasien dengan AIHA rentan terhadap infeksi bakteri karena sistem imunitasnya ditekan sehingga pertahanan tubuhnya terhadap agen asing menjadi kurang.
6. Transfusi PRC
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi pada hari 1,3, dan 4 pasien rawat inap. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar
Hb awal pasien yaitu 4.8 g/dL. Tanggal 25/03/14pasien rawat inap kadar Hb menjadi 10.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar
antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien
mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004). Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013).
2. Monitoring interaksi obat antara lansoprazol dengan metilprednisolon yang dapat meningkatkan efek lansoprazol. Ditemukan interaksi antara
metilprednisolon dengan lansoprazol, dimana MP meningkatkan efek lansoprazol dengan mempengaruhi metabolism enzim CYP3A4 di hati, interaksi
minor (Medscape, 2016).
3. Monitoring pemberian ceftazidim karena merupakan golongan sefalosporin yang diduga dapat menginduksi AIHA, untuk melihat apakah pemberian
antibiotik ini memperburuk kondisi pasien dan memberikan rekomendasi antibiotic lain, seperti golongan aminoglokosida atau meropenem, tergantung
jenis bakteri yang menginfeksi.
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan
suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
5. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
113
Lampiran 14. Kasus 12
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.68.48.49 (Kasus 12)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. R Tanggal Rawat: 22/05/2014-28/05/2014 (7 hari)
Umur/JK: 38 tahun /Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: -
TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas sekitar 1 bulan sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar:Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan rujukan dari RS Kebumen dengan Hb rendah namun tidak dilakukan transfusi karena tidak cocok. Pasien sempat
mendapatkan terapi Fargoxin 2x1/2 tab dan ISDN 2x1. Sekitar 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh lemas, dikatakan Hb 4. Pasien tidak mendapat transfusi
namun diberikan terapi Sandimun (rutin minum 1 bulan) kemudian Hb menjadi 10. Pasien tidak minum obat dan kontrol lagi karena merasa baikan.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Satuan Nilai
Rujukan 22/05/14 26/05/14
WBC x103/µL 3.6-11.0 7.04 8
RBC x106/µL 3.8-5.2 0.68 1.48
HGB g/dL 11.7-15.5 5.3 7.4
HCT % 32-47 9.5 17.9
MCV fL 80-100 139.7 121.1
MCH Pg 26-34 77.9 50
MCHC g/dL 32-36 55.8 41.3
PLT x103/µL 150-440 245 250
RDW fL 11,5-14,5 47,2 25,3
NEUT% % 50-70 69.7 89.9
LYPMH% % 20-40 22.3 6.4
MONO% % 2-8 7,1 3,7
EO% % 1-3 0,3 0
BASO% % 0-1 0.6 0
Retikulosit %
M: 0.60-
2.60; F:
0.60-2.60
23
LDH U/L 930
Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 21/05/14 22/05/14
TBil mg/dL M: 0.02-1.4
F: 0.02-0.9 2.72 2.72
DBil mg/dL 0-0.2 0.68 0.2
Protein Tot 3.9
Albumin g/dL 3.97-4.94 41
SGOT/AST U/L M: 5-40
F: 5-32 6
SGPT/ALT U/L M: 10-50
F: 10-35 18
BUN mg/dL 6-20 0.83
Fe µg/dL M: 59-158
F: 37-145 161
TIBC µg/dL 250-478 204
IBC µg/dL 112-346 43
INDEX SAT % 20-50 79
Natrium mmol/L 135-146 139
Kalium mmol/L 3.4-5.4 4
Chloride mmol/L 95-108 104
LDH IU/L 266-500 930
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (22/05/14)
Kesan Anemia dengan kelainan
morfologi eritrosit dan
peningkatan respon eritropoetik
Pergeseran ke kiri dengan
reaktivitas netrofil, monosit dan
limfosit
Kesimpulan Gambaran leukoeritroblastik DD
proses hemolitik dan perdarahan
Saran Monitor darah tepi/morfologi
darah tepi
Retikulosit, bilirubin
direk/indirek, LDH
CRP
HB-AE-AL-AT 5,3-0,68-7,14-245
Lain-lain Diff sel manual= mielosit 1%,
metamielosit 3%, stab 9%,
segmen 66%, limfosit 9%,
monosit 12%
EKG: Stc
Heart Rate: 120 x/menit
Tanda Vital
Cross mayor (-), minor (-)
Coomb’s test in (+), dir (+)
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
114
Tanggal 22/05/2014 23/05/2014 24/05/2014 25/05/2014 26/05/2014 27/05/2014 28/05/2014
Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Cukup cm
Suhu (0C) Afebris 36.2 36 Afebris 36 36
Nadi (x/menit) 88 90 90 67 69 71 75
Nafas (x/menit) 20 24 16 20 24 20 20
Tekanan Darah (mmHg) 110/80 100/60 120/70 116/68 84/57 122/61 108/59
Keluhan lemas Lemas - - - - -
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara
Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Assesment 1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-4 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 5-7 yaitu 125 mg/12jam atau sama dengan 250 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
2. Pantoprazol (inj. 40 mg x 1) termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari
kortikosteroid jangka panjang (Lockrey and Lim, 2011).Diberikan setiap hari selama pasien rawat inap dengan dosis1x1 atau sama dengan 40 mg/hari
3. Transfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-5 (26/05/2014)
yaitu 7.4 g/dL. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5.3 g/dL. Hari ke-5 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 7.4 g/dL sehingga sudah
sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien
mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004) Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah anemia megaloblastik
2. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila berikan tambahan suplemen kalsium
dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).
3. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
115
Lampiran 15. Kasus 13
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.68.59.10 (Kasus 13)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. EP Tanggal Rawat: 31/05/2014-13/06/2014
Umur/JK: 26 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 67 kg Diagnosis Sekunder: Deep Vein Trombosis, Trombositopenia, Anemia
TB:145 cm Keluhan Utama: lemas yang memberat sejak 5 hari sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: KB suntik, pill, spiral (sudah
berhenti sejak 2 tahun terakhir)
Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan mudah lelah. Pasien periksa di RS Majenang dan opname selama
3 hari (Hb= 3,2). Tidak dilakukan transfusi darah karena tidak cocok, kemudian dirujuk ke RS Sardjito.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 05/06/14 06/06/14 09/06/14 11/06/14 13/06/14
Assesment 1. Parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik untuk meredakan sakit kepala pasien (Warwick, 2008). Dosis parasetamol untuk meringankan nyeri pada orang dewasa
yaitu 325-650 setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali perhari bila mengalami nyeri dengan dosis maksimum 4 g per hari (American Pharmacists Association, 2007).
Diberikan pada hari 7-10 dan 12 pasien rawat inap dengan dosis 3x500 mg atau sama dengan 1500 mg/hari.
2. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-6 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, kemudian dilakukan tapering ke MP tablet.
Metilprednisolon tablet 16 mg
Pada hari 7-11 dan 14 diberikan dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 32-16-0 mg/hari.
3. Ranitidin(Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)
Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam
perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).
Diberikan pada hari 4-13 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari dosis kurang
4. Ceftriaxone (Vial 1 gram)
Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Hasil pemeriksaan urin menunjukkan negatif terhadap bakteri, namun pemeriksaan hematologi
pasien menunjukkan nilai netrofil yang melebihi normal, terdapat kemungkinan pasien mengalami infeksi bakteri. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian secara iv yaitu
2 gram/hari (Yellin, Hassett, Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016). Diberikan pada hari 6-14 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/12jam atau sama dengan
2gram/hari.
5. Simarc (Komposisi: Warfarin Na)
Digunakan sebagai antikoagulan, untuk mencegah thrombosis vena, dengan dosis 2-5 mg/hari PO/IV selama 2 hari (Medscape, 2016).
Diberikan pada hari 8,10,11,12 pasien rawat inap dengan dosis 1x2 mg untuk terapi DVT
6. Arixtra SC (Komposisi: Fondaparinux Na)
Digunakan untuk mencegah terjadinya trombisis vena dan tromboembolisme yang mungkin terjadi karena mobilitas pasien dibatasi. Dosis yang diberikan untuk BB 50-
100 kg yaitu 7.5 mg/hari sub cutan (Medscape, 2016).
Diberikan pada hari 7,8,10-13 pasien rawat inap dengan dosis 7.5 mg/24jam untuk terapi DVT
7. Transfusi PRC
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
118
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1 dan 7 pasien rawat inap.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 3.2 g/dL. Transfusi sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan
asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien
mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004) 2. Dosis Kurang
Parasetamol diberikan dengan dosis 1500 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan sakit kepala pasien, dosis yang dianjurkan yaitu 325-650 setiap 4-6 jam.
Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan pasien, dosis literatur yang dianjurkan adalah 150-200 mg/hari
Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari
2. Memberikan parasetamol sesuai dengan dosis literatur agar dosis terapi tercapai
3. Memantau kondisi pasien terkait keluhan tukak lambung, dan memberikan rnitidin sesuai dosis literatur.
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan
suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).
5. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
119
Lampiran 16. Kasus 14
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.68.97.17 (Kasus 14)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. FZ Tanggal Rawat: 29/06/2014-07/07-2014
Umur/JK: 32 tahun/ Perempuan Diagnosis Utama: AIHA tipe mix (hasil lab tgl 17 April 2014)
BB: 60 kg Diagnosis Sekunder: Severe Anemia ec. AIHA; Diabetes mellitus ec. Steroid induced; Dispepsia
TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas sejak 1 minggu sebelum masul RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 minggu yang lalu, pasien merasa lemas, pandangan berkunang-kunang, cepat mengantuk, dan berdebar-debar. Pasien berobat
ke RSU At Taunis dan opname selama 10 hari. Dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil Hb=2,3 AL 12,2 AT 317 Coomb's Test mayor 2+ minor 3+
autokontrol 3+ pemeriksaan iso serologi: penderita AIHA dengan tipe hangat dan dingin. Mendapat transfusi PRC 3 kantong dan pulang dengan Hb 7,5
dengan terapi pulang MP 3x16 mg --> 2x16 mg --> 1x16 mg selama 3 minggu namun pasien tidak kontrol lagi karena merasa sudah baikan. Sekitar 1
minggu sebelum masuk RS, pasien kembali merasakan lemas, kemudian berobat ke RS dengan Hb 7,9. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS keluhan lemas
memberat, mual, muntah tiap makan kemudian berobat ke RS dengan Hb 6,5 kemudian dirujuk ke RS Sardjito. Pasien sudah tidak haid selama 10 tahun dan
merupakan akseptor KB suntik.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 28/06/14 29/06/14 30/06/14 02/07/14 05/07/14
WBC x103/µL 3.6-11.0 6.04 7.81 14.1 7.17 14
RBC x106/µL 3.8-5.2 4.3 2.94 2.8 3.44 3.21
HGB g/dL 11.7-15.5 6.8 6.9 6.8 8.4 8
HCT % 32-47 20.9 20.6 20.3 25.9
MCV fL 80-100 69.7 70.1 72.5 75.4 72.7
MCH Pg 26-34 22.7 23.5 24.4 24.4 25
MCHC g/dL 32-36 33.6 32.3
PLT x103/µL 150-440 456 610
NEUT% % 50-70 67.7 91.9 89.3 92.3 91.2
LYPMH% % 20-40 17.9 5.2 5.4 5.6 0.2
MONO% % 2-8 13.1 2.8 5,3 1 3.5
EO% % 1-3 0.8 0 0 0.1 0.1
BASO% % 0-1 0.5 0 0 0.1 0
RDW-SD fL 11,5-14,5 18,6 18,6
Retikulosit % M: 0.60-2.60;
F: 0.60-2.60 0.1+%
Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai Rujukan 28/06
/14
TBil mg/dL M: 0.02-1.4
F: 0.02-0.9 1.09
DBil mg/dL 0-0.2 0.35
Protein Total
Albumin g/dL 3.97-4.94 4.51
SGOT U/L M: 5-40
F: 5-32 15
SGPT U/L M: 10-50
F: 10-35 7
BUN mg/dL 6-20 9.2
Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.64
Natrium mmol/L 135-146 139
Kalium mmol/L 3.4-5.4 4.1
Chloride mmol/L 95-108 105
LDH IU/L 266-500 646
Diagnosa:-
CROSS mayor 2+
minor 2+
Coomb’s
Test
indirect
direct
EKG STC
Heart
Rate
124
x/menit
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
120
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (30/06/2014)
Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit
Reaktifitas netrofil dan limfosit
Kesimpulan Gambaran anemia ec. Susp. Defisiensi besi disertai proses
inflamasi
.
Tanda Vital Tanggal 29/06/2014 30/06/2014 01/07/2014 02/07/2014 03/07/2014 04/07/2014 05/07/2014
Keadaan Umum Sedang cm cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm sedang cm sedang cm
Suhu (0C) 36 Afebris Afebris 36.8 36.8 36.9 36.7
Nadi (x/menit) 107 90 92 98 92 92 88
Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20
Tekanan Darah (mmHg) 110/70 110/70 90/60 128/78 108/60 90/60 110/60
Digunakan sebagai anti-userasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bekerja secara sinergis dengan ranitidine
untuk menurunkan produksi asam di asam esofagus dan lambung (Robinson, Stanley, Ciociola, Filinto, Zubaidi, Miner, et al, 2001).
Dosis yang dianjurkan yaitu 1-2 sdt 3-4 kali/hari 15-30 mL/hari atau 20-40 mL/hari
Diberikan pada hari 3, 5, dan 7 dengan dosis pemberian 3x1 sdm 45 mL/hari
2. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-5 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari,
Dosis yang diberikan pada hari 6 yaitu 62.5 mg/8jam atau sama dengan 187.5 mg/hari
Dosis yang diberikan pada hari 7-8 yaitu 62.5 mg/12jam atau sama dengan 125 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
3. Ranitidine (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)
Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam
perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).
Diberikan pada hari 1-3;5;7-8 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari.
4. Novorapid (Insulin aspart)
Digunakan untuk menurukan kadar gula dalam darah
Diberikan pada hari ke-6 pasien rawat inap, dosis tidak dicantumkan pada lembar rekam medis.
Pasien diberikan insulin pada hari ke-6, diduga kadar gula darah pasien tinggi karena efek samping pemakaian kortikosteroid jangka panjang, namun hasil lab yang
menunjukkan bahwa kadar gula darah pasien tinggi tidak tercantum di lembar rekam medis
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien dengan WAIHA diberikan asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik (DeLoughery, 2013).
2. Dosis Kurang
Ditemukan interaksi antara metilprednisolon dengan insulin aspart yang menyebabkan penurunan efek insulin aspart (Medscape, 2016).
Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari
2. Memberikan jeda pada penggunaan metilprednisolon dan insulin aspart untuk menghindari interaksi yang dapat menurunkan efek insulin. Monitoring gula darah pasien
karena salah satu efek samping kortikosteroid adalah diabetes mellitus.
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium
dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah terjadinya efek samping osteoporosis (Dipiro, 2008).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
122
Lampiran 17. Kasus 15
Form Pengambilan Data
Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014
Rekam Medis No. RM 01.70.42.11 (Kasus 15)
SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. EM Tanggal Rawat: 25/10/2014-29/10/2014
Umur/JK: 37 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 56 kg Diagnosis Sekunder: Peningkatan enzim transaminase
TB: 150 cm Keluhan Utama: pusing dan nggliyer sejak 3 hari sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: KB suntik bulanan selama 6
tahun (terakhir suntik Februari 2014)
Perjalanan Penyakit: Pasien mengalami pingsan kemudian diperiksa di Puskesmas dan dikatakan Hb= 4. OS dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah
Bantul dengan Hb= 3,8 AL=4,3 AS=241 Direncanakan untuk transfusi darah namun tidak ada yang cocok kemudian pasien dirujuk ke RS PKU
Muhammadiyah Bantul dengan Hb=3,8. Pasien dirujuk ke RS Sardjito.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Satuan Nilai Rujukan 27/10/14 28/10/14 29/10/14
WBC x103/µL 3.6-11.0 3.51 3.78
RBC x106/µL 3.8-5.2 2.99 2.84
HGB g/dL 11.7-15.5 9.7 5 9.3
HCT % 32-47 32 17.2
MCV fL 80-100 107 134.2 108
MCH Pg 26-34 32.4 39.1 32.7
MCHC g/dL 32-36 30.3 29.2
PLT x103/µL 150-440 169 183 157
NEUT% % 50-70 82.1 82.5
LYPMH% % 20-40 16.5 10.8
MONO% % 2-8 1,4 3.8
EO% % 1-3 0 0.4
BASO% % 0-1 0 0.2
IG% % 1.1
Retikulosit % M: 0.60-2.60;
F: 0.60-2.60 22% 7.20%
CROSS Mayor +
Minor 3+
Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai Rujukan 28/10/2014
TBil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 2.3
DBil mg/dL 0-0.2 0.6
Protein Total
Albumin g/dL 3.97-4.94 3.8
SGOT U/L M: 5-40; F: 5-32 54
SGPT U/L M: 10-50; F: 10-35 74
BUN mg/dL 6-20 16
Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.7
Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 6.4
Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 83
TIBC µg/dL 250-478 252
IBC µg/dL 112-346 169
INDEX SAT % 20-50 33
Natrium/Sodium mmol/L 135-146 141
Kalium/Potasium mmol/L 3.4-5.4 3.8
Chloride mmol/L 95-108 104
LDH IU/L 266-500 444
GDS mg/dL Darah: 70-110; Urin: <0.5 g/24jam 112
Hasil
Pemeriksaan
Hemostasis
(28/10/2014)
PT 15.7
INR 1.6
Kontrol 13.3
APTT 24.5
Kontrol 30.7
EKG Sinus
bradikardi
Heart
Rate
53
x/menit
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (25/10/14)
Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik
Reaktifitas netrofil
Kesimpulan: Gambaran anemia et causa sesp. Hemolitik disertai proses inflame/infeksi
Coomb’s
Test
Indirect -
Direct +
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
123
Pemeriksaan Urinalisis Fisik/Kimiawi
Nilai Rujukan Satuan 28/10/2014
Glukosa <1,6: Normal mmol/L 0
Protein <0,1: Negatif g/L 0
Bilirubin <8,4: Negatif µmol/L 0
Urobilin 1: Normal µmol/L Normal
pH <7: Asam ; >7: Basa
6
Blood/Darah <0,2: Negatif mg/L 0
Keton <1: Negatif mmol/L 0
Nitrit 0,8-5 mg/L 0
Leukosit <24: Negatif Leu/ul 4
S.G/Berat
Jenis >1030
Nilai Rujukan Satuan 28/10/2014
SEL: Eritrosit 2
Bakteri 135.5
Kristal 0-10 uL 0.1
Yeast Like Cell 0-25 uL 0
Small Round Cell 0-6 uL 7.6
Silinder Patologis 0-5 uL 0
Mucus 0-5 uL 0.8
Sperma 0-3 uL 0
Konduktivitas 3.1-2.7 mS/cm 23.9
Sel Epithel 0-40 uL 12.2
Silinder 0-1.2 uL 0.5
Tanda Vital Tanggal 25/10/2014 26/10/2014 27/10/2014 28/10/2014 29/10/2014 Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (
Assesment 1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)
diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
124
Dosis yang diberikan pada hari 2-5 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
2. Ranitidine (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)
Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam
per hari atau 150-200 mg per hari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).
Diberikan pada hari 2-5 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari under dose
3. Trandfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target
terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (27/10/2014) yaitu 9.7 g/dL..
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien dengan WAIHA diberikan asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif
pada pasien AIHA (DeLoughery, 2013).
2. Dosis Kurang
Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan pasien, dosis literature yang dianjurkan adalah 150-200 mg/hari
Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari
2. Memantau kondisi pasien terkait keluhan tukak lambung, dan memberikan ranitidin sesuai dosis literatur.
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, serta berikan tambahan suplemen kalsium
dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah efek samping kortikosteroid yaitu osteoporosis (Dipiro, 2008).
4. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
125
BIOGRAFI PENULIS
Penulis skripsi dengan judul ”Evaluasi Drug
Related Problems (DRPs) Pada Pasien Dewasa dengan
Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di
Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Periode 2009-2014” memiliki nama lengkap Sylviana
Hesti Putri Nugroho. Penulis lahir di Wonosobo pada
tanggal 7 Maret 1995 dari pasangan Yusak Slamet
Nugroho dan Yekti Widiyatni sebagai anak kedua dari dua bersaudara.
Pendidikan formal yang ditempuh penulis dimulai dari TK Masehi Parakan (1998-
2000), SD Masehi Parakan (2000-2006), SMP Negeri 1 Parakan (2006-2009).
Dan melanjutkan pendidikan menengah atas di SMA Negeri 2 Temanggung
(2009-2012). Pada tahun 2012 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang
Perguruan Tinggi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Fakultas Farmasi.
Selama menempuh kuliah, penulis aktif dalam berbagai kepanitiaan dan
organisasi. Penulis pernah menjadi anggota paduan suara fakultas “PSF Veronica”
(2012), anggota seksi acara Photo Story (2012), anggota tim medis Rektor Cup
(2013), anggota seksi perlengkapan TITRASI (2014), anggota seksi expo Paingan
Festival (2014), dan anggota seksi perlengkapan Desa Mitra (2014).