Evaluacion ultrasonografica de la gestacion gemelar dr. romel f

EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA GESTACION MULTIPLE

Dr. Romel Flores Virgilio

[email protected]

EMBARAZO DE ALTO ORDEN

FETAL.

• En México suceden alrededor de 2.7 millones de nacimientos al año,

de ellos 1 de cada 90 serán embarazos gemelares (32,670) y 30% serán monocoriales (9,801).

De los monocoriales 15 a 20% (1,460-1,950) tendrá algún tipo de

complicación.1

Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, et al. Monochorionic

diamniotic twins: complications and management options. CurrOpin Obstet Gynecol

2003;15:177-194.

LA GESTACION GEMELAR

• EN LOS ULTIMOS AÑOS LA TASAS DE EMBARAZOS MULTIPLES.

• SU FRECUENCIA VARIA POR DIFERENTES FACTORES:

• EDAD MATERNA,PARIDAD, HISTORIA FAMILIAR, RAZA, , ALTURA, TECNICAS DE RA.

RELEVANCIAS

• 50% NACE ANTES DE LAS 37 SEMANAS • CINCO VECES MAS QUE EL NORMAL • TRILLIZOS 32 SEM Y 31 PARA CUATRILLIZOS • LA RCIU EN EL 25% • 10 VECES MAS QUE EL SIMPLE • MAYOR FRECUENCIA DE MALFORMACIONES Y

ACCIDENTES DE CORDON

EMBRIOLOGIA

• DICIGOTICOS: DOS OVULOS Y DOS ESPERMAS

• MONOCIGOTICOS: UN SOLO OVULO UN SOLO ESPERMA Y DESPUES SE DIVIDE

MONOCIGOTICOS Y DICIGOTICOS

CORIONICIDAD:

DIAMNIOTICOS BICORIONICO S

DIAMNIOTICOS BICORIONICO F

MONOCORIONICO DIAMNIOTICOS

MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS

EN LOS MONOCIGOTICOS

• SI LA DIVISION ES ANTES DE LOS 3 DIAS BICORIALES BIAMNIOTICOS

SI LA DIVISION ES ENTRE LOS 3 -8 DIAS MONOCORIAL BIAMNIOTICOS

DEL 9 AL 13 DIA MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS

• SI SE DIVIDE DESPUES DE LOS 13 DIAS, SE ORIGINAN GEMELOS FUSIONADOS O

SIAMESES.

MONOCIGOTICOS

• UN SACO VITELINO LAS PRIMERAS SEMANAS SIMULA UN SOLO EMBRION, VISUALIZANDO DOS EMBRIONES A LAS 9 SEMANAS

LOS MONOCIGOTICOS

• MASA CELULAR UNICA QUE SE DIVIDE EN DOS EN ALGUN MOMENTO DURANTE LOS PRIMEOS 13 DIAS DESPUES DE LA FERTILIZACION

• MONOCORIAL BIAMNITICO

• INSRECION LIBRE DE LA MEMBRANA

CIGOCIDAD Y CORIONICIDAD

• ES IMPORTANTE HACER EL DIAGNOTICO TEMPRANO DE LA CIGOCIDAD, POR LA DIFERENCIA DE INCIDENCIAS DE COMPLICACIONES

ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

LOS DICIGOTICOS

• DOS SACOS VITELINOS

5 SEMANAS

• EL NUMERO DE SACOS

antes de la octava semana de

gestación con la observación de dos

sacos vitelinos dentro del mismo saco

gestacional y, posteriormente, se

observan dos embriones dentro del

mismo saco gestacional

MC)DA

La identificación de un embarazo

monocorial se realiza

DC/DA

LA CORIONICIDAD SE DIAGNOSTICA EN BASE AL GROSOR DE LAS

MEMBRANAS

la presencia del signo T

identifica al 100% de

embarazos

monocoriales-biamnióticos.

Después de la semana 16 los

signos T y lambda, y el

grosor de la membrana

interamniótica

pierden capacidad

diagnóstica.

A partir de la semana 11 de

gestación

Romel

MONOCORIAL

• BIAMNIOTICO

EN FORMA DE T

GEMELO MONOCORIAL

DICORIONICO

DICORIONICOS

• DOS PLACENTAS, CON EXTENCION TRIANGULAR DE PLACENTA ENTRE LAS MEMBRANAS

• SIGNO DE LAMDA

• BICORIAL BIAMNIOTICA

SIGNO DE LAMDA

BICORIAL BIAMNIOTICA

EL GROSOR DE LAS MEMBRANAS

• A LAS 16 SEMANAS

• DE MAS DE 2 MM DICORIONICA

EL SEXO FETAL

• A PARTIR DE SEGUNDO TRIMESTRE, SEXO DIFERENTE SIEMPRE DICIGOTICOS

•COMPLICACIONES

Monocorial no complicado

• Tamaños fetales similares

• Volumen de LA similares

• Crecimiento normal

• Anatomía normal

COMPLICACIONES

• GEMELO DESVANECIDO SE PRESENTA EN UN 21% (LANDY Y COL)

GEMELO DESVANECIDO

• ENTRE LA 7 A 9 SEMANA, UNICO SIGNO ES LA IMAGEN Y ANTECEDENTE DE SANGRADO.

• FETO PAPIRACEO

GEMELOS DC/DA DE 6.5 SEMANAS

CON PERDIDA DE UNO

Un 10% monocoriales presentan

una discordancia de peso de más

del 25 %, Uno de ello debajo del

percentil 10

causas fundamentales: un reparto

no equitativo de la placenta entre

ambos gemelos

una mala calidad en la implantación

placentaria del gemelo con el CIR

una alteración en la distribución

vascular de los vasos placentarios

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RETARDADO SELECTIVO

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

• ES 10 VECES MAYOR QUE LOS SIMPLES, SE CONSIDERA QUE SI EXCEDE EL 20% DEL DEFICIT, ES RCI.

Tamaños fetales discordantes> 25%

Vol. LA normal en gemelo normal

Vol. LA normal o disminuido en gemelo RCIU

Gemelo RCIU frecuentemente con: Inserción de cordón marginal y-o velamentosa

Doppler arteria umbilical alterado

RETARDO DE CRECIMIENTO SELECTIVO

TIPO I. Feto por debajo de la p10, pero que mantiene un flujo diastólico

presente.

TIPO II. Peso por debajo de p p3 con flujo tele diastólico presente o

ausente. Curso clínico predecible.

Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in fetal & Neonatal

Medicine 2011;16:2-12

CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de

la AU con diástole ausente

CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5.

Índice RCP <5. alterado

CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:

CRECIMIENTO DISCORDANTE

24 SEM

PARTO PREMATURO

• ES DEL 40%

• LA EVALUACION DE LA LONGITUD CERVICAL ES DETERMINANTE, ALTO RIESGO SI ES DE 25 MM O MENOS.

SIAMESES

GEMELOS FUSIONADOS

• DUPLICACION INCOMLETA DE UNA SOLA PARTE DE LA REGION

• DUPLICACION COMPLETA PERO FUSIONADOS

• 1 EN 50 A 100 000.

EN LOS ANALES

HISTORICOS

CONSIDERADOS DEIDADES 20 AC

TORACOONFALOPAGOS

COMPLICACIONES

VASCULARES

SINDROMES DG MONOCORIONICA

• P ART REVERSA

• STFF

• MUERTE DEL SEGUNDO G

Fase de blastocisto,

antes de la formación

del amnios

Antes de la

diferenciación del

corion

Después de la

formación

del amnios

Tipos de placenta condicionados por la

fase en la que se produce la división del

embrión

Incidencia

Por cada 1000 gestantes nacen de 3 a 5 gemelos monocigóticos, de los que el 75% tienen placentas monocoriales con el consiguiente riesgo de STFF.

El feto acardio-acéfalo es considerado la forma más grave de STFF, se presenta en menos del 1% de estos embarazos.

VASCULARES

• Sindrome de transfusion feto fetal en diferentes grados

Síndrome de Transfusión Feto-fetal

Es una seria complicación que afecta al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriales.

las anastomosis vasculares presentes en el 98% de las placentas de gemelos monocoriales juegan un rol muy importante.

La presencia de comunicaciones arterio-venosas unidireccionales determina que el síndrome se desarrolle en el 78% de los casos.

SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL

• ANASTOMOSIS VASCULARES AA VV SUPERFICIALES Y PROFUNDAS

• POR INTERCAMBIO NO BALANCEADO A TRAVES DE ESTAS ANASTOMOSIS

El síndrome de transfusión feto-fetal se manifiesta cuando

predominan las comunicaciones arteriovenosas y las

circulaciones se descompensan.

Mortalidad y Morbilidad

La mortalidad perinatal de gemelos afectos de transfusión Feto Fetal es del 80%

La muerte intra útero de un Feto en gestaciones monocoriónicas (4 al 25%) es significativamente más alta que el las dicoriónicas.

EL 30% de los gemelos supervivientes presentan secuelas neurológicas por fenómenos hipóxico isquémicos ( y mortalidad perinatal del 25% del gemelo superviviente).

XIX Congreso español de Medicina Perinatal Octubre-2003

Fisiopatología

Implantación placentaria genera un desbalance hemodinámico que se traduce en una discordancia en el desarrollo fetal y en la cantidad de líquido amniótico entre ambos gemelos. En evolución espontánea, la mortalidad perinatal de este síndrome de aproximadamente 80%

XIX Congreso español de Medicina Perinatal octubre,

2003

Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, V. 68, n.6 Santiago 2003

LIQUIDO AMNIOTICO

flujo crónico unidireccional desde el feto

donante al receptor,

el donante presenta signos de

hipovolemia, con restricción en el flujo

Doppler de la arteria umbilical y desarrolla

oliguria y oligoamnios hasta presentar

ahidramnios en lo que se conoce como

secuencia “Stuck Twin”.

TRANSFUNDIDO

TRANSFUSOR

STFF

”. El recipiente por su parte presenta

signos de hipervolemia como son la

poliuria y el polihidramnios y

finalmente fallo cardiaco con

alteración del Doppler en el ductus

venoso y finalmente hidrops fetal.

Para determinarla gravedad del

síndrome de transfusión feto-

fetal se utiliza la clasificación por

estadios propuesta por Quintero

y su grupo

Síndrome de STT. Estadios de Quintero

I.- Donador oligoamnios severo: BVM<2 cm

Receptor polidramnios: BVM> 8 cm

II Oligo-poli+ausencia de vejiga en el dador

III.- Oligo / poli+Doppler anormaL

IV.- Oligo / poli+feto hidópico

V.- 1 feto muerto

SIDROME TRANSFUSIÓN FETO – FETO

(GEMELOS MONOCORIALES)

M. HABLI , et al. Prevalence and progression of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage twin–twin

transfusion syndrome Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 63–68.

ETAPAS ECOGRAFICAS

• Etapa I

• Oligohidramnios en el saco del donante y un MVP de 2 cm. La vejiga del feto donante todavía se puede ver.

• Polihidramnios.

Etapa II.

• la vejiga del gemelo donante ya no se ve durante la evaluación de ultrasonido.

Etapa III.

• Doppler: estudio cuidadoso del flujo de sangre en el cordón umbilical y en el ducto venoso del feto.

• Cordón umbilical, el flujo diastólico, puede no existir o estar invertido (gemelo donante).

• Ducto venoso, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido(gemelo receptor )debido a insuficiencia cardíaca prematura.

Etapa IV. Uno o los dos fotss muestran signos de hidropesía.

• Edema del cuero cabelludo.

• Ascitis.

• Derrames pleurales.

• Derrame pericardio.

Estos resultados son prueba de insuficiencia cardíaca y por lo general se ven en el gemelo receptor.

Etapa V. Uno o los dos bebés han muerto.

El estadio de gravedad del síndrome de transfusión feto-

fetal y de restricción selectiva del crecimiento intrauterino

se basa en los hallazgos Doppler de las arterias umbilicales

o ductos venosos de ambos gemelos. Los embarazos

monocoriales tienen mayor riesgo de una alteración

estructural.

Síndrome Acardio (TRAP)

VASCULARES • SECUENCIA DE

PERFUSION ARTERIAL REVERSA EN LOS GEMELOS.

Síndrome Acardio (TRAP) (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)

Es la situación más extrema que combina malformación grave y problemas de transfusión feto-fetal.

(Se presenta aprox. El 1% de las gestaciones monocoriales

Se presenta en un 1%

aproximadamente de los

gemelos monocoriales, por

tanto presenta una

prevalencia de 1 en

20.000 embarazos y se

diagnostica por la

presencia de un feto

malformado, acardio y

frecuentemente acéfalo,

con un co-gemelo normal.

Secuencia TRAP

se desarrolla y crece

debido a una

alteración en la

perfusión vascular

normal y el desarrollo

de una anastomosis

umbilical arterio-

arterial con el

donante o gemelo

bombeador

El feto acardio

Romel

Fisiopatología (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)

El gemelo acardio recibe sangre poco

oxigenada a través de la arteria umbilical.

La cabeza y el tronco reciben sangre no

oxigenada.

Romel

Romel Romel

Romel

Romel

Romel

Romel

tratamiento prenatal

consiste en la oclusión

del flujo sanguíneo del

feto arcadio mediante

coagulación bipolar del

cordón umbilical guiada

por ecografía o la

coagulación con láser

de los vasos del cordón

umbilical dentro del

abdomen del feto

arcadio

Tratamiento prenatal

Romel

Zona de separación Lasse

Síndrome de Embolización Feto-Fetal (DEG)

Es consecuencia del síndrome de transfusión feto-fetal. Ocurre luego de la muerte de uno de los fetos y puede producir alteraciones renales, hepáticas o cerebrales en el feto superviviente

Fisiopatología Los cambios degenerativos en los órganos involucrados se deben a la exanguino-transfusión aguda del gemelo superviviente al gemelo muerto en útero.

Secuelas Cerebrales más frecuentes en SEG

• Ventriculomegalia

• Quistes porencefálicos

• Atrofia cerebral difusa

• Microcefalia

A nivel gastrointestinal

Infartos hepáticos y esplénicos

Atresias intestinales, etc.

GRACIAS

• DR. ROMEL FLORES VIRGILIO