Informacin David :Evaluacin prenatal inicial y el cuidado
prenatal primer trimestreRevelaciones contribuyente se revisan para
conflictos de intereses por parte del grupo editorial.Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de
revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las
referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido.Apropiadamente se requiere contenido referenciado de
todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de
evidencia.Conflicto de inters de polticaTodos los temas se
actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestroproceso de revisinse ha completado.Revisin de la literatura
corriente a travs de:Mayo 2015|Este tema ltima actualizacin:26 de
mayo 2015.INTRODUCCIN-El objetivo principal de la atencin prenatal
es garantizar el nacimiento de un beb sano con un riesgo mnimo para
la madre.Hay varios elementos que intervienen en la consecucin de
este objetivo:temprana, la estimacin precisa de la edad
gestacionalIdentificacin de la paciente en riesgo de
complicacionesLa evaluacin continua del estado de salud de la madre
y el fetoLa anticipacin de los problemas y la intervencin, si es
posible, para evitar o reducir al mnimo la morbilidadLa educacin
del paciente y la comunicacinIdealmente, la atencin prenatal se
inicia por las 10 semanas de gestacin.El porcentaje de mujeres
embarazadas que inician la atencin prenatal en el primer trimestre
es una de las medidas estndar de rendimiento clnico utilizados para
evaluar la calidad de la atencin de la salud materna.En los Estados
Unidos (2008), aproximadamente el 71 por ciento de las mujeres
embarazadas obtener atencin prenatal en el primer trimestre, pero
un 7 por ciento no recibi atencin o cuidado prenatal iniciado en el
tercer trimestre [1].Los componentes individuales ptimos de atencin
prenatal no han sido rigurosamente examinados en ensayos
aleatorios, pero los programas de atencin prenatal compuestos han
sido estudiados.En 1995, una revisin sistemtica de estudios
observacionales y ensayos aleatorios concluy que no haba pruebas
concluyentes de que los resultados de los nacimientos de cuidado
mejorado prenatales de rutina [2].Estudios clnicos aleatorizados
que comparaban la atencin prenatal de rutina con el cuidado
prenatal mejorada (por ejemplo, las visitas al consultorio extra,
educacin para la salud, visitas a domicilio, telfono de contacto,
apoyo psicosocial) para las mujeres con embarazos de alto riesgo
por diversos criterios encontrados cuidados avanzados no mejor
significativamente los resultados [3,4].Por otra parte, un estudio
aleatorizado que compar la atencin prenatal de rutina con un modelo
que reduce las visitas de atencin prenatal para las mujeres de bajo
riesgo se encontr una reduccin en el cuidado de no afectar
negativamente a los resultados [5].Ensayos aleatorios grandes son
esenciales para determinar los componentes ptimos de atencin
prenatal.Los estudios observacionales que comparan los resultados
del embarazo en las mujeres que reciben y no reciben atencin
prenatal se confunden constantemente por factores socioeconmicos y
de otra ndole que influyen en el acceso a la atencin prenatal
ymaterna / perinatalresultado.En el mundo en desarrollo, si la
atencin prenatal no est fcilmente disponible, entrega a continuacin
adecuada de otros servicios sanitarios y sociales a menudo tampoco
son fcilmente disponibles.Esto es importante ya que las
complicaciones resultantes de la morbilidad grave y la mortalidad
estn ms probable que ocurra en el parto.Adems, la atencin prenatal
no es una sola intervencin;en cambio, representa una serie de
evaluaciones e intervenciones en el tiempo que no se aplican de
manera uniforme por los diferentes profesionales.Aunque la
"cantidad" de la atencin prenatal es relativamente fcil de medir
(es decir, el tiempo y el nmero de visitas, ajustada para la edad
gestacional al momento del parto), la "calidad" de la atencin
prenatal y el efecto de los componentes individuales en el
resultado son muy difciles de medir.Definir los resultados tampoco
es sencillo, ya que el embarazo tiene varios materna medible, fetal
y los resultados neonatales.Por ltimo, la mayora de los estudios no
poseen el tamao de la muestra necesario para detectar diferencias
estadsticamente significativas en los resultados evaluados.La
siguiente discusin se refiere principalmente a la atencin prenatal
en los Estados Unidos.Muchos de estos problemas son comunes a
embarazos en todo el mundo.Sin embargo, algunos temas que son muy
importantes en otras partes del mundo, tales como la profilaxis
contra el ttanos y la malaria, no se discuten aqu, pero son
revisados en detalle por separado.(Ver"Descripcin de la malaria en
el embarazo"y"Ttanos".)DIRECTRICES-El Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos (ACOG) y otros han publicado directrices
para la atencin prenatal en los Estados Unidos [6-8].Las
organizaciones nacionales de otros pases tambin han publicado
directrices para el cuidado prenatal de rutina [9-11].Algunas de
las principales diferencias entre las directrices son si toman un
enfoque basado en los factores de riesgo para la deteccin de
algunos trastornos (por ejemplo, la clamidia, la diabetes) versus
el cribado universal, y los recursos disponibles en el pas.
CONSULTORIO-En los Estados Unidos, las parteras son los proveedores
de atencin de maternidad de plomo de 8 a 9 por ciento de las
mujeres durante el embarazo y el parto, los mdicos de familia son
los proveedores de atencin de maternidad de plomo de 6 a 7 por
ciento de las mujeres, y gineco-obstetras cuidan ms del resto
[12].Se han estudiado los diferentes tipos de proveedores de
atencin prenatal:Una revisin sistemtica evalu tres ensayos
aleatorios departera / general dela asistencia mdica gestionados
comparacin con/ gineclogo-obstetra llevadoatencin compartida de las
mujeres bajo riesgo [13].La eficacia clnica de los dos grupos fue
similar;Sin embargo, las mujeres favorecidas atencin por comadronas
y, en algunos pases, hubo una reduccin de costes si la atencin
prenatal fue proporcionada por el personal que no sea unobstetra /
gineclogo.Otra revisin sistemtica compar los ensayos clnicos de la
atencin de la continuidad por comadronas (la partera es el
profesional de plomo en la planificacin, organizacin y prestacin de
atencin de la reserva inicial para el periodo postnatal) con otros
modelos de atencin y tambin encontr varios beneficios a midwife-
llevado la atencin (por ejemplo, un menor uso de anestesia
regional, un menor nmero depinzas / vacoentregas);la mortalidad
perinatal y las tasas de parto por cesrea fueron similares para
ambos grupos [14].Una tercera revisin sistemtica de los tres
ensayos realizados en los Estados Unidos lleg a la conclusin de que
a pesar de las clnicas prenatales especializadas (por ejemplo, las
mujeres con alto riesgo de parto prematuro) eran una parte aceptada
de la atencin en muchos lugares, no haba evidencia clara de que
estas clnicas mejoraron resultados (por ejemplo, la reduccin del
nmero de nacimientos prematuros) [15].Sin embargo, los datos
disponibles son insuficientes para establecer conclusiones
definitivas y se necesitan estudios bien diseados.En los pases en
desarrollo, una revisin sistemtica de ensayos aleatorios y estudios
controlados encontraron que la capacitacin y el apoyo de las
parteras tradicionales redujeron significativamente las muertes
perinatales y neonatales, y dio lugar a una tendencia no
significativa en la reduccin de la mortalidad materna [16].GRUPO DE
CUIDADO PRENATAL-atencin prenatal Group es un medio alternativo de
prestacin de atencin prenatal en el que los participantes con el
mismo mes de entrega prevista reciben la mayor parte de su atencin
en un ambiente de grupo.El nico momento en privado entre el
paciente y el mdico es durante la evaluacin prenatal inicial,
cuando surgen problemas de salud relacionados con la necesidad de
privacidad, y durante la evaluacin de cuello de tero al final del
embarazo.En cada visita prenatal, los participantes miden su propio
peso y la presin arterial y actualizar sus registros
mdicos.Evaluaciones prenatales individuales (por ejemplo, la altura
uterina, la frecuencia cardaca fetal) se llevan a cabo por un mdico
dentro del espacio de grupo.La mayor parte de la visita, que puede
durar dos horas implica facilit la discusin en grupo, educacin y
desarrollo de habilidades para hacer frente a los objetivos de
aprendizaje explcitos en la atencin prenatal, preparacin para el
parto y despus del parto y los roles parentales.(Ver"atencin
prenatal Grupo".)Historia y examen fsico-Uno de los objetivos de la
atencin prenatal es la identificacin de las mujeres con mayor
riesgo de complicaciones mdicas, complicaciones durante el embarazo
o anomalas fetales.La identificacin temprana de estas mujeres le da
al proveedor la oportunidad de discutir estos temas y su gestin con
el paciente y, en algunos casos, ofrecer intervenciones para
minimizar el riesgo de un resultado adverso.Idealmente, este
proceso se inicia antes del embarazo durante una consulta antes de
la concepcin [17].(Ver"La visita de la oficina antes de la
concepcin".)Historia-En o antes de la primera visita prenatal, el
paciente debe completar un cuestionario detallando ella, obsttrica,
y la historia de la familia mdica social.Esta informacin se puede
utilizar para iniciar un registro obsttrico que registrar su
prenatal, durante el parto, y el curso del parto.Varios de papel y
formularios de registro obsttricas computarizados estn disponibles
comercialmente para este propsito.Ayudan a asegurar la documentacin
completa y sistemtica del embarazo y, a menudo se pueden usar para
la planificacin de la evaluacin del riesgo.Los elementos de la
historia del paciente incluyen:La informacin personal y demogrfica
(tabla 1)historia obsttrica Pasado (tabla 2)Personal y la historia
mdica familiar (tabla 3)antecedentes quirrgicos Pasadohistoria
gentica (www.marchofdimes.com /
Your_family_health_historypreconceptionprenatal.pdf)menstrual y la
historia ginecolgica (tabla 4)historia embarazo actual (tabla
5)informacin PsicosocialColegio Americano de Obstetras y Gineclogos
(ACOG) directrices sobre la violencia de pareja y la coercin sexual
y reproductiva recomiendan que los mdicos evalan sistemticamente
todas las mujeres embarazadas para la exposicin pasada o actual
para estos comportamientos [18-20].El mdico debe estar al tanto de
los marcadores y las caractersticas del abuso, tales como
hematomas, lesiones improbable, la depresin, la atencin prenatal
tarda (presentacin despus del primer trimestre), se perdi las
visitas prenatales y citas canceladas a corto plazo.La exposicin a
la violencia de pareja se asocia con un mayor riesgo de recin
nacidos bajo peso al nacer y parto prematuro [21].Asesoramiento e
intervencin pueden reducir la violencia de pareja y mejorar el
resultado del embarazo [22].Las mujeres con historias pasadas de
trauma sexual pueden tener trastornos psicolgicos provocados por el
proceso normal de parto y el parto;discusin de estos temas con el
paciente antes de la entrega y las modificaciones en algunos
aspectos de la atencin puede aliviar parte de esta angustia
[23].(Ver"La violencia de pareja: consecuencias Epidemiologa y
salud", seccin sobre "Embarazo"y"violencia en la pareja: Diagnstico
y evaluacin"y"violencia en la pareja: Intervencin y manejo del
paciente"y"Evaluacin y gestin de las vctimas de agresin sexual para
adultos".)Problemas psicosociales de potencial preocupacin que
deben ser identificados y discutidos con el paciente incluyen: si
el embarazo fue planeado o no intencionales, las barreras
potenciales a la atencin (por ejemplo, la comunicacin, el
transporte, las cuestiones de cuidado de nios, las limitaciones
econmicas, horario de trabajo), si el paciente tiene vivienda
estable, y su salud mental y el nivel de estrs [24].Esta es una
oportunidad para proporcionar informacin y, si est indicado, hacer
sugerencias para posibles cambios o remisin.Despus de obtener una
historia completa, se genera una "lista de problemas".Estas listas
son tiles para prevenir la omisin inadvertida de maternal necesario
o monitorizacin fetal y las intervenciones.Fecha estimada de
entrega-Una fecha tentativa estimada de parto (EDD) se puede
calcular a partir de la historia menstrual en mujeres con ciclos de
28 das mediante la adicin de siete das para el primer da de la
ltima menstruacin (LMP) y luego restando los tres meses ( regla de
Naegele).A modo de ejemplo, si el ltimo perodo menstrual es 20 de
febrero, el EDD ser 27 de noviembre.Si la ltima menstruacin es 28
de mayo, el EDD ser 04 de marzo.Calculadoras estn disponibles para
determinar EDD y la edad gestacional (1 calculadoraycalculadora
2).Datacin exacta es crucial para la gestin de la embarazo,
especialmente con respecto a las intervenciones de temporizacin y
vigilancia del crecimiento fetal.Estimacin ecogrfica del EDD es
obligatoria cuando las menstruaciones son irregulares, la LMP es
desconocido o incierto, o en pacientes que conciben mientras toma
pldoras anticonceptivas orales.(Ver"evaluacin prenatal de la edad
gestacional y la fecha estimada de entrega".)El uso rutinario de
esta prueba parece ser til en la poblacin obsttrica general, as
(ver'ecografa'ms adelante).El examen fsico-la presin arterial
basal, el peso y la altura deben registrarse como parte del
examen.El clculo del ndice de masa corporal (IMC) ayuda a
identificar las poblaciones de riesgo y permite el asesoramiento de
la cantidad de aumento de peso adecuado durante el embarazo.(Ver"El
aumento de peso y prdida del embarazo"y"El impacto de la obesidad
sobre la fertilidad femenina y el embarazo".)Si la presin arterial
basal est en el lmite alto, el mdico debe tratar de encontrar los
registros de presin arterial antes del embarazo para documentar si
el paciente tiene hipertensin crnica.Esta informacin puede ser
importante para establecer el diagnstico correcto, si aumenta la
presin arterial en la segunda mitad del embarazo.(Ver"La
preeclampsia: Caractersticas clnicas y diagnstico", en la seccin
"hipertensin preexistente contra la preeclampsia".)Un examen fsico
completo debe ser realizado, con especial atencin al tamao del tero
y la forma y la evaluacin de los anejos.Cuando el tamao del tero en
el examen fsico se diferencia de la predicha por datacin menstrual,
se indica la evaluacin ecogrfica.Algunas causas de la discrepancia
entre el tamao del tero actual y la esperada por LMP incluyen los
fibromas uterinos, mala posicin del tero (por ejemplo, el tero en
retroversin), gestacin mltiple, y la fecha incorrecta de
LMP.(Ver"evaluacin prenatal de la edad gestacional y la fecha
estimada de entrega".)La ecografa tambin es til para evaluar
presuntos masas anexiales y fibromas uterinos.(Vase"Aproximacin al
paciente con una masa anexial"y"Epidemiologa, manifestaciones
clnicas, diagnstico, y la historia natural de los leiomiomas
uterinos (fibroides)".)Cuando la actividad cardaca est presente, el
corazn fetal por lo general puede ser escuchado por 12 semanas de
gestacin utilizando un instrumento Doppler.La ecografa transvaginal
puede identificar el movimiento cardiaco fetal ya en 5,5 semanas
(tabla 6).Examinadores experimentados pueden detectar una pelvis
muy contradas, pero pelvimetra clnica no es suficientemente fiable
como para identificar a las mujeres que puedan experimentar
anomalas laborales [13].PRUEBAS DE LABORATORIO-Sospecha de embarazo
deben ser confirmados por anlisis de laboratorio, en ausencia de
signos fsicos de diagnstico (confirmacin del embarazo por ecografa
o la identificacin de la actividad cardaca fetal).La prueba estndar
es la deteccin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica
humana (hCG) en la sangre o en la orina.(Ver"Las manifestaciones
clnicas y el diagnstico del embarazo precoz", en la seccin
"Diagnstico".)Rutina-Un panel estndar de pruebas de laboratorio se
debe obtener en todas las mujeres embarazadas en la primera visita
prenatal.Este panel se puede aumentar mediante pruebas adicionales
de las mujeres en riesgo de condiciones especficas (ver'en riesgo
las mujeres'ms adelante).La repeticin de las pruebas realizadas
preconceptionally es innecesario.En los Estados Unidos, el panel
estndar normalmente consta de las siguientes pruebas [25].Pantalla
tipo y anticuerpos Rhesus-Esta prueba detecta los anticuerpos
potencialmente causantes de enfermedad hemoltica del recin
nacido.(Ver"Descripcin de Rhesus (Rh) aloinmunizacin en el
embarazo"y"Gestin del embarazo complicado por Rhesus (Rh)
aloinmunizacin"y"anticuerpos de glbulos rojos no Rhesus en el
embarazo".)Rh (D) las mujeres-negativos sin aloanticuerpos debe
recibir contra (D) globulina -immune, como se
indica.(Vase"Prevencin de Rh (D) aloinmunizacin".)El hematocrito o
hemoglobina y volumen corpuscular medio-El nivel de hematocrito o
hemoglobina y volumen corpuscular medio (VCM) detectar anemia y
proporcionan deteccin de talasemia [26].Un MCV 35 aos, jada hace
aos, permi- tira pronosticar slo un tercio de los casos, por lo que
en la actualidad no debera consi- derarse de forma aislada para la
indicacin de una prueba invasiva. Marcadores bioqumicos: se
realizan en suero materno, por lo que carecen de riesgo para el
embarazo. Pueden realizar- se durante el primer trimestre (bHCG y
PAPP-A), con una sensibilidad del 70-75% o du- rante el segundo
trimestre (alfa fetoprotena y bHCG), con una sensibilidad es del
60-65%. Marcadores ecogr cos: cons- tituyen imgenes ecogr cas
fetales, que sin poder ser cata- logadas como malformaciones,
pueden hacer sospechar la existencia de una alteracin cromosmica.
La ms utilizada es la sonoluscencia nucal fetal, que tiene una
sensibilidad del 75% en el diagnstico de alteraciones cromosmicas.
Se han descrito otros muchos ms, pero su sensibilidad diagnstica es
inferior. Actualmente la SEGO recomienda el llamado cribado
combinado del primer trimestre, con combina la determinacin
ecogrfica de la sonoluscencia nucal fetal y la deter- minacin de la
bHCG y la PAPP-A. Su sensibilidad diagnstica es del 75-80%.
Diagnstico de las alteraciones heredi- tarias mendelianas o
monognicas: se realiza principalmente mediante biopsia de
vellosidades coriales. Sus principales factores de riesgo son los
antecedentes familiares y la consanguinidad, por lo que slo estaran
indicados cuando han ocurrido previamente otros casos en la familia
y cuando los padres son portadores de la enfermedad.4. Aspectos
bioticos del diagnstico prenatalEl advenimiento y generalizacin del
diagnstico prenatal ha ocasionado im- portantes problemas desde el
punto de 449Cuad. Biot. XX, 2009/3Medicina perinatal y diagnstico
prenatalvista biotico, principalmente debidos al conocimiento de
las posibilidades prons- ticas y a los limitados recursos terapu-
ticos con que contamos en la actualidad. En la mayora de los casos
el diagnstico prenatal proporcionar la tranquilidad de un normal
desarrollo fetal, pero en otros casos conllevar la solicitud de los
padres de interrumpir en embarazo en caso de malformacin o
alteracin cromosmica fetal, que los padres perciben como de manejo
difcil para la vida del nio y del mbito familiar. El objetivo del
diagnstico prenatal es facilitar a los padres la informacin su
ciente en cuanto a la existencia de una malformacin o alteracin
gentica, estableciendo tanto la severidad de la misma como su
pronstico futuro en el desarrollo del recin nacido. El primer
problema surge de las mis- mas pruebas diagnsticas. Hemos visto
como stas lejos de ser absolutamente ables, tienen una e cacia
diagnstica muy variable. Este es un problema al que se enfrenta
diariamente el mdico que las realiza y que es fuente de mu- chas
demandas judiciales, apoyadas en su mayora en la falta de
informacin para la posibilidad de eleccin de una interrupcin
voluntaria de la gestacin a la que por ley tendran derecho. Esto
hace que la ecografa de semana 20 se haya convertido en una especie
de garanta de calidad para el embarazo, de ah la pregunta que hacen
todos los padres tras sta ecografa: doctor est todo bien?, sin
tener en cuenta no existe en medicina ninguna prueba que sea capaz
de asegurar el completo estado de salud de una persona y que sta
ecografa es en realidad una prueba de cribado y por tanto no es
infalible. Las pruebas invasivas, como la am- niocentesis y la
biopsia corial s son pruebas diagnsticas y absolutamente ables,
pero sin embargo someten al embarazo a un riesgo no despreciable de
prdida fetal debida a la propia prueba, por lo que no deben
realizarse a todas las gestantes, sino slo a aquellas que tengan un
mayor riesgo de padecer el feto la enfermedad. As, si realizramos
am- niocentesis a todas las embarazadas, por cada sndrome de Down
diagnosticado (incidencia de T21 1/600) perderamos 6 embarazos
normales, lo que hace que la relacin riesgo bene cio sea 5:1 y por
tanto inaceptable. Las pruebas de cribado poblacional determinan un
mayor riesgo de sndrome de Down cuando son positivas e indican la
conveniencia de realizar una prueba invasiva para diagnosticarlo.
Hemos visto que tienen una sensibilidad diagnstica variable, que en
mejor de los casos no supera el 80%, es decir que no van a pre-
decir el 20% de los sndromes de Down (falsos negativos), pero que
van a dar positivas en el 5-10% de fetos no afectos de sndrome de
Down, con el consiguien- te riesgo de amniocentesis posterior y de
angustia para los padres. Un problema fundamental, por tanto, de
las pruebas de diagnstico prenatal es por tanto la informacin que
se facilita a los padres. En el caso de la ecografa, hay que dejar
muy claro los lmites y posibilidades diagnsticas de la tcnica, sin
crear falsas expectativas, tanto a nivel 450 Cuad. Biot. XX,
2009/3Javier Valero de Bernab Martn de Eugenio n de Eugeniomdico
como judicial, como ocurre en la actualidad. En el caso de las
pruebas de cribado de alteraciones cromosmicas hay que informar que
un resultado positivo de las mismas no indica que el feto pre-
senta la alteracin, sino la conveniencia de realizar una prueba
invasiva para su diagnstico. El diagnstico prenatal plantea una
serie de cuestiones difciles de resol- ver en relacin con los
puntos de vista ticos, morales y los cos, los cuales estn sujetos a
la variacin individual. Su finalidad es facilitar a los padres la
mayor informacin posible sobre el desarrollo fetal y debe ofrecerse
a todas las mujeres embarazadas de manera individual, informando de
sus limitacio- nes y facilitando una informacin veraz, exhaustiva
de los hallazgos encontrados y de su pronstico posterior con el n
de preparar a los padres en el caso de una anomala y no para la
bsqueda del hijo perfecto, ya que entonces se convertira en una
prctica eugensica, como ocurre en la actualidad en demasiadas
demandas judiciales en casos en que difcilmente podra justi carse
una interrupcin de la gestacin, como en sndrome de Turner o en la
agenesia de una mano. Se deber respetar tanto el deseo de los
padres de no someterse a stas pruebas diagnsticas, como a la
interrupcin de la gestacin a casos de anomalas incompatibles con la
vida, independientemente de nuestras convicciones personales, as
como nuestra objecin de conciencia a no realizarla. La postura tica
de la OMS en el diag- nstico prenatal ha sido recientemente
publicada: Los servicios de diagnstico pre- natal deben estar
disponibles de acuerdo a la necesidad mdica, in- dependientemente
de la capacidad econmica del paciente. El asesoramiento gentico
debe preceder al diagnstico prenatal e incluir una discusin
exhaustiva de sus riesgos, bene cios y limitaciones. El diagnstico
prenatal debe ser optativo y voluntario. La pareja debe ser
informada objetivamente de todo hallazgo clnico pertinente del
diagnstico prenatal.