EVALUACIÓN FINAL: CASO CLÍNICO - VICTORIA BERTOMEU

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TAREA EVALUACIÓN FINAL

1. En primer lugar debes hacer un registro en video frontal y lateral a uno de tus pacientes. Si no

dispones de un paciente real puedes grabar a otra persona que pueda presentar alguna

alteración en su patrón de marcha. A partir de la grabación debes llevar a cabo las siguientes

tareas con ayuda el programa Kinovea.

a. Preparar una secuencia de fotogramas en los que se pueda apreciar los eventos más

importantes de la marcha para cada una de las vistas (frontal y lateral), similar a los que has visto

en el curso.

b. Analizar si estamos ante un patrón de marcha normal o patológico y justificando que

alteraciones has encontrado en los diferentes eventos y articulaciones. Para ello debes hacer

uso de la escala Edinburgh Visual Gait Score que te has descargado en la lección

correspondiente.

2. En segundo lugar debes llevar a cabo la valoración músculo-esquelética del paciente o

persona. Para ello debes seleccionar al menos las 5 pruebas que creas más relevantes entre las

descritas en el curso, para conocer las características músculo-esqueléticas que pueden estar

influenciando en el patrón de marcha. De cada prueba seleccionada debes llevar a cabo las

siguientes tareas:

a. Indicar qué prueba es y que permite valorar

b. Justificar si existen o no alteraciones con respecto a lo esperado

c. Indicar la repercusión que consideras que tiene sobre el patrón de marcha

EVALUACIÓN FINAL: CASO CLÍNICO - VICTORIA BERTOMEU

Historia clínica: Paciente varón de 10 años que acude a la consulta por caminar de puntillas y

con un pie hacia fuera desde que comenzó a andar. Los padres comentan que siempre camina

de puntas. Historia de plagiocefalia al nacimiento por parto instrumental. Sin historia familiar

relevante. Desde octubre del 2018 acude a podólogo. No presenta dolor ni durezas, rojeces etc.

en los pies.

Resultado Toe Walking Tool: marcha de puntillas idiopática.

ANÁLISIS DE FOTOGRAMAS CON PROGRAMA KINOVEA

En la marcha de puntas es importante prestar atención a la cinemática de tobillo y de rodilla en

el plano sagital. Se debe prestar atención especial sobre la flexión de rodilla. A continuación, se

analiza mediante fotogramas el miembro inferior derecho ya que es donde se predominan las

alteraciones. Mediante el uso de la Escala Edinburgh Visual Gait Score analizaremos y

compararemos ambas extremidades.

Comentario: El video no es de buena calidad, no está correctamente enfocado (no permite ver

todos los segmentos) y el pantalón oculta información. A pesar de los inconvenientes y de las

limitaciones se pasa a analizar las imágenes.

Observaciones: durante la realización del análisis, vemos que el niño es capaz de corregir

activamente el caminar de puntillas, su patrón de marcha es variable.

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➢ CONTACTO INICIAL

Vista frontal - vista lateral

Observaciones:

• Pie - tobillo: El contacto inicial se realiza mediante el talón. Es capaz de aproximar el pie

al suelo con el tobillo próximo a una posición neutra.

• Rodilla: En el plano frontal observamos valgo de rodilla. La cara anterior de la rótula

apunta hacia fuera. En el plano lateral observamos que la rodilla está próxima extensión

completa.

• Cadera: La cadera está rotada externamente y ligeramente en aducción.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ RESPUESTA DE CARGA

Observaciones:

• Pie- tobillo: El contacto inicial se realiza mediante el talón, pero en el video podemos

observar que la planta del pie contacta rápidamente con el suelo.

• Rodilla: La rodilla presenta ligero valgo.

• Cadera: La cadera está rotada externamente.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ APOYO MEDIO

Vista frontal - vista lateral

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Observaciones:

• Pie - tobillo: Existe una elevación temprana del talón. La tibia no es capaz de permanecer

en la vertical sin que el talón se separe del suelo. El pie está en abducción y pronación.

Desde posterior se observa un discreto valgo de tobillo. La máxima dorsiflexión de

tobillo está reducida en el apoyo.

• Rodilla: La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera y presenta ligero valgo.

• Cadera: La cadera está rotada externamente.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ APOYO FINAL

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Vista frontal - vista lateral

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Observaciones:

• Pie - tobillo: La dorsiflexión del tobillo está reducida. En el video se aprecia pronación.

• Rodilla: La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera, aunque sigue siendo visible. El

pico de extensión de rodilla en el apoyo final es próximo a lo esperado.

• Cadera: Está rotada externamente. Probablemente sea una compensación por la

dificultad para realizar la flexión dorsal de tobillo, por la tensión que tiene que vencer

del sistema gastro-sóleo. El pico de extensión de cadera en apoyo es próximo a lo

esperado.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ PREBALANCEO

Vista frontal - vista lateral

Observaciones:

• Pie - tobillo: No se observan alteraciones. Existe un correcto despeje del pie durante

toda la fase de balanceo.

• Rodilla: La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera.

• Cadera: No se observan alteraciones.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ BALANCEO INCIAL

Vista frontal - vista lateral

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Observaciones:

• Pie - tobillo: En el video se observa una eversión aumentada del pie, probablemente por

el esfuerzo que le supone realizar una flexión dorsal activa por las limitaciones de fuerza

del tibial anterior y la resistencia que le ofrece el complejo gastro-soleo.

• Rodilla: La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera. El pico de flexión de rodilla en

el balanceo es próximo a lo esperado.

• Cadera: Rotación externa. En abducción, realiza una ligera circunducción.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ BALANCEO MEDIO

Vista frontal - vista lateral

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Observaciones:

• Pie - tobillo: En el video observamos que la flexión dorsal de tobillo está reducida

ligeramente.

• Rodilla: La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera.

• Cadera: Presenta una ligera abducción.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

➢ BALANCEO FINAL

Vista frontal - vista lateral

Observaciones:

• Pie - tobillo: Se observa una extensión de dedos

que pone de manifiesto las dificultades del tobillo

para realizar la flexión dorsal.

• Rodilla: La posición de rodilla en el balanceo

final es próximo a lo esperado. La cara anterior de la rótula apunta hacia fuera.

• Cadera: Rotación externa.

• Pelvis: No se observan alteraciones.

• Tronco: No se observan alteraciones.

Otros comentarios: En algunos ciclos de marcha alarga el paso para compensar la falta de

extensibilidad de los flexores plantares. Presenta una rotación externa excesiva a lo largo de

todo el ciclo de la marcha.

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RESULTADOS - Escala Edinburgh Visual Gait Score

Se comentan las puntuaciones obtenidas fuera de la normalidad.

- Extremidad inferior derecha: La elevación del talón es temprana (1 punto). La máxima

dorsiflexión del tobillo en apoyo está reducida (1 punto). La posición del retropié en

carga durante el apoyo presenta un moderado valgo (1 punto). El pie está rotado

externamente de forma moderada (1 punto). La máxima dorsiflexión en balanceo es de

moderada flexión plantar (1 punto). La progresión de la rodilla en el apoyo medio es con

la rótula apuntando externamente pero visible (1 punto).

o Puntuación total: 6

- Extremidad inferior izquierda: La elevación del talón es temprana (1 punto). La posición

del retropié en carga durante el apoyo presenta un moderado valgo (1 punto).

o Puntuación total: 2

Estamos ante una marcha patológica.

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VALORACIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICA

Tras el análisis visual de la marcha, se deciden llevar a cabo las siguientes valoraciones:

1. ROM ROTACIÓN PASIVA DE CADERA

Permite valorar: La exploración del rango de movimiento proporciona información respecto a

la cantidad de movimiento que presenta una articulación. El movimiento que se va a producir

va a depender del rango. El ROM puede estar alterado por la afectación de músculos,

articulaciones o ligamentos. En este caso se valora la movilidad articular de la cadera y se

determina si hay un acortamiento muscular. Se valorará la rotación interna y externa de ambas

caderas. A su vez se determina la diferencia que existe entre ambas rotaciones.

Es una de las pruebas que se utiliza para valorar la retrotorsión femoral (situación en la que la

cabeza y cuello femoral están orientados posteriormente al eje de los cóndilos femorales). En

caso de existir una retrotorsión femoral, encontraremos mayor rotación externa que interna.

Los niños que presentan una retrotorsión femoral suelen deambular con las rótulas apuntando

hacia afuera. Mediante esta compensación se trata de favorecer la congruencia de la cabeza del

fémur en el acetábulo.

En caso de una contractura de rotadores externos, se observa un incremento del rango de

movimiento hacia la rotación externa de casi 90º junto a una disminución del rango hacia la

rotación interna.

En el out-toeing se observa un aumento de la rotación externa comparado con la rotación

interna.

Resultados obtenidos:

Derecha Izquierda

RE 80° 80°

RI 10° 30°

Alteraciones: Existen alteraciones ya que presenta una rotación externa mucho mayor que

rotación interna en ambas extremidades. Esto nos hace sospechar de una contractura de los

rotadores externos de cadera. En la extremidad inferior derecha, el tope de la rotación interna

es óseo, apareciendo dolor inguinal. Todo esto nos hace sospechar de una posible retrotorsión

femoral.

Repercusión patrón de marcha: Debido a la contractura de rotadores externos y la retrotorsión

femoral (se confirmará más adelante), realiza out-toeing. Esto hará aumentar el ángulo de

progresión de la marcha. Además, las rótulas apuntan hacia fuera.

2. ROM PASIVO Y ACTIVO FLEXIÓN DORSAL DE TOBILLO

Permite valorar: El ROM pasivo valora principalmente la cantidad de movimiento de la

articulación tibioperoneo astragalina, valorando la extensibilidad de los gemelos y soleo. Se

determina si hay un aumento o pérdida de movilidad. Con el ROM activo vemos si es capaz de

lograr el mismo rango de forma activa con su musculatura.

Resultados obtenidos:

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Derecha Izquierda

Rodilla extendida ROM pasivo 0° 10°

ROM activo 0° 10°

Rodilla flexionada ROM pasivo 10° 15°

ROM activo 10° 15°

Alteraciones: Encontramos pérdida de movilidad pasiva y activa tobillo. Existe una limitación del

complejo gastro sóleo, especialmente del triceps sural derecho ya que el rango de movimiento

pasivo disminuye con la rodilla extendida. Además, le ofrece mucha resistencia al realizar el

movimiento de forma activa. Puede existir una disminución de la fuerza de los flexores dorsales

de tobillo. Se valorará más adelante

Repercusión patrón de marcha: Esto hace que el niño camine de puntillas y exista una elevación

temprana del antepie. Además, la máxima dorsiflexión del tobillo está reducida.

3. VALORACIÓN DE LA TORSIÓN FEMORAL

➢ VALORACIÓN DE LA POSICIÓN DE LAS RÓTULAS EN BIPEDESTACIÓN

Permite valorar: Con una vista frontal se valora hacia dónde apuntan las rótulas. En caso de que

la rótula apunte hacia fuera, se puede sospechar de una disminución de la torsión femoral.

Resultados obtenidos:

Derecha Izquierda

Posición Hacia fuera Hacia delante

Alteraciones: La rótula derecha apunta hacia fuera por lo que se sospecha de una disminución

de la torsión femoral.

Repercusión patrón de marcha: La rótula derecha apunta hacia fuera a lo largo del ciclo de la

marcha.

➢ ROTACIONES DE CADERA (Descritas anteriormente)

➢ TEST DE RYDER

Permite valorar: Permite valorar si la torsión femoral es la adecuada o si por el contrario está

aumentada o disminuida. Se sigue el procedimiento propuesto por Cusick. Se puede sospechar

de la presencia de una torsión femoral aumentada en los casos en los que la rotación interna es

mayor de 65º y/o rotación externa es menor de 25º.

Al realizar el test de Ryder para verificar la existencia de retrotorsión femoral, se observan

valores de torsión femoral mayores de los valores normativos estimados para la edad, dado que

en este caso el fémur está más torsionado de lo esperado

Resultados obtenidos:

Derecha Izquierda

Ángulo (°) 30-35 15-20

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Alteraciones: Presenta valores de 10° en rotación externa en la extremidad derecha. Este valor

no es normal, confirmando una retrotorsión femoral derecha.

Repercusión patrón de marcha: Presenta una rotación externa de cadera para intentar

aumentar la congruencia femoro-acetabular. Presenta out-toeing.

4. VALORACIÓN DE LA TORSIÓN TIBIOPERONEAL

La torsión tibial hace referencia al giro en las diáfisis de la tibia y el peroné que lleva a que los

cóndilos tibiales estén alineados en un plano diferente a los maléolos tibial y peroneal. Se valora

mediante las siguientes 3 pruebas:

➢ ALINEACIÓN EN BIPEDESTACIÓN

Permite valorar: La posición de las estructuras.

Alteraciones: Se observa que la rótula derecha apunta hacia fuera y la rótula izquierda hacia

delante. Se observa una marcada rotación tibioperoneal derecha. Presenta ambos pies en

abducción. Existe un valgo más marcado de tobillo en el pie derecho.

Repercusión patrón de marcha: Out-toeing.

➢ ÁNGULO PIE MUSLO

Permite valorar: Este test ofrece información sobre las estructuras distales al fémur como son

la rotación tibioperoneal, la torsión tibioperoneal, la alineación de la articulación

subastragaliana y la configuración del pie. Es un indicador global de la presencia de posibles

alteraciones.

Out toe: Encontramos un valor mayor a 30 grados.

Resultados obtenidos:

Derecha Izquierda

Ángulo (°) 30 10

Alteraciones: El valor del ángulo está aumentado en el pie derecho.

Repercusión patrón de marcha: Out-toeing.

➢ ÁNGULO TRANSMALEOLAR

Permite valorar: La torsión tibioperoneal. La torsión tibioperoneal externa se debe a un

aumento excesivo de la torsión de la tibia y el peroné.

Resultados obtenidos: No se pudieron obtener pero la torsión externa tibioperoneal derecha era

evidente.

Derecha Izquierda

Ángulo (°)

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Alteraciones: Cuando el out-toeing se debe a un aumento de la torsión tibial encontramos

valores en la torsión mayores de los esperados, como es vemos en este caso.

Repercusión patrón de marcha: Out-toeing y abducción del pie.

5. VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LOS FLEXORES DORSALES DE TOBILLO

Permite valorar: Valoramos la fuerza que tienen los flexores dorsales de tobillo (Tibial Anterior

y Extensor largo de los dedos principalmente).

Derecha Izquierda

Escala D&W 4 5

Alteraciones: Existe una disminución de la fuerza de los flexores dorsales de tobillo por lo que

existe una disminución en la capacidad de realizar flexión dorsal activa de tobillo.

Repercusión patrón de marcha: Dificultad para realizar el contacto inicial con el talón y realizar

una elevación del talón cuando corresponde. Existe una elevación temprana del talón, el antepie

cae de forma más temprana.

Se han seleccionado las pruebas descritas anteriormente, pero podría obtenerse información

importante valorando:

- La fuerza del triceps sural y del soleo.

- ROM pasivo de la extensión de cadera.

- Alineación del antepie.

- Alineación del retropie.

- Análisis del ángulo de progresión del pie: en el out-toeing estará aumentado.

- Valoración de posible pie plano: El pie plano o pie pronado puede ser otra de las causas

que haga que la punta del pie se desvíe hacia afuera.

- Valoración de las habilidades motrices gruesas.