Evaluación ecocardiográfica en patología aórtica

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

EN PATOLOGÍA AÓRTICA

Alejandro Paredes C.Residente 2º año Cardiología

Santiago, 16 de Octubre , 2012

Enfermedad de la Aorta - ETT

63 Evaluación de aorta ascendente en el contexto de una enfermedad

del tejido conectivo conocida o sospecha de condición genética,

que predispone a aneurisma de aorta o disección (Marfan)

Apropiada

64 Re-evaluación de dilatación de aorta ascendente conocida o historia

de disección aórtica, para establecer una tasa inicial de dilatación o

cuando la velocidad de dilatación es excesiva.

Apropiada

65 Re-evaluación de dilatación de aorta ascendente conocida o historia

de disección aórtica con cambio en la situación clínica o examen

cardíaco o cuando los resultados pueden alterar el manejo o la

terapia

Apropiada

66 Re-evaluación rutinaria para el seguimiento de una dilatación de

aorta ascendente conocida o historia de disección aórtica sin un

cambio en el estado clínico o examen cardiaco cuando los

resultados no cambiarían el manejo o la terapia

Inapropiada

99 Alta probabilidad de una ETT no diagnóstica debido a características del

paciente o visualización inadecuada de estructuras.

Apropiada

100 Uso rutinario de ETE cuando la ETT es adecuada para problemas de

diagnóstico y tratamiento.

Inapropiada

103 Orientación durante intervenciones cardíacas percutáneas, (colocación de

dispositivos de cierre, ablación por radiofrecuencia y procedimientos

percutáneos de válvulas

Apropiada

104 Sospecha de patología aórtica aguda (disección / transección) Apropiada

Enfermedad de la Aorta - ETE

Generalidades Ecocardiografía juega un rol fundamental en el diagnóstico y

seguimiento de la patología aórtica.

Tamaño, propiedades biofísica y componente aterosclerótico

ETT evaluación de raíz aórtico y Ao ascendente proximal

ETE supera las limitaciones de la ETT en la Ao torácica

ETE es de elección en disección Ao ETT aproximación inicial

Flap intimal, derrame pericárdico/taponamiento, función VI

ETT negativo, no descarta disección aórtica estudio complementario (A-TAC, A-RMN)

Introducción

Enfermedades de la Ao son importante causa de morbimortalidad.

Excepto en el Sd. Aórtico agudo y la rotura aórtica, la mayoría de los

pacientes son asintomáticos Dg y seguimiento dependen de

técnicas imagenológicas.

Segmentos aórticos: raíz – Ao ascendente – arco – Ao descendente y

Ao abdominal.

Técnicas US: ETT, ETE, abdominal US, intravascular US (IVUS)

Ecocardiografía de superficie Evaluación de la aorta es parte del

examen ecocardiográfico estándar.

Pese a no ser de elección para evaluar la Ao en su globalidad, es útil en el diagnóstico y seguimiento de ciertas patologías.

Útil para evaluación de segmentos Aoproximales.

Ao ascendente proximal PLAX derecho & izquierdo y en menor extensión en eje corto.

PLAX ventana óptima para mediciones de diámetros a nivel de la raíz Ao.

Ecocardiografía de superficie

Pacientes con sospecha de patología aórtica se sugiere la visión

paraesternal derecha para estimar el verdadero tamaño de la Ao

ascendente.

Ao ascendente ALAX y A5C modificado (Pared Ao con resolución

lateral subóptima). Visión subcostal útil en niños.

Éstas visiones son útiles además en la evaluación del arco Ao

(válvulas bicúspides, Insuficiencia Ao 2ª a dilatación o disección)

Visión supraesternal Visualización del arco Ao y los 3 vasos supraaórticos mayores (TBC o

innominada, carótida común izquierda y A. subclavia izquierda).

Puede verse alterada en paciente enfisematosos, cuellos anchos y cortos.

Coartación Ao visualizada y evaluada su funcionalidad con CW.

Identificación de DAP con Doppler color.

Dilatación, aneurismas, placas, calcificaciones, trombos y disecciones pueden ser visualizadas con gran calidad.

Detección de placas y trombos en el arco aórtico pueden ser hechas cuandolos ateromas protruyen ≥4 mm en el lumen.

Ecocardiografía de superficie Ao torácica descendente completa no es bien visualizada por ETT.

Eje corto secundario de Ao descendente: Posterior a la AI en PLAX

Lateral a la AI en A4C. Se aprecia en eje largo en A2C

Rotación de 90° en el eje largo en ventana apical Ao descendente segmento medio

Evaluación incompleta, subóptima y menos precisa

En caso de SAA + derrame pleural izquierdo se puede evaluar la Aodescendente desde una ventana dorsal.

Ao abdominal es fácil de visualizar en visión subcostal.(a la izquierda de la VCI en sección sagital)

Búsqueda de aneurismas Ao abdominal se recomienda de rutina.

ETT - Recomendaciones

Permite adecuada visualización de varios segmentos aórticos,

principalmente raíz y Ao ascendente proximal.

Todos los planos deberían utilizarse para obtener la mayor cantidad

de información posible de la Aorta en sus distintos segmentos.

En caso de información inconclusa o anomalías presentes al

examen, se debe considerar el estudio complementario

imagenológico para agregar/completar información diagnóstica.

Ecocardiografía transesofágica

Proximidad del esófago a la Ao torácica permite imágenes de alta

resolución.

Mejora en la evaluación debido a imágenes multiplano.

Ventana TE más importante para evaluar Ao ascendente, arco y

válvula aórtica son TE alto eje largo (120-150°) y eje corto (30-60°)

Punto ciego: corto segmento de la Ao ascendente distal antes del

nacimiento de la a. innominada interposición de bronquio derecho

y tráquea.

Ecocardiografía transesofágica Artefactos en Ao ascendente debido reverberaciones de la pared posterior

de la Ao ascendente o pared posterior de la a. Pulmonar derecha presentando líneas móviles horizontales en paralelo.

Ao descendente es fácilmente visible en eje corto (0°) y largo (90°) vista desde el tronco celiaco a la a. subclavia izquierda.

Al retirar la sonda se visualiza el arco aórtico, donde la curvatura interna y la pared anterior del arco son bien vistas en toda su extensión.

Una de las limitaciones del ETE es localizar el nivel exacto de una determinada anormalidad en la Ao desdendente.

Al igual que el segmento ascendente, en el segmento descendente se pueden producir artefactos como pseudoaorta (“double-barrel aorta”)

ETE - Recomendaciones

Técnica de elección en la evaluación de la Ao torácica.

Provee imágenes de alta resolución de la Ao torácica en su totalidad,

excepto, por una pequeña porción de la Ao ascendente distal cerca

de la arteria innominada.

ETE supera las limitaciones encontradas en el ETT.

ETE y ETT deberían ser utilizadas de manera complementaria.

Mediciones Ao Mediciones de los diámetros son precisas y reproducibles (alineamiento

perpendicular, ganancia adecuada)

Borde interno a borde interno al final del diástole para incrementar la reproducibilidad.

Mejoras en calidad y resolución de imágenes favorecen el modo 2D.

Movimiento cíclico del corazón cambios en modo M (cursor)subestimación de 1-2 mm en diámetros comparados a 2D.

Diámetro a nivel de los senos de Valsalva son los mayores, seguidos por la unión sino-tubular y anillo aórtico.

Valores normales Tamaño de la Ao y relación a ciertas

variables.

SCT puede ser usado para determinar diámetros predictivos según edad.

Se ha sugerido indexar por altura.

En adultos, diámetro de 2.1 cm/m2 ha sido considerado el rango superior normal para Ao ascendente.

ETT: raíz y Ao ascendente

Mediciones de Ao descendente en eje corto & largo son recomendadas.

Recomendaciones

ETT permite mediciones precisas y reproducibles de los diámetros de la raíz y porción proximal de la Aoascendente.

Relación entre tamaño de la Aorta, la edad y la superficie corporal debe ser considerada cuando se definen rangos normales.

Debido a la mejor visualización, ETE es la modalidad de elección para mediciones del arco y Aodescendente.

ATEROMATOSIS AÓRTICA

Ateroesclerosis aórtica Placas ATE en la Ao indica la presencia de enfermedad ATE y es una posible fuente

embólica.

Ateromas Ao son engrosamientos irregulares de hasta 2 mm con aumento de la ecogenicidad.

Frecuentemente presentan elementos móviles superpuestos, principalmente trombos.

Morfología de las placas es dinámica formación y resolución de elementos móviles.

ETE es la modalidad de elección para su diagnóstico.

ETT también permite visualización de elementos protruyentes en muchos casos. (evaluación rutinaria fuente embólica)

Ateroesclerosis aórtica Prevalencias de ateromas aórticos es variable según la población estudiada

(aumenta con la edad, tabaco, presión de pulso). Estudio en población >45 años: 51% Complejos 7.6%

ETE: grosor de placa, ulceración, calcificación y trombos móviles superpuestos potencial embólico

US epiaórtico intraop: selección de sitios de clampeo evitando calcificaciones.

French Aortic Plaque in Stroke: grosor ≥4 mm es asociado a incremento en el riesgo embólico significativo.

Mayor riesgo embólicos en lesiones ulceradas ≥2 mm en placas aórticas no calcificadas (evaluadas por ETE)

Ateroesclerosis aórtica Placas complejas: ateromas ≥4 mm, elementos móviles, presencia de

placas ulceradas

Placas simples: Ausencia de estos hallazgos morfológicos.

Ausencia de asociación entre ateromas Ao y strokes futuros?

Potencial embólico de lesiones ateroescleróticas aórticas durante cirugía cardiaca o procedimientos invasivos, está bien establecido.

Fuerte asociación entre estenosis aórtica y ATE aórtica.

ETE es la técnica recomendada para el diagnóstico y seguimiento de grandes trombos.

ANEURISMA DE LA AORTA

Aneurisma aórtico ETT es una excelente modalidad

para evaluar dilatación de raíz Aosobretodo en ectasia anuloaórtica, Marfán o Ao bicúspide.

Generalmente dilatación de segmentos proximales ETT en screening.

Evaluación de mecanismos de insuficiencia Ao funcional.

Inmovilización o traccionamientoes el hecho principal y muy útil al definir el tratamiento, además del seguimiento.

Aneurisma aórticoRecomendación

En aneurismas de la raíz Ao las mediciones de los diámetros por ETT y ETE son cruciales para la indicación quirúrgica y definir estrategias de manejo.

En arco y Ao descendente, otras modalidades de imágenes (CT o MRI) pueden ser más adecuadas.

ETT es útil en segmentos proximales

ETE es limitado en aortas tortuosas,

en estos casos se sugiere otras

modalidades de imágenes.

Generalmente el segmento aórtico

entre tronco celiaco y arterias renales

es bien visualizado por ETT.

Presencia de aneurisma de Ao

abdominal en pacientes con

ateroesclerosis o enfermedad aórtica

no es infrecuente, por lo que debe ser

evaluada de rutina.

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Disección aórtica

Limitado como método diagnóstico(sólo visualiza correctamente la aorta ascendente proximal).

S:59-83% E:63-93%

Dg de disección es visualizando un flap de disección móvil en el lumen de la aorta.

Útil para evaluar complicaciones: insuficiencia aórtica, taponamiento, alteraciones de la motilidadsegmentaria.

ECO TT

Braunwald’s Heart Disease, 9th edition.

Hallazgos ETT en disección Ao1. Mobile dissection (intimal) flap within:

a. Aortic root (PLAX, PSAX)

b. Sino-tubular junction and ascending aorta (high PLAX)

c. Aortic arch (SSN)

d. Descending thoracic aorta (PLAX, A2C)

e. Proximal abdominal aorta (SC)

2. Flail aortic leaflet(s) (PLAX, PSAX, apicals)

3. Aortic root dilatation

4. Acute aortic insufficiency (PLAX, PSAX, apicals)

5. Wall motion abnormality (left ventricle)

6. Pericardial effusion or tamponade (SC, PLAX, SAX)

7. Differential color Doppler flow patterns within true and false lumen (PLAX, SSN, SC, apicals)

8. Pulse Doppler examination of flow at entry/exit sites and within true and false lumen (SSN, SC, apicals)

S: 86-100% E: 90-100%

VPN: 86-100%

Limitado para visualizar la porcióndistal de la aorta ascendente y el arcoaórtico proximal.

Se logra visualizar el desgarro de la íntima en el 61% de los pacientes.

Permite diagnosticar variantes: hematoma intramural, Úlcera ATE perforante

Desventaja: requiere sedación con riesgo de hipotensión en pacientescon inestabilidad hemodinámica.

ECO TE

Braunwald’s Heart Disease, 9th edition.

Hallazgos ETE en disección Ao

1. Mobile dissection (intimal) flap within aortic root, aortic arch,

ascending and descending aorta

2. True and false lumen separated by intimal flap

3. Intimal tear(s) with communication site(s): entry or exit site(s)

4. Aortic aneurysm

5. Coronary branch artery involvement

6. Aortic branch artery involvement

7. Aortic intramural hematoma

8. Flail aortic leaflet(s)

9. Acute aortic insufficiency

10. Hemopericardium and pericardial tamponade

Hematoma intramural & Úlcera penetrante

ETE es claramente superior a ETT en el diagnóstico.

HIM: engrosamiento (≥5 mm) circular o crescéntico de la pared

aórtica habitualmente sin flujo interno.

Cuando compromete segmentos proximales se prefiere el estudio con RNM

Diferenciar entre trombo intraluminal o disección con falso lumen

trombosado.

UAP: imagen de cráter en la pared aórtica, generalmente asociado

con ateromas aórticos extensos.

ENDOPRÓTESIS PERCUTÁNEA

Mediciones básicas

Diámetro de Ao ascendente

Diámetro de unión sinotubular

Diámetro del arco Ao a nivel medio

sinusal

Diámetro del arco Ao a nivel de la

unión basal de los velos Ao

Diámetro del tracto de salida del VI

Altura y ancho de los senos de

Valsalva

Altura de los ostium coronarios en

relación al implante basal de los velos

aórticos

Grosor del septum ventricular

Anillo aórtico <18 ó >25 mm para prótesis balón expansibles y, <20

ó >27 mm para dispositivos autoexpansibles.

Aorta bicúspide debido al riesgo de expansión incompleta de la

prótesis (* resultados clínicos satisfactorios se han reportado para CoreValve en

aorta bicúspide con expansión no óptima)

Presencia de calcificación valvular aórtica altamente asimétrica la

cual puede comprimir algún vaso coronario durante el prodecimiento.

Arco aórtico de dimensión >45 mm a la unión sinotubular, para

prótesis autoexpansibles.

Presencia de trombo apical en VI.

Contraindicaciones para TAVI

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

EN PATOLOGÍA AÓRTICA

Alejandro Paredes C.Residente 2º año Cardiología

Santiago, 16 de Octubre , 2012