Evaluacion del Paciente Lesionado Medular

2014

Mariana Itzel Ceron

Villavicencio

Materia: TF en pacientes con

Lesión Medular

17/01/2014

Evaluación Integral enPacientes con Lesión

Medular

Evaluación Integral en Pacientes con Lesión Medular 2014

Evaluación del Paciente Lesionado Medular

Una Lesión Medular es una afectación de la medula espinal, que afectatodos los aspectos de la vida, disminuyendo capacidades físicas, ylimitando su independencia y en algunas ocasiones afectando su entornosocial, puede ser causada por traumatismos, enfermedades oalteraciones congénitas.

Como la lesión medular cursa con diferentes trastornos se debe detener en cuenta los siguientes aspectos paratener una valoración mas integral.

Hay alteración de la regulación de latemperatura corporal

Alteraciones digestivas Alteraciones vesicales y perdida de

control de esfínteres Trastornos depresivos Disminución de la independencia Alteraciones Vasculares

Escala de ASIA

Lo primero que se debe tomar en cuenta es si es una lesión medular completa e incompleta dependiendo los resultados de las valoraciones propuestas por la American Spinal Injury Associaton (ASIA) y la International Medical Associaton of Paraplegia (IMSOP)

que hablan de la clasificaciónneurológica y funcional de la lesiónMedular, que permiten corroborarpuntos clave para determinar el tipoy nivel de lesión periódicamente.

En esta valoración se introducen lostérminos:

NIVEL MOTOR: último nivel motorNORMAL (derecho o izquierdo)

NIVEL SENSITIVO: último nivelsensitivo NORMAL (derecho eizquierdo)


NIVEL NEUROLOGICO: el nivel tanto sensitivo como motor normalmas distal que presenta el paciente en ambos lados.

NIVEL ESQUELETICO: Nivel en que, radiográficamente, se encuentrala ´vértebra más

afectada. ZONA DE PRESERVACION PARCIAL. Dermatomas caudales al nivel de la

lesión que permanecen parcialmente inervados. LESION PARCIAL: Preservación de función motora y/o sensitiva por

debajo del nivel de la lesión, incluyendo el último nivel sacro. LESION COMPLETA: Ausencia de función motora y/o sensitiva en el

último nivel sacro.Valoración Motora o ASIA Motor Index Score

Por medio de la revisión de los Músculos Clave, de arriba a bajo, considerando que el 0=ninguna contracción y el 5=función motora normal, al final se hace la suma de las puntuaciones de los músculos claves de cada lado obteniendo en cada uno del 0 al 50 para cada lado y un valor de 100 en ambos lados.


Músculos “clave”.

C5 = Flexores de codo (biceps)

C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo)

C7 = Extensores de codo (triceps)

C8 = Flexores de dedos (flexor profundo)

T1 = Abductor del . 5 dedo

L2 = Flexores de cadera (ileopsoas)

L3 = Flexores de rodilla (duadriceps)

L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)

L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo del primer dedo)

S1 = Flexores plantares (triceps sural)S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal para localizar el seg. neurológico más bajo


Escala de evaluación de ASIA sensitivo


Se evalúa por dermatomas, iniciando la evaluación del mas distal almas cercano, y esta sensibilidad al pinchazo y al tacto se evalúa pormedio de unaaguja y uncotonete y seestablece segúntres grados:

0=Ausente1=Alterado2=Normal

Se consideratambiénimportanteevaluar la zonaperianala, paraestablecer lalesion medularcompleta o incompleta. Al final de la evaluación se puede obtener de oa 112 puntos de pinchazo y 0 a 112 de tacto.

Escalas de Valoración de la función MotoraEn esta clase de valoración se inspecciona el estado muscular, lamovilidad y la valoración del aspecto, el tono, fuerza y reflejos


osteotendinosos.

La Escala de Seidel para registrar los reflejos:Al realizar la valoración de los reflejos se puede especificar masacerca de los resultados obtenidos por medio de esta prueba y asiconocer si la respuesta al estimulo se encuentra normal o disminuida.

Grado

Tipo derespuesta

0 Sin respuesta 1+ Respuesta lenta o

disminuida 2+ Respuesta normal 3+ Incremento ligero

de la respuesta 4+ Incremento brusco

de la respuesta

Prueba De Research Council

valora los grupos musculares y músculos aislados. La fuerza muscular depende de la edad, el

E s c a l a d e L o v e t t0 = N u l a : N o s e o b s e r v a n i s e s i e n t e c o n t r a c c i ó n .1 = V e s t i g i o s : C o n t r a c c i ó n v i s i b l e o p a l p a b l e s i n m o v i m i e n t o m u s c u l a r s i g n i f i c a t i v o .2 = P o b r e : A l c a n z a l a a m p l i t u d t o t a l d e m o v i m i e n t o a l e l i m i n a r l a g r a v e d a d .3 = R e g u l a r : A l c a n z a l a a m p l i t u d t o t a l d i s p o n i b l e d e m o v i m i e n t o s ó l o c o n t r a l a g r a v e d a d a l e l i m i n a r l a r e s i s t e n c i a4 = B u e n a : A l c a n z a l a a m p l i t u d t o t a l d i s p o n i b l e d e m o v i m i e n t o c o n t r a l a g r a v e d a d y e s c a p a z d e m a n t e n e r u n a r e s i s t e n c i a m o d e r a d a .5 = N o r m a l : A l c a n z a l a a m p l i t u d t o t a l d i s p o n i b l e d e m o v i m i e n t o c o n t r a l a g r a v e d a d y e s c a p a z d e m a n t e n e r u n a r e s i s t e n c i a m á x i m a

E s c a l a d e D a n i e l s E s c a l a d e D a n i e l s0 = N i n g u n a r e s p u e s t a m u s c u l a r .1 = E l m ú s c u l o r e a l i z a u n a c o n t r a c c i ó n v i s i b l e o p a l p a b l e a u n q u e n o s e e v i d e n c i e m o v i m i e n t o .2 = E l m ú s c u l o r e a l i z a t o d o e l m o v i m i e n t o s i n e f e c t o d e l a g r a v e d a d s i n r e s i s t e n c i a .3 = E l m ú s c u l o r e a l i z a t o d o e l m o v i m i e n t o c o n t r a l a g r a v e d a d s i n r e s i s t e n c i a .4 = E l m o v i m i e n t o e s p o s i b l e e n t o d a s u a m p l i t u d , c o n t r a l a a c c i ó n d e l a g r a v e d a d y c o n m o d e r a r e s i s t e n c i a m a n u a l .5 = E l m ú s c u l o s o p o r t a u n a r e s i s t e n c i a m a n u a l m á x i m a y e l m o v i m i e n t o e s p o s i b l e e n t o d a s u a m p l i t u d , c o n t r a l a g r a v e d a d


sexo, la constitución y el nivel de actividad física habitual del paciente.

Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:

Periódicamente se evaluara el tono muscular del paciente y se buscara

presencia de espasticidad.

0

Tono normal. No incremento del tono muscular

1 Ligero incremento de tono, detectable al

final del recorrido articular

1

+

Ligero incremento de tono, detectable en

menos de la mitad del recorrido articular

2 Notable aumento del tono, detectable en casi

todo el recorrido articular

3 Considerable aumento del tono, la

movilización pasiva es díficil

4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión

La Escala Visual Analógica (EVA)

permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con lamáxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una líneahorizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran lasexpresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en elderecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en lalínea el punto que indique la intensidad y se mide con una reglamilimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.


La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez,donde cero es laausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide alpaciente que seleccioneel número que mejor indique la intensidad del síntoma que se estáevaluando. Es elmétodo más sencillo de interpretar y el más utilizado.

ESCALA DE OXFORD:Valoración de la capacidad contráctil de los músculos del Suelo Pélv

Test de severidad de SandvickPreguntas para evaluar la gravedad de los síntomas de incontinencia deorina en la mujer:El índice de gravedad se calcula multiplicando el resultado de las dospreguntas y después secategorizan de la siguiente forma:

1 – 2 = leve 3 - 6 = moderada 8 – 9= grave 12 = muy gravePara el cálculo en análisisestadístico, para control deresultados, se recomienda añadir elvalor cero cuando se han vueltocontinentes

Examen Neurológico de Pares Craneales


Por medio de un examen de los pares craneales cuando la causa de lalesión medular es por traumatismo u accidentes

I. Olfatorio: examen de olores (uni y bilateralmente)II. Óptico: Examen de las pupilas hacia la luz, (directo, consensual

y acomodación), acompañado de examen de visiónIII. Oculomotor: examen del abductor recto medial. El recto inferior

causa mirada hacia abajo, el recto superior y oblicuo causanmirada hacia arriba, elevación del párpado y reacción pupilar

IV. Troclear o Patetico: el oblicuo superior causa que el ojo gireinternamente y produzca una mirada hacia abajo y hacia adentro

V. Trigemino: reflejo corneal de pestañeo directo. sensibilidadfacial, abrir y cerrar la mandíbula con y sin resistencia, palparmaceteros

VI. Oculomotor externo: recto externo (mirada lateral)VII. Nervio facial. Mantener los ojos cerrados contra la resistencia,

sonrisa reflejo consensual de pestañeo corneal, gusto de los dostercios anteriores de la lengua, sensorial en la piel del canaloído y detrás de la oreja, autonómico a las glándulas Salivalessubmaxilares y sublingua

VIII. Auditivo:cloclear: evaluar niveles de auidicion, y vestibular IX. Glosofaringeo yX. vago: evaluar la elevación de la úvula , reflejo nauseoso ,

evaluar al tragar si se eleva la laringe y la voz para detectardisfonía.

XI. Espinal: rotación de la fuerza de la cabeza y el encogimiento delos hombros (palpar músculos durante contracción

XII. HIPOGLOSO: movilidad de la lengua


Escala de Barthel - Actividades básicas de la vida diaria

Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala quemide las AVD (Actividadesbásicas de la vida diaria). Es uno de los mejores instrumentos paramonitorizar la dependencia funcional de las personas. Detecta el gradode deterioro, monitoriza objetivamente la evolución clínica y permitediseñar planes de cuidados y de rehabilitación de formainterdisciplinar

Evalúa 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos dedependencia.

ACTIVIDAD VALORACIONComer 10 independiente

5 necesita ayuda0 dependiente

Lavarse 5 independiente0 dependiente

Arreglarse 5 independiente0 dependiente

Vestirse 10 independiente5 necesita ayuda0 dependiente

Micción 10 continente5 accidente ocasional0 incontinente

Deposición 10 continente5 accidente ocasional0 incontinente

Ir al WC 10 independiente5 necesita ayuda0 dependiente

Trasladarse sillón /cama

15 independiente10 mínima ayuda5 gran ayuda


0 dependienteDeambulación 15 independiente

10 necesita ayuda5 independiente en silla de ruedas0 dependiente

Subir y bajar escaleras

10 independiente5 necesita ayuda0 dependiente

Puntuación: INDEPENDIENTE. DEPENEDENCIA

DÉBILDEPENDENCIA MODERADO

DEPENDIENTE SEVERO

DEPENDIENTE TOTAL

100 >60 : 55/40 35/20: <20

Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) - Versión españolade la Palliative Care Outcome Scale (POS)CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIONombre del paciente.................................................................................................................................Unidad o Servicio ..................................................................................... Fecha de nacimiento...............Fecha.................. Nº de valoración...........................................Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una cruz la respuesta que considere que mejor describe cómo se ha encontrado el/la paciente. Muchas gracias.


1. Durante los últimos tresdías, ¿el/la paciente hapadecido dolor?

® 0 No, ninguno. ® 1 Leve, pero no lo

suficientemente molestopara tener que aliviarlo.

® 2 Moderado, el dolorlimita algunas actividades.

® 3 Grave, el dolor limitamucho la realización deactividades o laconcentración.

® 4 Insoportable, elpaciente no puede pensar enotra cosa.

2. Durante los últimos tresdías, ¿ha habido otros síntomas,como náuseas, tos oestreñimiento, que aparentementehayan afectado al estado del/dela paciente?

® 0 No, ninguno. ® 1 Leves. ® 2 Moderados. ® 3 Graves. ® 4 Insoportables.

3. Durante los últimos tresdías, ¿el/la paciente ha estadoangustiado por su enfermedad opor el tratamiento?

® 0 No, en ningún momento. ® 1 Casi nunca. ® 2 A veces, en algunas

ocasiones afecta a suconcentración.

® 3 Casi siempre; a menudoafecta a su concentración.

® 4 Sí, están angustiadosen todo momento.

4. Durante los últimos tresdías, ¿algún familiar o allegadoha estado angustiado por el/lapaciente?

® 0 No, en ningún momento. ® 1 Casi nunca. ® 2 A veces, en algunas

ocasiones afecta a suconcentración.

® 3 Casi siempre; a menudoafecta a su concentración.

® 4 Sí, están angustiadosen todo momento.

5. Durante los últimos tresdías, ¿qué información se le hadado al/a la paciente y a susfamiliares o allegados?

® 0 Información completa,el paciente puede preguntartodo lo que desee.

® 1 Se ha dado información,aunque no siempre ha sidocomprendida por elpaciente.

® 2 Se ha dado informaciónque el paciente ha pedido,aunque hubiera deseado más.

® 3 Muy poca, e incluso seha evitado ciertosaspectos.

® 4 Ninguna.6. Durante los últimos tresdías, ¿el/la paciente ha podidocomentar cómo se siente con susfamiliares o amigos?


® 0 Sí, tanto como haquerido.

® 1 Casi siempre. ® 2 A veces. ® 3 Casi nunca. ® 4 No, en ningún momento.

7. Durante los últimos tresdías, ¿cree que el/la pacienteha sentido que merece la penavivir?



8. Durante los últimos tresdías, ¿cree que el/la pacientese ha sentido bien consigomismo/a?



9. Durante los últimos tresdías, ¿cuánto tiempo cree que seha perdido en asuntosrelacionados con la salud deeste/esta paciente, como esperaso repetición de pruebas?

® 1 Nada de tiempo. ® 2 Hasta medio día. ® 3 Más de medio día.

10. Durante los últimos tresdías, ¿se han tratado cuestionesprácticas, tanto personales como

económicas, surgidas comoconsecuencia de la enfermedaddel/de la paciente?

® 0 Se han tratadoproblemas prácticos y sehan llevado como el/lapaciente quería.

® 1 Se están tratando losproblemas prácticos.

® 2 Hay problemas prácticosque no se han tratado.

® 3 El/la paciente no hatenido problemas prácticos.

11. Si los hubiera, ¿cuáles hansido los principales problemasdel/de la paciente durante losúltimos tres días?1. ................................................................................................................................................................................2. ................................................................................................................................................................................12. ¿Cuál es el grado deactividad del/de la pacientesegún la escala ECOG?

0: plenamente activo; 1: alguna limitación; 2: limitaciones moderadas; 3: limitaciones

importantes; 4: totalmente incapacitado)


Escala de RamsayNivel I Paciente agitado, angustiado

Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador

Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales

Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso

Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso

Nivel VI Paciente sin respuesta

MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONALEscala de registroINDEPENDENTE (NO PRECISA ASISTENCIA DE OTRA PERSONA) 7- Independencia total. La actividad se efectúa con seguridad y sin demora 6- Independencia modificada: precisa alguna ayuda ortopédica, o el tiempo deejecución es superior al normal, y no tiene mucha seguridad.DEPENDENCIA PARCIAL (PRECISA LA ASISTENCIA O SUPERVISIÓ DE OTRA PERSONA) 5- Necesita supervisión y estímulo verbal, no asistencia física 4- Necesita asistencia física, aunque es capaz de realizar la tarea en un 75% 3- Necesita asistencia moderada, aunque es capaz de realizar la tarea en un 50%DEPENDENCIA TOTAL 2- Necesita asistencia de otra persona, aunque es capaz de realizar la tarea en un25% 1- Asistencia total de otra persona

FORMULARIO PARA EVALUAR LA INDEPENDENCIA FUNCIONALFECHA:Cuidado personal (6 ítems ) Puntuación de 6 a 42puntosA. AlimentaciónB. Aspecto externoC BañoD Vestirse de la parte superiorE. Vestirse parte inferiorF. WaterControl de esfínteres (2 ítems) Puntuación de 2 a14puntosG. Control de la vejigaH. Control rectalTransferencias (3items) Puntuación de 3 a 21 puntos


I. Cama, silla, silla de ruedasJ. Transferencia al WCK. Transferencia a la bañera o la duchaLocomoción (2 ítems) Puntuación de 2 a 14 puntosL. Caminar/Desplazamiento con silla de ruedasM. Subir y bajar escalerasSociabilidad (3 ítems) Puntuación de 3 a 21 puntosP. Interacción socialQ. Resolución de problemasR. MemoriaPUNTUACIÓN TOTAL:Nombre examinador y nº colegiado:

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