05.01.2011 1 MAKSİLLOFASİYEL TRAVMA DR. HALDUN AKOĞLU ETYOLOJİ / İNSİDANS • Ağır fasyal hasarı olan hastaların %60’ı multisistem travma hastası olup havayolu problemleri mevcutur. • Devlet hastanelerinde – Nazal ve mandibula kemik fx daha sık • Travma merkezlerinde – Ortayüz ve zigomatik yaralanmalar daha sık • ġiddet ve suistimal en sık sebep ETYOLOJİ / İNSİDANS • Eğer bir kadında ortiba fx varsa, sebep olarak cinsel ya da toplumsal Ģiddet olma ihtimali %30’un üzerine çıkar • Çok küçüklerde ve yaĢlılarda düĢmeler de önemli sebepler arasındadır ETYOLOJİ / İNSİDANS • EĢ zamanlı diğer yaralanmalar; – Kafa, servikal vertebra ve göz yaralanmalarıdır – Kurbanların %20-50’sinde beyin hasarı gözlenir • Her ne kadar çalıĢmalar ile, fasyal travma ile servikal vertebra hasar insidansında artıĢ olmadığı gösterilmiĢ olsa da, bu sadece istatistiki bir veridir. ETYOLOJİ / İNSİDANS • Orta ya da yukarı yüzde kırık oluĢturacak darbenin impaksiyon kuvveti servikal vertebra hasarı yaratabilecek kadar kuvvetli olup mutlaka bu ihtimal ekarte edilmelidir – YaĢlı olma – Motorlu taĢıt kazası – EĢ zamanlı beyin hasarı varlığı bu riski arttırır. ETYOLOJİ / İNSİDANS • NEXUS kuralları içinde geçen “Vucudun baĢka bölgesinde çok ağrılı baĢka bir hasar olmaması (distracting injury)” kriteri, aslında ortayüz hasarı varlığıyla karĢılanır, dolayısıyla bu hastaların hepsinde servikal vertebra hasarı ekartasyonu için direkt grafi endikasyonu vardır.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
05.01.2011
1
MAKSİLLOFASİYEL
TRAVMA
DR. HALDUN AKOĞLU
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Ağır fasyal hasarı olan hastaların %60’ı multisistem travma hastası olup havayolu problemleri mevcutur.
• Devlet hastanelerinde
– Nazal ve mandibula kemik fx daha sık
• Travma merkezlerinde – Ortayüz ve zigomatik yaralanmalar daha
sık
• ġiddet ve suistimal en sık sebep
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Eğer bir kadında ortiba fx varsa,
sebep olarak cinsel ya da toplumsal
Ģiddet olma ihtimali %30’un üzerine
çıkar
• Çok küçüklerde ve yaĢlılarda düĢmeler
de önemli sebepler arasındadır
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• EĢ zamanlı diğer yaralanmalar;
– Kafa, servikal vertebra ve göz
yaralanmalarıdır
– Kurbanların %20-50’sinde beyin hasarı
gözlenir
• Her ne kadar çalıĢmalar ile, fasyal
travma ile servikal vertebra hasar
insidansında artıĢ olmadığı gösterilmiĢ
olsa da, bu sadece istatistiki bir veridir.
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Orta ya da yukarı yüzde kırık
oluĢturacak darbenin impaksiyon kuvveti
servikal vertebra hasarı yaratabilecek
kadar kuvvetli olup mutlaka bu ihtimal
ekarte edilmelidir
– YaĢlı olma
– Motorlu taĢıt kazası
– EĢ zamanlı beyin hasarı varlığı
bu riski arttırır.
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• NEXUS kuralları içinde geçen “Vucudun
baĢka bölgesinde çok ağrılı baĢka bir
hasar olmaması (distracting injury)”
kriteri, aslında ortayüz hasarı varlığıyla
karĢılanır, dolayısıyla bu hastaların
hepsinde servikal vertebra hasarı
ekartasyonu için direkt grafi
endikasyonu vardır.
05.01.2011
2
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Periorbital kırıklar glob distrupsiyonu
veya körlükle iliĢkili olabilir
• TRĠYAD
– Ekstraoküler kas hareketlerinde
kısıtlanma
– GörüĢ netliğinde azalma
– Görme alan kayıpları
Durumları her yüz travmasında özellikle
test edilmelidir.
• Körlük %0.5-3 arasında gözlenir, çoğu
LeFort III tipi kırık hastasıdır
ANATOMİ
1. Frontal
2. Nazal
3. Maxilla
4. Mandibula
PREHOSPITAL BAKIM
• HAVAYOLUNUN KORUNMASI
– Nazal airway,
– LMA,
– Hastanın oturtulması ya da öne doğru
eğdirilmesi (servikali koruyarak),
– Ağız içinin temizlenmesi,
– Jaw trust...
ACİL SERVİS
BAKIMI
RESÜSİTASYON
HAVAYOLU
1. Boyun ekstansiyonu yapmaksızın chin
lift manevrası
2. Jaw thrust
genellikle bu ikisi havayolunu açmak
için yeterlidir
• Mandibula fx’lerinde kemik desteğinin
kaybolması dili arkaya düĢürür
– Ağız açılarak bir Ģekilde dil öne doğru
çekilir ve tutulur
05.01.2011
3
HAVAYOLU
• Servikal vertebralar “temizlendiğinde”
– Hastayı oturtup öne doğru eğmek en iyi
yöntemdir
• Tüm bu yöntemlerden fayda
görmeyenler entübe edilmelidirler
ENTÜBASYON
• Kribriform plan bozulmuĢ olabileceğinden nazotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır
– Nazokranyal entübasyona yol açabilir
• Orotrakeal entübasyon tercih edilir ve çoğunlukla da baĢarılıdır
• RSI, hem yeterli maske ventilasyonu yapılamadığından hem de entübe edememe ihtimali yüksek olduğundan risklidir.
ENTÜBASYON
• Uyanık entübasyon bu durumda denenmelidir
• Alternatifler ise
– BDZ
– Ketamin
Gibi bir ajanla minimal sedasyon yapmaktır
• Eğer ağır maksillofasyal travma hastasına paralitik ajan verildiyse hızlı krikotiroidotomiye hazırlıklı olunmalıdır.
ENTÜBASYON
• Bu hazırlık sadece krikotiroidotomi
setinin ortaya çıkarılması değil; hastanın
boynunun batikonlanması, bistürilerin
açılıp takılması ve yatak baĢına hazır
trakeostomi tüpünün konulması
mertebesinde olmalıdır.
• Burada LMA çok uygun bir ara geçiĢ
havayolu alternatifidir.
KANAMA KONTROLÜ
• Fasyal kanamaya bağlı Ģok nadirdir.
• Hasta hipotansifse baĢka bir
kanama odağı aranmalıdır.!!!
• Maksillofasyal kanama bası ile
durdurulur.
• Kanayan damar görülse dahi
klempleme yapılmaz, yanlıĢlıkla parotid
kanalı ya da sinirler klemplenebilir.
KANAMA KONTROLÜ
• Masif nazofaringeal kanamada foley
kateter geçirip burun içinde ya da
hipofarinkste ĢiĢirmek hayat kurtarıcı
olabilir.
• Çift-lümen nazofaringeal tüpler ve
prokoagülan emdirilmiĢ paketler bu
amaçla ticari formlarda mevcuttur.
05.01.2011
4
HİKAYE
HİKAYE
• Hasar Mekanizması
• Zamanı
• Bilinç kaybı olup olmadığı
• Allerjiler
• Tetanoz aĢısı geçmiĢi
HİKAYE
• MAKSĠLLOFASYAL TRAVMANIN
3 SORUSU
– “GÖRMEN NASIL?”
– “YÜZÜNÜN HERHANGĠ BĠRYERĠ
UYUġUYOR MU?”
– “DĠġLERĠN BĠRBĠRĠNE NORMAL ġEKĠLDE
DEĞĠYOR MU?”
FM – İNSPEKSİYON
• Yüksek dereceli Le
Fort kırıklarında yüz
uzar (eĢek surat)
• Ardından yüzün
altından ve tam
üzerinden bakılarak
asimetriler aranır
(bird’s eye view-
worm’s eye view)
FM – İNSPEKSİYON
• Raccoon’s eye ve Battle sign kafa
taban kırıklarıyla beraber görülebilir.
Saatler içerisinde oluĢacaklarından
baĢvuru sırasında olmayabilirler.
FM – İNSPEKSİYON
• Raccoon’s eye
– Nazoethmoid kırıklarında
– Orbita fraktürlerinde
– Le Fort fraktürlerde
– Frontal kemik kırıklarında
– Direkt periorbital ve nazal travmada
da görülebilir.
05.01.2011
5
FM - PALPASYON
• Hassasiyet, krepitasyon
ve subkütan hava için
tüm yüz palpe edilmeli
• Sübkutan hava varlığı
sinüs duvarı ya da
burun kırığı için
patognomoniktir.
FM - PALPASYON
• Hassas sütürlere özel
önem gösterilmelidir
– Ġnfraorbital rimdekiler
– Zigomatikofrontal sütür –
orbitanın üst lateral
kısmında
FM - PALPASYON
• Yanak kemiklerindeki hassasiyeti üzerindeki yumuĢak doku hassasiyetinden ayırmada en iyi yöntem ağız içinden kemiklerin palpe edilmesidir.
• Fasyal stabilite değerlendirmesi için ağız açılarak maksiller arkus öne doğru çekilir (ön kesici diĢler değil – yerinden çıkabilirler). Hareketlilik Le Fort kırıkları için tanısaldır.
FM - PALPASYON
• Her ne kadar yüzde his kaybı sinir
kontüzyonuna bağlı görülebilse de
genellikle bir kırık mevcuttur.
• Ġnfraorbital sinir hasarı
– Blowout ya da rim kırıklarında görülür
– Ġpsilateral üst dudakta
– Vestibüler mukozada
– Alt göz kapağında
– Maksiller diĢlerde anesteziyle seyreder
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Göz muayenesi, özellikle periorbital
hasar varlığında çok önemlidir
– Muayene progresif göz kapağı ödemi
geliĢmeden daha hasta acildeyken
yapılmalıdır
– GözyaĢı damlası Ģeklinde pupil – rüptüre ya
da penetre globu gösterir
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Hifema sadece otururken belirgin olabilir
05.01.2011
6
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Mutlaka snellen
kartıyla görme
keskinliği
değerlendirilmelidir
• Eğer hasta görmezse
– Parmak sayma
– IĢık görme
• Travmatik optik
nöropatinin erken
tesbiti körlüğü
engeller
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Hasarlı optik sinir ya da retina (afferent
hasar) varlığında “sallanan fener”
(swinging flashlight) testi yapılır.
• Anormal pupil (Marcus Gunn) gözler
arasında gidip gelen ıĢık ile ilk
temasında konstrikte olacağına dilate
olur.
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Ağır periorbital travmada medyal
kantuslar arasındaki mesafeyi ölçmek
önemlidir.
• Ortalama bir eriĢkinde interkantal
uzaklık 35-40 mm civarındadır –
yaklaĢık bir göz geniĢliğindedir
• Bu aralığın artması – telekantus – ciddi
orbital hasar göstergesidir. Uzaklık artar
ama pupiller arası mesafe değiĢmez
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Hipertelorizm – pupiller arası mesafenin artmasıdır.
• Daha ciddi bir durum olup, orbitlerin birbirinden “ayrıldığının” göstergesidir.
• Genelde körlükle sonuçlanır
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Ekstraoküler hareketler özellikle
sorgulanmalı
• Zigomatik kemik ve infraorbital taban
fraktürlerinde özellikle yukarı bakıĢta
diplopi geliĢir
– Bunun sebebi inferior oblik kasının taban
kırığının içine sıkıĢmasıdır
• Göz hareketleriyle belirgin ağrı olması
okült hasar varlığı için bir ipucudur
05.01.2011
7
FM – BİMANUEL PALPASYON
• Hastada telekantus ya da medial kantal
hassasiyet varsa nazoetmoid-orbital
kompleks (medial ortibal alan)
yaralanmasından Ģüphelenilmelidir
• Bimanuel nazal palpasyon testi bu
durumda yararlıdır
Bimanuel nazal palpasyon testi
• Burun kokain ya da lidokain ile
anesteziye edilir
• Klemp ya da uzun bir pamuklu çubuk
buruna sokulur (medial kantusun hemen
içine)
• Aynı zamanda dıĢarıdan nazal kemiğe
basılır
• Eğer hareket varsa nazal kemik kırıktır
PENETRAN YARALANMA
• Tüm penetran yaralanmalarda silik bir
glob perforasyonu olabileceği akılda
tutulmalıdır
• Göz kapaklarının medial 1/3’üne olan
yaralanmalarda lakrimal kompleks
tutulumu düĢünülmelidir
BURUN
• RĠNORE
– HALO ĠġARETĠ: kan ve bos farklı diffüzyon hızlarına sahip olduklarından yatak örtüsünde çift kontür verirler
– Bos için spesifik olmayıp travmaya bağlı rinorede de + olabilir
– Hem BOS hem de basit rinore glukoz (+) dir.
KULAK
• Pinna – subperikondral hematom
• DKY – laserasyon / BOS sızıntısı
• Zarlar – Hemotimpanum (mordur,
kırmızı değil)
ORAL – MANDİBULAR MUAYENE
• Çene deviasyon açısından incelenmeli
– Kondil fraktürü / dislokasyonu
• DıĢ kulak yolu giriĢine parmaklar sokulup ağız
açtırılıp kapatılarak kondiller palpe edilebilir
• Maloklüzyon
– Le Fort kırığı
– Zigoma kırığı
• Ġntraoral muayene
05.01.2011
8
ABESLANG TESTİ
• Mandibula fraktürleri için
• Belirgin kırığı olanlarda gereksiz
• Çene ağrısı olmasına rağmen belirgin instabilitesi olmayan hastalarda direk grafi endikasyonu koymak için yapılır