Arthrites infectieuses Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T Ministère des Enseignements REPUBLIQUE DU MALI Secondaire Supérieur et de la Recherche Scientifique --------- =0= ---------- Un Peuple - Un But - Une Foi Année Universitaire 2007- 2008 Nº :…….. Présentée et soutenue publiquement le …./…./2008 Devant la faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto - Stomatologie du Mali Par : Mr Thierno Hady TALL Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’État) Président du jury : Pr. Alhousseini Ag Mohamed Membre du jury : Docteur Mamby Kéita Codirecteur : Docteur El Hadj Ibrahim Alwata Directeur de thèse : Pr. Abdou Alassane Touré UNIVERSITE DE BAMAKO Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’Hôpital Gabriel Touré
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Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses … · Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le service de chirurgie orthopédique ... Mr Ousmane KOITA Parasitologie
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Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 1/96
Ministère des Enseignements REPUBLIQUE DU MALI Secondaire Supérieur et de la Recherche Scientifique
--------- =0= ---------- Un Peuple - Un But - Une Foi Année Universitaire 2007- 2008 Nº :……..
Présentée et soutenue publiquement le …./…./2008 Devant la faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odonto - Stomatologie du Mali
Par : Mr Thierno Hady TALL
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’État)
Président du jury : Pr. Alhousseini Ag Mohamed
Membre du jury : Docteur Mamby Kéita
Codirecteur : Docteur El Hadj Ibrahim Alwata
Directeur de thèse : Pr. Abdou Alassane Touré
UNIVERSITE DE BAMAKO
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie
Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le
service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’Hôpital
Gabriel Touré
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Dédicaces et Remerciements
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A ouzhou billahi mina chaithane rhazim ; Bismillahi, rahamani, rahim ;
Je dédie ce travail à :
F. mon père et à ma mère : pour l’aide efficace qu’ils m’ont apporté
durant mes études ; particulièrement maman, ce travail est le fruit de
ton sacrifice et de ta patience surtout ! je suis très conscient de ton
effort et que Dieu me permette de t’en rester éternellement
reconnaissant ! toute ma gratitude et tout mon amour maman, longue
vie à nos cotés plaise à Dieu ; Papa que la grâce divine t’accompagne,
j’espère que je suis à présent le chemin que tu voulais pour mon
itinéraire !
Ma femme : pour son appui indéfectible tout au long de ce travail ;
chérie chaque chose a son temps ; « la patience est la clé d’une réussite
certaine et durable » ;
Mes frères et sœurs ;
Mes enfants ;
Toute ma très grande famille ;
Toute ma belle famille
Que tout ce beau monde veuille bien trouver ici la marque de
toute mon affection et de ma profonde gratitude ; Vouloir,
c’est pouvoir, puisse ce travail leur servir d’exemple de
persévérance et de patience surtout !
Tous les patients atteints d’arthrites : courage, patience et
persévérance ; meilleure santé.
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Remerciements
Je ne saurai terminé ce travail sans remercier tous ceux qui,
directement ou indirectement, ont participé à mes études ; je voudrai
bien citer ici :
Tous les enseignants qui m’ont encadré jusque là ;
Toutes les écoles qui m’ont accepté durant mes études ;
Tous mes amis depuis Nioro du Sahel jusqu’à Bamako ;
Mes compagnons des « 3R » et des « Bâtisseurs » de la FMPOS ;
« Big peace and love » à mes frères amis du Grin ;
Le professeur Tièman Coulibaly du service de traumatologie
orthopédie de l’HGT ;
Le docteur Adama Sangaré du service de traumatologie orthopédie
de l’HGT ;
Tout le personnel du service de traumatologie orthopédie de l’HGT ;
Tout le personnel et l’administration de l’HGT ;
A tous, je leur prie de bien vouloir croire à ma sincère reconnaissance ;
puisse Allah nous accorder sa grâce et sa miséricorde ! Que nous ne
sombrons jamais dans l’ingratitude ! Amen.
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Hommages
au Jury
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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
Pr. ALHOUSSEINI AG MOHAMED
• Professeur d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale.
• Président de l’Ordre National de Médecin du Mali.
• Président de la Société Malienne d’ORL et Chirurgie Cervico-Faciale.
• Président et membre fondateur de la Société d’ORL d’Afrique
Francophone et de la Société Panafricaine d’ORL.
• Ancien vice Doyen de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie de Bamako.
• Membre du Conseil Social Économique et Culturel du Mali.
• Chef de service d’ORL du CHU Gabriel Touré.
• Chevalier de l’Ordre National du Mali.
• Chevalier de l’ordre national du Sénégal.
• Cher maître, la spontanéité avec laquelle vous avez acceptez de
présider ce jury malgré vos multiples occupations prouve votre
générosité et votre modestie.
• Votre grande pédagogie à transmettre vos connaissances, vos
qualités humaines et votre sens du respect pour votre prochain ont
forgé notre admiration.
• Recevez, ici cher maître l’expression de notre reconnaissance.
Vous êtes et resterez une référence pour nous.
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A NOTRE MAITRE ET JUGE
Docteur Mamby Kéita
• Spécialiste en chirurgie pédiatrique
• Chef de service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Gabriel Touré
Cher maître, par votre simplicité, votre facilité d’abord et votre
sérieux, vous avez forgé notre admiration. Votre présence dans ce jury
n’est pas du tout fortuite en votre qualité de spécialiste en chirurgie
pédiatrique et de votre rigueur pour le travail bien fait, soyez-en
remerciée et rassurez vous de toute notre gratitude.
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A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE
DOCTEUR El Hadj IBRAHIM ALWATA
• Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU Gabriel Touré.
• Maître assistant à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-
Stomatologie de Bamako.
• Ancien interne de Tours (France).
• Membre de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique (SO.MA.GO).
• Membre du comité scientifique de la revue“Mali Médical”.
• Membre du bureau de l’Ordre National des Médecins
• Vous inspirez, cher maître, le respect par votre humanisme
profond, votre simplicité et votre estime pour l’être humain.
• Nous avons admiré vos qualités scientifiques et pédagogiques aussi
bien en classe que tout au long de cette thèse.
• Durant ce travail, nous n’avons en aucun moment manqué de votre
assistance et de votre disponibilité.
Permettez-nous cher maître de vous exprimer notre gratitude et notre
respectueux attachement. Ce travail est aussi le votre.
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Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 15/96
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Pr. Abdou Alassane Touré
• Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique
• Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU
Gabriel Touré
• Directeur de l’institue national de formation en science de l santé
• Ancien chef de DER de chirurgie à la faculté de médecine, de pharmacie
et d’odontostomatologie de Bamako
• Président de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique (SOMACOT)
• Chevalier de l’ordre national du Mali
•
• Cher maître, votre amour pour le travail bien fait, votre
disponibilité, votre rigueur scientifique et votre sens social élevé
font de vous un homme admirable.
• Vous nous avez fait un grand honneur en nous acceptant dans
votre service et en nous confiant ce travail.
• Permettez-nous cher maître de vous en remercier, tout en vous
rassurant que nous ferrons bon usage de tout ce que nous avons
appris à vos cotés.
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Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le
service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’Hôpital
Gabriel Touré
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Sommaire LISTE DES ABREVIATIONS.......................................................................................................................... 18 I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 20
III. METHODOLOGIE ................................................................................................................................ 44 IV. RESULTATS .......................................................................................................................................... 50 V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION .................................................................................................. 69
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS................................................................................... 81 A- CONCLUSION ............................................................................................................................................ 81 B- RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................... 82
VII. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 85 VIII. ANNEXE.................................................................................................................................................. 92
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Liste des abréviations APL (4) Appareil locomoteur (4).
AR Arthrites réactionnelles.
CHU Centre hospitalo-universitaire.
EMC Encyclopédie medico-chirurgicale.
Hb
Rev
Bko
Univ
Med
Pharm
Hémoglobine.
Revue
Bamako
Université
Médecine
Pharmacie
HGT Hôpital Gabriel Touré.
IRM Imagerie par résonance magnétique.
PACJ Polyarthrite chronique juvénile.
PAR Polyarthrite rhumatoïde.
RAA . Rhumatisme articulaire aigu.
RPs Rhumatisme psoriasique.
SPA Spondylarthrite ankylosante.
TDM Tomodensitométrie.
VIH Virus de l’immunodéficience humaine.
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Introduction
Arthrites infectieuses
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I. Introduction Une arthrite infectieuse est une forme d’inflammation articulaire causée par
un micro-organisme, bactérie, virus ou champignon. L’inflammation survient
habituellement après une infection localisée dans une partie de l’organisme.
Les arthrites infectieuses ou infections ostéoarticulaires sont provoquées par
un germe ayant pénétré dans l’articulation soit par voie hématogène depuis
un foyer infectieux situé à distance, soit accidentellement à la faveur d’une
blessure ouverte, voire au cours d’une infiltration de l’articulation.
L’arthrite aiguë représente une situation d’urgence nécessitant un diagnostic
sans délais, car le pronostic d’une arthrite infectieuse dépend du délai entre le
début de la maladie et le début de l’antibiothérapie ; c’est pourquoi une
ponction articulaire précoce est essentielle. Un retard du traitement approprié
entraîne souvent des dommages fonctionnels irréversibles nécessitant souvent
le remplacement de l’articulation par une prothèse. Une approche
systématique du diagnostic différentiel d’une arthrite aiguë est de rigueur.
L’infection osseuse et ostéoarticulaire de l’enfant et du nourrisson diffère de
celle de l’adulte par des aspects anatomiques particuliers et par la possibilité
de graves séquelles fonctionnelles.
Les infections de l’appareil locomoteur constituent un réel problème de santé
publique aussi bien chez les enfants que chez les adultes (14). Selon une
étude menée en Côte d’Ivoire les arthrites infectieuses prédominent chez les
nourrissons (13). Une étude, portant sur les enfants qui souffraient d’ostéite,
d’ostéomyélite et d’ostéoarthrite à Madagascar, révélait un âge moyen de 8,5+
3,5 ans (20). La clinique, la biologie et la radiologie constituent le trépied
fondamental du diagnostic des arthrites infectieuses. La radiographie
conventionnelle conserve tout son intérêt malgré la diversité et la richesse des
moyens diagnostics en imagerie grâce au TDM et à l’IRM. L’analyse lésionnelle
est affinée et les gestes de prélèvement guidés qui sont précis et aisés. Le
pronostic de ces affections est surtout fonctionnel et dépend d’un traitement
initial de qualité évitant ainsi les complications qui peuvent être graves. Il
existe de nombreuses formes cliniques selon l’age, la localisation (os long, os
plat, rachis…), le mode évolutif, le germe responsable.
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L’arthrite infectieuse se manifeste en deux phases : une phase aiguë et une
phase chronique ; elle peut concerner toutes les articulations mais les grosses
articulations sont les plus touchées et les plus graves (hanche, genou, épaule,
symphyse pubienne) (14).
La méconnaissance de telles affections et la mauvaise prise en charge des
lésions ostéoarticulaires pourraient compromettre le pronostic fonctionnel.
Peu d’études ont porté sur les arthrites infectieuses au Mali, quand bien
même les complications ostéoarticulaires chez les drépanocytaires ont fait
l’objet d’étude de thèse de médecine de Keita Yacouba Lazar (26), ainsi que les
aspects radiologiques de ces complications par Traoré Issa (49) thèse de
médecine à Bamako. Flatir Moussa étudia l’ostéoarthrite de l’enfant thèse de
médecine à Bko. Tembely Biniba, pour sa thèse de pharmacie, a étudié la
sensibilité aux antibiotiques des germes responsables des infections
ostéoarticulaires (47) ; et Sangaré Segnieng a porté ses études sur le
traitement des affections ostéoarticulaires chez les enfants de 0 – 10 ans (41).
En effet nous avons estimé qu’une meilleure connaissance de ces affections
pour un diagnostic précoce et une prise en charge initiale de qualité aurait
amélioré leur pronostic fonctionnel ; raison pour laquelle nous avons souhaité
porter notre étude sur les arthrites infectieuses. Pour aborder cette étude,
nous nous sommes fixés les objectifs suivants :
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Objectifs
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1. Objectifs : Objectif général :
Etudier les arthrites infectieuses dans leurs aspects épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques dans le service de chirurgie traumatologique et
orthopédique de l’HGT.
Objectifs spécifiques : - Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients
atteints de la maladie ;
- Déterminer la fréquence et la gravite des arthrites infectieuses dans
le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’HGT.
- Déterminer les caractéristiques cliniques et para cliniques, les
éventuels facteurs favorisants, l’évolution de la maladie, les
différentes complications liées à ces infections ainsi que le succès
thérapeutique.
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Généralités
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II. Généralités
1. Généralités L’arthrite infectieuse ou infection ostéoarticulaire résulte de l’atteinte
microbienne, parasitaire ou mycosique de l’articulation. Il peut s’agir d’une
extension à l’articulation d’une ostéite ou d’une atteinte primitive. Elle se
caractérise surtout par la fréquence des ostéomyélites des enfants, la
drépanocytose en tant que facteur prédisposant acalus et des ostéites
iatrogènes post chirurgicales dans des cas rares.
Les ostéoarthrites infectieuses sont provoquées par un germe ayant pénétré
dans l’articulation soit par voie sanguine depuis un foyer infectieux situé à
distance soit accidentellement à la faveur d’une ouverture cutanée voire d’une
infiltration articulaire. Ce sont presque toujours des mono arthrites sauf
lorsqu’il s’agit de gonocoque, d’une septicémie ou que l’arthrite soit associée à
une tare sous-jacente. L’articulation touchée est tuméfiée, chaude, parfois
rouge ; elle devient vite douloureuse allant vers une raideur progressive.
Le malade a de la fièvre accompagnée de frissons. L’arthrite infectieuse est
favorisée par le diabète, la corticothérapie, et l’éthylisme. Une arthropathie
ancienne ou évolutive facilite l’infection microbienne. L’infection
ostéoarticulaire touche surtout le genou (33%), l’épaule (15%), et la hanche
(13%)(14).
Chez l’enfant l’atteinte du cartilage de croissance mérite une attention
particulière. Certains termes doivent être explicités :
L’ostéomyélite est une infection de l’os et de la moelle osseuse. L’ostéite est
une infection de l’os cortical, elle est le plus souvent associée à l’ostéomyélite.
L’arthrite septique peut survenir de façon primitive (atteinte de la synoviale) et
s’étendre ensuite à l’os adjacent ou, inversement, être secondaire à une
ostéomyélite : Il s’agit dans les deux cas d’une ostéoarthrite. Si une seule
articulation est atteinte, on parle de mono arthrite ; lorsque deux, trois ou
quatre articulations sont touchées, on parle de pauci arthrite ou d’oligo-
arthrite. Au delà de quatre articulations atteintes, on parle de poly arthrite.
On appelle acropolyarthrites les arthrites qui touchent les articulations
distales (mains, pieds); les polyarthrites rhizomeliques sont les arthrites qui
touchent essentiellement les articulations des racines des membres à savoir
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au niveau de l’épaule ou de la hanche ; Les spondylarthropathies sont les
arthrites des membres qui s’associent à des atteintes inflammatoires de la
colonne vertébrale ou des articulations sacro-iliaques. Une arthrite qui dure
plus de trois mois est dite chronique. On distingue quatre catégories
d’arthrites :
1.1. Les arthrites inflammatoires aseptiques : qui forment un groupe d’affections de causes très diverses notamment :
_ Le rhumatisme articulaire aigu, ou maladie de Bouillaud est l’une des
principales arthrites inflammatoires aseptiques. Il touche peu d’articulations,
essentiellement les genoux, les coudes et les chevilles, et l’inflammation est
très douloureuse mais de courte durée, l’atteinte passant en quelques jours
d’une articulation à une autre. Des complications cardiaques sont très
fréquentes (cardite rhumatismale).
_ La polyarthrite rhumatoïde : c’est la plus fréquente des grandes arthrites
inflammatoires ; elle appartient au groupe des maladies de système ou
connectivites. Elle s’installe sans cause décelable, tout en étant favorisée par
certaines circonstances (surmenage, infection, affaiblissement général). Elle
touche plusieurs articulations simultanément surtout les doigts et les
poignets et elle évolue sur de nombreuses années.
_ Les arthrites réactionnelles apparaissent en réaction à une infection
siégeant en dehors de l’articulation et qui sont provoquées par certaines
entérobactéries transmises en général par l’alimentation ou au cours
d’infections génitales. Ces arthrites entrent dans le cadre du syndrome
Oculus uretère synovial (syndrome de Fiessinger Leroy Reiter). On a découvert
en 1973 qu’elles se déclenchent surtout chez les sujets porteurs d’un groupe
leucocytaire héréditaires de groupe HLA - B27, également présent chez 90%
des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante. C’est une des raisons qui
ont fait grouper ces affections sous le vocable de spondylarthropathies.
_ La spondylarthrite ankylosante est une affection chronique fréquente chez
les hommes, qui siège au niveau des articulations sacro-iliaques et
intervertébrales. Son évolution s’étale sur de nombreuses années.
_ Le rhumatisme psoriasique est caractérisé par l’atteinte fréquente des
articulations distales des doigts, associée à un psoriasis.
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_ La polyarthrite chronique juvénile, ou maladie de still, affecte surtout les
enfants âgés de moins de quatre ans. C’est une polyarthrite symétrique
associée à des adénopathies (gonflement d’un ou de plusieurs ganglions
lymphatiques), à une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) et à
une éruption cutanée.
1.2. Les arthrites infectieuses :
Elles sont le plus souvent dues à des bacilles Gram négatif et, en particulier,
aux salmonelles. Elles sont favorisées par les anémies hémolytiques
chroniques, notamment la drépanocytose.
Le tableau clinique est le plus souvent celui d’une mono arthrite aigue, avec
un début brutal caractérisé par des douleurs articulaires souvent très vives
rendant impossible toute mobilisation de l’articulation ; à l’examen clinique,
on observe des signes inflammatoires locaux avec fluxion, un empâtement
peri-articulaire, une tuméfaction des parties molles, une attitude vicieuse.
Lorsqu’on suspecte une arthrite septique chez un sujet, une ponction
articulaire permettra d’établir le diagnostic en montrant un liquide synovial
purulent, avec une très forte hyperleucocytose pouvant atteindre jusqu’à
100 000 polynucléaires/mm3, et la mise en évidence à l’examen direct de
bactéries dont la nature sera précisée par la microbiologie. Une biopsie
chirurgicale de la synoviale est nécessaire pour diagnostiquer une synovite
tuberculeuse. Les données radiologiques peuvent être absentes pendant les
premiers jours puis rapidement vont apparaître une diminution de l’espace
articulaire et, dans les formes plus évoluées, des géodes endostées.
Les différentes formes d’arthrite infectieuse qu’on peut observer sont :
o Les arthrites infectieuses à germes banals (staphylocoques,
streptocoques) surtout chez les enfants, avec comme point de départ
dentaire ou ORL, plaie ou compliquant une pneumonie ;
o Les arthrites à Haemophylus influenzae, surtout chez l’enfant, pouvant
compliquer une méningite purulente ;
o L’arthrite à méningocoque : survient au décours d’une méningite ou
souvent d’une manière isolée ; les genoux sont les plus atteints ;
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o L’arthrite gonococcique, chez les adultes jeunes, surtout chez les
femmes enceintes ou au moment des menstruations et en cas de déficit
en fraction C5-C8 du complément protéinique ;
o Les bacilles à Gram négatif proviennent de foyers, surtout intestinaux
ou urinaires, chez des patients diabétiques ou immunodéprimés ;
o Les arthrites à salmonelles, plus fréquentes chez les drépanocytaires ;
L’arthrite tuberculeuse se situe généralement au niveau de la hanche (coxite)
ou du genou (tumeur blanche du genou) ; les arthrites tuberculeuses avaient
presque disparu avec la vaccination par le BCG et le traitement
antituberculeux. Elles voient aujourd’hui leur nombre augmenter du fait de
l’immunodéficience profonde induite par le virus du Sida, qui rend certaines
mycobactéries, normalement inoffensives, pathologiques chez des sujets
infectés par le VIH.
o L’arthrite brucellienne, observée au cours de la brucellose, a disparu
actuellement du fait de la rareté de cette maladie ;
o L’arthrite de Lyme est due à Borrelia burgdorferi inoculé par une
morsure de tique ; elle provoque aussi une éruption cutanée et des
signes neuro méningés ;
o Les arthrites virales peuvent être dues aux virus de la rubéole et des
hépatites, à certains arbovirus africains et australiens et au VIH. Ces
arthrites guérissent en quelques jours sans laisser de séquelles ;
-Les arthrites sexuellement transmises comprennent les arthrites
gonococciques (rares aujourd’hui), les arthrites de la syphilis secondaire, les
arthrites réactionnelles à chlamydia trachomatis et les arthrites peu
fréquentes et brèves de la phase d’invasion du VIH.
1.3. Les arthrites micro cristallines :
A ce niveau, l’inflammation est déclenchée par l’accumulation dans les
articulations de microcristaux d’acide urique (goutte), de pyrophosphate de
calcium (chondrocalcinose) ou d’apatite (maladie des calcifications
multiples). Ces arthrites provoquent des crises très douloureuses, avec
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gonflement rapide, mais transitoire, de l’articulation. Elles guérissent sans
laisser de séquelles.
1.4. Les arthrites nerveuses : ou arthropathies nerveuses, s’observent au
cours de certaines maladies du système nerveux (tabès, syringomyélie,
diabète, lèpre, paraplégie et tétraplégie d’origine traumatique) provoquant une
perte de sensibilité de l’articulation ; les traumatismes et les contraintes
s’exerçant sur cette dernière ne déclenchent plus alors la contracture réflexe
protectrice des muscles de voisinage, mais ils entraînent une mobilité
exagérée, susceptible d’endommager l’articulation et de créer une déformation
importante appelée articulation de Charcot (gonflement voire destruction
articulaire plus ou moins marquée).
2. Epidémiologie : Les ostéomyélites se rencontrent aux deux extrêmes de la vie : jeune garçon
ayant subi des microtraumatismes infectés par le staphylocoque, vieillard
présentant une bactériémie à germes gram négatif. Les infections osseuses
concernent surtout les patients de sexe masculin, de la tranche d’âge de 11 –
20 ans et de 21 – 30 ans (47) ; les affections ostéoarticulaires chez les enfants
constituent 1% des motifs de consultations du service de chirurgie
orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré dont 15% des cas
sont infectieux (41).
L’évolution sociale fait apparaître un nombre croissant d’ostéomyélites, chez le
toxicomane, consécutives aux bactériémies, l’injection intra veineuse de
drogues. Les ostéoarthrites sont l’apanage des sujets âgés lors de la pose de
prothèses articulaires ou d’infiltrations (47). L’infection sur prothèse totale du
genou survient dans 1,3% des cas (52) à 5% des cas (23) pour des séries
d’arthroplasties où sont utilisées des prothèses semi contraintes avec une
moyenne de 1,7% (40).
Dans seulement 2, O6% de cas il y a eu infection après l’arthroplastie de 145
hanches (5) et simplement 0,27% de cas d’infection selon Ainscow DAP et
Denham RA, sur 1112 arthroplasties (1).
3. Pathogenèse :
Arthrites infectieuses
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Une arthrite infectieuse est en règle générale acquise par voie hématogène
(24).La synoviale représente un tissu capillaire détendu sans membrane
basale laissant passer librement les micro-organismes dans l’articulation. Les
bactéries atteignent plus rarement l’articulation directement. Par exemple,
après une fracture ouverte, lors d’une ostéomyélite de contact, lors d’une
bursite virulente (particulièrement au coude), après une intervention
chirurgicale articulaire, après une arthroscopie ou une ponction articulaire,
les micro-organismes attirent les leucocytes dans l’articulation par voie
chimiotactique. Par dégranulation (protéase), par libération de radicaux libres
et cytokines ; ils lèsent directement l’articulation (par exemple, atteinte
protéolytique du cartilage). Ils lèsent aussi indirectement l’articulation (lésion
par pression augmentée dans un compartiment fermé). Les cultures restent
stériles lors d’arthrites réactives para ou post infectieuses. Des fragments de
micro organismes ou des complexes humains circulants sont alors à l’origine
de l’inflammation.
Certains agents infectieux comme les streptocoques du groupe A, les
gonocoques, les salmonelles et les méningocoques peuvent provoquer tant une
arthrite infectieuse qu’une arthrite réactive (55). Une étude menée en Côte
d’Ivoire révélait que les salmonelles, en dehors de tout terrain drépanocytaire,
étaient prédominantes chez les nourrissons ; à partir de 3 ans les
staphylocoques ont été les plus fréquents tandisque chez les drépanocytaires
la salmonelle se rencontre 8 fois sur 9 (2). Au Madagascar le staphylocoque
aureus et le pseudomonas aéruginosa ont été les plus fréquemment
rencontrés (20). Au Nigeria Ebong W.W retrouvait 53% de salmonelle ; 1,6%
de staphylocoque doré et 11% d’Escherichia Coli sur 50 arthrites (12).
4. Agents des arthrites infectieuses :
L’agent le plus fréquent des arthrites purulentes de l’adulte est le
staphylocoque aureus avec une incidence de 37 – 56% dans trois études de 3
pays (19).
Les streptocoques (pneumocoques inclus) viennent en deuxième place avec
une incidence de 10 – 28% (19).
Arthrites infectieuses
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Les bâtonnets gram négatif (principalement les Escherichia Coli,
pseudomonas spp, Haemophilus influenzae) sont rares avec une incidence de
4- 19% (19).
Les gonocoques ne se retrouvent que très rarement dans la plupart des études
récentes (0,6% en Angleterre, 3% en France) (10).
Une étude australienne montre cependant une incidence persistante de 12%
(19).Entre 1982 et1998, 36% des arthrites infectieuses des enfants étaient
causées par l’Haemophilus influenzae (37).
Les virus peuvent également être à l’origine d’arthrites infectieuses et para
infectieuses. Les agents les plus fréquents sont la rougeole, les parvovirus, les
oreillons et l’hépatite B (44). L’hépatite A, l’Hépatite C, l’HIV, le virus de la
varicelle à Zostère, les adénovirus et les entérovirus peuvent également
occasionner une arthrite passagère (55).
5. Agents des arthrites réactives post infectieuses :
Les agents des arthrites post infectieuses dépendent du tableau clinique
préalable. On doit rechercher des chlamydia trachomatis et des gonocoques
lors d’infections urogénitales, des campylobacter jejuni, yersinia, salmonelles
et Shigelles lors d’entérites, des streptocoques du groupe A lors de
tonsillopharyngite, et une Borréliose burgdorferi lors de piqûres de tiques ou
d’érythème migrant.
6. Tableau clinique : Le symptôme principal d’une arthrite bactérienne est la douleur articulaire. Il
s’agit d’une mono arthrite dans environ 90% des cas (24).
Les localisations les plus fréquentes sont le genou (45-55%) et la hanche (15-
25%), l’épaule, le coude, la cheville, le poignet, sont atteints dans 5-10% des
cas. Les autres articulations restantes ne sont atteintes que dans moins de
5% des cas (24).
L’articulation est habituellement rouge, chaude et tuméfiée par un
épanchement. Ces symptômes inflammatoires manquent le plus souvent lors
d’atteintes de la hanche. Les patients sont habituellement fébriles. Une fièvre
de plus de 39°C est cependant rare et environ 40 % des patients n’ont que des
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 32/96
températures subfébriles. Ceci s’explique vraisemblablement par la prise
fréquente d’antalgiques et d’anti- inflammatoires lors d’arthrites. Une oligo-
arthrite asymétrique est caractéristique d’une arthrite réactive qui survient
habituellement une à quatre semaines après l’infection.
Les patients n’ont en général pas de signes de septicémie généralisée,
cependant, le statut articulaire local ne peut quasiment pas être distingué de
celui d’une arthrite infectieuse.
7. Aspects nouveaux : Facteurs de risque : Kaandorp et alliés (25) ont examiné un grand collectif de
patients avec maladies articulaires dans une étude de cas contrôles. Trente
sept patients avec une arthrite septique ont été comparés à 4870 cas
contrôles. L’analyse des variables multiples a pu mettre en évidence les sept
facteurs de risque suivant :
Le diabète sucré, âge supérieur à 80 ans, une polyarthrite chronique, une
arthrotomie récente, une prothèse de genou ou de hanche, une infection
cutanée et une infection cutanée chez les patients porteurs de prothèses
articulaires. Il est intéressant de relever qu’une ponction articulaire ne s’est
pas avérée être un facteur de risque pour une arthrite septique. Cette étude
montre qu’il n’est guère possible d’éviter une arthrite infectieuse. La
précaution la plus importante semble être la prévention d’infection cutanée
(par exemple élimination de porteurs de staphylocoques aureus, traitement de
mycose plantaire), particulièrement chez les patients porteurs de prothèses
articulaires. Une autre étude du même groupe analyse la porte d’entrée d’une
arthrite septique (24).
La voie hématogène était responsable de 60 % des arthrites chez les adultes.
L’origine hématogène restait chez 43 % des patients porteurs de prothèses
articulaires. Leur foyer primaire a pu être identifié dans les 2/3 des cas, 42%
avaient une affection cutanée, 9% avaient une affection des voies respiratoires
supérieures ou inférieures et 8% avaient une affection des voies urinaires. Ces
données montrent que l’on doit être particulièrement attentif aux douleurs
articulaires chez les patients ayant eu une affection bactérienne récente. Les
67% des arthrites bactériennes par inoculation directe survenaient au
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 33/96
décours d’une intervention chirurgicale. Une arthrite infectieuse survenant
après une injection intra articulaire n’est apparue que dans 1,6% des cas de
l’ensemble du collectif (24).
Même si une arthrite infectieuse après injection intra articulaire est une
rareté, elle a une grande importance individuelle pour le patient et le médecin
concerné et aussi du point de vue économique.
Un tribunal bernois a prononcé un jugement de fr. 510 000 de dommage
intérêt pour une patiente rendue partiellement invalide suite à une arthrite à
staphylocoque aureus survenue au décours d’une injection intra articulaire de
stéroïdes (29). Ce jugement a été confirmé par le tribunal fédéral.
La réglementation des préventions d’hygiène à prendre pour une injection
intra articulaire est insuffisamment précisée tant en Suisse que dans le reste
du monde (55).
Les jugements prononcés citaient seulement des exigences générales telles
que « désinfection suffisante de la peau, emploi d’une seringue et d’une
aiguille à usage unique, aspiration et mélange extrêmement précautionneux
du médicament et interdiction de parler pendant l’acte médical ».
Il est alors important de faire en protocole le procédé de la ponction et de
communiquer au personnel médical. Le taux de cette complication après
ponction est seulement de 1/1O 000- 1/15 000 (55).
8. Etiologies : Le spectre des agents pathogènes d’arthrite s’est modifié durant les 30
dernières années. Le Staphylococcus aureus reste certes le germe principal,
les gonocoques ont complètement disparu dans une grande étude hollandaise
portant sur 188 cas d’arthrite bactérienne (24). Grâce à la vaccination le taux
d’arthrite par Haemophilus influenzae a passé de 36% entre 1982 et 1988 à
0% entre 1989 et 1992 chez les enfants de moins de 15 ans (37). Pour la
première fois une rickettsia rickettsii a été observée chez un patient comme
nouvel agent pathogène (45). Le rôle du parvovirus B19 pour une arthrite
aiguë et aussi chronique a seulement pu être mis en évidence ces dernières
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 34/96
années (53). Cet agent provoque par la formation d’auto- anticorps le plus
souvent une arthrite à complexes immuns.
Les chlamydia preumoniae (21) et les clostritdium difficile sont d’autres
agents qui ont été récemment impliqués dans les cas d’arthrites réactives (27).
Il faut également envisager la possibilité d’une arthrite induite par des
médicaments chez les patients sans indice d’infection concomitante ou
récente. Un cas de polyarthrite rapidement réversible des mains et des doigts
sous traitement de rifampicine a été souligné (55). Garg et alliés (17) ont décrit
deux cas d’arthrites brèves sous clopidogrel.
9. Agents présumés : Il faut tenir compte des données épidémiologiques et cliniques permettant de
présumer de l’agent le plus probable pour instaurer un diagnostic ciblé et
débuter un traitement empirique correct. Le tableau 1 résume les indices les
plus importants.
Tableau I : Agents pathogènes de l’arthrite selon des indices cliniques
et épidémiologiques.
INDICES PATHOGENE LE PLUS PROBABLE
Polyarthrite chronique Arthrite psoriasique
Staphylococcus aureus
Arthroscopie préalable S – aureus ; S à coagulasse négative
Prothèse articulaire S – aureus ; S à coagulasse négative
Drogues par voie intraveineuse S – aureus ; pseudomonas aéruginosa
Rapport sexuel sans protection Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Human immunodeficiency virus
Exanthème maculeux Neisseria meningitidis
Synovite tendineuse, Exanthème maculeux
Neisseria gonorrhoea
Morsure par homme (par exemple « Fist-to-mouth »)
Flore buccale incl EIKENELLA corrodens
Morsure par chat ou chien Pasteurella multocida
Piqûre de tique Borrelia burgdorferi
Blessure dans l’eau Mycobacterium marinum
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 35/96
NB : modifié selon Smith et Percy (44).
10. Diagnostique : Le diagnostic d’une arthrite peut être généralement posé cliniquement.
10.1. Etude clinique : C’est une infection de l’articulation, les enfants sont les plus atteints et dans 80% des cas la hanche et le genou sont les plus touchés (41)
Le début de la maladie est brutal.
Il existe une inflammation articulaire avec une douleur permanente, une
impotence fonctionnelle, une tuméfaction articulaire (témoin de l’hydarthrose
et responsable d’un choc rotulien au niveau du genou), des œdèmes des
parties molles et une amyotrophie de voisinage.
Il existe parfois une adénopathie satellite sensible.
Il existe une altération de l’état général avec :
Une fièvre élevée (39°C), des frissons, une asthénie et des sueurs et une
raideur articulaire.
Les formes cliniques peuvent varier selon la localisation ; L’atteinte de la
hanche chez le nourrisson : impotence douloureuse et fébrile 60% des cas
(14). Au genou l’épanchement intra articulaire de diagnostique facile,
impotence et fièvre attirent rapidement l’attention. Savoir penser à une
arthrite d’épaule dans les suites d’une infiltration de corticoïdes. Sacro-
iliaque, symphyse pubienne sont plus difficiles à diagnostiquer.
10.2. L’examen para clinique : essentiel est la ponction articulaire
pour l’analyse de la synovie. La valeur diagnostique des différents paramètres,
c’est-à-dire le nombre de leucocytes, la proportion de granulocytes, le taux de
glucose, de protéines et de LDH a été analysé par shmerling et alliés (42) chez
100 patients consécutifs avec épanchement articulaire.
Le nombre de leucocytes était le paramètre le plus utile pour distinguer entre
un épanchement non- inflammatoire et inflammatoire. Ce paramètre avait une
sensibilité et une spécificité de 84% à un cut- off de 2 x10000/mm cube. Pour
les granulocytes un cut-off de 75% donnait une sensibilité de 75% et une
spécificité de 92%, les trois derniers paramètres ont une mauvaise sensibilité
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 36/96
et/ou spécificité pour distinguer un épanchement non inflammatoire lors de
traumatismes et arthrose contre un épanchement inflammatoire lors de
polyarthrite, de synovite à cristal ou d’arthrite infectieuse.
Aucun des paramètres ne permettait de distinguer les épanchements
inflammatoires entre eux.
Le taux de leucocytes était encore le paramètre le plus instructif. 81% des cas
avec une arthrite septique contre 31% des cas avec une polyarthrite
chronique ou une synovite à cristaux avaient 2 x 10OOO/mm cube de
leucocytes dans la synoviale.
Tous les autres paramètres, le taux de granulocytes inclus, n’étaient d’aucune
utilité pour identifier une arthrite septique. C’est pourquoi la recherche de
cristaux à la recherche de goutte ou de chondrocalcinose, la coloration gram
et la culture pour identifier une arthrite infectieuse demeurent essentielles ;
l’examen PCR à la recherche d’une arthrite à Bor relia burgdorferi est
actuellement effectué avec une sensibilité de 96%.
En cas de syndrome septicémique, l’hémoculture permet le diagnostic
bactériologique. La biopsie de l’os (sous guidage par imagerie) pour culture
permet le diagnostic de la bactérie en cause. L’os cultivé est broyé et doit
permettre l’anatomopathologie. Dans les formes chroniques la chirurgie de
propreté est parfois nécessaire (22).
D’une manière générale la ponction articulaire avec étude du liquide synovial
met en évidence un liquide louche ou purulent, avec des polynucléaires
altérés supérieur à 50 000/mm3, riche en protéines, pauvre en glucose et
avec une concentration d’acide lactique augmentée contenant un germe le
plus souvent (nécessitant un antibiogramme systématique).
La biopsie synoviale, si le germe n’est pas isolé, retrouve une synovite avec
des micros abcès et des dépôts fibrineux et parfois elle met en évidence le
germe en cause. Il faudra, en fin, pratiquer des prélèvements multiples au
niveau des portes d’entrée.
10.3. Imagerie médicale :
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 37/96
Les radiographies conventionnelles ne peuvent documenter que
l’épanchement durant les premières semaines. L’épanchement est cependant
mieux mis en évidence par l’ultrasonographie. Une scintigraphie osseuse à
trois phases et une résonance magnétique sont les examens les plus sensibles
pour le diagnostic d’une arthrite et d’une ostéomyélite précoce. La résonance
magnétique est particulièrement utile pour l’évaluation des tissus mous (49)
L’imagerie médicale est particulièrement importante pour les arthrites de
localisation inhabituelle comme l’atteinte des sacro-iliaques ou de
l’articulation sterno- claviculaire.
L’arthrographie est l’examen le plus utile lors de suspicion d’arthrite sur
prothèse. Elle permet de mettre en évidence de subtils décèlements de
prothèses et en même temps de prélever l’épanchement synovial pour la
cytologie et pour la culture.
10.3.1. Radiologie osseuse conventionnelle : Elle demeure une méthode de choix pour l’examen des os et des articulations.
Les radiographies sont normales au début (en dehors de petites opacités des
parties molles). Secondairement, apparaissent un pincement de l’interligne,
des géodes et une déminéralisation légère des épiphyses. Il est toujours
judicieux de disposer de films comparatifs d’étudier l’os et les parties molles,
d’utiliser chaque fois que possible le foyer le plus fin pour améliorer la
résolution spatiale comme la radiologie osseuse nécessite un contraste élevé,
il est préférable d’opérer des gammes de tension ou l’absorption par effet
photo électrique et privilégiée (en dessous de 70KV)(22).
De nouveaux couples écran films à grande latitude d’exposition sont
actuellement disponibles et doivent en principe améliorer les résultats en
radiologie osseuse. Sous amplificateur de brillance, les gestes à visée
diagnostique et les prélèvements sont possibles. Les fistulographies mettent
en évidence les foyers infectieux intra osseux.
10.3.2. Radiologie osseuse numérique :
La digitalisation de l’image se fait grâce à un ampliateur de luminance (table
numérique) ou grâce aux plaques photo stimulables à mémoire. Les avantages
de ces procédés sont le gain en contraste, la grande latitude d’exposition et la
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 38/96
possibilité de traitement d’image (parties molles ou os). Par contre, la
résolution spatiale est encore moindre qu’en radiologie conventionnelle.
10.3.3. Echographie :
Elle étudie les parties molles et notamment les parties molles péri articulaires,
le contenu de l’articulation et le décollement périosté des ostéites notamment
chez l’enfant. On peut guider, si nécessaire, un prélèvement de liquide intra-
articulaire.
10.3.4. Tomodensitométrie TDM :
Le seul intérêt de la TDM réside à l’heure actuelle dans la recherche de
séquestres osseux dans les formes chroniques d’ostéomyélite.
10.3.5. Imagerie par résonance magnétique : IRM :
C’est une exploration sensible mais peu spécifique, elle apporte des
renseignements anatomiques précis sur la topographie et l’étendue des
lésions. Les séquences employées sont les séquences classiques d’examen
articulaire : séquences pondérées T1, T2, séquences avec effet de suppression,
avec injection de gadolinium.
10.3.6. Scintigraphie :
Elle est utile pour détecter d’autres localisations.
En fin il faut noter bien qu’au Mali la radiographie standard est plus
accessible et elle contribue beaucoup au diagnostic des lésions ostéo
articulaires tout en permettant d’apprécier leur évolution. Elle doit être
répétitive du fait de l’existence d’un intervalle de temps entre l’apparition des
signes cliniques et radiologiques, et aussi du fait de la réversibilité des
images. L’infection osseuse se présente sous forme d’apposition périostée, de
séquestres osseux, les lésions d’ostéonecrose donnent des images de
condensation, d’ostéolyse, d’ostéosclérose et de remaniement morphologique
(51).
En général les signes radiologiques apparaissent une ou deux semaines en
retard sur les signes Cliniques (38).
11. Diagnostic différentiel : Il faut pousser les investigations afin d’éliminer :
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 39/96
Les arthrites micro cristallines surtout la goutte et la chondrocalcinose.
Les arthrites rhumatismales : la poly arthrite rhumatoïde, le syndrome de
Reiter, le lupus et le psoriasis.
Les autres : la sarcoïdose, la maladie de Behcet, l’algodystrophie, l’arthrophie,
l’arthrose en poussée (14).
Chez l’enfant le rhume de la hanche, le rhumatisme infantile, une pathologie
sanguine (hémophilie), peuvent être évoqués (47).
12. Traitement : Le traitement est essentiellement médical associant antibiothérapie et
immobilisation que ce soit de l’os long de l’articulation ou de la colonne
vertébrale ; la chirurgie est rarement nécessaire : elle peut être surtout utile à
la phase précoce pour permettre des prélèvements micro biologiques et
adapter l’antibiothérapie. Il n’y a pas eu de grands changements dans le
traitement durant ces 5 dernières années. L’aspiration répétée (ponction) ou
arthroscopie est indiquée dans la première semaine. Il s’agit de réduire le
nombre de leucocytes et la concentration de protéases et de cytokines
néfastes pour empêcher la destruction articulaire ; une synovectomie ouverte
ou arthroscopie doit être effectuée précocement en cas de réponse
insuffisante.
L’antibiothérapie est appliquée habituellement par voie intraveineuse et ceci
pour une durée de 2 – 6 semaines en fonction du germe infectieux et de la
présence éventuelle d’une ostéomyélite concomitante (44,56).
Par contre le traitement des patients avec une prothèse infectée s’est modifié
durant ces 5 dernières années. Si la prothèse était pratiquement toujours
enlevée dans un premier ou dans un deuxième temps par le passé, un
traitement conservateur est maintenant possible dans certains cas électifs
(54).
Les patients avec une prothèse stable et une durée d’infection brève peuvent
être traités par une association ciprofloxacine / rifampicine orale de 3 – 6
mois grâce à la bonne efficacité de la rifampicine sur les staphylocoques
adhérents (55).
Il est cependant important de prouver la présence de ce germe et sa sensibilité
aux antibiotiques ainsi que d’effectuer un débridement initial. Lors de
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 40/96
staphylocoques résistants aux Quinolones, on peut combiner l’acide fusidique
à la rifampicine (10).
Deux critères majeurs sont considérés dans le choix de l’antibiotique :
La sensibilité du germe à l’antibiotique.
La diffusion des antibiotiques dans l’os (7).
Dans certains cas l’antibiothérapie sera associée à l’immobilisation plâtrée (6).
Tableau II : diffusion des antibiotiques dans l’os.
EXCELLENTE MOYENNE FAIBLE
Fluoroquinolones
Lincosarmides
Cyclines toujours en association
avec la Rifampicine, l’acide
fusidique la Fosfomycine
Betalactamines (ceftazidine,
ceftizoxine cefazoline,
aztréoname, Imipenème)
Glycopeptide
Phénicolés
Cotrimoxazole
- Aminosides.
Le traitement orthopédique repose sur l’immobilisation plâtrée
essentiellement. L’immobilisation joue un rôle dans la formation du cal et la
sédation des phénomènes inflammatoires (6). Elle peut se faire par
surélévation sur attelle ou sur coussin. L’immobilisation plâtrée est utilisée
chez les enfants et dans certaines localisations anatomiques (7). La traction
suspension peut être utilisée dans les cas d’arthrites de la hanche (6).
Au plan chirurgical en dehors de la synovectomie plusieurs techniques sont
proposées notamment :
.L’excision qui consiste à enlever les tissus nécrosés ; elle facilite la
cicatrisation.
.La séquestrotomie consiste à enlever le séquestre de la zone nécrosée.
.L’évidement ou Trépanation est une ancienne méthode qui permet de faire
des prélèvements des fragments endomedullaires pour l’identification du
germe en cause.
.Le comblement et la reconstruction de la perte de substance osseuse,
peuvent être faits avec du tissu non ostéogénique (ciment aux antibiotiques)
ou ostéogénique (greffe spongieuse ou corticospongieuse).
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 41/96
.La saucerisation est une technique qui vise à réaliser l’excision du tissu
infecté tout en déterminant une perte de substance aussi peu brute que
possible. Elle s’intéresse aux lésions atteignant des os superficiels.
Autres techniques :
La marsipialisation, l’ostéotomie et le forage osseux sont proposés dans le
traitement chirurgical de l’infection osseuse.
NB : quelque soit la méthode utilisée, il est nécessaire de ne pas trop fragiliser
l’os. La rééducation serait nécessaire après l’ablation du plâtre. Elle sera
différée de quelques jours en cas d’intervention pour ne pas activer les
phénomènes inflammatoires (6).
13. Evolution :
Elle est fonction de la nature des lésions et de la précocité de la prise en
charge. En cas d’infection une antibiothérapie précoce et bien adaptée sera
associée à un bon drainage chirurgical.
L’infection osseuse peut évoluer vers la guérison sans séquelles. Dans le cas
contraire l’évolution grave se fera vers des complications.
Les Complications :
-Les septicémies
-Les fractures pathologiques
-Les séquelles fonctionnelles (38),
-L’amylose rénale (6).
L’arthrite infectieuse peut guérir complètement entre deux jours à trois
semaines sous traitement symptomatique. Le syndrome « mains – pieds »
guérit en une à trois semaines (18).
14. Quintessence :
14.1. Les facteurs de risque d’arthrite bactérienne sont bien analysés. Les
plus dangereux sont les prothèses articulaires, les affections cutanées ou leur
association.
14.2. Les arthrites à Haemophilus influenzae ont pratiquement disparu chez
les enfants grâce à la vaccination.
14.3. Le parvovirus B– 19, le chlamydia pneumoniae et le Clostridium difficile
ont été identifiés comme nouveaux agents pouvant provoquer avant tout une
arthrite réactive.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 42/96
14.4. Les paramètres les plus importants lors de l’examen de la synoviale sont
le nombre de leucocytes et la proportion de granulocytes. Cependant ces
paramètres permettent mal de différencier entre une arthrite septique d’une
arthrite à cristaux.
14.5. De nouvelles modalités thérapeutiques ont été décrites pour les
prothèses infectées permettant un traitement conservateur sans changement
de prothèse par une antibiothérapie orale à long cours par association
Quinolones/rifampicine ou acide fusidique/rifampicine dans certains cas
électifs
Arthrites infectieuses
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.
Notre étude
Arthrites infectieuses
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III. Méthodologie 1. Cadre d’étude :
Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et de
traumatologie de l’hôpital Gabriel Touré. Cet hôpital est un centre hospitalo-
universitaire (CHU) situé en plein centre commercial du district de Bamako en
commune III.
Le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie est situé au réez–de
chaussée du pavillon Benitiéni Fofana dans la partie Nord de l’hôpital. Il se
situe entre le service de gynéco- obstétrique à l’Est du pavillon et le service
d’urologie à l’Ouest du pavillon. Le pavillon fait face à l’état major de l’armée
de terre vers le côté Nord.
Le service annexe (Traumatologie annexe) est situé au premier étage, en haut
du service de la réanimation adulte dans la partie Sud de l’hôpital et à l’Est
du bureau des entrées.
- Les locaux du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie
comprennent :
Traumatologie annexe :
- Un (1) bureau pour le chef de service
- Deux (2) bureaux pour Maitres assistants.
- Un (1) bureau pour l’infirmier major du service
- Un (1) bureau pour le secrétariat du service
- Une (1) salle de soins infirmiers
- Une (1) salle pour les Internes du service
- Une (1) salle pour les médecins en spécialisation de chirurgie
- Une (1) grande salle pour hommes de six (6) lits
- Une (1) grande salle pour femmes de six (6) lits
- Une (1) petite salle pour hommes de trois (3) lits
- Une (1) petite salle pour femmes de trois (3) lits
- Deux (2) petites salles pour VIP d’un (1) lit chacune
Au réez- de- chaussée du pavillon Benitiéni Fofana.
- Un (1) bureau pour Maitre assistant.
- Un (1) bureau pour le Neuro chirurgien malien
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Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 45/96
- Un (1) bureau pour le Neuro chirurgien Cubain
- Un (1) bloc opératoire à Froid
- Une (1) unité de kinésithérapie
- Un (1) bureau pour l’infirmier major du service
- Une (1) salle de garde des infirmiers
- Une (1) salle de plâtrage avec sa salle de garde
- Une (1) grande salle pour hommes de douze (12) lits
- Une (1) grande salle pour femmes et /ou enfants de douze (12) lits
- Une (1) salle pour femmes de quatre (4) lits
- Trois (3) salles de quatre (4) lits chacune
- Trois (3) salles de deux (2) lits chacune
- Une (1) salle de soins infirmiers
- Deux (2) salles de garde des manœuvres
- Un (1) bloc opératoire pour les urgences dans le complexe du SUC.
Au nouveau bâtiment :
- Un (1) bureau pour l’autre neurochirurgien malien,
- Deux (2) salles de consultations traumatologiques,
- Une (1) salle de consultation Neurochirurgie.
Le personnel du service de chirurgie orthopédique et de
traumatologie se compose de :
- Un (1) professeur en chirurgie orthopédique, traumatologique et
réparatrice, chef de service
- Un (1) professeur, Maître de conférences
- Deux (2) Maîtres assistants
- Quatre (4) techniciens de santé
- Trois (3) spécialistes en Neurochirurgie (dont un Cubain)
- Deux (2) manœuvres
- Trois (3) aides soignants
- Les internes du service et les étudiants stagiaires en fin de cycle.
Les activités du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de
l’hôpital Gabriel Touré :
Les consultations externes ont lieu tous les jours ouvrables sauf les vendredi.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 46/96
La visite des malades hospitalisés est faite tous les jours du lundi au jeudi par
un Maitre assistant.
Les activités chirurgicales d’urgence ont lieu tous les jours au bloc des
urgences chirurgicales
Les activités de plâtrage ont lieu tous les jours
Les activités masso-kinesitherapeutiques ont lieu seulement les jours
ouvrables.
La visite générale s’effectue tous les vendredis, suivie du staff du service avec
le chef de service
Un staff de chirurgie a lieu tous les vendredis concernant tous les services de
chirurgie de l’hôpital Gabriel Touré.
Ce service est spécialisé dans la prise en charge des pathologies de l’appareil
locomoteur (nerf os, muscles et articulations).
Il a une capacité d’accueil de 71 lits d’hospitalisation.
Dans le service le bilan radiologique est proposé systématiquement à tous les
malades et en fonction de l’orientation diagnostique d’autres examens
complémentaires sont demandés notamment le bilan biologique (Test
d’Emmel, Antibiogramme, NFS, l’Electrophorèse de l’hémoglobine) pour notre
étude.
2. Type d’étude:
Il s’agissait d’une étude transversale (prospective) s’étendant sur 18 mois.
3. Période d’étude : Notre étude s’est étendue sur 18 mois (de janvier 2005 à juin 2006) portant
sur les arthrites infectieuses reçues dans le service pendant cette période.
4. Choix du service :
Le service de traumatologie de l’hôpital Gabriel Touré est plus sollicité pour la
prise en charge des pathologies ostéoarticulaires. C’est le plus grand service
de traumatologie au Mali, le seul service de traumatologie dans un centre
hospitalo- universitaire, dirigé en plus par un professeur en traumatologie, en
chirurgie orthopédique et réparatrice. Il est d’accès facile car situé au cœur de
l’HGT en plein centre de la ville de Bamako.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 47/96
5. Population d’étude : Nous avons retenu pour notre étude, tout patient présentant une lésion
articulaire et / ou osseuse d’origine infectieuse
5.1. Critères d’inclusion :
Ont été retenus pour notre étude :
Tout patient consultant ou référé au service de traumatologie de
l’HGT pour cause d’infection ostéoarticulaire ;
Tout patient alité dans le service ayant une infection ostéoarticulaire
dont le dossier est complet pour notre étude.
5.2. Critères de non inclusion : N’ont pas été inclus dans notre étude tous les patients dont les dossiers
étaient incomplets ou qui ne présentaient pas les signes cliniques et / ou
radiologiques, biologiques d’une arthrite septique.
6. Variables étudiées :
- Age, sexe, profession, ethnie, mode d’admission, type de lésion
- Antécédent, type de germe, sensibilité des germes identifiés
- Traitement suivi, évolution.
7. Etapes de l’enquête :
Elaboration de la fiche d’enquête :
Nous avons élaboré une fiche d’enquête qui a été soumise aux critiques et
suggestion d’un spécialiste en santé publique. Ainsi cette fiche de
questionnaire doit avoir ses réponses auprès de chaque malade ou de
dossiers de malades inclus dans notre étude.
Technique de collecte :
Le recrutement des malades dans le service de traumatologie était fait tous
les jours pendant les consultations externes, et aussi sur les dossiers des
malades hospitalisés dans le service.
Traitement des données :
Les résultats ont été traités à l’aide du logiciel Epi info 6, version 2000. Les
textes et tableaux ont été traités sur World, Excel.
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8. Aspect éthique : Les malades ont été retenus après un entretien dont le but était de leur
expliquer les objectifs de l’étude. Ainsi l’adhésion des malades était libre et
volontaire après l’entretien. La discrétion a été respectée.
9. Difficultés opératoires : Les croyances socio culturelles ont beaucoup pesé sur notre étude, à coté de
ce facteur la limitation du pouvoir d’achat des patients a freiné notre ambition
pour les examens complémentaires approfondis et performants. Certains
patients ont même été exclus pour faute de moyens financiers.
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Résultats
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IV. Résultats Tableau I: Répartition de la population selon le sexe
Sexe Fréquence Pourcentage Masculin
22
55
Féminin 18 45 Total 40 100
Le sexe masculin était le plus représenté avec 55% des cas et un sexe ratio de 1,22 en faveur de l’Homme.
55 45%
Masculin Féminin
%
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Tableau II: Répartition de la population selon l’ethnie
Les élèves et étudiants ont constitué la couche la plus touchée par la maladie avec 45% des cas.
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Tableau IV: Répartition de la population selon la tranche d’âge
Age Fréquence Pourcentage 0-10 ans 6 15.0 11-20 ans 15 37.5 21-30 ans 7 17.5 31-40 ans 4 10.0 41-50 ans 1 2.5 51-60 ans 2 5.0 71-80 ans 5 12.5
Total 40 100
La tranche d’âge de 11-20 ans était la classe d’âge majoritairement touchée par la maladie, représentant 37,5% des cas ; avec comme âges extrêmes : 1-80ans.
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Tableau V: Répartition de la population selon l’hospitalisation
Hospitalisation Fréquence Pourcentage Oui
7
17.5
Non
33
82.5
Total 40 100
Seulement 17,5% de nos malades ont été hospitalisés.
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Tableau VI: Répartition de la population selon la présence de prothèse
Prothèse Fréquence Pourcentage Pas de prothèse
39
97.5
Autre matériel d’ostéosynthèse
1
2.5
Total 40 100
Seul un cas de matériel d’ostéosynthèse (un clou centromédullaire du fémur) a été retrouvé dans notre population d’étude, soit 2,5% des cas. Tableau VII: Répartition de la population selon le motif de consultation Motif de consultation Fréquence Pourcentage Tuméfaction 16 40 Douleur 13 32.5 Plaie 11 27.5
Total 40 100
Tous les malades pressentaient des symptômes locaux, le symptôme le plus représente a été la tuméfaction avec 40% des cas.
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Tableau VIII: Répartition de la population selon le siège de la douleur Siège de la douleur Fréquence Pourcentage Hanche 13 32.5 Genou 10 25.0 Cheville 8 20.0 Coude 6 15.0 Metatarso-phalangienne 2 5.0 Epaule 1 2.5
Total 40 100 L’articulation de la hanche a été la plus touchée avec 32,5% des cas ; Toutes les grandes articulations ont été presque touchées. Tableau IX: Répartition de la population selon le gène fonctionnel Impotence fonctionnelle Fréquence Pourcentage Complète
26
65.0
Incomplète
14
35.0
Total 40 100
L’impotence fonctionnelle représentait 65% des cas.
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Tableau X: Répartition de la population selon l’état général
Etat général Fréquence Pourcentage Peu altéré
24
60.0
Bon
12
30.0
Altéré
4
10.0
Total 40 100
Seulement 10% de nos malades présentaient un état général altéré.
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Tableau XI : Répartition de la population selon le degré d’amyotrophie Amyotrophie Fréquence Pourcentage Accentuée
19
47.5
Peu accentuée
17
42.5
Très accentuée
4
10.0
Total 40 100 Seulement 10% des malades de notre étude avaient une amyotrophie du membre atteint très marquée. Tableau XII: Répartition de la population selon la présence de tuméfaction
Tuméfaction Fréquence Pourcentage Absente
24
60
Présente
16
40
Total 40 100
La tuméfaction était présente chez 40% de nos patients.
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Tableau XIII: Répartition de la population selon la présence de rougeur
Rougeur Fréquence Pourcentage Présente
27
67.5
Absente
13
32.5
Total 40 100
Plus de la moitié des malades présentaient la rougeur comme symptôme local, soit 67,5% des cas. Tableau XIV: Répartition de la population selon la présence de chaleur locale
Chaleur locale Fréquence Pourcentage Présente
35
87.5
Absente
5
12.5
Total 40 100
La chaleur aussi, en tant que symptôme local, était présente dans 87,5% des cas.
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Tableau XV: Répartition de la population selon l’aspect du liquide de collection après ponction articulaire. Epanchement Fréquence Pourcentage Purulent
29
72.5
Inflammatoire
7
17.5
Hématique
4
10.0
Total 40 100
Le pus a été retrouvé dans 72,5% des cas comme liquide de collection articulaire.
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Tableau XVI: Répartition de la population selon le résultat de l’hémoculture
Total 34 100 Sur l’ensemble de notre population d’étude 6 (soit 15%) n’ont pas fait l’hémoculture. Le germe le plus représenté a été le Staphylococcus aureus avec 29,4% des cas sur les 34 qui ont fait l’hémoculture. Tableau XVII: Répartition de la population selon le résultat de l’Intradermoréaction à la tuberculine
Intradermoréaction Fréquence Pourcentage Non faite
19
47.5
Négative 19 47.5 Positive 2 5.0
Total 40 100 Au cours de notre étude 19(soit 47,5%) des malades n’ont pas fait l’IDR. ON a retrouvé 2 cas positifs soit 5% des cas.
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Tableau XVIII: Répartition de la population selon le résultat du test d’Emmel Test d’Emmel Fréquence Pourcentage Non fait
22
55.0
Négatif 14 35.0 Positif 4 10.0
Total 40 100 55% de nos malades n’ont pas fait le test d’Emmel. Sur les cas exécutés 10% se sont révélés positifs. Tableau XIX: Répartition de la population selon le résultat du test de l’électrophorèse de l’Hb Electrophorèse de l’Hb Fréquence Pourcentage Non fait
23
57.5
AA 11 27.5 As 5 12.5 SS 1 2.5
Total 40 100 Plus de la moitié, soit 57,5%, n’ont pas fait l’électrophorèse de l’Hb. Nous avons rencontré 1 cas (2,5%) de forme grave SS.
3% 13%
27%57%
SS As AA Non fait
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Tableau XX: Répartition de la population selon le résultat de la radiographie Radiographie Fréquence Pourcentage Réaction périostée
23
57.5
Nécroses osseuses 8 20.0 Séquestres 7 17.5 Normal 2 5.0
Total 40 100 Deux des radiographies effectuées, soit 5% des cas, n’ont montré aucune anomalie. Tableau XXI: Répartition de la population selon le recours au traitement traditionnel Traitement traditionnel Fréquence Pourcentage Oui
28
70.0
Non 12 30.0 Total 40 100
Plus de la moitié des malades, soit 70% des cas, ont eu recours au traitement traditionnel.
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Tableau XXII: Répartition de la population selon la durée du traitement Durée du traitement Fréquence Pourcentage <1mois
6
15.0
1-2 Mois 27 67.5 >2 Mois 7 17.5
Total 40 100 17,5% des cas ont reçu un traitement pour une durée supérieure à deux mois, généralement ceux qui ont suivi un traitement traditionnel.
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Tableau XXIII: Répartition de la population selon les antibiotiques utilisés Antibiotiques utilisés Fréquence Pourcentage Curam/Amoxi/Bactox
Total 40 100 La ciprofloxacine a été la molécule la plus utilisée avec 35% des cas. NB : il s’agit là des produits utilisés pris par leurs noms appelants et non utilisés en association, chaque produit est utilisé seul ou en association avec autres produits cités dans le tableau ci-après. Tableau XXIV: Répartition de la population selon la molécule associée Molécule associée Fréquence Pourcentage Métronidazole
30
75.0
Gentamicine 5 12.5 Autres 5 12.5
Total 40 100
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La molécule la plus associée a été le métronidazole avec 75% des cas. Tableau XXV: Répartition de la population selon le profil évolutif au 3e et au 6e mois.
3e mois 6e mois Evolution Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage FAVORABLE 38 95 35 87.5 PEU FAVORABLE 2 5 2 5 perdu de vue 0 0 3 7.5 Total 40 100 40 100
Après 3 mois l’évolution était favorable chez 95% des malades.
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Tableau XXVI: Répartition de la population selon la localisation en fonction du sexe.
P=0,03 La localisation au membre inférieur est de 95,5% chez l’homme et de 66,7% chez la femme