Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie ANNEE 2009-2010 Thèse n° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (décret du 7 avril 1988) présentée et soutenue publiquement le 20 Octobre 2010 à Poitiers par Mademoiselle Solène Quentin Etude descriptive du sommeil chez des patients souffrant d’un Trouble Obsessionnel Compulsif Composition du Jury Président : Monsieur le Professeur Jean-Louis Senon Membres : Monsieur le Professeur Joël Paquereau Monsieur le Professeur Jean-Philippe Neau Monsieur le Professeur Philippe Gaillard Monsieur le Docteur Jean-Jacques Chavagnat Monsieur le Docteur Renaud Bernadet Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nématollah Jaafari
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Université de Poitiers
Faculté de Médecine et Pharmacie
ANNEE 2009-2010 Thèse n°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 7 avril 1988)
présentée et soutenue publiquement
le 20 Octobre 2010 à Poitiers
par Mademoiselle Solène Quentin
Etude descriptive du sommeil chez des patients
souffrant d’un Trouble Obsessionnel Compulsif
Composition du Jury
Président : Monsieur le Professeur Jean-Louis Senon
Membres : Monsieur le Professeur Joël Paquereau
Monsieur le Professeur Jean-Philippe Neau
Monsieur le Professeur Philippe Gaillard
Monsieur le Docteur Jean-Jacques Chavagnat
Monsieur le Docteur Renaud Bernadet
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nématollah Jaafari
Université de Poitiers
Faculté de Médecine et Pharmacie
ANNEE 2009-2010 Thèse n°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 7 avril 1988)
présentée et soutenue publiquement
le 20 Octobre 2010 à Poitiers
par Mademoiselle Solène Quentin
Etude descriptive du sommeil chez des patients
souffrant d’un Trouble Obsessionnel Compulsif
Composition du Jury
Président : Monsieur le Professeur Jean-Louis Senon
Membres : Monsieur le Professeur Joël Paquereau
Monsieur le Professeur Jean-Philippe Neau
Monsieur le Professeur Philippe Gaillard
Monsieur le Docteur Jean-Jacques Chavagnat
Monsieur le Docteur Renaud Bernadet
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nématollah Jaafari
UUNNIIVVEERRSSIITTEE DDEE PPOOIITTIIEERRSS
Faculté de Médecine et Pharmacie
Année universitaire 2009 - 2010
LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE
Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers
La proportion moyenne de REM était pour les patients TOC respectivement d’environ 16,3
+/-13%. 14,2% soit 2 patients avaient une absence totale de REM. Ces derniers avaient un
traitement psychotrope. Près de 57,1% soit 8 patients avaient une proportion diminuée avec
une proportion < 20%, la plupart au profit de la proportion du SLP. La majorité d’entre-eux,
soit 7 étaient sous traitement psychotrope. En revanche, 21,4% soit 3 patients avaient une
proportion de REM augmentée à 28,1% pour le patient 8, à 39,1% pour le patient 1 et à 42,5%
pour le patient 14. Cette augmentation du REM s’étaient faite au détriment de la proportion
du SPP pour les patients 1 et 14. Tous n’avaient aucun traitement psychotrope. Par ailleurs,
aucune corrélation positive ou négative significative n’a été retrouvée avec les scores des
échelles psychométriques (Y-BOCS, MADRS, EGF avec p > 0,2). Dans ce sens, aucune
corrélation telle quelle soit de significative n’a été retrouvée avec les paramètres du rythme
veille-sommeil (heure d’endormissement, de réveil, L5 onset, latence d’endormissement, PTS
avec p > 0,3).
115
Au total, près de 42,9% soit 6 patients avaient une trouble du REM (troubles tout
confondus : répartition, latence, proportion). La majorité d’entre-eux, soit 5 ne présentaient
qu’un trouble du REM (latence ou répartition ou proportion), alors que le patient 1 regroupait
à lui tout seul tous les troubles du REM (à la fois la répartition, la latence et la proportion) et
les troubles du sommeil léger qui en découlaient (diminution de la proportion du SLL et
surtout du SLP). Le patient 1 était aussi un des plus sévèrement atteints pour ses TOC (Y-
BOCS à 32), avec en revanche un des scores les plus bas à la MADRS (MADRS à 7) et
n’avait pas de traitement psychotropes. Les caractéristiques de l’architecture du sommeil du
patient sont résumées dans l’hypnogramme ci-dessous (figure 52).
3.2.2 Fragmentation du sommeil
Elle a été étudiée par la polysomnographie. Les paramètres relevés concernant la
fragmentation du sommeil étaient la « proportion d’éveil », « de sommeil », « la durée » et
« l’index des éveils nocturnes » par heure (Index éveils= nombre éveils/PTS*60), le Temps
Total de sommeil (= PTS - durée des éveils) et « l’efficacité du sommeil » (ou ESI =
TTS/TAL). Les caractéristiques sont résumées dans le tableau 18.
Tableau 18 : Etude de la fragmentation du sommeil les patients souffrant de TOC (polysomnographie)
lat S PTS TTS T éveils prop éveil efficacité S index éveil Ttt actuel Y-BOCS
201,5 471,0 393,0 78,0 16,6 57,0 2,8 N 32,0
90,5 387,0 310,0 77,0 20,0 63,0 5,7 O 28,0
16,5 345,0 328,0 17,0 5,0 91,0 4,5 N 33,0
34,3 456,0 267,0 189,0 41,0 52,0 5,5 O 27,0
6,2 362,0 324,0 38,0 10,0 88,0 4,3 O 23,0
71,0 391,0 367,0 24,0 6,0 74,0 2,0 O 25,0
9,5 505,0 426,0 79,0 16,0 83,0 5,8 O 26,0
28,2 613,0 496,0 117,0 19,0 81,0 2,2 N 26,0
27,5 332,0 288,0 44,0 13,0 80,0 6,7 O 29,0
13,0 497,0 394,0 103,0 21,0 76,0 2,4 O 24,0
16,0 490,0 472,0 18,0 4,0 93,0 2,9 O 25,0
14,5 478,0 450,0 28,0 6,0 89,0 4,9 O 26,0
12,5 515,0 427,0 88,0 17,0 79,0 6,8 O 24,0
26,0 514,0 488,0 26,0 5,0 90,0 2,9 N 26,0
40,5 454,0 387,9 66,1 14,0 78,0 4,2 71,43% O 26,7
52,2 79,9 75,7 48,7 10,0 13,0 1,7 N=10 2,9
6,2 332,0 267,0 17,0 4,0 52,0 2,0 23,0
201,5 613,0 496,0 189,0 41,0 93,0 6,8 33,0
21,3 474,5 393,5 60,5 14,0 81,0 4,4 26,0
moyenne
écart-type
patient 4
patient 5
patient 6
patient 7
patient 8
patient 9
patient 10
patient 11
patient 12
patient 13
patient 14
patient 3
Numéro patients
patient 1
patient 2
Minimum
Maximum
médiane
lat S=latence sommeil ou survenue stade N2: minutes
PTS= Période Totale de Sommeil en minutes
TTS= Temps Total de Sommeil en minutes
prop éveils= proportion éveils en % (TTS/PTS)
efficacité S= efficacité sommeil en % (TTS/TAL)
anomalies en rouge
T éveils= durée éveils: minutes T éveil=durée éveils en minutes
116
L’index d’éveils nocturnes moyen était chez les patients de 4,2 +/- 1,7 par heure, ce qui
était à la limite de la normale (index éveil < 5).
La proportion moyenne des éveils nocturnes était quand à elle, de 14,0 +/- 10%, affichant une
proportion élevée par rapport à la norme (proportion éveil < 10%).
Près de 57,14 % soit 8 patients, présentaient un trouble du maintien du sommeil avec une
proportion d’éveils supérieure à 10%. Les trois-quarts étaient sous traitement psychotrope.
L’efficacité du sommeil moyenne était là-aussi abaissée par rapport à la norme (< 90%), à
environ 78,0 +/- 13%. 50% avaient une efficacité du sommeil inférieure à 80% et tous, à
l’exception d’1 étaient sous traitement psychotrope.
En intégrant à la description de l’efficacité du sommeil les paramètres évaluant l’aspect
qualitatifs du sommeil, tels que la qualité de veille et d’éveil, du sommeil, l’échelle d’Epworth
et de Pichot, il a pu être objectivé des insomnies (patients soulignés en rouge sur le tableau
19). En effet, l’insomnie est avant tout une plainte subjective. Une efficacité diminuée du
sommeil ne peut objectiver une insomnie que s’il y a une plainte associée sur la qualité du
sommeil mais aussi de la vie diurne.
Tableau 19: Efficacité du sommeil et aspect qualitatif sommeil chez les patients TOC
efficacité S efficacité S A efficacité S Epworth Pichot Q sommeil Q éveil Ttt actuel
57,0 77,0 98,0 5,0 4,0 8,9 8,4 N
63,0 62,2 15,0 17,0 O
91,0 67,4 100,0 13,0 13,0 5,1 4,8 N
52,0 74,7 48,0 18,0 19,0 4,4 4,4 O
88,0 69,0 78,0 5,0 7,0 7,9 8,6 O
74,0 80,4 79,0 6,0 3,0 8,8 9,2 O
83,0 89,5 92,0 8,0 19,0 O
81,0 78,8 82,0 15,0 21,0 7,3 6,5 N
80,0 81,1 73,0 3,0 21,0 O
76,0 74,2 6,0 9,0 O
93,0 46,5 53,0 16,0 25,0 2,3 4,0 O
89,0 72,8 100,0 17,0 21,0 O
79,0 77,7 71,0 15,0 18,0 5,1 6,4 O
90,0 63,0 93,0 2,0 11,0 N
patient 12
patient 13
patient 14
patient 7
patient 8
patient 9
patient 10
patient 11
patient 2
patient 3
patient 4
patient 5
patient 6
Numéro patients
patient 1
En considérant les efficacités du sommeil inférieures à 80% (au moins dans l’un des
trois examens polysomnographie et/ou agenda et/ou actimètre), avec les scores de Pichot,
Epworth, qualité veille et sommeil, déjà bien étroitement corrélés entre-eux, il a été dépisté
près de 50% d’insomnie soit 7 patients en tout.
117
Aussi bien pour le nombre et proportion d’éveils nocturnes ainsi que l’efficacité du sommeil,
aucune corrélation positive ou négative significative n’a été retrouvée avec les scores des
échelles psychométriques (Y-BOCS, MADRS, EGF avec p > 0,3) et les scores des
évaluations subjectives du sommeil (Pichot, Epworth, qualité éveil et sommeil avec p > 0,2).
De même, aucune corrélation positive ou négative significative n’a été retrouvée avec les
paramètres du rythme veille-sommeil (heure d’endormissement, de réveil, latence
d’endormissement, L5 onset, PTS avec p > 0,2). Dans ce sens, la comparaison des moyennes
entre les groupes « retard de phase » et « non-retard de phase » n’a contribué non-plus à rien
de significatif (p > 0,2).
3.2.3 Discordances visions subjectives (agenda) et objectives de l’actimètre
Pour chaque patient, les « discordances » ont été repérées pour les paramètres « heure
de réveil » (H Réveil), « heure d’endormissement » (H Endorm) et durée d’éveils nocturnes
(T Eveils). Sont considérées comme discordances une différence en valeur absolue entre
données agenda et actimètre supérieure à 15 minutes pour l’heure de réveil, à 30 minutes pour
l’heure d’endormissement et à 45 minutes pour la durée des éveils nocturnes. La somme des
discordances est rapportée pour chaque patient dans le tableau 20.
Tableau 20: Discordances agenda/actimètre chez les patients TOC
H.Réveil H.endorm T.éveils Total discor
3 10 12 25
2 5 14 21
12 13 6 31
8 4 6 18
5 1 4 10
9 2 5 16
7 2 8 17
9 6 6 21
6 1 6 13
11 8 14 33
13 8 9 30
0 4 14 18
7,1 5,3 8,7 21,1
4,1 3,8 3,8 7,3
patient 12
patient 13
patient 14
moyenne
écart-type
patient 6
patient 7
patient 8
patient 9
patient 10
patient 11
Numéro patients
patient 1
patient 2
patient 3
patient 4
patient 5
Les « discordances étaient en moyenne plus nombreuses pour la durée des éveils nocturnes.
Près de 50% des patients soit 6 avaient un nombre de discordances supérieures ou égales à 20.
118
Aussi bien pour l’heure de réveil d’endormissement que pour la durée des éveils nocturnes,
aucune corrélation positive ou négative significative n’a été retrouvée avec les scores des
échelles psychométriques (Y-BOCS, MADRS, EGF avec p > 0,3) et les scores des
évaluations subjectives du sommeil (Pichot, Epworth, qualité éveil et sommeil avec p > 0,1).
3.3 Discussion
Dans cette partie les principaux points des résultats de cette étude ont été synthétisés,
puis confrontés à la littérature existante. Puis, les points forts et les limites de cette étude ont
été exposés.
3.3.1 Synthèse
Ce travail a permis d’une part d’étudier surtout le rythme veille sommeil des patients
souffrant d’un TOC sévère sans dépression associée (MADRS<16) et ce de manière
subjective par l’agenda et objective par l’actimètre. D’autre part, il a permis d’apprécier les
composantes qualitatives du sommeil. Par ailleurs, il a permis de décrire la structure du
sommeil pour repérer l’existence d’un éventuel lien avec le rythme veille-sommeil et ses
troubles, et de proposer un dépistage des discordances entre les données subjectives que le
patient a inscrit sur l’agenda du sommeil et celles objectives de l’actimètre.
Au total, sur le plan subjectif et qualitatif, la plupart des patients souffrant de TOC se
plaignent de somnolence, de fatigue et sont peu satisfaits de leur qualité de veille et de
sommeil. Dans ce sens, ces plaintes sont toutes corrélées entre-elles.
Sur le plan du rythme veille-sommeil les sujets TOC sont plutôt vespéraux et long dormeurs,
avec une proportion moyenne plus importante que la population générale française au point
où ils présentent un décalage de phase par rapport à ces derniers. La plupart des patients de
cette étude présente un trouble de l’endormissement avec là-aussi une proportion moyenne
plus importante que la population générale. Par ailleurs, certains des patients étudiés
présentaient un trouble du rythme circadien qui était uniquement un retard de phase du
sommeil. Concernant toutes ces caractéristiques comme le retard de phase entre-autre, aucun
lien significatif n’a été retrouvé avec la sévérité des TOC, la thymie le fonctionnement
119
globale ainsi qu’avec les plaintes sur la fatigue, la somnolence et la qualité de veille et de
sommeil.
Sur le plan de l’architecture ou structure du sommeil, les patients TOC avaient plutôt un
nombre de cycles de sommeil diminué.
La proportion et latence de leur sommeil lent et léger avaient tendance, pour la majorité
d’entre eux à être augmenté et supérieure à la normale, ainsi que pour le sommeil lent et
profond. Certains avaient au contraire une légère diminution de la proportion du sommeil
léger et une forte diminution de sommeil profond.
Sur le plan du sommeil paradoxal (REM), certains avaient soit une latence de sa survenue
diminuée, soit une augmentation anormale de sa proportion ou soit une répartition inversée
avec une quantité plus importante en début de nuit. Un patient regroupait même toutes ces
anomalies (patients 1, figure 52). D’autres avaient au contraire, une latence de la survenue du
sommeil REM augmentée anormalement avec une proportion nettement diminuée par rapport
à la normale, voire pour certains d’entre-eux une absence totale de sommeil REM.
Une corrélation négative significative avait été retrouvée entre la latence de survenue du
sommeil REM et la sévérité des TOC (score Y-BOCS). Hormis ce résultat, l’existence
d’autres liens entre les paramètres psychométriques (Y-BOCS, MADRS, EGF, Epworth,
Pichot, qualité de veille et de sommeil) et les paramètres « structures du sommeil » (SLL,
SLP, efficacité sommeil, proportion, nombre et durée d’éveils), n’a pas été retrouvée.
Par ailleurs, leur sommeil était plus fragmenté que la normale avec un trouble de la continuité
du sommeil et par conséquent une efficacité du sommeil diminuée et donc une diminution du
Temps total de Sommeil (TTS). Dans ce sens, en y adjoignant les plaintes subjectives sur la
somnolence, la fatigue, la qualité de veille et de sommeil, il a été retrouvé une insomnie pour
près de la moitié des patients souffrant de TOC.
L’existence d’un lien entre la structure du sommeil et le rythme veille-sommeil notamment
leurs troubles comme par exemple le lien entre sommeil REM et le retard de phase n’ont pas
été retrouvés.
Tous les patients ont présentés des discordances entre leurs données subjectives sur l’agenda
du sommeil et les données objectives de l’actimétrie. Les discordances étaient plus
nombreuses sur les éveils nocturnes souvent sous-estimés. Près de la moitié d’entre-eux
avaient plus de 20 discordances. Aucun lien n’a été retrouvé entre le nombre de discordances
pour chaque paramètre et la sévérité des TOC (Y-BOCS), la thymie (MADRS), le
120
fonctionnement global (EGF), la qualité de veille et de sommeil, la somnolence (Epworth) et
la fatigue (Pichot).
3.3.2 Confrontation à la littérature
Les résultats concernant l’aspect qualitatif du sommeil, le rythme veille-sommeil, la
structure du sommeil et la comparaison actimètre et agenda vont être successivement
confrontés à la littérature existante.
3.3.2.1 Aspect qualitatif du sommeil
Les plaintes des patients par rapport à leur qualité de sommeil ont aussi été retrouvées
avec à peu près la même proportion dans l’étude d’Insel et al [131]. Les patients avaient dans
leur étude, pour la plupart des difficultés à aller au lit et avaient plus d’éveils nocturnes du fait
pour certains de leurs rituels. L’étude d’Insel et al., était la seule avec celle de Turner et al., à
évaluer les plaintes subjectives des patients [131, 149]. Cependant, les types d’évaluation
n’étaient pas précisés dans cette étude, et donnaient l’impression que les plaintes étaient plus
relevées dans le cadre d’un entretien clinique peu standardisé n’utilisant aucune échelle
validée. De ce fait les données sur la somnolence (Epworth), la fatigue (Pichot) n’ont pas pu
être discutées avec la littérature. Nous avons essayé d’apporter quelques explications sur les
résultats retrouvés par les différentes méthodes d’évaluation qualitatives du sommeil.
Concernant l’évaluation de la qualité du sommeil et veille-éveil sur l’agenda, les patients
étaient en moyenne plus nombreux que la population générale à être peu satisfaits de leur
sommeil. En effet, les patients souffrant d’un TOC ont, de par leur anxiété accrue, tendance à
plus se plaindre et à s’inquiéter de leur sommeil que la population générale. Il aurait été
intéressant de voir si cette plainte sur la qualité de veille et sommeil était plus retrouvée chez
certains types de TOC, comme par exemple ceux avec des obsessions et compulsions sur le
thème somatique.
Quant à la somnolence évaluée par l’échelle d’Epworth, la proportion moyenne élevée de
plaintes par rapport à celle de la population générale peut en partie être expliquée par les
121
traitements. En effet, 71,4% des patients se disant somnolents étaient sous traitements
psychotropes et la plupart sont réputés pour induire une baisse de la vigilance.
Pour « la fatigue » évaluée par l’échelle de Pichot, là aussi, la proportion moyenne plus
élevée que dans la population générale pouvait aussi être imputée aux traitements
psychotropes. De plus, certains types de rituels peuvent amener aussi à cette fatigabilité, mais
cela n’a pas été détaillé dans notre étude.
On pourrait penser à un lien de tous ces paramètres et de l’impact social avec la sévérité des
TOC mais cela n’a pas été le cas. Le petit échantillon, contribuait probablement à ce résultat
ainsi que l’échelle EGF qui n’était pas une des plus complètes pour évaluer l’aspect social.
Le lien retrouvé entre le score à l’échelle de Pichot et la MADRS peut être expliqué par le fait
que l’échelle de Pichot emprunte beaucoup d’éléments qui sont déjà propres à la dépression
donc à la MADRS.
Par ailleurs l’absence de lien entre le score à la MADRS et les autres évaluations sur le
sommeil (Epworth, qualité de veille et sommeil) peuvent se comprendre par le fait que les
patients de notre étude présentaient déjà un score faible à la MADRS et n’étaient donc pas
dépressifs. Il est à préciser que la MADRS présentait une corrélation positive significative
avec le score de la Y-BOCS, mais un ajustement sur le plan statistique a confirmé
l’indépendance de ces deux variables et par conséquent a permis de bien confirmer l’absence
de lien entre la sévérité des TOC ou la Y-BOCS avec le score de fatigue évalué par l’échelle
de Pichot.
Concernant ensuite les liens des paramètres de sommeil entre-eux, il ne semble pas exister de
travaux les ayant étudiés. Le lien significatif entre le score de Pichot et d’Epworth où plus les
patients souffrant de TOC étaient fatigués, plus la somnolence était accrue, fait à nouveau
rediscuter la différence entre la somnolence et la fatigue. Pourtant ce lien a été retrouvé dans
notre étude, et peut nous amener à la confusion entre la fatigue et la somnolence. La seule
explication que nous parvenons à faire est le traitement psychotrope qu’ont la plupart de ces
patients présentant une plainte de somnolence et de fatigue. Dans ce sens 70% patients traités
présentant cette plainte, étaient sous anxiolytiques et antipsychotiques, traitements qui sont
connus pour jouer sur la vigilance mais aussi sur la fatigue.
122
3.3.2.2 Rythme veille-sommeil
Aucune étude n’a été faite jusqu’à maintenant concernant le rythme veille-sommeil chez
les TOC. Seules deux études [145, 149] traitent le versant pathologique (retard de phase) du
rythme circadien chez les patients TOC. De plus, ces derniers n’ont pas utilisés d’agenda du
sommeil et/ou d’actimètre pour repérer les retards de phases mais se sont plutôt basés sur les
critères DSM IV [145, 149] et sur l’évaluation rétrospective des aspects qualitatifs du rythme
veille-sommeil et par l’échelle PSQI [149].
Les patients TOC ne se couchaient et s’endormaient en moyenne pas plus tard que la
population générale mais étaient en moyenne plus nombreux à être vespéraux ou du soir et à
présenter un trouble de l’initiation du sommeil. Concernant le trouble de l’endormissement
chez les TOC, ce résultat a été retrouvé dans un travail de Uhde [168] sur le sommeil chez les
troubles anxieux tous confondus. Ce résultat a été aussi retrouvé, de manières peu
significatives, dans les études sur la polysomnographie chez les TOC [131, 147], en sachant
que ces études ne reposaient que sur une nuit contre quatorze pour la notre. Ce trouble de
l’initiation du sommeil et cette tendance à la vespéralité pouvaient être liés éventuellement à
des compulsions ou rituels effectués à une heure plus tardive [168] le soir bien que le lien
avec la sévérité de la maladie ne soit pas confirmé. Néanmoins, le critère de sévérité de la
maladie selon la Y-BOCS est basé non pas sur un moment précis de la journée comme la nuit,
mais sur un nombre d’heure minimale pour effectuer les rituels. Les éventuels rituels, pouvant
retarder le coucher et l’endormissement, n’avaient cependant pas été relevés et détaillés dans
notre étude. Dans ce sens, les patients souffrant de TOC étaient plus nombreux que la
moyenne générale à se lever tard, d’où l’effectif moyen plus important de la tendance à la
vespéralité chez les TOC.
Les traitements pouvaient aussi avoir leur part de responsabilité concernant du moins la
tendance à se réveiller et se lever plus tard, bien que nous n’ayons pas la notion de l’heure et
de la fréquence de prise des traitements. L’arrêt d’activités professionnelles pour la majorité
des patients, pouvait aussi contribuer à cette tendance « lève tard » dans notre étude.
L’effectif important de patients « long dormeur » était en discordance avec l’étude de
Voderholzer et Robinson [146, 148]. Ces auteurs trouvaient que la PTS avait tendance à être
plus courte chez les sujets TOC par rapport aux sujets volontaires sains. Cependant, il
s’agissait d’enregistrement polysomnographique sur deux nuits en laboratoire. Cette
considération permet d’expliquer cette différence du fait d’un effet adaptation au laboratoire
123
pouvant aller jusqu’à 3 nuits [153]. Le facteur « traitement » et « travail » étaient aussi à
prendre en considération car près de 75% des « longs dormeurs » étaient sous psychotropes, et
pour la plupart sans activité professionnelle.
Au final cette étude de rythme veille-sommeil nous avait permis, en plus de définir une
chronotypologie des patients souffrant TOC, de leur dépister un trouble du rythme circadien.
Aussi, un retard de phase a été retrouvé chez près de 35,7% de nos patients atteints de TOC.
Ceci est près de 35 fois plus élevé que la prévalence internationale (0,17% à 0,72%) [169]. La
prévalence est plus élevée chez les adolescents à 7,3% [170] et aussi chez les enfants à 10%
[171].
Peu d’études examinant avec précision le retard de phase chez les patients souffrant d’un
trouble psychique, existent et encore moins chez les TOC. Elles sont au nombre de deux [145,
149]. Une étude rétrospective [145] et une prospective [149] portant toutes deux chez les TOC
sévères. La proportion de patients souffrant de TOC avec retard de phase était respectivement
de 17% [145] et 42% [149]. Nous n’avions pas retrouvé d’impact du retard de phase sur le
score de l’adaptation sociale où les moyennes du score à l’EGF groupe « retard de phase »
versus « non-retard de phase », ne présentaient pas de différences significatives. Il en était de
même pour leur niveau d’étude. Cependant, nous avions retrouvé comme l’étude de
Mukhopadhyay et al., [145] de manière très significative, que les patients « retard de phase »
étaient plus nombreux à être au chômage que les patients « non-retard de phase ».
Par ailleurs, l’effet du retard de phase sur la somnolence chez nos patients souffrant de TOC
et le lien avec la sévérité de la maladie n’ont pas été retrouvés. Pourtant, les études de
Mukhopadhyay et de Turner retrouvaient ces liens [145, 149].
La différence de nos résultats par rapport à l’étude de Mukhopadhyay et al., pouvait
s’expliquer par le fait qu’il s’agissait d’une étude rétrospective. Nous savons qu’une étude
rétrospective a moins d’impact qu’un étude prospective. De plus, dans leur étude, le lien avec
la sévérité des TOC retrouvé était seulement une tendance non significative (p = 0,071), et
l’instrument d’évaluation utilisé à cet effet, la CAC, ne permettait pas une aussi bonne
différenciation de la sévérité de la maladie que la Y-BOCS que nous avions employé [7]. Pour
la somnolence en journée, ce fait pouvait être expliqué par une forte proportion par rapport à
notre étude de patients sous benzodiazépine. Concernant l’impact social, l’étude de
Mukhopadhyay [145], n’a pas vraiment utilisé d’échelle évaluant l’aspect social mais s’est
contenté de comparer la proportion de sujets au chômage entre le groupe « retard de phase »
124
et « non retard de phase ». Ce résultat, comme nous l’avons vu précédemment, allait dans le
sens de notre étude.
Par rapport à l’étude de Turner [149], qui était prospective, la différence réside dans
l’évaluation sociale. Ils avaient employé une échelle plus complète qui était le Sheehan
Disability Scale. Il s’agit d’un instrument d’auto-évaluation mesurant les troubles de
fonctionnement au travail, dans la famille et la vie sociale et proposant de ce fait un degré
d’incapacité [172]. Concernant la sévérité des TOC, la différence pouvait s’expliquer d’une
part, par le fait que le groupe de patients avec « retard de phase » souffraient d’un TOC plus
sévère (Y-BOCS à 32,4 +/- 3,5) que celui de notre étude (Y-BOCS à 27,0 +/- 3,8). D’autre
part, notre étude ne comportait que 5 sujets présentant un « retard de phas »e (13 dans celle de
Turner) et qui plus est, étaient comparés à un effectif plus important soit 10 patients « non
retard de phase », ce qui rendait notre comparaison peu aisée. Une autre explication résidait
aussi dans le test statistique employé dans l’étude de Turner [149]. En effet, ils avaient
employé pour comparer les deux moyennes des groupes « retard de phase et « non-retard de
phase», le t test non-apparié alors qu’un test non-paramétrique tel que le U-Mann Whitney
aurait plutôt été préconisé en raison du petit échantillon qui implique en général une
distribution ne suivant pas de loi normale.
Dans notre étude, nous n’avions pas retrouvé de moyenne à la MADRS plus élevé pour le
groupe « retard de phase » tout en sachant que nos patients sélectionnés n’étaient pas
dépressifs. Ce résultat allait aussi dans le sens de l’étude de Turner [149] mais à l’encontre de
celle de Mukhopadhyay et al., [145]. Ces derniers stipulaient que les patients souffrant de
TOC étaient dépressifs par le seul fait de prendre un antidépresseur. Or nous savons que le
traitement usuel du TOC repose sur la prescription d’un antidépresseur. Cependant une étude
de 33 patients avec un retard de phase [173] rapportait que près de 75% d’entre-eux étaient
ou avaient été dépressif. Dans ce sens, 4 de nos 5 patients « retard de phase » présentaient un
antécédent de dépression après le début de leur TOC. De plus, chez 14 des 22 adolescents
avec un retard de phase, Thorpy et al., [174] avaient retrouvé un trouble dépressif et avaient
suggéré un trouble psychique comme cause primaire du retard de phase. Weitzman et al.,
[175] pensaient au contraire que les troubles psychiques étaient plutôt une conséquence
qu’une cause du retard de phase. Certains auteurs rapportaient aussi des retards de phases
chez 2 schizophrènes, 1 trouble bipolaire, 4 dépressions chroniques, et 6 troubles de la
personnalité [175].
De plus, il aurait pu être intéressant comme dans les deux travaux sur le retard de phase dans
les TOC [145, 149], de s’intéresser à l’éventuelle interférence du début du développement des
125
TOC sur l’apparition d’un retard de phase. Concernant une éventuelle prévalence sur le sexe,
cela n’a pas été retrouvé dans ces études, et il aurait été difficile pour nous de confronter ce
résultat sachant que nos patients souffrant de TOC recrutés étaient en partie des femmes.
Par ailleurs, ces deux études avaient utilisés le critère DSM-IV sans le critère C7. Ce critère
exigeait un endormissement après 1 heure du matin et un réveil après 10 heures du matin
Notre étude s’est plutôt centrée sur les critères de l’ICSD-r qui met plutôt l’accent sur un délai
d’endormissement de plus d’une heure, avec bien entendu une heure de coucher tardive dans
les alentours de minuit.
Les patients 5 et 14 étaient aussi retenus pour un retard de phase bien que leur heure
d’endormissement soit à minuit. Le paramètre L5 Onset a justement contribué à cette
sélection. En effet, ce paramètre était pour ces deux patients respectivement élevé à 1 heure
du matin et 2 heures 55 du matin. Le L5 Onset représente la période des cinq heures
d’hypoactivités minimales. Il est par conséquent certainement représentatif du sommeil
profond. Il a été utilisé dans plusieurs études [176, 177], notamment sur l’aglomélatine (un
succédané de la mélatonine) chez les patients dépressifs [108].Contrairement à ces études,
nous nous sommes penchés sur l’heure de début du L5 onset. Dans ce sens, nous nous
sommes aperçus d’une corrélation significative très étroite avec l’heure d’endormissement, ce
qui présage que plus le patient s’endort tard, plus l’activité cesse tard et plus tard vient le
sommeil profond. Comme nous savons que le sommeil profond est surtout en début de nuit et
vient rapidement après l’endormissement, ce paramètre pourrait donc être une alternative
voire un outil à part entière pour repérer des retards de phases. Des études ultérieures sur un
nombre plus important de patient permettraient d’étayer ce résultat. Dans ce sens, d’après le
graphique 3, nous avons constaté que la répartition des patients atteints de TOC se faisait au-
delà d’ 1 heure du matin. Ceci pourrait faire présager d’un nombre de retard bien plus
important qu’il n’y paraît chez nos patients. Ainsi, en plus des utilisations de ces critères
diagnostics, notre étude a été plus loin dans la détection des retards de phase par rapport à ces
deux précédentes études grâce au couplage actimètre et agenda.
Concernant le traitement, 3 des 5 patients « retard de phase » étaient sous traitements
antidépresseur. Dans ce sens, il a été rapporté que la fluvoxamine contrairement à la
clomipramine ou la fluoxétine [178] causait un syndrome de retard de phase. Hermish et al
stipulaient que l’induction de trouble du rythme circadien par la fluvoxamine résultait d’un
effet de l’action du traitement sur le lien entre la sérotonine centrale et la mélatonine,
autrement dit sur l’impact qu’ont ces traitements sur le niveau de sécrétion de la mélatonine
[178],[179]. Des études prospectives seraient donc souhaitables dans le futur pour confirmer
126
l’influence des psychotropes dans le rythme veille-sommeil chez des patients sains. Aucun de
nos patients « retard de phase », n’étaient sous fluvoxamine.
Toujours est-il est que cette proportion importante de retard de phase chez nos patients, fait
suggérer qu’ils ne sont pas capables de recaler leur propre horloge biologique [175]. Une
explication pour la difficulté à produire l’indispensable avance de phase de sommeil chez les
individus avec un retard de phase est d’avoir cette exceptionnelle longue période endogène de
rythme circadien. Dans une étude sur le rythme circadien spontané chez de jeunes adultes en
isolement temporel, la plupart développait un cycle de veille-sommeil autour des 25 heures,
mais pour certains sujets, ce cycle pouvait s’étendre jusqu’à 50 heures [173]. La différence
entre ces individus était en partie liée au génotype. Quelques-uns de ces gènes impliqués dans
la régulation du rythme circadien humain, et dans les formes familiales de retard de phase,
étaient associés à la mutation d’un ou plusieurs gènes « clock ». L’âge jeune (contrairement
au sexe) est aussi un facteur favorisant le retard de phase (plus fréquent chez les adolescents
et les jeunes adultes [173]. Ceci a été dans le sens de notre étude, ou la moyenne d’âge dans le
groupe « retard de phase » était sensiblement plus jeune que le groupe « non-retard de
phase ». En effet, (voire les tableaux 2 et 11) tous les patients en-dessous de 30 ans de notre
étude avaient un retard de phase, soit 4, le cinquième étant le plus âgé (46 ans).
Avec notre compréhension sur la régulation du rythme veille-sommeil, nous avons pu émettre
l’hypothèse d’un mécanisme expliquant le fait que les TOC sévères pouvaient développer un
retard de phase. Les rituels longs ou complexes peuvent rendre les patients confinés à la
maison, et par conséquent entraîner un défaut d’exposition à la lumière du matin ce qui
entraîne un retard de phase. De plus, l’isolement social, le manque d’activité et la difficulté à
préparer un repas régulier pour les patients souffrant de TOC sévères pourraient
compromettre le recalage de leur horloge biologique sur la journée.
Dans ce sens, il existe des anomalies dans la sécrétion circadienne de la mélatonine chez ces
patients. Monteleone et al., [180, 181] ont trouvé un niveau de pic nocturne de la sécrétion de
la mélatonine significativement plus bas que chez les sujets contrôles et avec un retard de 2
heures par rapport à ces derniers. La différence était plus prononcée chez les patients avec un
TOC plus sévère basé sur les plus hauts scores à la Y-BOCS. Un retard de survenue du pic de
mélatonine pourrait produire un retard de phase.
Ainsi, ces considérations, pourraient faire penser que la pathologie du TOC serait une
pathologie du rythme circadien. Le TOC serait-il cause ou conséquence, autrement-dit
127
précurseur ou conséquence d’un retard de phase? Les deux cas de figures pourraient être
possibles, un retard de phase étant souvent associé à une pathologie psychiatrique [173].
Concernant la cause, la physiopathologie des TOC avec les rituels plus prononcés dans les
atteintes sévères, pourraient expliquer la survenue d’un retard de phase. Concernant la
conséquence, un retard de phase pourrait entraîner un TOC. En effet, les individus souffrant
de retard de phase, à cause d’un rythme social imposé (travail) allant à l’encontre de leur
propre horloge biologique, pourraient à la longue commencer à développer un trouble anxieux
et développer des rituels pour faire face à cette angoisse. Il reste néanmoins difficile de
répondre à cette question. Cela nécessiterait la mise en place d’une grande étude
épidémiologique chez les retards de phases pour décrire leurs éventuelles comorbidités
psychiatriques. - Sachant que le TOC reste encore de nos jours sous-diagnostiqué et que son
ébauche peut prendre plusieurs années après les premiers signes (jusqu’à 10 à 20 ans après)
[38]-. De plus, l’inclusion dans notre étude d’un plus grand nombre de patients souffrant de
TOC ainsi que de volontaires sains sous actimètre et agenda du sommeil permettrait d’étayer
cette piste. Une étude sur un lien possible entre les gènes sur les TOC et ceux concernant le
retard de phase ne serait pas de trop et permettrait d’étayer la réponse à notre interrogation.
Cependant, ces données peuvent nous permettre déjà de mettre l’accent sur l’importance de la
lumière et de la mélatonine dans la régulation du rythme veille-sommeil chez les TOC. Ceci
peut nous faire suggérer le rôle possible d’un traitement avec un traitement exogène par
mélatonine ou encore avec le nouvel antidépresseur à base d’aglomélatine et/ou de la
luminothérapie chez nos patients TOC souffrant d’un trouble du rythme circadien. Des
recherches ultérieures s’intéressant à ce processus biologique dans le retard de phase chez les
TOC seraient à envisager pour mener à de nouvelles perspectives de traitement
pharmacologiques.
3.3.2.3 Structure du sommeil
Suite à l’hypothèse de la déplétion en sérotonine chez le TOC, nous avons retrouvé des
anomalies similaires aux dépressifs chez certains de nos patients [182-184] concernant la
structure du sommeil telles qu’une anomalie du sommeil REM et un sommeil fragmenté. Un
patient, le numéro un, réunissait toutes ces caractéristiques à la fois comme les dépressifs en
sachant que son score à la MADRS était très bas et qu’il n’avait aucun traitement (voire
figure).
128
Concernant les anomalies de proportion et de latence des REM, seul un patient était
sous traitement (patient 9 avec une latence des REM à 49 minutes). Sinon les anomalies des
REM notamment sur la latence de nos patients sans traitements n’étaient pas non-plus
expliqués par un effet rebond du sommeil REM. En effet, le rebond du REM peut avoir lieu
jusqu’à 6 semaines de sevrage du traitement (ISRS). Les traitements psychotropes de nos
patients avaient été arrêtés depuis plusieurs mois.
Par ailleurs nos résultats étaient en accord avec 3 des travaux [130, 131, 147] de la littérature
existante concernant la structure du sommeil chez les TOC, où ces auteurs retrouvaient une
diminution de la latence et une augmentation de la proportion des REM. Nos résultats étaient
par contre en contradiction avec 4 autres études [146, 148, 150, 151] qui retrouvaient une
macrostructure du sommeil chez les TOC similaires aux sujets volontaires sains. Cependant,
tous s’accordaient à dire, comme dans notre étude, que le sommeil chez les patients souffrant
d’un TOC était plus fragmenté avec une efficacité du sommeil inférieure à la normale [130,
131, 146-148, 150, 151].
Les raisons de ces divergences peuvent être expliquées par la sévérité de la maladie moins
importante dans ces études, mais aussi par un état de stress plus important évalué chez ces
patients lors de l’enregistrement polysomnographique en laboratoire. Le sommeil paradoxal
est en effet très sensible au stress [153], comme par exemple le fait de dormir pour la
première fois en laboratoire. La latence du sommeil paradoxal peut donc être allongée. Ces
études ont pourtant pallié à ce fait en faisant un enregistrement sur deux nuits en sachant que
l’adaptation peut se faire qu’à la quatrième nuit [153], d’autant que les sujets TOC sont plus
anxieux et stressés que la normale. Enfin, n’oublions pas que certains types de TOC comme
ceux ayant des obsessions sur la contamination et la propreté peuvent être sujets d’autant plus
à ce stress lors d’un enregistrement en laboratoire, par peur d’être contaminé dans un lieu
inconnu. C’était pour ces raisons que nous avions proposé sur une nuit un enregistrement en
ambulatoire au plus proche de leur condition de vie réelle, en sachant que l’effet première nuit
ne semble pas exister en enregistrement ambulatoire [167].
Concernant le lien entre la sévérité de la dépression (score MADRS), cela n’a pas pu être
démontré dans notre étude, nos patients n’étant pas dépressifs.
Notre lien significatif où plus les TOC étaient sévères, plus leur sommeil REM était de courte
latence, a été aussi retrouvé dans l’étude de Kluge et al, 2007 mais pas dans celles de
Hohagen, Robinson et Walsleben, Rapoport et Insel [131, 146, 150, 151]. Cette différence
[146, 150], était en rapport avec un échantillon de patients souffrant de TOC moins sévères
129
que les nôtres. De plus, leur test statistique (test de corrélation de Pearson) semblait peu
adéquat au vu du faible effectif de leur échantillon. Concernant les études Rapoport et d’Insel
[131, 147], ces différences pouvaient s’expliquer en plus des raisons statistiques similaires,
par l’utilisation d’autres échelles que la Y-BOCS concernant la quantification de la sévérité
des TOC.
Le fait d’avoir retrouvé ces anomalies concernant le sommeil REM chez les TOC, nous
suggère d’après des études sur les animaux, que le sommeil REM est promu par le
fonctionnement des cellules cholinergiques du système nerveux central. L’intrication à la fois
des neurones sérotoninergiques du raphé et noradrénergiques du locus coerulus sont
véritablement inhibés durant le sommeil REM [185-188]. Une latence courte d’apparition des
REM pourrait de ce fait signifier une hyperactivité cholinergique ou une hypoactivité
aminergique [150]. Devant une diminution de la neurotransmission centrale en sérotonine
chez les TOC [189, 190], nous pouvions donc nous attendre à retrouver des anomalies et cette
desinhibition du sommeil paradoxal.
Au contraire, nous avons trouvé chez certains patients une latence de survenu des REM très
allongée ainsi qu’une proportion de ces REM fortement diminuée. Il faut noter que presque
tous, à l’exception d’un, étaient sous traitement antidépresseur dont l’effet sur le sommeil est
fortement documenté [82]. En effet, les antidépresseurs et d’autant les sérotoninergiques
indiqués chez nos patients souffrant de TOC, diminuent voire abolissent le sommeil REM (ce
qui est le cas de deux de nos patients 2 et 4) au profit d’une plus forte proportion de sommeil
lent et profond. Ils augmentent aussi fortement la latence du sommeil paradoxal. L’explication
donnée concernant le patient 3 (n’ayant pas de traitement antidépresseur et ayant un sommeil
REM de proportion faible et de survenue tardive), peut être liée soit au stress et/ou soit à une
récupération d’une dette de sommeil.
Par ailleurs, l’augmentation du sommeil lent et léger a pu être expliquée aussi par le facteur
traitement et notamment par la prise de benzodiazépines [82] pris par la plupart des patients
exhibant cette anomalie.
130
3.3.2.4 Discordance entre résultats agenda du sommeil et actimétrie chez les
patients TOC.
Des discordances ont été retrouvées entre les données de l’agenda du sommeil et
l’actimètre surtout sur la durée des éveils. Cela allait dans le sens d’une étude faite sur le
rythme veille-sommeil [106], où les données entre l’agenda du sommeil et ceux de l’actimètre
étaient similaires concernant les paramètres « heure d’endormissement » et « heure de réveil »
mais différents concernant « la latence de sommeil », « le nombre et durées d’éveils ». Une
étude faite avec les observations d’infirmières chez des patients psychiatriques toutes
pathologies confondues, présentait des résultats similaires [116]. Cependant le peu d’études
faites sur les comparaisons des données subjectives avec celles de l’actimètre, les biais
statistiques et le faible effectif de nos patients ne nous permettent pas de tirer de conclusions.
La méthodologie notamment statistique sera à prendre en compte dans des études ultérieures
sur la comparaison des données subjectives de nos patients et celles de l’actimètre.
3.3.3 Les points forts et les limites de cette étude
3.3.3.1 Les points forts
Notre étude a été la première à avoir décrit le rythme circadien chez les patients
souffrant d’un TOC sévère. Elle a eu l’originalité de proposer une description
chronotypologique et de repérer les troubles du rythme circadiens chez ce type de patients. Le
rythme circadien a en effet été étudié chez les patients souffrant d’un trouble psychique tels
que les schizophrènes et les troubles bipolaires [108-113, 115, 117-119], mais pas encore chez
les TOC. Par ailleurs, en plus d’avoir étudié le rythme veille-sommeil, nous avions aussi
étudié l’architecture du sommeil par un enregistrement polysomnographique ambulatoire pour
justement proposer un lien entre les troubles de l’architecture du sommeil et les troubles du
rythme veille-sommeil. Concernant l’enregistrement polysomnographique, l’originalité par
rapport aux autres études a été de proposer un enregistrement en ambulatoire dans
l’environnement du patient pour éviter l’effet nuit au laboratoire bien connue.
L’originalité par rapport aux autres études chez les patients atteints de TOC, a été aussi de
coupler sur plusieurs jours une évaluation subjective par l’agenda du sommeil à celle
131
objective de l’actimètre. Ces deux instruments pourtant validés [191], n’ont pas encore été
utilisées jusqu’à maintenant dans les études sur les patients souffrant de TOC, alors que
l’actimétrie est une méthode peu coûteuse pouvant être une alternative à l’enregistrement
polysomnographique bien intéressante [188]. L’actimétrie a été pourtant utilisée chez des
patients présentant des troubles psychiatriques comme la schizophrénie et les troubles
bipolaires [108-113, 115, 117-119]. De plus, concernant les outils d’évaluations du sommeil,
nous avons été la seule étude à évaluer la somnolence et la fatigue chez nos patients.
Par ailleurs, nos patients ne présentaient pas de trouble dépressifs concomitants. La majorité
d’entre-eux présentait un antécédent de dépression, secondaire au TOC.
Puis enfin, concernant nos outils d’évaluations, la Y-BOCS pour la sévérité des TOC et la
MADRS pour la dépression sont des échelles validées avec une meilleure sensibilité que les
autres.
3.3.3.2 Les limites de cette étude
3.3.3.3
Ils résidaient principalement dans la sélection de nos patients. En effet, la plupart des
patients étaient sous traitement lesquels interfèrent avec le sommeil. Cependant, la sévérité
des TOC, nous a conduit à ne pas interrompre le traitement de ces patients afin d’éviter une
perte de chance. Le point encourageant était que les anomalies du REM étaient exhibées chez
les patients, pour la majorité d’entre-eux, sans traitement.
L’effectif surtout féminin (seulement un homme), nous amènera à le reconsidérer pour des
études futures, afin qu’il soit plus représentatif de la population TOC. En effet, le TOC
contrairement à la dépression touche aussi bien les hommes que les femmes [38].
Un groupe contrôle de sujets sains, apparié par rapport à l’âge, au sexe, et aux caractéristiques
sociales était manquant à cette étude. De plus, le faible effectif et la fluctuation de notre
échantillon (14 pour l’actimètre, 12 pour l’agenda) mais aussi en nombre de jours (pour 3
patients moins de 2 semaines) ainsi que les méthodes d’analyse non-paramétrique ont rendu
cette étude peu puissante. Ceci s’expliquait par la quantité limitée du matériel de l’unité du
sommeil :
- Polysomnographie portable « PAMELA » au nombre de 1
- Actimètre au nombre de 4 (2 actiwatch 4 et 2 vivago)
- Le tout à partager avec les patients ne faisant pas parti du protocole
132
Par ailleurs, pour rendre plus aisé, l’établissement d’un lien entre la structure du sommeil et le
rythme veille-sommeil, il aurait été plus pertinent de coupler l’actimètre avec la
polysomnographie.
Concernant les évaluations de l’adaptation sociale, l’EGF était incomplète et succincte par
rapport au score de Sheehan effectué dans les autres études. L’échelle de Horne et Östberg,
aurait pu être utile dans notre étude afin de pré-dépister les retards de phase, en repérant les
patients « du soir ».
Par ailleurs, nous aurions pu utiliser aussi une sorte d’agenda de l’insomnie chez nos patients
afin qu’ils précisent de manière rétrospective les raisons de leur latence d’endormissement
augmentée ou encore de leurs éveils nocturnes. Pour notre étude, nous avions préféré ne pas
l’utiliser de crainte d’induire de nouvelles obsessions surtout chez les vérificateurs et de
perturber encore plus leur sommeil. Par ailleurs, l’étude de sieste était aussi manquante dans
notre travail, mais le fait d’avoir des « TOC laveurs » qui enlèvent plusieurs fois en journée
l’actimètre pour accomplir des rituels de lavages, aurait pu nous faire interpréter de façon
erronée des siestes.
L’enregistrement par PAMELA, a aussi pu nous faire ignorer un syndrome de mouvements
périodiques des membres inférieurs (absence d’EMG des jambiers).
Enfin la catégorisation des types de TOC (laveurs, vérificateurs, etc…) a été manquante dans
notre étude et aurait pu être intéressante notamment pour faire un lien avec le trouble de
rythme veille-sommeil.
Au total, il était donc normal de retrouver de tels biais (étude pilote). Elle avait pour but de
faire un état des lieux préliminaire du rythme veille-sommeil chez les patients souffrant de
TOC, dans l’objectif de monter un véritable protocole, qui prendra en compte tous les
éléments évoqués précédemment.
133
Conclusion
Le TOC est une pathologie fréquente d’évolution chronique souvent associé avec des
pathologies co-morbides telles que la dépression. Une pris en charge thérapeutique
comprenant la psychothérapie et des antidépresseurs sérotoninergiques permet une
amélioration de la symptomatologie dans 60% des cas. Dans une portion non-négligeable
(40%), les patients ne répondent pas aux traitements habituels et souffrent d’un TOC sévère.
Ces formes sévères peuvent engendrer des troubles du rythme veille-sommeil. Cette étude a
été mise en place dans l’idée de démontrer l’existence d’un trouble du rythme circadien pour
avancer l’hypothèse d’une atteinte de l’horloge interne chez les patients souffrant d’un TOC
sévère.
Notre étude a été réalisée chez 19 patients souffrant d’un TOC sévère sans pathologie
dépressive associée. Elle nous a permis de décrire principalement le rythme veille-sommeil
sur deux semaines d’un point de vue subjectif (agenda du sommeil) et objectif (actimètre).
Nous avons pu déterminer d’une part une chronotypologie des patients atteints de TOC, qui
étaient plutôt longs dormeurs et vespéraux et d’autre part dépister un retard de phase chez
environ 35% d’entre-eux. Ce résultat nous a amené à entrevoir une éventuelle atteinte du
noyau suprachiasmatique sécrétant la mélatonine.
De plus, nos données polysomnographiques chez les patients sans traitements psychotropes
confirment l’hypothèse d’un dysfonctionnement sérotoninergique avancé par d’autres études
en repérant des anomalies du sommeil (REM similaires aux dépressifs).
La mise en évidence des troubles veille-sommeil chez les patients atteints de TOC sévères,
permet de reconsidérer la physiopathologie de ce trouble et peut-être de nouvelles issues
pharmacologiques pour de nouveaux types de traitements. Cela nécessitera bien entendu de
développer des études ultérieures sur cet aspect.
Pour en arriver à de telles perspectives, il reste primordial de continuer et d’étayer la
description du rythme veille-sommeil chez ce type de patient. L’idéal serait dans un premier
temps de continuer cette étude et d’inclure un nombre plus important de patients souffrant de
TOC sévères avec des sujets contrôles appariés. Dans un second temps, nous pourrions
proposer à ces patients, une comparaison entre des traitements sérotoninergiques et un
traitement agissant sur le rythme veille-sommeil (luminothérapie ou aglomélatine).
134
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ANNEXES
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Résumé :
Le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique fréquente,
pouvant se chroniciser et devenir invalidante à plus ou moins long terme. La physiopathologie
de ce trouble repose avant tout sur un dysfonctionnement du système monoaminergique
particulièrement le système sérotoninergique. Un syndrome de retard de phase du sommeil a
été retrouvé dans 2 études sans pour autant évaluer véritablement le rythme veille-sommeil de
ces patients.
Objectif de cette étude : décrire les troubles du rythme veille-sommeil chez des patients
souffrant d’un TOC sévère.
Méthode : dans cette étude, 19 patients souffrant d’un TOC sévère ont été inclus. Ils ont été
examinés sur 2 semaines au moyen de une évaluation simultanée par l’agenda du sommeil et
l’actimétrie puis avec un enregistrement polysomnographique d’une nuit en ambulatoire.
Résultats : les patients inclus dans cette étude sont plutôt vespéraux et « longs dormeurs ».
Nous avons identifié un syndrome de retard de phase du sommeil, pour près de 35,7% des cas.
Sur le plan de l’architecture du sommeil, 42,9% avaient une anomalie du sommeil paradoxal
(REM). Parmi ces derniers, 2 (préciser %) avaient une latence raccourcie de la survenue des
REM, 3 une proportion anormalement augmentée du REM, et 3 une anomalie de la répartition
des REM. Nous avons également trouvé que plus le TOC était sévère, plus la latence de
survenue du REM était raccourcie.
Conclusion : La mise en évidence des troubles veille-sommeil chez les patients atteints de
TOC sévères, permet de reconsidérer la physiopathologie de ce trouble et nous permettre de
nouvelles issues pharmacologiques pour de nouveaux types de traitements. Ces traitements
pourraient être basés sur l’implication probable d’un dérèglement de l’horloge biologique
dans les TOC sévères.
Mots clés : Trouble Obsessionnel Compulsif, rythme veille-sommeil, actimétrie, horloge
biologique, sommeil paradoxal.
164
UUNNIIVVEERRSSIITTEE DDEE PPOOIITTIIEERRSS
Faculté de Médecine et de
Pharmacie
SERMENT
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !
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Résumé :
Le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique fréquente,
pouvant se chroniciser et devenir invalidante à plus ou moins long terme. La physiopathologie
de ce trouble repose avant tout sur un dysfonctionnement du système monoaminergique
particulièrement le système sérotoninergique. Un syndrome de retard de phase du sommeil a
été retrouvé dans 2 études sans pour autant évaluer véritablement le rythme veille-sommeil de
ces patients.
Objectif de cette étude : décrire les troubles du rythme veille-sommeil chez des patients
souffrant d’un TOC sévère.
Méthode : dans cette étude, 19 patients souffrant d’un TOC sévère ont été inclus. Ils ont été
examinés sur 2 semaines au moyen d’une évaluation simultanée par l’agenda du sommeil et
l’actimétrie puis avec un enregistrement polysomnographique d’une nuit en ambulatoire.
Résultats : les patients inclus dans cette étude sont plutôt vespéraux et « longs dormeurs ».
Nous avons identifié un syndrome de retard de phase du sommeil, dans près de 35,7% des cas.
Sur le plan de l’architecture du sommeil, 42,9% avaient une anomalie du sommeil paradoxal
(REM). Parmi ces derniers, 40 % avaient une latence raccourcie de la survenue des REM,
60% une proportion anormalement augmentée du REM, et 3 une anomalie de la répartition
des REM. Nous avons également trouvé que plus le TOC était sévère, plus la latence de
survenue du REM était raccourcie.
Conclusion : La mise en évidence des troubles veille-sommeil chez les patients atteints de
TOC sévères, permet de reconsidérer la physiopathologie de ce trouble et d’envisager de
nouvelles issues pharmacologiques et peut-être de nouveaux types de traitements. Ces
traitements pourraient être basés sur l’implication probable d’un dérèglement de l’horloge
biologique dans les TOC sévères.
Mots clés : Trouble Obsessionnel Compulsif, rythme veille-sommeil, actimétrie, horloge