ETODOS - Toolkits

Informes Medicos

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SERIE H NUMERO 3

- , . JUNIO 1977

(Publicado en inglés. Enero 1975)

Departamento de Asuntos Medicos y Públicos, Centro Médico de la Universidad George Washington. 1343 ti Street. NW. Washington, D.C. 20005

Anticonceptivos Vaginales i A ú n a Tiempo de

Revaluarlos?

RESUMEN

Los anticonceptivos químicos vaginales merecen un segundo examen. Hasta el advenimiento de los anticonceptivos orales y DlUs en la decada de 1960, cremas, jaleas y Óvulos eran usados ampliamente con o sin diafragmas o preservativos. Luego disminuyó el uso de los anticonceptivos vaginales. Pero, en el curso de estos últimos años se han desarrollado preparaciones de espuma más efectivas e y envases mas cómodos. Este mejoramiento de lasfórmu- las, y la necesidad de contar con anticonceptivos que puedan ser distribuidos a través de canales no médicos sugiere que los anticonceptivos vaginales, pueden aún jugar un rol en los pr.ogramas de planificación familiar.

Los anticonceptivos químicos vaginales, también Ilama- dos espermicidas o contraceptivos tópicos, estan compuestos de excipientes relativamente inertes que forman una barrera mecánica a los espermatozoides, y de agentes espermicidas activos que inmovilisan y destruyen al espermatozoide por via química. El empleo de estos productos, una de las formas más antiguas de contracepción, perdura como el único método de control de nacimientos exclusivamente femenino, que no exige la intervención de un médico y que no produce ningún efecto general sobre el organismo. En la misma forma que los preservativos, los contraceptivos vaginales se pueden distribuir por canales diferentes y multiples-pequeños comercios, vendedores ambulantes, bazares, máquinas automáticas, así como también en clínicas o farmacias registradas. Su precio varia entre 0,02 y 0,45 de dólar por aplicación.

La mayor desventaja de los métodos vaginales es el porcentaje relativamente elevado de fracasos. Compa- rado con las usuarias de las pastillas, DlUs e incluso preservativos, las usuarias de anticonceptivos vaginales tienen una incidencia alta de embarazos accidentales. Una encuesta realizada en los Estados Unidos, en 1970, mostr6 que entre parejas que practicaban Ia anticoncep- ción, con el propósito de espaciar o prevenir embarazos, el 31B/ode las usuarias de espuma tuvieron un embarazo no planeado durante los primeros 12 meses de uso, compa-

Este informe sobre los contraceptivos químicos vaginales, fué escrito por Raymond Belsky, B.S.E.E. y el cuerpo de redacción del Programa! de Información sobre Población de la Univer- sidad George Washington, U.S.A., sobre la base de articulas publicados, trabajos inéditos y discu- siones con investigadores sobre el tema.

El autor desea agradecera: S. A. Baker, Elizabeth Connel, E. C. Corderoy, John D. Cutler, Henry Elkins, Thornas Gingrich, Norman Hardy, H. D. Herbrand, Louis Keith, Richard Lincoln, Fuhmio Ohneda, Malcolm Potts, Edward Sargent, Jerome J. Siegel, Aquiles J. Sobrero, J. Joseph Speidel y Armond M. Welch por la ayuda prestada en la revisión de este boletin, impreso bajo la dirección de Brenda J. Vumbaco y para la edición en lengua española de Sofia l. de Kamenetzky. Todo comentario y materiales actualizados serán bien recibidos.

rado con el 6% de las que utilizaban la pastilla, el 8% de las adeptas al DIU, el 17% de los usuarios de preservativos y el 33% de quienes utilizan el método del ritmo. (135) (Ver página H-56)

Un Problema: el Uso Inconstante

El alto procentaje de fracasos, que se observan en el caso de uso de métodos como preservativos, anticonceptivos vaginales y el ritmo se suele atribuir a la inconstancia en el uso del método mas que a la falla del mismo. En lo que respecta a los métodos vaginales, estudios clinicos recientes, sugieren que los nuevos preparados, particularmente las espunias en aerosol o envases a presión,

CONTENIDO

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen H-49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia.. H-51

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modo de Acción.. H-53 Eficacia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-56 Empleo y Distribución . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-60 Profilaxis de la Enfermedades Venéreas . . . . . . . . . . . . . . H-65 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-65

InformesMédicoses una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población, División de Ciencias de Comunicaciones del Departamento de Asuntos Médicos y Públicos, del Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343H Street, N.W., Washington D.C. 20005, USA. lrvin C. Mohler, Director Interino.

pueden proveer una protección efectiva si se usan regular y correctamente. Numerosas encuestas realizadas recientemente en los Estados Unidos muestran porcentajes bajos de embarazos-es decir inferior al 5% por 100 mujeres-por año de uso. (Ver página H-51)

Se podrían citar otros factores que limitan la aceptabiiidad y una difusión mayor de los contraceptivos quimicos. Como en todos los otros métodos ligados a la copulación. estos productos deben ser usados inmediatamente antes del coito, lo que interrumpe la espontaneidad de la rela- ción amorosa. Ellos deben ser aplicados en el fondo de la vagina, a lo cual algunas mujeresestan mal dispuestas. Se debe renovar su aplicación en caso de repetición del acto sexual. En algunas mujeres, pueden producir un ardor ligero o irritación. En las regiones tropicales, muchos de estos preparados requieren protección especial contra la humedad y el calor. Entre otras dificultades se pueden citar el precio, los problemas del transporte y de su promoción; que son un obstaculo para su distribución comercial, particularmente en las zonas rurales de los países en vías de desarrollo.

Sin embargo, si fuera posible vencer el escepticismo extendido ampliamente entre los medicos, respecto a los métodos de control de la fecundidad que no requieren prescripción, estos problemas podrían ser resueltos. En efecto, existe en numerosas regiones del mundo una larga tradición popular en favor de la anticoncepción vaginal, haciendola desde su comienzo, más aceptable que los metodos más modernos.

Método Auxiliar Valioso

Nadie puede hoy dia, apoyar un programa de planifica- ción familiar, enfatizando como método fundamental de regulación de la fecundidad el empleo de los contraceptivos vaginales. El planteo es saber si estas preparaciones encuentran ubicación en el marco de los programas modernos de planificación familiar, en asociacion con otros métodos, y en caso afirmativo cuál es su lugar. Es asi, queseaconseja asociar los anticonceptivosvaginales, durante los primeros meses de la insercion del DIU o con el preservativo durante los días más fértiles del ciclo menstrual. Durante el periodo de lactancia, su uso podría reforzar el efecto anticonceptivo del amamantamiento. La ausencia de reaciones sistémicas hacen que los anticon- cept ivo~ vaginales, sean un sustituto exelente para aquellas mujeres que hayan experimentado reacciones secun- darias con el uso de las pastillas o DIUs.

Para las parejas jóvenes, los métodos vaginales pueden constituir una iniciación simple a la contracepción. En el otro extremo del espectro de edad, las mujeres que se aproximan a la menopausia pueden encontrar que estos

productos que a la par que brindan protección contra un embarazo tardío. mejoran la lubricación vaginal. En todas las edades, aquellas mujeres que tienen relaciones sexua- les poco frecuentes, o que han olvidado tomar regularmente la pastilla, pueden encontrar en los anticonceptivos vaginales la protección necesaria.

Ciertos ensayos de laboratorio han demostrado que todos los contraceptivos vaginales habituales inhiben con dis- tinta intensidad. el desarrollo de microorganismos res- ponsables de enfermedades venéreas. Los estudios clinicos que se estan desarrollando actualmente en los Estados Unidos. permitirán juzgar si las mujeres que utilizan estos preparados vaginales pueden esperar pro- tección similar contra las enfermedades venéreas.

El hecho mas irnportante teniendo en cuenta los medios de distribución actuales, es que los anticonceptivos vaginales no necesitan ningún tipo de supervisión por parte del personal de sanidad. Es suficiente que esten acondicionados en una forma cómoda y que esten acom- panados de un prospecto con explicaciones simples y gráficas. En resumen, aunque los preparados químicos

Fig. 1. Ejemplos Diversos de Anticonceptivos Quimicos Vaginales

Parte sup. (izquierda-derecha): Crema Antemin (G.B), Crema-Jalea lmmolin (USA), Tabletas espumantes Neo Sampoon Loop (Japon), Tabletas espumantes CCC (Japón).

Parte media (izquierda-derecha): Espuma Emko (USA), Espuma Delfen (USA), Pelicula Film-C (Suiza).

Parte inferior (izquierda-derecha): Ovulos Rendell (G.B), Jalea CCC (Japón). Tabletas Espumantes Gynamin (G.B.).

vaginales no podrán jamás reemplazar a los anticonceptivos orales, a la esterilización, a los DIU ni a los preservativos masculinos, ellos pueden ser útiles como alternativa técnica.

La introducción de pastas, jaleas y mezclas variadas en lavagina, con el propósito de impedir la concepción, figura sin lugar a dudas entre los metodos mas antiguos y simples de control de la fecundidad. Ya en el siglo XIX antes de Cristo, los egipcios mezclaban miel, sodio (car- bonato de sodio) y excrementos de cocodrilo para formar una pasta contraceptiva vaginal. En el siglo IV antes de Cristo, Aristóteles cita el empleo de aceite de cedro y de incienso en aceite de oliva para formar una barrera en el orificio cervical externo del cuello uterino. El jugo de menta mezclado con miel fue mencionado por Dioscoride en el siglo I después de Cristo. En su obra clásica del siglo II Gynecologie, Soranos recomienda: aceite, miel, goma de cedro, varios ácidos de frutas y astringentes como el alumbre (76). Como.los ambientes fuertemente ácidos o alcalinos son hostiles a los espermatozoides, es muy

probable que estas primeras pastas y barreras químicas, hayan tenido algún efecto en limitar la fecundidad. Se sabe, por ejemplo, que la sal en solución al 8% tiene una acción fuertemente espermicida.

Durante la Edad Media, la sal gema y el alumbre fueron usados frecuentemente como anticonceptivos vaginales. Los escritores indios del siglo Vlll indican el uso de sal gema mezclada en aceite o miel. Los médicos musul- manes del siglo XII recomendaban la fabricación de óvulos o tampones cuyos ingredientes eran sal gema, alumbre o varios jugos de frutas y hierbas. En Europa la introducción en la vagina de una esponja embebida en jugo de limón diluido, se mencionó en 1732, como método eficaz tradicional (76).

El coito "interruptus" fue ampliamente practicado por las poblaciones rurales en Europa durante los siglos XVlll y XIX. Con las migraciones hacia las ciudades, debido a la revolución industrial y al rápido crecimiento de la pobla- ción se dispuso de otras formas de anticoncepción por vias comerciales. El primer anticonceptivo vagina1 para uso comercial fue desarrolado en 1885 por Valter Rendell, un farmaceutico inglés, quien preparó un óvulo con manteca de cacao soluble y sulfato de quinina (7). (En el año

Porcentaje de fracasos entre quienes querian diferir el embarazo.

0 Porcentaje de fracasos entre quienes querian evitar el embarazo

- u Porcentaje de fracasos entre quienes querian diferir o evitar el embarazo

Pastilla DIU Preservativo Diafragma Espuma Metodo

Ritmo Ducha

1 Figura 2. Porcentaje de fracasos entre aquellas parejas que buscaron diferir o evitar un embarazo no deseado, en el curso del primer año de exposición, por método y por intención. FUENTE. Ryder (135)

1939, el sulfato de quinina fue reemplazado por la hidro- quinona espermicida más potente, cuando se descubrió que el.efecto espermicida del sulfato .de quinina era conferido en realidad por la manteca de cacao.)

En los finales del siglo XIX, Annie Besant, la liderfeminista inglesa quien logró desafiar las leyes que prohibían la distribución de información anticonceptiva, recomen- daba como barrera vaginal espermicida una esponja embebida en solución de quiniqa. Algunos médicos ho- landeses a finales de la década de 1880 recomendaban tampones vaginales fabricados con jabón. En 1895, W. P. Chunn en los Estados Unidos, sugería supositorios vaginales de manteca de cacao con ácido bórico, ácido tánico o bicloruro de mercurio (76). Además del coito interruptus, estos metodos vaginales de fabricación tanto casera como comercial se utilizaron extensamente, antes de que el desarrollo del latex permitiera la fabrica- ción barata y confiable de preservativos.

Un reconocimiento gradual por los profesionales médi- cos, de la necesidad de formas de anticoncepción más seguras, indujo el desarrollo de jaleas espermicidas para ser usadas con el diafragma. Este diapositivo fue inven- tado en 1882 por el Dr. Wilhelm Mensinga y las cremas de base para ser usadas solas o con el dispositivo colocado por el médico. Durante las décadas de 1920 y 1930 se vendieron en los mercados europeos y americanos numerosos supositorios vaginales y tabletas de espuma mucho de los cuales contenían compuestos órgano-metálicos como: mercurio, quinina, quinosol, ácido láctico, ácido bórico o alumbre quemado. Debido al hecho que numerosos médicos se rehusaban a informar o recomendar medidas anticonceptivas, los contraceptivos vaginales eran vendidos sin receta o por correo a las usuarias, que no estaban protegidas por ninguna norma oficial de seguridad o eficacia.

a Hoy en día aún continuan usandose los ovulosde fabrica- ción casera y los espermicidas simples en numerosas regiones del mundo. El uso de un tampón de algodón embebido en aceite de mostaza, es popular en algunas regiones de la India. También con el mismo fin se usan duchas vaginales de Coca-Cola que es moderadamente ácida y espermicida. (130, 132).

Agentes de Actividad Superficial

Comparado con el volumen de investigación requerida para desarrollar los anticonceptivos esteroidales y los DIU, en años recientes, relativamente muy pocosestudios han sido dedicados a las preparaciones espermicidas. La tendencia moderna se orientó a la preparación de contraceptivos vaginales, que combinan un agente espermicida de efectividad comprobada con una base o excipiente de disolución o dispersión rápida en las paredes vaginales, y que no debe producir irritación ni a la mujer ni asu pareja.

Las consideraciones de toxicidad y de seguridad ha llevado a ciertos fabricantes, a eliminar de los productos anticonceptivos vaginales los compuestos eventualmente peligrosos, tales como el mercurio y las hidroquinonas. Ellos fueron reemplazados por otras sustancias de mayor actividad superficial, que tienen menores riesgos de ser irritantes, o de ser absorbidas por el organismo, o de resultar nocivas para el feto.

Un paso decisivo fue dado al comienzo de la década de 1950 con el descubrimiento de agentes de actividad su-

H-52

perficial, como el nonil-fenoxi-politoxi-etanol (nonoxinol 9), de efectiva acción espermicida. Estas sustancias, a diferencia de las utilizadas en las primeras preparaciones comerciales, no son ni muy ácidas ni irritantes para la vagina. En las formulas modernas son empleadas cadavez más como ingredientes activos principales (Ver cuadro No. 1)

Forma de Aplicación y Envases

No solamente se introdujeron cambios en los ingredientes, sino también se perfeccionó la forma de aplica- ción y los envases. En los primeros años de la década de 1930 los óvulos y las tabletas de espuma eran insertados con los dedos. A finales de la década de 1940 se desarro- lló un tubo aplicador en plastico provisto con un émbolo, de modo que la jalea pudiera aplicarse en la parte superior de la vagina. El mismo diseño de aplicador fue usado cuando en 1950 se introdujeron las cremas vaginales. En años recientes se desarrollaron aplicadores en forma de tampón, rellenados en la fabrica y descartables después del uso.

A finales de la década de 1950, Joseph Sunnen, fabricante en St. Louis y un entusiasta de la planificación familiar, desarrolló Emko, una espuma contraceptiva vaginal que contenía nonoxinol 9 y cloruro de bencetonium, presen- tado en un envase a presión. Lanzada al mercado por primera vez en el año 1961, fue seguida en 1963 por la espuma contraceptiva Delfen, producida por el laboratorio Ortho Pharmaceuticals.

Las primeras espumas venían acondicionadas en botellas de vidrio. Como la espuma no podia ser colocada directamente en la vagina, fueron incluidos aplicadores de dosis simples, como aquellos usados para cremas y jaleas. El aplicador debia ser llenado inmediatamente antes del coito, porque la espuma colocada en el aplicador perdía su estabilidad y se licuaba después de algunas horas. La mayor parte de las espumas son todavía colocadas en esta forma.

En 1970, Emko introdujo un aplicadordedosis-simple que la usuaria lo podia llenar hasta una semana anticipada. La preparación es trasferida desde el envase al aplicador en forma liquida y una vez colocada en la vagina se trans- forma en espuma. En 1974, Emko salió al mercado con un recipiente-aplicador en forma de tampón. La fabrica los llenaba con seis dosis previamente calculadas y que permanecían listas para ser usadas indefinidamente y se transformaban en espuma al ser colocadas en la vagina. El costo es alto, del orden de 1.80 de dolar por 6 aplicaciones pero podría reducirse con el tiempo.

En Japón, la compañia Eisai desarrolló pequeñas tabletas de espuma utilizando un nuevo agentedeactividad superficial, el eter de mentanil-fenil-polioxietileno (8.8), cono- cido comunmente com TS-88. Las tabletas, que parecen un caramelo salvavidas, son redondas con un agujero en el centro. Se transforman rapidamente en espuma y tienen un efecto espermicida potente.

La presentación más nueva en anticonceptivos vaginales es una película soluble en agua. Hace algunos años en Hungría, Hotay puso a punto una película plástica hidrosoluble (alcohol polivinil) que servía de base a un producto de fuerte actividad espermicida bromuro de cetil- piridinium (BCP) y que el denominó C-film (72). Utilizando como agente espermicida al nonoxinol 9, C-

film ha sido patentado por U.S.V. Pharmaceutical Corpo- ration quien ha cedido licencia de fabricación y venta a laboratorios Británicos, Suizos e Italianos. Numerosos estudios se están desarrollando en paises Europeos y C- film es vendido en Gran Bretaña como método anticonceptivo auxiliar.

MODO DE ACCION

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Existen. básicamente 4 tipos de anticonceptivos químicos usados por vía vaginal: cremas, jaleas y pastas que se extraen de un tubo a presión; supositorios; espumas ya sea en forma de tabletas o en recipientes a presión, y películas solubles (ver cuadro No. 2). Cada preparación contiene dos elementos: una base o vehículo relativamente inerte y un agente espermicida activo. Todos ac- túan en forma mecánica, formando una barrera que re- tarda la progresión del espermatozoide, y por reacción bioquimica, inmobilizando y destruyendo los espermato- z o i d e ~ que han sido bloqueados.

Entre los productos queseextraen a presión de un tubo se incluyen cremas, jaleas y pastas. La diferenciafundamen- tal entre ellas reside en las características físicas de los preparados. Las jaleas y las pastas son preparadas a partir de diversos excipientes solubles en agua, como por ejemplo la gelatina y la goma tragacanto. Ambos componentes y el espermicida que se incorpora, se fluidifican a la temperatura del cuerpo y se dispersan rápidamente al entrar en contacto con las secreciones vaginales. Cuatro o cinco gramos de jalea o de pasta son expulsados por presión del tubo en un aplicador especial que sirve para introducir el producto en la vagina.

Las cremas están hechas a base de grasas insolubles en agua, como los estearatos o la glicerina, que secombinan en emulsión con el espermicida activo disuelto en la porción acuosa. Estas preparaciones tienen tendencia a permanecer allí donde son inyectadas, en la cavidad . vaginal y no se dispersan posteriormente. Por ello es muy

importante que el aplicador se coloque en posición correcta. Las cremas proveen de protección durante 2 o 3 minutos después de aplicarlas. Como las jaleas, las cremas están envasadas en tubos y requieren un aplicador especial.

Los súpositorios, llamados algunas veces pesarios o vagitorios están preparadosa base de gelatinas hidrosolu- bles o de ceras no solubles en agua. Están fabricados para disolverse a la temperatura corporal, liberando los agentes activos que al ubicarse en la parte alta del con- ducto vaginal recubren el cervix. Para que sean efectivos plenamente, la mayoría de los supositorios deben ser colocados en posición correcta 15 minutos antes de la relación sexual. La actividad espermicida dura entre 20 minutos y una hora. Requieren un embalaje especial para prevenir el daño provocado por la humedad y el calor.

Los productos espumantes se presentan en forma de tabletas o en envases presurizados. Las tabletas espumantes esthn preparadas generalmente con ácido tartá- rico y bicarbonato de soda, más una base en polvo en la cual se incorpora el espermicida. En presencia de las secreciones vaginales, ellas liberan gas carbónico que p,roduce la espuma. Este proceso demanda entre 3 a 10

minutos según el producto. Algunos fabricantes aconse- jan humedecer la tableta con un poco de saliva o de agua antes de colocarla, con el objeto de celerar el efecto espumante. Cuando la espuma que transporta al espermicida se dispersa sobre una superficie amplia de la vagina, produce una cantidad apreciable de calor. Estos productos no necesitan de un aplicador especial, pero exigen un embalaje de protección contra la humedad.

Los productos espumantes a presión, comunmente deno- minados espumas en aerosol, se componen de una emul- sión oleoacuosa contenida bajo presión en una bomba. El gas propelente licuado cuando se libera, produce la espuma. Según el tipo de recipiente, laespumaes liberada en un aplicador o en los nuevos diseños, proyectada directamente y provee de protección inmediata. Algunas espumas pueden ser introducidas hasta una hora antes del coito.

En las peliculas solubles se utiliza polivinil alcohol y glicerina, carboximetil celulosa sódica (CM) o papel de arroz como vehículo del espermicida. El C-film es en cuadrado de 4 cm. de lado, de un material plástico trans- parente hidrosoluble, como un papel que está impreg- nado de nonoxynol-9. No requiere aplicador especial, y es suficiente plegarlo una vez e introducirlo en la vagina con la mano. C-film debe ser colocadoen lavagina30 minutos antes del coito (98).

A pesar de que el fabricante suizo Lagap S.A. sugiere en cada envase que C-film puede también ser colocado sobre el pene antes del coito como un preservativo; esta técnica no se considera muy efectiva (1).

Otras películas se fabrican a partir de sustancias diferentes. Por ejemplo, el papel de arroz es utilizado como base en una película anticonceptiva italiana; una película en India usa urea como espermicida, aunque su efectividad es dudosa. (70, 132). Antes de su empleo, los anticonceptivos presentados como película soluble deben ser conservados al abrigo de la humedad.

Acción Bioquimica

Los ingredientes que confieren a un producto en particular su poder espermicida o bioquímico pueden tener una acción predominante de superficie, ser bactericidas o actuar por su alta acidez. Es bastante frecuente la asocia- ción de dos o más de estos ingredientes en un mismo producto (ver cuadro No. 1).

Los agentes de actividad superficial se fijarían a los espermatozoides, produciendo una inhibición de la ab- sorción de oxígeno y de la fructolisis (hidrólisis de la fructuosa). Actúan principalmente destruyendo la pared de los espermatozoides. La explicación simple, como la proponen Hardy y Wood, es que disminuyen la tensión superficial en la membrana de las células y en consecuencia matan indirectamente a los espermatozoides por dese- quilibrio'osmótico" (72). Los agentes de actividad superficial más comunmente usados son: nonil-fenoxi- polietoxi-etanol (nonoxinol-9); el diisobutil-fenoxi- polietoxi-etanol; el laurato de metoxi-polioxi-etilene glicol 550 y el eter de p- metanilfenil polioxietilene (8,8) (TS-88) (ver cuadro 1).

Los agentes bactericidas, más frecuentemente usados como espermicidas son el acetato fenil mercúrico (AFM); compuestos de la quinina, compuestos cuaternarios y el

Cuadro l-lngredientes.~ctivos en una Selección de Anticonceptivos Vaginales 1973-1974

Marca de Fabrica, Fabricante y Pais.

Jaleas CCC (Yarnanouchi Pharrnaceutical Co.

Ltd., Japan) Korornex-A (Holland-Rantos Co., Inc., USA, Lorophyn (Eaton Laboratories, Inc., USA) Orthogynoli (Ortho Pharmaceuticals, USA) Patentex (Patentex GrnbH, GFR) Preceptin (Ortho Pharmaceuticals, USA) Rarnses Contraceptive Vaginal Jelly

(Schmid Laboratories, Inc., USA) cremas y Pastas

Anternin (Coates & Cooper Ltd., UK) Conceptrol (Ortho Pharmaceuticals, USA) Delfen Cream (Ortho Pharrnaceuticals, USP lrnrnolin (Schrnid Laboratories, Inc., USA)

Supositorios Lorophyn (Eaton Laboratories, Inc., USA) Rendells (W. J. Rendell Ltd., UK) Syn-A-gen (Dr. Herbrand KG, GFR)

Tabletas espurnantes Antibion (Patentex GrnbH, GFR) Gynornin (Coates & Cooper Ltd., UK) Neo Sarnpoon Loop (Eisai Co. Ltd., Japan) Sernori (Luitpold-Werk, GFR) Speton (Ternrnler-Werke, GFR) Syn-A-gen (Dr. Herbrand KG, GFR)

Espuma en aerosol Delfen Foarn (Ortho Pharrnaceuticals, USA] Emko Foarn (The Ernko Co., USA) Patentex (Patentex GrnbH, GFR)

Película soluble C-film (USV International, Belgium)

Agentes de actividad superficial Bactericidas Acidos

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O .= 2 .m L - X 5 o o 0 E z 4

'Los agentes de acción superficial pueden poseer también propiedades bactericidas LOS fabricantes recomiendan emplearlo con el diafragma. FUENTE: Physician's Desk Reference, 1973; American Medical Association Bureau of Drugs. Etiquetas y hojas informativas y comunicaciones personales con fabricantes

acido ricinoleico y sus derivados. Actúan combinándose con la unión del sulfuro y del hidrógeno en el interior del espermatozoide y en esta forma distorsionan su metabo- lismo. (72) En efecto, la distinción entre agentes de actividad superficial y acción bactericida no es siempre clara, ya que algunas sustancias bactericidas actúan alterando las caracteristicas superficiales y el poder de las bacterias (13, 17, 37). Los agentes de actividad superficial y los agentes bactericidas combinados, tienen a menudo una acción sinérgica. Combinándolos potencian su acción, que es mayor que utilizando aisladamente los ingredientes por separado. Administrados bajo supervisión médica, en intervalos frecuentes o en forma concentrada, algunos de estos agentes podrían ser efectivos contra las infecciones vaginales más frecuentes como las trichomo- niasis o la moniliasis, pero no existen evidencias de que tengan un efecto bactericida significativo cuando se usan como anticonceptivos.

Entre los agentes fuertemente ácidos, más frecuentemente usados como espermicidas están el ácido láctico, el ácido bórico, el acido tartárico, el ácido cítrico y una goma -resina, la goma arábica, que ya se usaba en la antigua Grecia para bloquear el cérvix. Algunas veces se agregan pequeñas dosis de agentes ácidos a los otros ingredientes espermicidas.

Control de Calidad Y Seguridad

Los espermicidas plantean verdaderos problemas en la reglamentación de drogas. Muchos productos actualmente en uso fueron introducidos en el mercado farma- céutico antes que las naciones desarrolaran un régimen de reglamentación bien organizada. En Inglaterra, por ejemplo, muchos productos tienen una licencia "de dere- cho" otorgado por el Comité para Seguridad de los Medi- camentos, el cual deberá revisar estos productos de acuerdo a un calendario establecido. Aunque se han

desarrollado algunos tests para evaluar el efecto espermicida, muy pocos han sido aplicados para evaluar la inocuidad. La ausencia de efectos adversos en su uso en tiempos pasados, es uno de los argumentos mayores en favor de la inocuidad de las formulaciones existentes. Es indudable que los nuevos productos como film-C, por ejemplo, seran sin duda sometidos a unaobservación más rigurosa.

Biológicamente, un espermicida podría dafiar el material genético contenido en la cabeza del espermatozoide sin matarlo y conducir a anormalidades después de la fecun- dación, o podria ser absorbido en cantidades infinite- simales y perjudicar a la mujer o al feto en desarrollo. La primera de estas hipótesis no fué comprobada, y la se- gunda fué investigada observando algunos compuestos mercuriales. Aunque no se encuentra en la literatura ninguna indicación de efectos nocivos del acetato fenil- mercúrico (AFM:) o de ciertas sustancias empleadas en los anticonceptivos vaginales sobre el organismo humano, existe amplia información probando la toxicidad y teratogenesis de otros compuestos mercuriales como el metil-mercúrico (1 10, 118, 156, 176). Además existe por lo menos un estudio Japonés que mostró anormalidades

fetales en ratas albinas que se presentaron 3 a 5 veces más frecuente que en los grupos control, cuando una parte de las tabletas anticonceptivas conteniendo acetato fenil- mercúrico (AFM) fué introducido en la vagina en el sép- t imo día de embarazo. Además de las anormalidades fetales que involucraban primariamente al sistema ner- vioso central, se observaron cambios patológicos en el higado y el r i f ion de las madres, sugestivos de un envenenamiento mercurial agudo (1 13). Para evitar total- mente este peligro y también para evitar la necesidad de estudios extensivos que garaticen la inocuidad, algunos industriales sustituyeron los compuestos organo- metálicos que usaban inicialmente con agentes de acción superficial.

En los Estados Unidos, la Comisión de Drogas y Alimen- tos (USFDA) ha nombrado u n jurado consultor, presidido por la Dra. Elizabeth Connell, para revisar la inocuidad, eficacia y el etiquetaje de productos farmacéuticos para uso humano y sin prescripción médica incluyendo los anticonceptivos y otros productos vaginales que n o exigen receta médica (168). A pesar de que el jurado no ha llegado a conclusiones finales, la USFDA a fijado las normas siguientes "para determinar si una categoria de

Cuadro 2-Caracteristicas Principales de Diversos Tipos de Anticonceptivos Químicos Vaginales

Tipo de Producto

Jaleas y Pastas

Crema

Ovulos

Tabletas espumantes

Espuma en aerosol

Pelicula soluble

Ingredientes de Base Usados

Frecuentemente Envase

Ingredientes Activos usados Frecuentemente

Polietilen-glicol Gelatina Goma tragacanto

Estearatos Acido Esteárico Glicerina

Manteca de Cacao Refinada

Estearina Jabón Glicerina

Bicarbonato de Soda

Polietilene glicol Glicerina Acido Tartárico

Hidrocarburos y freón

Polietilene-glicol Glicerina

Polivinil alcohol Glicerina Papel de arroz Carboximetil

celulosa desodio

Tubo Di-isobutilfenoxi polietoxi etanol

Polioxietilenenonil- fenol

Acetato fenil mercúrico (PMA)

Nonoxinol-9

Nonoxinol 9 Polietileneglicol

de Monoisotil- fenol eter.

Acido polisacarido- polisulfurico ester

TS-88 Nonoxinol 9 Chinosol Ester Polisacarido

del ácido polisulfúrico

Cloramine Diclorosulfamido-

benzoato de de sodio

Nonoxinol-9 Clorhidrato de

benzetonium

Nonoxinol 9-

Tubo o recipiente con dosis individuales

Envase individual en papel de aluminio

Envoltura individual en papel de aluminio

Recipiente de aluminio o vidrio

Bolsa de plástico conteniendo un paquete de cartón

Modo de Aplicación

Aplicador plástico

Aplicador ~lást ico

Inserción manual 3 con aplicador

Inserción manual

Aplicador plástico simple o múltiples dosis

Inserción manual después de doblar la hoja

Mínimo Intervalo ecomendado entrt iplicación y coito

2-3 minutos

2 o 3 minutos

3-15 minutos

3-10 minutos

Ninguno

30 minutos

Duración del Efecto

Espermicida

15 minutos a una hora

10 minutos a 1 hora

20 minutos a 1 hora

20 minutos a 1 hora

30 minutos a 1 hora

N/D

'Ver también cuadro 1 2EI intervalo entre aplicación y coito y la duración de la accion espermicida, varia entre productos del mismo tipo. Las recomen- daciones de los invest~gadores, para el mismo producto. pueden variar. N.D =No disponible.

droga cuya venta está autorizada sin receta médica es inocua y eficaz. . . " (167). .

( i ) lnocuidad significa una baja incidencia de reacciones adversas o efectos secundarios significativos bajo instrucciones adecuadas de uso y/o advertencia contra uso pe l ig ro~0 y también escaso potencial dañino, como resultado del abuso en condiciones de disponibilidades amplias. Las Pruebas de inocuidad consistirán en tests adecuados, por métodos razonablemente aplicados Para mostrar que la droga es inocua bajo las condiciones de uso prescriptas, recomendadas o sugeredas. Esta prueba debe incluir resultados significativos de experiencias humanas durante la comercializacion. El reconocimiento géneral de seguridad de ordinario se basará en estudios publicados que podran ser corroborados por estudios y otros informes inéditos.

(ii) Efectividad significa una expectativa razonable de que, en una proporción significativa de la población, el efecto farmacológico de la droga producirá clinicamente un alivio significativo del sintoma indicado cuando se use bajo' indicacaciones adecuadas en cuanto a uso y advertencias contra su uso indebido. Las pruebas de efectividad consistirán en investigaciones clinicas controladas. a menos que se prescinda de este requisito en base a que se demuestre que noes razonablemente aplicable a la droga o esencial para la validez de la investigación, y que resulta adecuado un metodo alternativo de investigación para conprobar la efectividad. Las investigaciones se pueden corroborar con estudios parcialmente controlados o no controlados, estudiosclinicos documentados por expertos calificados y por publicaciones de experiencias humanas significativas durante la comercialización. No se aceptaran informes de casos aislados, experiencias fortuitas o publicaciones sin detalles que permitan una evaluación cientifica. El reconocimiento general de efectividad'debera usualmente basarse en estudios publicados que puedan corroborarse con estudios no publicados y otros datos.

(iii) En la determinacion de inocuidad y efectividad Se tomaran en consideración la razon riesgo-beneficio de una droga.

(iv) Una droga de venta libre puede combinar dos o mas ingredientes activos, inocuos y efectivos y en general se pueden considerar como tales cuando cada uno de los ingredientes activos contribuye al o los efectos pretendidos; cuando la combinación de los ingredientes activos no disminiye ni la inocuidad ni la efectividad de ninguno de ellos; y cuando la combinación usada bajo directivas adecuadas y con advertencia contra su uso inadecuado, proporciona un recurso terapéutico racional para una importante proporción de la población.

(v) La rotulación debera ser clara y veridica en todos los aspectos y no deberá ser falsa o engañosa en ningún detalle. Debera proponer los usos y resultados buscados del producto; directivas para su uso correcto; y advertencias contra un empleo inadecuado,' efectos secundarios y reacciones adversas en términos tales que resulten legibles y cornprensibles para la persona común, incluyendo las de baja comprensión, en condiciones ordinarias de compra y uso.

(vi) Una droga sera autorizada para la venta sin receta y empleo por la persona corriente a no ser que, por su condicion tóxica o posibilidad de efectos peligrosos o en razón del método o de las medidas colaterales necesarias para su uso. se pueda vender y emplear exclusivamente bajo la supervisión de un profesional autorizado legalmente para administrar tales drogas.

EFECTIVIDAD i l

Determinar la efectividad de los preparados espermicidas es un proceso complejo y algunas veces polémico. Se

animales, cl inicos e inc luso encuestas para medir la efectividad real de los productos vaginales e n compara- ción con otros anticonceptivos. A u n así, existe desa- cuerdo acerca de la forma mejor de eva\uar \os métodos relacionados con el coito, ya que es más frecuente que el fracaso se deba al usuario que al producto.

Durante la primera parte de la experimentación, el fabricante generalmente inicia ensayos in vitro para cornpro- bar la potencia espermicida, toxicidad, reacciones locales y posibles propiedades carcinogenéticas. A estas pruebas les siguen pruebas comparables en animales, generalmente conejos, porque la sensibilidad a los espermicidas de la vagina de laconeja presenta una analogia mayor que otros animales de laboratorio con la vagina humana. (46, 152). Despues de combinar el espermicida con la base, Otras pruebas miden el tiempo necesario para la disolu- ción, la formación de la espuma y la dispersión del producto. Solamente entonces se inician pruebas clínicas, con o sin actividad sexual.

Varias pruebas especiales se han diseñado para medir in vitro la potencia de los elementos espermicidas. Una de las más antiguas la puso a punto Baker en el curso de la década de 1930 con cuarenta y ocho operaciones diferentes (7, 8). Otras variaciones las desarrollaron Brown y Gamble (20, 59, 60, 61, 62), Sander y Crarner (137), Millman ( l l l ) , Davidson (36), Carruthers (24) y Harris (73). Muchas de ellas han sido incorporadas a la Prueba Aceptada del Poder Espermicida Global, de la Federación Internacional de Planificación Familiar (90, 130). La prueba de la IPPF aprueba preparados si 1,O m!. de una solución de 1:11 inrnoviliza la totalidad de los espermato- z o i d e ~ contenidos en 0,2 ml. de esperma 40 segundos después que se ha producido la mezcla del esperma y el espermicida. Cada producto debe pasar la prueba tres veces, usando en cada caso esperma de diferentes dadores, o cinco veces usando esperma de seis dadores diferentes (90, 130).

Cuadro 3-Comparación de la Eficacia Anticonceptiva de Diversos Productos

por el Método de Clasificación por Puntos.*

Nombre 1 a. 2a. 3a. Total Comercial del Insemi- Insemi- Insemi- de Contraceptivo nación nación nación Puntos

Crema Delfen 180 Espuma Emko 180 Gel Lanesta 170 Crema Lactikol 176 Jalea Lactikol 168 Tabletas

Durafoam 159 Ovulos Lorophyn 164

Rendimiento perfecto en puntos 180 180 180 540

inicia en el laboratorio y continúa con investigaciones en

'Se asigna un punto a cada espécimen vaginal, que rnues- tra todos los espermatozoides inmovilizados; se tomaron seis especimenes de cada uno.de los 30 sujetos después de cada inseminación. FUENTE Johnson y Masters (87)

A de ello, el interrogante que se plantea es si la potencia espermicida medida in vitro tiene alguna rela- ción con la efectividad clinica de la preparación (2, 102). Estudios realizados por Johnson y Masters, por ejemplo, sugieren que la distribución y función mecánica del anticonceptivo vaginal puede alterar la potenciaespermicida. Después de haber estudiado fotografías intravaginales de coitos simulados, concluyeron que la manera en que la sustancia de base se esparce en la vagina puede determinar si el agente espermicida, por potente que Sea in vitro funciona efectivamente in vivo. Se obtuvieron mejores resultados con espumas y cremas en aerosoles. Usando un método de registro de puntos para evaluar la efectividad anticonceptiva en períodos de tiempo que van desde pocos segundos hasta 8 horas después del coito, encontraron que solamente la crema Delfen (Ortho) y laespuma Emko proveían completa protección después de dos aplicaciones de esperma (8) (ver cuadro 3).

Los estudios realizados independientemente por Sobrero confirman que, aún cuando la espuma al parecer desapa- rece durante el coito, el espermicida queda bien distri- buido. El espermicida forma un revestimiento o una pe- lícula muy potente que el esperma debe atravesar para que los espermatozoides penetren en el canal cervical (151).

Otras preparaciones resultaron menos eficaces, descu- brieron Jqhnson y Masters (86). Las jaleas no podian dispersarse ni rápidamente ni completamente en la cavidad vaginal, eran muy liquidas y a veces producían irrita- ción. Las tabletas de espuma tenían un poder de disper- sión variable y algunas usuarias se quejaron de irritaciones vaginales tales como ardor y prurito. Los supositorios a menudo no se disuelven por completo, lo que da como resultado una distribución insuficiente del anticonceptivo en la vagina.

Medida de la Eficacia

Más dificil aún que medir la eficacia del exipiente y del espermicida considerados separadamente, es intentar medir la efectividad del producto compuesto en sus mo- dalidades de empleo. Tratándose de anticonceptivos rela- cionadoscon el coito, como el preservativo, el diafragma o los preparados químicos vaginales, el uso consecuente en cadaacto es más importante que cualquier otro factor. Por ello se ha establecido a veces una distinción entre efectividad teórica (o fisiológica) y efectividad práctica. La teó- rica mide la aptitud intrínsicade un determinado anticonceptivo para evitar laconcepción, suponiendo que ha sido utilizado correctamente sin error humano ni negligencia. Las tasas de efectividad teórica miden solamente "fracasos del método" y se basan exclus'ivamente en el número de embarazos ocurridos durante la práctica anticonceptiva regular. Como según los estudios existentes, las tasas atribuibles al fracaso del método varían entre 0,4 (164) y 7,6 (88) por 100 anos-mujer, la efectividad teórica de los anticonceptivos vaginales parecería ser bastante alta. (ver Cuadro No. 4).

La efectividad práctica mide lo que realmente ocurre en la vida cotidiana, es decir, considera no sólo "el fracaso del método" sino también su aplicación inconstante o negligente Como medida es mas válida que la efectividad teórica. Las tasas de eficacia práctica se calculaban al principio con la fórmula de Pearl-número de embarazos por 100 anos-mujer de exposición al riesgo-y por ello podían verse influidas por las tasas relativamente eleva-

das de fracasos de las usuarias a corto plazo o por las tasas relativamente bajas de fracasos de las usuarias a

'

largo plazo. Actualmente se está utilizando cada vez más un método más elaborado, análisis de la tabladevida, que mide las tasas de abandono del método durante un pe- ríodo específico de tiempo (Efectividad práctica exten- dida).

Los ensayos clinicos muestran unaampliavariación en las tasas de efectividad de los anticonceptivos vaginales. Estos ensayos se han realizado a lo largo de 40 años, usando diferentes anticonceptivos vaginales, diferentes grupos de-población y diferentes procedimientos de registro y seguimiento (11, 41, 42, 44, 45, 50, 53, 63, 65, 67, 74, 75, 92, 129, -139, 155, 159, 163, 171, 174, 178, 179). Además, los estudios de efectividad práctica resultaban a veces sesgados cuando se excluían de los cálculos finales los casos de usuarias irregulares, o de las que desconti- nuaban el método. Por lo tanto, la mayor parte de los resultados no son comparables entre sí y no aportan ciertamente evidencias conclusivas de la eficacia de los métodos vaginales o de una marca de fábrica respecto a otra.

Sin embargo, de ciertos estudios recientes y más amplios emergen algunos puntos que se sintetizan en el Cuadro No. 4. ,(Ver también referencias número 10, 26, 55, 103, 108, 109, 116, 122, 124,140, 150.) Las tasas de embarazo varían entre el 2 por 100 años-mujer en algunos estudios clinicos relativamente pequeños hasta un máximo de casi 40. En una investigación reciente llevada a cabo en países desarrollados con la espuma Emko y Delfen, se encontró . tasas de fracasos regularmente más bajas (menosde5 por 100 años de exposición). Esta investigación se realizó con pacientes privados o con pacientes que concurren a clínicas de planificación familiar y que eligieron volunta- riamente estas espumas, o bien en el marco de otros programas donde los pacientes eran controlados regularmente. Numerosos estudios publicados en los Estados Unidos, presentan el caso de mujeres que fueron introducidas a la utilización del producto por agentes de extensión de planificación familiar del mismo trasfondo ,

étnico y social, quienes transmitieron a las usuarias potenciales su propia confianza en el producto (14, 21, 23, 91, 127, 164).

A pesar de ello, dos estudios contradicen los porcentajes bajos encontrados por otros investigadores en el caso de espumas. Tietze y Lewit reportaron un porcentaje de embarazos de 28,3 después de 12 meses de uso en 779 mujeres americanas que usaban espuma Emko. Esta tasa calculada por el método de tabla de vida es más bajo que la tasa de embarazos en el mismo estudio en el caso de mujeres que usaban jaleas o cremas solas (36, 8), pero más alto que el de las mujeresque usaban diafragmas con jalea (17, 9) (160). En un estudio realizado en Puerto Rico, Paniagua y colaboradores reportaron una tasa de fracaso con espuma Emko de alrrededor de 30 por 100 años-mujer (Ver cuadro No. 4). Estas tasas son elevadas en compara- ción con las tasas de embarazos para anticonceptivos orales o el DIU.

Las tabletas de espuma Neo Sampoon Loop, que se fabrican en Japón, produjeron tasa de embarazos muy bajas,.del orden de 3,2 en un estudio reciente que incluyó 587 mujeres campesinas japonesas (82). No obstante, otros estudios que han utilizado tabletas de espuma han

Cuadro 4-Eficacia de los Anticonceptivos Quimicos Vaginales, seleccionados entre los Estudios Importantes Publicados después de 1960a

Porcentajes de Fracasos

(Embarazos por 100 años-mujer)

Dura- ción

'reme- dio de Uso (en

Meses)

12.5

10.6

9.6

10.8

N O

de tefe- ren- cia

-

1 O4

88

54

MU- jeres- Meses

de Uso

3.250

2.058

6.594

4.987

N O

de MU- jeres

-

259

195

684

462

Ubi- cación

del Estudio

:EUU

:EUU

iEUU

'uerto . 3ico

Iúmero de

Emba- razos

2 1

36

127

1.50

Marca de

Fábrica

.anesta- ;el

[oromex A

Coromex A

íoromex, .actikol .orophyn Ir tho-

Gynol 'receptin

Caracteristicas de la Población

Estudiada

Autor y Fecha Fracasos

racasos Imputa-

mputa- bles al

bles al Método y a

la Usuaria

JALEAS Margolis, Cavanaugh y Erns 1962

N.D. 7.75 Pacientes Jovenes en Dispensarios, Contactados Mensualmente

7.58 20.99

N.D. 23.1

Kasabach 1962 Frank 1962

Pacientes de Dispensarios Pacientes de Dispensarios Urbanos- Contactados cada tres Meses

N.D. 36.09 Tietze, Pai, Taylor y Gamble 1961

Parejas Jóvenes bajos Ingressos; zona Rural; Contactados cada tres meses

CREMAS Rovinsky 1964

Tyler 1965

lelfen

lelfen Dosis :ompleta),

lelfen /2 dosis

lelfen 1/2 ie Dosis

iEUU

iEUU

!n 1950

Pacientes de Dispensarios, indigentes Pacientes clinicos en la mitad de la Década de 1950

Igual al Anterior Estadisticas

Combinadas de 6 Investigadores

Supositorios Godts 1973

TABLETAS ESPUMOSAS Furusawa y Colaboradores 1968

3elgica

lapón

Japón

fEUU

:EUU

'uerto 3iCO

N.D.

-

o

.67

4.22

N.D.

N.D.

Pacientes de Dispensarios la mayoria entre 25y35añosde Edad Mujeres de agricultores, de 25a35añosde edad la Mayoria

Estadisticas combinadas de investigadores en 1950 Pacientes Clinicos, pobremente motivados. Contactados cada 3 Meses Parejas jovenes casados, bajos ingresos, zonas rurales

lshihama y lnoue 1972

Tyler 1965

Dingle y Tietze 1963

Tietze, Pai, Taylor y Gamble 1961

Cuadro 4-(Cont.)

Mu- jeres Meses

de Uso

Porcentajes de Fracasos

(Embarazos por 100 años-mujer)

Dura- ción

Prome- dio de

Uso (en

Meses)

N" de

3efe. ren- cia

Ubi- cación

del Estudio

Iumerc de

Emba- razos

Marca de

Fabrica

Caracteristicas de la Población

Estudiada

Autor y Fecha Fracasos

Imputa- bles al

Método y a la usaria

ESPUMA EN AEROSOL Bushnell 1965 Carpenter y Martin 1970

Emko

Emko

Emko

Delfen

Emko

Emko

EEUU

EEUU

EEUU

EEUU

EEUU

Puerto Rico

Inteligentes, motivados "Pocos motivados y escasos recursos", contactados cada tres meses

4

45

94

7

N.D.

42

o

N.D.

3.05

2.15

N.D.

N.D.

Bernstein 1971

La major parte indigentes contactados cada tres meses

Kleppinger 1965

Pacientes de dispensarios. Contactados trimestralmente

Tietze y Lewit 1967

Pacientes del hospital y del Dispensario. Contactados de 1 a 3 Meses.

Paniagua, Vaillant y Gamble 1961

Bajos ingresos, zona urbana, Catolicos, Casados, Contactados mensualménte

PEL~CULA SOLUBLE Pariser 1974

Europa Egipto

N.D. N.D.

N.D. 5.31 N.D. 7.33

N.D.=No disponible A pesar de que se han realizado antes de 1960, numerososestudios sobreanticonceptivosquimicosvaginales las modificaciones introducidas en los ingredientes de algunos productos, hacen que los resultados de estudios anteriores sean inaplicables a los productos en sus nuevas formulaciones.

b ~ a r a un año, cifra calculada por el método de "tabla de vida". Todos los otros porcentajes son calculados por la formula de Pearl

reportado tasa de fracasos muy elevadas del orden de 38,3 por 100 años-mujer (Ver cuadro No. 4).

ción de la familia en el cual se encuentre la pareja. U n estudio reciente, realizado en los Estados Unidos por el profesor Norman Ryder de Princeton sobre la base de los resultados de una encuesta, ha proporcionado más luces en cuanto a las razones de los fracasos en el uso de anticonceptivos. Cualquiera que sea el método adoptado, cuando los usuarios desean evitardefinitivamente nuevos embarazos obtenían mejores resultados que aquellos que solamente trataban de diferir o espaciar los nacimientos. De entre las que usaban espumas para prevenir embarazos, el 22 por ciento experimentaron un embarazo no deseado comparado con el 36 por ciento de las que simplemente deseaban postergar nuevos nacimientos. Pero en el estudio completo, el 31 por ciento de las que usaban espumas experimentaron embarazos indeseados, contra el 6 por ciento de las que tomaban la píldora, el 8 por ciento de las usuarias del DIU, el 17 por ciento de los que utilizaban preservativos, el 23 por ciento de las que habían adoptado el diafragma, el 33 por ciento que em-

Un estudio realizado en varios centros con el f i lm C, no publicado aún, informa de una tasa general de embarazo de 5,3 por.100 años-mujer después de 5,194 meses-mujer de uso (128). Por otra parte, el f i lm C fracasó en una prueba de la Asociación Británica de Planificación Fami- liar porque ocurrieron 9 embarazos entre 45 mujeres durante 175 ciclos, con una tasa de embarazo de 62 por 100 años-mujer. Esta tasa seria semejante a la que se esperaría en mujeres que no utilizan ningún anticonceptivo. Las usuarias encontraron que esta película de rápida disolución tendía a adherirsea los dedos pegajosos con lo

@ que se difi lcutaba su inserción.

Se conoce desde hace mucho tiempo que la efectividad práctica de un método,está relacionado con la experiencia en la utilización de ese método y con el estado de forma-

pleaban el ritmo y el 45 por ciento que utilizaban la ducha vagina1 (135) (Ver figura No. 1).

En los diez años, últimos los anticonceptivos vaginales han recibido críticas o se ha hecho simplemente caso omiso de las mismas dentro del campo de la planificación familiar, debido a las elevadas tasas de fracasos. Por otra parte, numerosos especialistas piensan que no debe distinguirse entre eficacia teórica y práctica; es decir que todo fracaso debería considerarse como fracaso del mé-, todo, puesto que el uso irregular de un método anticonceptivo refleja insatisfacción con él mismo (70, 99, 157).

Desde otro punto de vista, algunos expertos arguyen que quienes eligen hoy en día métodos vaginales en lugar de anticonceptivos más efectivos es posible que tengan ideas ambivalentes sobre la prevención de embarazos. En consecuencia, eligen y usan inconcientemente y en forma negligente un método, cuyas consecuencia son tasas elevadas de embarazos. Si bien en algunas circunstancias la efectividad de la anticoncepción es muy importante, en otros casos por ejemplo, donde se tiene el aborto al alcance de la mano, pueden pesar mucho más otros factores en la pareja. Aún siendo un método de baja eficacia, al ser fácil de conseguir y usar, puede doblar o triplar el intervalo entre embarazos, con lo cual llena una necesidad individual o de la comunidad, .en forma más fácil que un método sofisticado, altamente eficaz que requiere la supervisión de personal médico entrenado (1 36).

Además, para las mujeres que no lo usan frecuentemente o para las que necesitan protección temporal después de la extracción del DIU, o para las que omitieron tomar varias pastillas, o para aquellas que rechazan la anticon- cepción oral o los DiUs, los anticonceptivos vaginales, especialmente la espuma, proporcionan una alternativa razonable comparable a la de los preservativos. Si bien no son tan efectivos como los preservativos, estos métodos no requieren el mismo grado de cooperación masculina que los preservativos, ni disminuyen la sensibilidad del pene, como algunas veces se dice que producen los preservativos.

El Directorio de Anticonceptivos de la Federación lnternacional de Planificación Familiar (71) contiene una nó- mina de los contraceptivos vendidos en el mundo, incluyendo la marca de fábrica y el nombre de los fabricantes y distribuidores. Se-incluyeron 65 productos presentados en tubos (cremas, jaleas o pastas), 35 óvulos, 33 tabletas espumantes y 6 espumas en aerosol'. Si bien las espumas en aerosol son las mas efectivas, solamente 5 firmas las fabrican debido a la gran inversión en equipo que es necesario. En los Estados Unidos y en Gran,Bretaña, el numero de productos vaginales en el mercado han decli- nado constantemente desde la decada de 1950; y en la lista del año 1971 aparecen solamente un tercio de los productos listados dos decadas atrás. (72)

Resulta bastante difícil evaluar las condiciones efectivas de empleo y la distribución de estos productos (68). Debido a que las recetas no son necesarias, las mujeres que seleccionan estos metodos no necesitan del consejo

del profesional, y a su vez los medicos y los programas de planificación familiar no recomiendan o distribuyen anti- concept ivo~ vaginales, a no ser que esten contraindica- dos las pastillas, los DIU o los metodos quirúrgicos. En general, el uso de los métodos vaginales esta bastante menos extendidos que el de las pastillas, los DIU, la esterilización o los preservativos, que gozan de mayor aceptación en muchos paises desarrollados. No obstante, el empleo de espumas en aerosol y de tabletas efervescentes continúa aumentando comparado con las jaleas y cremas, y podría aumentar considerablementeen muchos paises si estos productos fueran promovidos vigorosamente o resultaran más asequibles.

Una encuesta de la Federación Internacional de Planifica- ción Familiar estimó que se distribuyeron durante el año 1971, 1,041,500,000 dosis de espermicidas en los 73 paises, donde los organismos afiliados .a la Federación Internacional de Planificación Familiar pudieron proveer información (1 78). Dos terciosde los dosis se utilizaron en Europa Occidental. Si se admite que 100 dosis aseguran una protección durante un año a una pareja promedio (177), la cifra provista por IPPF significaría que 10.4 millones de mujeres, en esos 73 paises, son usuarias regulares de anticonceptivos vaginales. Sin embargo, el uso de estos productos es muy a menudo irregular y se puede pensar que en muchas mujeres es ocasional.

Las estimaciones sobre el empleo de anticonceptivos vaginales en los Estados Unidos y en otros paises desarrollados varían ampliamente. Si se juzga por las estimaciones de un laboratorio farmacéutico, cerca de4 millones de mujeres norteamericanas los usan actualmente (112). Otro fabricante estima que hay más de dos millones de norteamericanas que usan corrientemente espumas (142). El Estudio Nacional de Fertilidad, realizado en 1970 en los Estados Unidos, colocó el número de usuarias de espuma en unas 1.5 millones en aquel año (135). El estudio, basado en una encuesta sobre 5,000 parejas en las cuales la mujer tenia menos de 45 años, encontró que el uso de la espuma había aumentado de 3.3 por ciento en 1965 al 6.1 por ciento en 1970. A titulo decomparación, en el año 1973cerca de 10 millonesde mujeres en los Estados Unidos usaban anticonceptivos orales (131) y 3 a 4 millones, DIU. (97, 166).

Un punto está claro. El uso de losanticonceptivosvagina- les declinaron sustancialmente desde que los contraceptivos orales y los DIU fueron introducidos en los inicios de

La Federación Internacional de Planificación Familiar le proveerá, sobre pedido, una descripción detallada de los Test de Poder Espermicida y una lista de los productosque han pasado el Test. Así mismo, está disponible el Directorio de anticonceptivos de la Federación lnternacional de Planificación Familiar. Ponerse en contacto con:

The Medical Department lnternational Planned Parenthood Federation 18-20 Lower Regent Street London SWl Y 4PW United Kingdom

la década de 1960. En 1969, en Japón, donde el aborto estaba permitido y las pastillas y los DIU no estaban autorizados por ley, cerca del 9 por ciento de mujeres casadas y en edad de reproducción usaban jaleas o tabletas de espuma (123). En años recientes, en otras partes el uso de anticonceptivos vaginales no excedió al 5

@ o 10 por ciento de la población en edad reproductiva. En Melbourne, Australia, una encuesta retrospectiva de mujeres casadas de menos de 60 años que vivían con sus maridos, mostró que el uso de espermicidas como método principal de planificación familiar declinó del 20 por ciento en las décadas de 1930 y 1940 al 2 y 3 por ciento en la década 1960. Desde 1965 en adelante, cerca del 30 por ciento de estas mujeres de Melbourne estaban usando las pastillas (22). En Europa, una encuesta realizada en 197.1 sobre actitudes y prácticas en planificación familiar, in- dicó que solamente el 1 por ciento de las mujeres casadas en Gran Bretaña continuaban usando métodos quimicos vaginales y aún menos en Italia, Bélgica, Francia y Alema- nia Occidental (81). Cerca de un 5 por ciento en Gran Bretaña usan espermicidas conjuntamente con diafragmas o preservativo (18).

Promoción y Venta

Antes de la década del 60, los fabricantes más grandes de los Estados Unidos concentraron sus esfuerzos de venta para persuadir a los médicos que recomendaran especificamente los anticonceptivos vaginales, que debían usarse simultáneamente con el diafragma que él mismo enseñaba a usar. De este modo, la preparación vagina1 más efectiva no era promovida directamente hacia el consumidor, sino indirectamente a través de la profesión médica.

En una epoca mas reciente. algunos fabricantes consta- tando la disminución de ventas de diafragmas que habian sido reemplazados por otros métodos, y aprovechando de una mayor tolerancia en la publicidad directa y en la exposicion en farmacias de anticonceptivos vendidos sin receta, emprendieron campanas bastante más vigorosas de promoción y distribución de contraceptivos vaginales. En los Estados Unidos, por ejemplo, la compañía Emko que no produce otra línea de anticonceptivos excepto espumas, intensificó la publicidad dirigida al público en general y ahora abastece el 40 por ciento de estos productos en el mercado interno. Al revés sucedió con Ortho Pharmaceutical Corporation, que fabrica y distribuye anticonceptivos orales y vaginales, asi como numerosos articulas médicos. Esta firma concentró su acción en la promoción de sus productos entre los médicos. En el transcurso del año 1973, Ortho produjo el 55 por ciento de las preparaciofies de espumas vendidas en el interior de

4

los Estados Unidos, asi como cerca del 88 por cientode la jaleas y cremas (80).

En el transcurso de estos últimos años, en las revistas femeninas y algunas de interés general, se puede leer con frecuencia el anuncio de contraceptivos vaginales, en particular las espumas en aerosol y cremas. A fin de no ofender la sensibilidad pública, los avisos describen a los productos en términos tan vagosque el mensaje quizás no se trasmite claramente al consumidor. Además, ciertas duchas y otros productos vaginales son objeto de una publicidad semejante, en términos tan ambiguos que el consumidor es inducido a pensar que estos productos tienen también un valor anticonceptivo, aunque éste no es

Cuadro 5-Precios de venta de un Conjunto de productos Anticonceptivos Vaginales Seleccionados

Nombre del producto

Espuma Emko

Tabletas efervescentes Gynomin

Duragel

,Crema Conceptrol

Crema Conceptrol presurizada

Tabletas Neo- Sampoon Loop

Tab. de la Rep. Popular China

en algunos Países, 1974 1 1 1

Precio de venta 1 1 1

30 Inglaterra, Finlandia 30 S. Africa

USA. Canadá

aproximado en Número de Pais de Venta

(en Junio de 1974)

1 millón de usuarias USA, y Canadá 20.000 usua. lnglaterra 40.000 usua. Finlandia

Ventas anuales y número de usuarios'

$0,75 l nglaterra 50.000 dolares en Inglaterra $1,10 Rep. Sud-africana 42.200 tubos en Africa del Sur

$0,37 + taxas 1 56 1 Inglaterra 1 14.100 dólares, Inglaterra

Filipinas Tailandia Hong-Kong Singapur Vietnam del Sur Guatemala El Salvador Rep. Dominicana Panamá

$263

1.000.000 tubos en Japón 530.000 tubos en Asia 55.000 tubos en Africa y Medio Oriente 90.000 tubos en América Latina

1 O 1 Inglaterra

$0,05 l l 2 l ~ e ~ u b l i c a Popular China N.D

$2.51

FUENTE: Datos provistos por los fabricantes, datos sobre la Rep. Popular China obtenidos de Ohneda (120)

6 1 USA

$1,85-2,72 6 Europa (5 paises) Africa (5 paises) Asia (1 1 paises) América Central (10 ps.) América del Sur (2 ps.)

5.000.000 de óvulos

el caso. En los Estados Unidos, las leyes de numerosos estados prohiben la publicidad de los productos anticonceptivos. La televisión americana acepta anuncios publi- citarios referidos a pulverisaciones y duchas vaginales con fines cosméticos, pero se rechazan los relacionados especificamente con los anticonceptivos vaginales.

En los paises europeos y en Japón existen menos restricciones para la publicidad de los anticonceptivos, lo que permite encontrar anuncios en diarios y revistas pero no en la televisión. En Suecia, las espumas son publicitadas ampliamente, aún en las funciones cinematográficas.

En algunos paises en desarrollo se aceptan avisos publici- tarios para planificación familiar, pero en ellos no se mencionan, en absoluto, tipos específicos de anticonceptivos. En India, Corea, Sri Lanka, Jamaica y Kenia se autorizaron los anuncios sobre preservativos masculinos, pero hasta ahora los productos vaginales no han sido objeto de una promoción semejante.

La venta de contraceptivos está permitida generalmente al por menor; a pesar de ello, en algunos estadosamericanos y en algunos países se tiende a limitar su distribución a las farmacias registradas. En los países europeos, como en Alemania, Suecia, Dinamarca y en Inglaterra, estos productos pueden también ser adquiridos en boutiques que se especializan en productos eróticos. Las ventas por correspondencia son importantes en Alemania y en algunos otros países.

Las Ventas en Paises en Desarrollo

Numerosos estudios sobre la distribución de los contraceptivos a través del sector comercial han sido realizados en países en desarrollo. En encuestas del Centro de Población Westinghouse, realizadas en 9 países, se entre- vistaron parejas urbanas de edad fértil y que tenían un cierto ingreso mínimo. En Turquía, Pakistan y Panamá, las usuarias de espumas, cremas u otros productos sumaban un 4% de las entrevistadas. Para Jamaica, el promedio fué del 2%. Con exepción de Pakistan, todas las parejas se abastecían a través de canales comerciales. En Irán, Corea, Filipinas, Tailandia y Venezuela, los productos vagin'ales e-ran raramente em-pleados (172, 173).

Cuadro 6-Distribución de Anticonceptivos Químicos Vaginales, Financiados por la Agencia

para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, por año Fiscal y Continente,

América Latina2 Espuma- Jalea

Asia Espuma Jalea

Af rica Espuma Jalea

Total Espuma Jalea

i Fueron remitidas a Africa en 1974,4.000 cajas de tabletas vaginales. Espuma de 90 grs. la unidad. Jaleas, el mismo numero de tubos.

2lncluido el Caribe FUENTE. Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos Com- modity Reports System, Diciembre 1974

Unaencuesta similar realizada por Arthur D. Little Inc. (5) puso en evidencia que los anticonceptivos vaginales constituían "el menor volúmen entre todos los anticon- cept ivo~ vendidos a través de canales comerciales" en Colombia, en Irán y en Filipinas. "Las razones para este escaso volúmen," según las conclusiones de la encuesta, son "la ausencia de demanda en el consumo, restricciones en la cadena de distribución de los productos farmacéuti- cos y carencia de productos disponibles. Los autores no creen probable que los laboratorios farmacéuticos aumenten sus esfuerzos en promover estos productos en razón de la ausencia de la demanda por parte de los consumidores potenciales" (5).

Es evidente que la promoción de los productos aumenta la demanda del consumo. En 1972, una campaña piloto de cuatro meses, en la que se suministró a los farmacéuticos de Colombia folletos que debían distribuir con informa- ción sobre las pastillas anticonceptivas, los preservativos y los óvulos, produjo un incremento en la venta de los óvulos del orden del 63%, de un 81% en la venta de preservativos y de un 26% en la venta de las píldoras. Aún en las farmacias que no distribuyeron folletos, la venta de óvulos se incrementó en un 39% (6).

Un análisis de la distribución de ventas de contraceptivos en Nigeria, Ghana, Kenia y Uganda, realizado en el año 1970, mostró ventas de 288,000 tabletas vaginales de espuma en Nigeria, 204,000 en Ghana y con pequeños ahumentos de venta en Uganda y Kenia. También se pudieron constatar algunas ventas de crema en tubos en los cuatro paises africanos (16). Como los óvulos han sido y continuan siendo usados por los Yorubas en Nigeria como abortivos y desde que, en la fantasía de algunos hombres los métodos vaginalesentrañan un riesgo menor de infidelidad por parte de las rnujeres que las pastillas o los DIU (125), se colige que existe en Africa un mercado muy vasto para estos productos.

Black observó que, "En África Occidental, en particular, los vendedores de productos químicos o distribuidores artículos médicos, sentían que su mercado se veía frenado por la importación inadecuada de productos más que por la falta de demanda." Los fabricantes están "reacios a hacer la más insignificante inversión promocional en vista de la amenaza que significa en el mercado el acrecenta- miento de los anticonceptivossubencionados, proporcio- nados a través de ayuda bilateral y distribuídos gratuita- mente por organizaciones de planificación familiar" (16).

Esta evidencia, a pesar de que esta lejos de ser conclusiva, sugiere que es posible que exista un mercado para productos vaginales, pero que estos productos estan lejos de haber sido promovidos vigorosamente. Tampoco han sido las formulaciones más efectivas las más ampliamente comercializadas.

Costos

Los precios al por menor varían considerablemente de acuerdo al tipo de producto vagina1 y al tipo de distribu- ción en plaza. En general, las espumas en aerosol y las cremas presentadas en dosis pre-calculadas son las más caras, los tubos de cremas tienen un precio medio y las jaleas y tabletas efervescentes son las más baratas. El costo al por menor por aplicacióri estáentre $0,02 (USA) y $0,45 (USA) (ver en el Cuadro 5 precios seleccionados). Un fabricante japones informó que en la República Popu-

Cuadro 7-Nuevos Aceptantes de Productos Vaginales, en 11 Programas Gubernamentales

y/ o en Programas de Asociaciones de Planificacion Familiar, 1971

País

Bangladesh Barbados Pakistan Ghana Sierra Leona Jamaica Puerto Rico Estados Unidos Santa Lucia Ecuador Rep. Federal

Alemana

Total de

Nuevos Aceptan-

tes

Nuevos Aceptantes

de Preparacione

Vaginales

Porcentaje de .

Aceptantes de

Prepara- ciones

Vaginales, en relación al total de

Aceptantes

FUENTE: Huber (78)

lar de China las tabletas efervescentes se venden por el equivalente de medio centavo por tableta (120).

La magnitud de los costos al por mayor pagados por las agencias internacionales donantes son, por supuesto, menores que los precios del comercio minorista, pero en

todos los casos el costo de los anticonceptivos vaginales, como el de los preservativos, está aumentando. En el año fiscal de 1973, la Agencia para el Desarrollo lnternacional de los Estados Unidos (USAID) pagó $0,95 (USA) por frasco en aerosol de 90 grs. con aplicador del laboratorio Emko. En el año 1974 el precio fue $1,10 (USA). Como 1.2 gramos son necesarios para la protección, el costo por aplicación es aproximadamente un centavo y medio de dólar. El costo para USAlD por 50 gramos de espuma con aplicador Delfen es de $1,30 (USA). Necesitándose ligera- mente algo menos que un gramo para la protección, el costo por aplicación es aproximadamente 2 centavos de dólar. UNICEF compró recientemente tabletas efervescentes de la Neo Sampoon Loop por $0,65 (USA) por 20 tabletas, es decir tres céntimos de dólar por aplicación (1 21 ). Estos precios deben ser comparados con los costos actuales de USAlD de aproximadamente tres centavos (USA) por un preservativo masculino (1 14) y $0,13 por una provisión mensual de anticonceptivos orales (38) cuando se compran en cantidad.

Envios de la Agencia para el Desarrollo lnternacional de los Estados Unidos (USAID)

Hasta la fecha, la distribución de anticonceptivos vaginales por medio de los programas de planificación familiar no son sustanciales. USAID, quien es la fuente principal de subsidios y abastecimientos distribuidos en forma gratuita, no ha puesto el énfasis en los contraceptivos vaginales en sus compras voluminosas, porque en una, decisión pragmática deliberada se fijó prioridad a los métodos más efectivos. Por ejemplo, entre el año fiscal de 1971 a 1974, USAID distribuyó cerca de un millón .de unidades de 90 gramos cada una o el equivalente de . espuma en aerosol, aproximadamente la mitad de ello en

Cuadro 8-~nticonce~tivos Químicos Vaginales Suministrados por la Federación lnternacional de Planificación Familiar, por año y por región, 1971-1974, y Distribución Prevista para 1975

(por numero de recipientes)

Empleado Estimación Producto y Región Empleado Empleado de empleo A distribuir

1971 1972 1973 en 1975 Total 1974

JALEASICREMAS Africa 11.900 11.981 13.913 16 .204~ 7.530 61 5 2 8 Asia 21.083 26.936 30.242 42.396 16.150 136.807 América Latina 13.432 20.048 26.856 32.020 41.984 134.340

y el Caribe Total 46.41 5 58.965 71 .O1 1 90.620 65.664 332.675

TABLETAS DE ESPUMA

Africa 4.208 17.265 20.751 ~ 3 . 8 5 6 ~ 58.000 124.080 Asia 3.931 19.341b 114.606 286.820 53.300 477.998 America Latina 12.91 3 1.689 2.540 28.940 102.400 148.482

y el Caribe Total 21.052 ' 38.295 137.897 339.61 6 213.700 750.560

ESPUMAS EN AEROSOL . .

Africa 17.336 15.014c 11.490 13 .946~ 7.384 , 65.1 70 Asia 17.661 12.31 1 54.639 51.600 18.850 155.061 America Latina 43.667 34.01 7 35.017 36.000 59.246 207.947

y el Caribe Total 78.664 61.342 101.146 1 01.546 85.480 428.178

aexcluyendo Túnez bexcluyendo Trinidad y Tobago Cexcluyendo Filipinas y Sabá FUENTE: Federación lnternacional de Planificación Familiar, Informe de los Donantes, Septiembre 1972. 1973 y 1974 (82, 83, 84)

Cuadro 9-Concentración Minima Requerida en 20 Anticonceptivos para Inhibir el Desarrollo de

Anticonceptivos

Jalea Vaginal Certane Crema Contra Espuma Contra Crema Cooper Crema Delfen Espuma Delfen Concentrado Ernko Concentrado Emko + A Concentrado Ernko + B Concentrado Emko +

Espermicida Espuma Emko lmmolin Vaginal Jalea Vaginal Koromex A Gel Lanesta Ovulos Lorophyn Milex Crescent Crema Ortho Jalea Orthogynol Gel Preceptin Ramses Vaginal -/

Gonococo de ~eisser, Evaluados por dos Metodos

Metodo Tiempo de Exposición

Crecimiento Concentración pH exposición min.

(%lb

Método de ~ i luc ión en Placa

Concentración (%)

a ~ a suspensión bacteriana para estos experimentos, contenían aproximadamente 106 CFU (colonias desarrolladas por unidad) bpor 0,1 ml, las placas de medio selectivo de Thayer-Martin fueron sembradas e incubadas a 37°C. en incubadora con C 0 2 . Fueron testadas diluciones al 50, 20, 10 y 1% en solución salina fisiológica.

: p ~ del medio, después de agregar el anticonceptivo en diferentes concentraciones. Resultado obtenido a partir de dos placas para cada ensayo.

FUENTE. Singh, Cutler y Utidjian (145)

1974 (ver Cuadro 6). En el mismo período de 4 años, USAlD suministró 400,000 tubos de jalea.

Hasta 1974, los mayores envíos de espumas fueron consignados al Africa, donde la escasez de personal médico pudo atrasar la expansión de los anticonceptivos orales y los DIU, pero en 1974 los envíos a Asia aumen- taron el cien por cien. Cerca de 300,000 unidades fueron enviadas a Bangladesh para el nuevo programa de planifi- cación familiar. Pakistan, que intensificó su programa, recibió cerca de 100.000 unidades.

Programa de Distribución

La Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) recaudó información sobre la elección de espumas en aerosol, tabletas efervescentes, jaleas y cremas realizada por los pacientes en clinicas y otros establecimientos con programas de planificación familiar (78). Un estudio extenso basado en cuestionarios detallados aplicados a 98 países reveló que en 1971,65 paises no tuvieron ningún aceptante nuevo de métodos vaginales o declararon no conocer el nombre de los productos. Es evidente que estos hechos pueden atribuirse a la decisión de los res- ponsables de los programas o a la falta de productos vaginales, más que a laelección individual de los usuarios. Entre los 33 paises en los cuales los programas oficiales o privados de planificación familiar registraron nuevos aceptantes de preparaciones vaginales, 11 solamente han señalado un 5 por ciento o más de mujeres que aceptaron estos métodos (ver Cuadro 7).

En las clínicas mantenidas por la Federación Internacio- nal de Planificación Familiar no se experimentó ningún gran incremento en el uso de jaleas, cremas o espumasen aerosol desde 1971, aunque el uso de los otros métodos creció sustancialmente, por otra parte, las tabletas efervescentes se han vuelto más populares. En respuesta a la demanda de las asociaciones locales de planificación familiar, la Asociación Internacional de Planificación Fa- miliar proporcionó 16veces más tabletasefervescentes en 1974 que en 1971 (ver Cuadro8). Este aumento sedebe en parte a los pedidos de nuevos programasen las Filipinase Indonesia, pero podría ser también el resultado de una promoción vigorosa por parte de la empresa Japonesa Eisai que fabrica las nuevas tabletas espumantes Neo Sarnpoon Loop. Para abastecer estos pedidos, IPPF com- pró anticonceptivos directamente de los fabricantes asi como también los obtuvo de USAID.

A partir de la politica seguida por los zdministradores de los programas de planificación familiar, quienes noenfati- zaron el uso de los anticonceptivosvaginales, el bajo nivel actual de la demanda de estos productos, reflejaría la preferencia individual de algunos usuarios y de pocas clínicas de planificación familiar. La tendencia actual a favorecer la distribución de estos productos por medio de parteras, ventas por menor, mercados, bazares, vendedores ambulantes y similares-a pesar deque hastaahorase concentró el esfuerzo en los preservativos y las pastillas -podrá eventualmente contribuir a una expansión de uso de los anticonceptivos vaginales auto administrados.

PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES VENÉREAS

Si ciertas investigaciones que se estan realizando actual-

I @ mente tiene éxito, mostrarian que los anticonceptivos vaginales ofrecen como ventaja adicional, el poseer propiedades profilácticas para las enfermedades venéreas. Estudiosqueestán Ilevandoa cabo los Drs. Cutler, Singh y asociados en la Universidad de Pittsburgh estan dirigidos hacia la identificación de preparados vaginales con propiedades tanto anticonceptiva como profiláctica (13, 17, 30, 31, 32, 33, 34, 95, 143, 144, 145, 146).

Pruebas iniciales i n vitro compararon el efecto sobre el gonococo y sobre el Treponema pallidum de 20 productos actualmente en uso. Se analiza el tiempo mínimo reque- rido para matar los cocos y las espiroquetas, causantes de las enfermedades venéreas, y la concentración mínima efectiva.

Tres anticonceptivos-Crema Cooper, Crema Ortho y Gel Preceptín-en los tests con un tiempo de exposición de 1,5 y 10 minutos al 1 por ciento de dilución, inhibieron el crecimiento del gonococo de Neisser. Ocho de los anti- concept ivo~ fueron efectivos en una concentración del 10 por ciento. En una prueba de dilución en placa la Crema Ortho y Gel Preceptin fueron efectivos al 1 por ciento de concentración, y otros 'once, al 10 por ciento de concen- tración (ver Cuadro 9) (145).

En las pruebas de efectividad de varios productos anticon- cept ivo~ vaginales contra la sífilis, el concentrado Emko y la Crema Ortho en concentración al 1 por ciento inmobili- zaron el T. pallidum, la espiroqueta responsable de la sífilis, entre 1 a 1.5 minutos; 12 preparaciones fueron efectivas en una concentración al 10 por ciento, tres al 20 por ciento y dos al 50 por ciento (ver Cuadro 10) (145).

Los resultados preliminares de estos tests fueron alenta- dores y fueron planeados ulteriores tests in vitro e in vivo. El progreso en esta áreas es especialmente importante por numerosas razones: las medidas en salud publica han

1 ANONYMOUS C-film a new spermicidal contraceptive Drug and Therapeutics Bulletin 12122) 87-88 October 25. 1974

2 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION COMMITTEE ON HUMAN REPRODUCTION The control of fertility Journal of the American Medical Association 19414) 230-238. October 25. 1965

3 AMERICAN SOCIAL HEALTH ASSOCIATION Today's VD control problem 1973 New York. Amercan Social Health Asso- ciation, 1973 62 p

4 AMERICAN SOCIAL HEALTH ASSOCIATION Today's VD control problern 1974 New York. American Social Health Asso- ciarion, 1974 72 p

5 ARTHUR D LlTiLE INC Commeicial distribution of contraceptives in Colombia. lran and tlie Philippines Reports on Popu- lation/Farnily Planning No 11, March 1972 24 p

6 BAILEY. J and ZAMBRANO, M C de Contraceptive pamph- lets in Colombian drugctores Studiec ~n Family Planning 5(6) 178-182 June 1974

7 BAKER. J R Tlie chemical control of conception London, Chapman & Hall. 1935 151 p

8 BAKER. J R The spermicidal powers of chemical contraceptives III peccaries Journal of Hyglene 31 3 0 9 ~ 3 2 0 1931

9 BAKER. S A Personal communication. July 19, 1974

1 0 BARLINN. A J . and HAGBARD. L ~ a ~ i n a l s k u m - e t t a l t e r n a ~ tiv for antikonception [Vaginal foam-an alternative for con^

tracepfionl Lakartidningen 65(1 1). 11 13-1 119 1968

Cuadro 10-Soluciones de Anticonceptivos Requeridas Para Inmovilizar la Suspensión de

T. Pallidum en el Lapso de 1 a 1,5 Minutos

Nombre del Anticonceptivo

Concentrado Emko +B, Crema Ortho

Jalea Vaginal Certaine, Espuma Contra, Crema Cooper, Crema Delfen, Espuma Delfen, Concentrado Emko, Concentrado Emko +A, Finesse, Crema-Gel

Vaginal Immolin,Ovulos Lorophyn, Jalea Ortho- gynol, Gel Preceptin

Crema Contra, Gel Lanesta, Jalea Vaginal Ramses.

Jalea Vaginal Koromex A, Jalea Milex, Jalea Crecent

Concen- tración

(O10

Número de Anticon- ceptivo~

FUENTE: Singh, Cutler y Utidjian (145).

tenido éxito limitado en el control de la diseminación de enfermedades venéreas (147, 175); la gonorrea se está mostrando más resistente a la cura con penicilina (101, 147, 153, 154); la sífilis, aunque no es resistente a la penicilina, está infectando más y más gente y una propor- ción cada vez mayor de individuos reaccionan desfavora- blemente a la droga.

El descubrimiento de una preparación vaginal que pre- sentara a la vez propiedades anticonceptivas y profilácti- cas para enfermedades venéreas representaría un paso decisivo en la lucha contra la propagación de estas enfermedades. Estos agentes podrían ser el primer método de contracepción femenino que ofrecería doble protección, aunque en un grado limitado, contra las enfermedades venéreas y el embarazo, remedando las cualidades que desde largo tiempo ofrece el preservativo masculino (35).

11 BEEBE, G W Contraceptton and fertilily in the southern Appalachians Baltimore. Williams & Wilkins Company. 1942. 274 p

12 BELSKY. R L Chemical contraception Paper presented a l the expert group meeting on the production and distribution o1 contraceptwes in the developing countries (sponsored by UNIDO in con]unction with UNFPAJ. New York. November 2 2 ~ 2 4 , 1971 [Vienna], United Natians Industrial Development Organization, December 13, 1971 6 p

13 BERBERIAN, D A . COULSTON, F., and SLIGHTER. R G Laboratory evaluation o i a new contraceptive gel with tricho- rnonadtccdal and rnoniliastatic p roper tm Toxicology and Phar- macology 1. 366-376 July 1959

14 BERNSTEIN. G S Clinical effectiveness of a n aerosol contraceptive foam Contraception 311) 37-43 January 1971

15 BERNSTEIN. G S Conventional rnethods o1 contraceptlon condom. diaphragm and vaglnal foam. Clinical Obstetrics and Gynecology 1711) 21-33 March 1974.

16 BLACK. T R L A survey of contraceptive marketc in four African countriec Journal of Biosocial Sciences4 287-298 1972

17 BOLCH. O H . Jr and WARREN. J C In vitro effectsof Emko on Neisser~a gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis American Journal of Obstelrics and Gynecology 115(8) 1145-1 148 1973.

18 BONE. M Acceptability of the services In. Bone. M Family Planning Services in England and Wales Anenquirycarriedout on behalf af the Department of Health and Social Security London. Her Majecty'c Stationery Offlce, 1973 p 33-44

19. BRADFORD, W. P. Screening for gonorrhea. In. Epidemic venereal disease Proceedings o1 the Second InternatmnalVenereal Disease Symposium, SI Louis, Missouri. 1972 New York, Pfizer. Inc, 1973. p. 48-51

2 0 BROWN, R L. andGAMBLE. C. J Amethodof testing therela- tive spermicidal effectiveness of contraceptives, and 11s applica- tion to ten commercial products. Human Fertility 514) 97-108. August 1940.

21 BUSHNELL. L F Aerosol foam. a practical and effective method of contraception Pacific Medicine and Surgery 73 353- 355. November-December 1965

22 CALDWELL. J. C and WARE. H The evolution of family plan ning in Australia Population Studies 2711). 7-31 March 1973

23. CARPENTER. G and MARTIN. J B. Clinical evaluation o1 a vaginal contraceptive foam. In, Sobrero. A J. and McKee. C.. eds Advances in planned parenthood. Vol. 5 Proceedings of the Seventh Annual Meeting o1 the American Association of Planned Parenthood Phycicians. San Francisca. Californta, April 9-10, 1969 New York. Excerpta Medica. 1970 (International Congress Series No 207) p. 170-1 75.

24 CARRUTHERS. G. B Laboratory testing of spermicidal prepa- rations Proceedings of the Society for the Study o1 Fertllity 9 2 8 ~ 3 4 . 1957

25 CATTERALL. R. D Trichomonal infectionc of the genital tract. Medical Clinics of North America 5615) 1203-1 209 1972

26. CHINNATAMBY. S Simple methad acceptabiltty study. In: ~ h a k g i n g patternc in fertility Proceedingc of the Seventh Con- ferenceofthelnternational PlannedParenthood Federation. Singa-

. .

ANTICONCEPTIVOS ORALES-Serie A

- A-1, Los Anticonceptivos Orales-50 Millones de Consumidoras

- A-2. Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las Desventajas

- A-3, La Minipildora-Una Alternativa Limitada para Ciertas Mujeres

L A-4, El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias Continua. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas.

2- Suplemento de A-4 (Cuadros y Tablas).

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS-Serie 6 - B-1, Dispositivos lntrauterinos (DIUs) con Actividades

Hasta la Fecha - 8-2, Reevaluación de los DIUs-Una Década de

Experiencia

ESTERILIZACION, ~emenina-serie C

C-1, Esterilización por Laparoscopia-Una Nueva Técnica

- C-2. Esterilización Laparoscópica 11: ¿Cuáles Son los Problemas?

- C-3. Colpotomia-Via de Acceso Vagina1

- C-4. Esterilización Laparoscopica con clips

- C-5. Esterilizacion de la Mujer Mediante Minilaparotomia

A C-6, Esterilizacion de la Mujer Usando.el Culdoscopio A C-7. Esterilización Tubaria-Revisión de Metodos

ESTERILIZACION, Masculina-Serie D

- D-1, Vasectomia-Antiguas y Nuevas Técnicas

L D-2, Vasectomia-'Cuáles Son los Problemas? 2 0-3. Vasectomia Reversible-Informe Actualizado

LEGISLACION Y POLITICAS EN POBLA~ION-serie E

- E-1 , Dieciocho Meses de Cambio Legal

L E-2. Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas

- E-3 Aborto, Leyes y Práctica: Informe Actualizado

- E-4. Cambios Recientes en la Politica y en las Leves en el Control de la Fecundidad

INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie F

- F-1, Cinco Grandes Paises Aceptan el Aborto Legal por Múltiples Razones

- F-2, Regulación Menstrual-¿Qué Es? - F-3. Técnicas de Aspiración Uterina

- F-4, Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual

F-5. Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisión de los Métodos Principales

PROSTAGLANDINAS-Serie G

- G-l. Uso Clinico de las PGs en el Control de la Fecundidad (3-2, Investigacion Sobre Control ae la Fecundidad por

Medio de PGs-Mapas y Directorio

- G-3. Revisión: Modulacion de la Transmisión Autonoma por Medio de las PGs

G-4, "Impacto de las PGs" en la Inducción Menstrual

PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE INFO AClON SOBRE POBLACION - - -- 7 . -.-

A G-5 .La Fisiologia y la Famacologia de las PGs Durante el Parto

(3-6. Las PGs. Prometen un Control más Efectivo de la - Fecundidad.

L G-7. El Uso Clinico de las PGs. para la Terminación del Embarazo.

METODOS DE BARRERA-Serie H

H - l . Condon-Un Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad Social

- H-2. El Condon Moderno-Un Producto de Calidad para la Anticoncepcion Efectiva

- H-3. Anticonceptivos Vaginales-¿ Aun a Tiempo de Rehabilitarlos?

_- H-4. El Oiatragma y Otras Barreras Intravaginales- Un Analisis

ABSTINENCIA PERIODICA-Serie 1

1-1. Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos 1-2. Preseleccion del Sexo No Es Practica Todavia

PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR-Serie J

Programas de Planificacion Familiar y Patrones de Fecundidad

Tendencia en la Fecundidad Mundial 1974

Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad

El Amamantamiento-Ayuda a la Salud Infantil y al Control de la Fertilidad

Distribucion de Anticonceptivos-Abasteciendo Pueblos y Viviendas

Adiestramiento de Personal No Medico en los Servicios de Planificacion Fam~liar y un Directorio de Programas de Adiestramiento

Pruebas de Embarazo-Su Estado Actual

Efectos de la Paridad en la Salud Materna Anticoncepcion Postcoital Una Evaluación

Fecundidad Adolescente-Riesgos y Consecuencias

J - 1 1 , Veintidos Dimensiones del Problema Uemografico

L J - 1 2 . Fertilidad Mundial, 1976: Un Análisis de la Información y de las Tendencias

J - 1 3 , Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza, Signos de Esfuerzo

J - 1 4 , Salud: La Planificación Familiar como Factor

L J - 1 5 , Guia de Fuentes de Asistencia para Programas de Planificación Familiar

L J - 1 6 . Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados en Programas de Población/PlanificaciÓn Familiar

INYECTABLES E IMPLANTES-Serie K

- K - l . Progestagenos Inyectables-En Controversia en Circulos Oficiales Pero Aumenta Su Uso

INDICES

2 Indice 1972-73

Indice 1974

lndice 1975

'Estos Informes Médicos solamente están disponibles en inglés (Population Reports)

Copias adicionales están disponibles para personal sanitario de los paises en desarrollo. Por favor indique los articulas deseados y mencione e l número de copias preferido. Corte a lo largo de la linea punteada y envielo a vuelta de correo

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