SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO DADOS DO PACIENTE Solicito internação do(a) Sr(a).: Hipótese diagnóstica principal: Cirurgia ou procedimento planejado: Prescrição Médica e Recomendações Doses Via Frequência Horário Data de nascimento Previsão de alta Data/hora da internação / / / / / / (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (hh:mm) : : : h m ETIQUETA Colar Etiqueta
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ETIQUETA - Hospital Alemão Oswaldo Cruz · ETIQUETA Colar Etiqueta. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO História Clínica e Exame Físico Cuidados Cirúrgicos e Clínicos
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SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO
DADOS DO PACIENTE
Solicito internação do(a) Sr(a).:
Hipótese diagnóstica principal:
Cirurgia ou procedimento planejado:
Prescrição Médica e Recomendações Doses Via Frequência Horário
Data de nascimento
Previsão de alta
Data/hora da internação
/ /
/
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(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa) (hh:mm):
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h m
ETIQUETA
Colar Etiqueta
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO
História Clínica e Exame Físico
Cuidados Cirúrgicos e Clínicos Planejados / Cuidados Pós-cirúrgicos /
Pós-procedimentos
Exames Complementares
Recomendações e Cuidados Pós-alta
Existe consideração relevante nos aspectos:
Psicológico
Espiritual, Cultural, Valores
Não
Não
Sim
Sim
1.
2.
3.
4.
5.
Emocional Não Sim
Quais?
Quais?
Quais?
Não Sim
Data/hora
Houve alguma alteração desta avaliação ou do planejamento cirúrgico?