Profilaktyka gastropatii u pacjentów 65+ Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ CSK MSW, Warszawa
Profilaktyka gastropatii u
pacjentów 65+
Grażyna Rydzewska
Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ
CSK MSW, Warszawa
Gastropatia
Termin „gastritis” i gastropatia używane są
wymiennie.
Zgodnie z definicją gastropatia uznawana jest za
postać uszkodzenia błony śluzowej bez nacieku
błony śluzowej i podśluzowej.
Gastritis (nieżyt) to głównie zmiany zapalne – często
również o podłożu autoimmunologicznym
Gastropatia
Najczęstszą przyczyną gastropatii jest:
Przewlekłe stosowanie NLPZ (niesteroidowe leki
przeciwzapalne) oraz aspiryny
Działanie żółci
Nadużywanie alkoholu w większych stężeniach
Stres
Niedokrwienie
Choroby metaboliczne (cukrzyca, niewydolność nerek, marskość
wątroby)
Gastropatia
Objawy
krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (źródło
krwawienia jest powyżej więzadła Treitza),
smoliste stolce (biegunka smolista),
ból w nadbrzuszu,
ból za mostkiem (kojarzony z bólem wieńcowym w chorobie
niedokrwiennej serca),
anemia,
krwiste wymioty.
Gastropatia - leczenie
Leczenie objawów, głównie leki zmniejszające
kwaśne wydzielanie – IPP
W niektórych postaciach sukralfat
W przypadku gastropatii żółciowej – kwas
ursodeoksycholowy lub cholestyramina
Gastropatia - profilaktyka
Dotyczy uszkodzeń po NLPZ oraz aspirynie
Brak innych badań dotyczących tzw.
ochronnego działania
Tabela 1. Wzrost ryzyka krwawienia związany ze stosowaniem leku antyagregacyjnego [1].
Lek Ryzyko krwawienia
klopidogrel, tiklopidyna 2,8 (1,9-4,2)
kwas acetylosalicylowy <300mg 3,7 (3,0-4,5)
Lanas et al, Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with
selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal
anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations, Gut 2006; 55: 1731-1738.
Dawki preparatów kwasu
acetylosalicylowego
W prewencji incydentów sercowo-naczyniowych
należy stosować jak najniższe (75-160 mg/dobę)
Ze wzrostem dawki nie obserwuje się dalszej
redukcji incydentów sercowo-naczyniowych
Wzrost ryzyka powikłań ze strony pp
Czynniki ryzyka powikłań ze strony
pp u chorych leczonych p-płytkowo
Wywiad choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy
Wiek po 60. roku
Wywiad krwawienia innego niż pp
Płeć żeńska
Współistnienie niewydolności nerek
Jednoczesne przyjmowanie steroidów i/lub NLPZ
Dyspepsja lub GERD w wywiadzie
Terapia skojarzona lekami p-płytkowymi oraz doustnymi
antykoagulantami
Konsensus Grupy Roboczej powołanej przez
konsultantów krajowych w dziedzinach chorób
wewnętrznych, gastroenterologii i kardiologii w sprawie
zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych z
przewodu pokarmowego w trakcie leczenia
przeciwpłytkowego
Jaciek Imiela, Grzegorz Opolski, Grażyna
Rydzewska, Dorota Baczewska-Mazurkiewicz,
Robert Małecki, Krzysztof J. Filipak
Zalecenia polskiej grupy
roboczej
U chorych przyjmujących ASA należy stosować IPP w razie:
Wywiadu choroby wrzodowej
Wywiadu krwawienia z pp
Podwójnego leczenia p-płytkowego (ASA i klopidogrel)
Leczenia przeciwzakrzepowego skojarzonego z p-płytkowym
Współistnienia co najmniej 2 spośród następujących czynników
ryzyka: wiek powyżej 60 lat, leczenie glikokortykoidami, obecność
objawów dyspepsji lub GERD
Zalecenia polskiej grupy roboczej (2)
Przy podejmowaniu indywidualnej decyzji o
prewencyjnym zastosowaniu IPP należy również
uwzględnić inne czynniki ryzyka nieuwzględnione w
wytycznych amerykańskich, jak:
Płeć żeńska
Niewydolność nerek
Przewlekle stosowanie NLPZ
Zalecenia polskiej grupy roboczej (3)
Należy zalecić prewencyjne stosowanie IPP tak długo
jak trwa czynnik ryzyka określony na schemacie
(np. stosowanie IPP u chorych po ostrym zespole wieńcowym
tak długo jak długo trwa leczenie skojarzone ASA i
klopidogrelem)
Zalecenia polskiej grupy roboczej (4)
U chorych leczonych klopidogrelem preferowanymi IPP są esomeprazol lub pantoprazol
nie zaleca się natomiast stosowania innych IPP, zwłaszcza omeprazolu z uwagi na ryzyko istotnych interakcji lekowych z klopidogrelem
?
Wybór leku - czy jest dowolny?
Omeprazol i inne IPP zmniejszają efekt p-płytkowy
klopidogrelu?
Nie obserwuje się takich działań w przypadku
pantoprazolu i esomeprazolu
Tłumaczy się to najczęściej konkurencyjnym
metabolizowaniem niektórych IPP oraz klopidogrelu przez
izoenzym 2C19 cytochromu P-450 i być może przez inne
formy tego cytochromu
Gilard i wsp. J Am Col Cardio, 2008, Small i wsp. J Clin Pharmacol 2008, Juurlink i wsp. CMAI, 2009
Metabolizm IPP z udziałem izoenzymów
układu cytochromu P450
Omeprazol – CYP2C19/CYP3A4
Esomeprazol – CYP3A4/CYP2C19
Lansoprazol – CYP2C19/CYP3A4
Pantoprazol –
CYP3A4/CYP2C19/SULFOTRANSFERAZA
Rabeprazol –
CYP2C19/CYP3A4/NIEENZYMATYCZNE Robinson M., Horn J.; Drugs 2003
Chaudhry AS et al.; Indian J Med. Res 2008
Badanie COGENT
Bhatt DL i wsp: Clopidogrel with or without omeprazol in coronary artery disease.
NEJM 2010
Badanie COGENT - krytyka samych autorów
Bhatt DL i wsp: Clopidogrel with or wothout omeprazol in coronary artery disease. NEJM 2010
Badanie zostało zakończone przed wyliczonym czasem z powodów wyłącznie
finansowych (sponsor lost financing). W związku z tym obserwowano znacznie
mniejszą liczbę „wydarzeń” sercowo-naczyniowych niż zakładano
Szerokie spektrum pomiędzy ryzykiem różnych incydentów sercowo-
naczyniowych, brak możliwości reakcji pomiędzy klopidogrelem i
omeprazolem nie może być traktowany jako zjawisko ostateczne
94% badanej populacji była biała, a więc homozygoci, metabolizujący inaczej
CYP2C19 było 2-3%, co znaczy że liczebność badanej populacji była zbyt mała
aby zaobserwować niekorzystny efekt
Jedynie jedna postać omeprazolu była zastosowana, nie wszystkie stosowane
generyczne postacie
Moukarbel GV i wsp: Antiplatelet therapy and PPI: Clinician Update.
Circulation 2012: 125, 375-380
Strategie zmierzające do zmniejszenia
potencjalnie możliwych interakcji:
Zastosowanie pantoprazolu, esomeprazolu lub
rabeprazolu w przypadku konieczności stosowania
IPP
Zastosowanie prasugrelu lub ticagreloru jako leków
przeciwpłytkowych o innym niż cytochrom P450
metabolizmie
Unikanie stosowania omeprazolu równocześnie lub do
12 godzin z klopidogrelem
Rozważenie zastosowania innych niż omeprazol
inhibitorów kwasu solnego z mniejszą aktywnością
inhibitorową w stosunku do CYP2C19
Rozważenie zastosowania pantoprazolu jako najsłabszego
inhibitora CYP2C19
W innych zaleceniach jako ”non-omeprazol PPI”
Interakcje klopidogrel-IPP
stanowisko FDA
Terapia personalizowana
Ostatnio FDA podkreśla możliwość personalizowanej terapii i
personalizowanych decyzji przy wyborze leków np. w przypadku
pacjentów leczonych klopidogrelem
Najbliższa przyszłość– badania genetyczne genotypu CYP2C19
i zmniejszenie ewentualnych interakcji lekowych
Podobne problemy dotyczą także innych leków, np:
antykoagulantów (starych i nowych)
Selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny
A więc jak zapobiegać
gastropatii?
Zmniejszanie czynników ryzyka
Eradykacja Helicobacter pylori przed planowaną terapią NLPZ
Stosowanie IPP w wybranych wskazaniach (aspiryna, NLPZ)
- niskie dawki!!!
Pantoprazol – bezpieczeństwo szczególnie w przypadku interakcji z
klopidogrelem – nie potwierdzone w badaniach klinicznych, mniejsza
ilość interakcji
Wysokie bezpieczeństwo w przypadku interakcji z innymi lekami
(inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
A inne badania…
Lp 299v w profilaktyce uszkodzeń polekowych
przewodu pokarmowego
Szczep Lactobacillus plantarum 299v znajduje
zastosowanie w profilaktyce uszkodzeń przewodu
pokarmowego spowodowanych przyjmowaniem
m.in. niesterydowych leków przeciwzapalnych i
metotreksatu.
Karczewski J i wsp.: Regulation of human epithelial tight junction proteins by Lactobacillus plantarum in vivo
and protective effects on the epithelial barrier. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 298 (6)
Mao Y i wsp.: The effects of Lactobacillus strains and oat fiber on methotrexate-induced enterocolitis
Gastroenterology; 1996; 111(2):334-44
A inne badania…
Lactobacillus plantarum 299v wykazuje działanie ochronne
na błonę śluzową w przewodzie pokarmowym poprzez :
wydajną kolonizację nabłonka jelitowego i hamowanie bakterii
chorobotwórczych
wzmocnienie bariery jelitowej i ograniczenie translokacji
bakteryjnej ze światła przewodu pokarmowego do krążenia
zmniejszenie endotoksemii
poprawę mikrokrążenia w błonie śluzowej jelita cienkiego
stymulację produkcji ochronnej mucyny
działanie immunomodulacyjne Gross i wsp: Biodiversity of mannose-specific adhesion in Lactobacillus plantarum revisited:
strain-specific domain composition of the mannose-adhesin. Benef Microbes 2010; 1(1): 61-
6