186 n ATLAS DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR VENOSA ETIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La escleroterapia se refiere a la introducción de una droga dentro de la luz de la vena con el propósito específico de producir fibrosis endoluminal y cierre venoso subsecuente. Clínicamente, la razón para desear el cierre venoso es con el objeto de mitigar los efectos de la hipertensión venosa causada por el flujo venoso retrógrado; sin embargo, existen otras razones también en la práctica clínica. El mecanismo de acción de las soluciones esclerosantes está dirigido a la destrucción completa de las células endoteliales que delinean la luz venosa, exposición de las fibras de colágeno subendoteliales y, finalmente, la formación de un cordón venoso. Para lograr este proceso, los agentes esclerosantes deben alterar significativamente el endotelio y, en menor extensión, la capa media de la pared venosa. Las más importantes cualidades que un esclerosante debe poseer son seguridad, eficacia y ausencia de efectos cola- terales adversos. Otros resultados importantes deben ser la capacidad de producir resultados repetibles y duraderos, los tratamientos menos dolorosos, la colocación segura mediante guía ecográfica y que sea de fácil disponibilidad y bajo costo. La eficacia de los agentes esclerosantes es función de su concentración y del diámetro de la vena. 5 Si el diámetro de la vena es mayor de 3 mm, los esclerosantes líquidos no llegan exactamente a la pared venosa, secundario a la dilución. El esclerosante en forma de espuma claramente ha mejorado los resultados de la escleroterapia. La espuma es más eficaz que el líquido 6-8 y se detecta más rápidamente con ultrasonido. La espuma es la razón por la que la ablación química ha resurgido. La espuma se expande, llena una vena de menos de 12 mm de diámetro y ofrece mejor contacto con la pared de la vena. Cabrera y sus colaboradores 9 publicaron una serie clínica de 500 miembros inferiores tratados con escleroterapia y reportaron que después de 3 o más años, el 81% de los grandes troncos de safena permanecieron ocluidos y el 97% de las várices superficiales habían desaparecido. Esto requirió de una sesión de escleroterapia en un 86% de los pacientes, dos sesiones en un 11% de los pacientes y tres sesiones en un 3% de los pacientes. Esclerosantes Las soluciones esclerosantes se clasifican en detergentes, químicas u osmóticas; en los Estados Unidos, aunque se usan muchas, solo una droga está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). El tetradecilsulfato de sodio (STS) fue aprobado originalmente por la FDA para su fabricación por Elkins Sinn en 1946. Bajo la marca registrada SOTRADECOL de Elkins Sinn, el STS se transformó en el agente preferido para la escleroterapia. En Europa, los esclerosantes populares son STS 1% al 3% (Fibrovein; STD Pharmaceuticals, Hereford, UK) y polidocanol (POL) 0,5% al 3% (Sclerovein; Resinag AG, Zúrich, Suiza). La comunidad de escle- roterapia está, por lo tanto, limitada en cuanto a la elección de la droga y recientemente los investigadores están enfocados en los métodos para mejorar la escleroterapia -un método cambia la conducta biológica de la droga y el otro método altera el sistema de administración de la droga-. Cuando Elkins Sinn descontinuó la producción de Sotradecol en los Estados Unidos, en el 2000, se produjo una escasez en todo el país. Debido a que ningún otro fabricante tenía la aprobación de la FDA para producir STS; las preparaciones farmacéuticas eran la única fuente de la cual los médicos podían obtener este agente. La escasez de STS y el papel del recurso provisional de los compuestos farmacéuticos finalizaron en noviembre de 2004, cuando la FDA le concedió la aprobación a Bioniche Pharma USA, Inc. (Belleville, Ontario, Canadá) para fabricar STS al 1% y 3% en gran escala. Actualmente, el Sotradecol, aprobado por la FDA, es fabricado por Bioniche Pharma en una sucursal aprobada por la FDA y vendido exclusivamente por AngioDynamics, Inc., (Queensbury, NY). En un estudio comparativo de preparaciones farmacéuticas de STS contra productos farmacéuticos de STS, se reportaron diversos hallazgos. 10 Se encontró que las preparaciones de compuestos farmacéuticos contenían apreciables niveles de impurezas, siendo el carbitol el más importante. El análisis de los productos farmacéuticos de alta calidad no mostró niveles detectables de impurezas. Aunque se desconoce el nivel de impureza de STS necesario para precipitar un evento clínico, las impurezas de otras drogas han estado ligadas a significativos e inesperados eventos adversos.
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186 n ATLAS DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR VENOSA
ETIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La escleroterapia se refiere a la introducción de una droga dentro de la luz de la vena con el propósito específico de producir fibrosis endoluminal y cierre venoso subsecuente. Clínicamente, la razón para desear el cierre venoso es con el objeto de mitigar los efectos de la hipertensión venosa causada por el flujo venoso retrógrado; sin embargo, existen otras razones también en la práctica clínica. El mecanismo de acción de las soluciones esclerosantes está dirigido a la destrucción completa de las células endoteliales que delinean la luz venosa, exposición de las fibras de colágeno subendoteliales y, finalmente, la formación de un cordón venoso. Para lograr este proceso, los agentes esclerosantes deben alterar significativamente el endotelio y, en menor extensión, la capa media de la pared venosa. Las más importantes cualidades que un esclerosante debe poseer son seguridad, eficacia y ausencia de efectos cola-terales adversos. Otros resultados importantes deben ser la capacidad de producir resultados repetibles y duraderos, los tratamientos menos dolorosos, la colocación segura mediante guía ecográfica y que sea de fácil disponibilidad y bajo costo.
La eficacia de los agentes esclerosantes es función de su concentración y del diámetro de la vena.5 Si el diámetro de la vena es mayor de 3 mm, los esclerosantes líquidos no llegan exactamente a la pared venosa, secundario a la dilución. El esclerosante en forma de espuma claramente ha mejorado los resultados de la escleroterapia. La espuma es más eficaz que el líquido6-8 y se detecta más rápidamente con ultrasonido. La espuma es la razón por la que la ablación química ha resurgido. La espuma se expande, llena una vena de menos de 12 mm de diámetro y ofrece mejor contacto con la pared de la vena. Cabrera y sus colaboradores9 publicaron una serie clínica de 500 miembros inferiores tratados con escleroterapia y reportaron que después de 3 o más años, el 81% de los grandes troncos de safena permanecieron ocluidos y el 97% de las várices superficiales habían desaparecido. Esto requirió de una sesión de escleroterapia en un 86% de los pacientes, dos sesiones en un 11% de los pacientes y tres sesiones en un 3% de los pacientes.
Esclerosantes
Las soluciones esclerosantes se clasifican en detergentes, químicas u osmóticas; en los Estados Unidos, aunque se usan muchas, solo una droga está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). El tetradecilsulfato de sodio (STS) fue aprobado originalmente por la FDA para su fabricación por Elkins Sinn en 1946. Bajo la marca registrada SOTRADECOL de Elkins Sinn, el STS se transformó en el agente preferido para la escleroterapia. En Europa, los esclerosantes populares son STS 1% al 3% (Fibrovein; STD Pharmaceuticals, Hereford, UK) y polidocanol (POL) 0,5% al 3% (Sclerovein; Resinag AG, Zúrich, Suiza). La comunidad de escle-roterapia está, por lo tanto, limitada en cuanto a la elección de la droga y recientemente los investigadores están enfocados en los métodos para mejorar la escleroterapia -un método cambia la conducta biológica de la droga y el otro método altera el sistema de administración de la droga-.
Cuando Elkins Sinn descontinuó la producción de Sotradecol en los Estados Unidos, en el 2000, se produjo una escasez en todo el país. Debido a que ningún otro fabricante tenía la aprobación de la FDA para producir STS; las preparaciones farmacéuticas eran la única fuente de la cual los médicos podían obtener este agente. La escasez de STS y el papel del recurso provisional de los compuestos farmacéuticos finalizaron en noviembre de 2004, cuando la FDA le concedió la aprobación a Bioniche Pharma USA, Inc. (Belleville, Ontario, Canadá) para fabricar STS al 1% y 3% en gran escala. Actualmente, el Sotradecol, aprobado por la FDA, es fabricado por Bioniche Pharma en una sucursal aprobada por la FDA y vendido exclusivamente por AngioDynamics, Inc., (Queensbury, NY). En un estudio comparativo de preparaciones farmacéuticas de STS contra productos farmacéuticos de STS, se reportaron diversos hallazgos.10 Se encontró que las preparaciones de compuestos farmacéuticos contenían apreciables niveles de impurezas, siendo el carbitol el más importante. El análisis de los productos farmacéuticos de alta calidad no mostró niveles detectables de impurezas. Aunque se desconoce el nivel de impureza de STS necesario para precipitar un evento clínico, las impurezas de otras drogas han estado ligadas a significativos e inesperados eventos adversos.
C A P Í T U LO 7 n Ablación Química 187
Las concentraciones de diferentes formulaciones de compuestos de STS mostraron significativa variación cuando las cuantificó un laboratorio independiente. En una muestra, la concentración fue de un 20% por debajo del nivel de concentración del 3% deseado.
Con respecto a la eficacia, en el grupo de preparaciones compuestas de STS, un 45,7% de las venas safenas mayores tratadas demostraron segmentos de ablación incompleta algún tiempo durante el seguimiento. En el grupo de productos farmacéuticos de STS de alta calidad, la ablación incompleta ocurrió solamente en un 12,5% de las venas (p = 0,002).
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
La escleroterapia es una buena elección para el tratamiento de venas distintas a la safena, venas residuales después de la corrección quirúrgica del reflujo de vena axial y de venas varicosas recurrentes secundarias a neovascularización o venas perforantes insuficientes. La escleroterapia también es el tratamiento en arañas telangiectásicas, venectasias y venas reticulares aisladas.11 El modo de acción es la inducción de irritación de la pared venosa seguida de infla-mación y fibrosis. Se usan diferentes agentes, tal como la glucosa hipertónica que actúa mediante deshidratación del endotelio y sustancias similares al oleato de etanolamina,8 el cual tiene un efecto detergente en la capa endotelial.
PASOS QUIRÚRGICOS
Los tres diferentes métodos de inyección de grandes venas son:
1. Método de Fegan: en este método las perforantes distales se inyectan primero, seguidas posteriormente de las venas proximales.12 El tronco de las uniones de la safena no se inyectan. Esto es seguido de una fuerte y pro-longada compresión con vendaje de abajo hacia arriba para minimizar la tromboflebitis e inducir la fibrosis.
2. Método de Tournay: en este método se inyectan los puntos proximales del reflujo, incluyendo las uniones safenofemoral y safenopoplítea (SFJ y SPJ, respectivamente). El paso final es la inyección distal. Se usan cortos períodos de compresión local.13
3. Método de Sigg: en este método la vena varicosa más distal se inyecta primero, seguida de la inyección proximal paso a paso hasta llegar al punto de reflujo más proximal. Siguiendo el procedimiento, se usa compresión pro-longada14 (Figs. 7-1 a 7-5).
188 n ATLAS DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR VENOSA
n Fig. 7–1
n Fig. 7–2
C A P Í T U LO 7 n Ablación Química 189
n Fig. 7–3
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