ETIK OG JORDEMODERKUNDSKAB Et bachelorprojekt omhandlende standardisering og individualitet i praksis på baggrund af implementeringen af Early Warning Score Bachelorprojekt i jordemoderkundskab 14. modul, maj 2014 Anne Soe Rostad Pedersen og Maja Lykkemark Leth Antal anslag: 94.466 Vejleder: Vibeke De Lichtenberg Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol ”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol"
69
Embed
Etik og jordemoderkundskab inkl. bilag - · PDF fileInden for humanvidenskaben finder vi relevans i at benytte en hermeneutisk-fænomenologisk ... Indenfor denne videnskabsteori eksisterer
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ETIK OG JORDEMODERKUNDSKABEt bachelorprojekt omhandlende standardisering og individualitet i praksis
på baggrund af implementeringen af Early Warning Score
Bachelorprojekt i jordemoderkundskab14. modul, maj 2014
Anne So!e Rostad Pedersen og Maja Lykkemark Leth
Antal anslag: 94.466Vejleder: Vibeke De Lichtenberg
5.2.1 Generering af egen empiri ........................................................................................... 12 5.2.2 Præsentation af ”Professional role and identity in a changing society: Tree paradoxes in Swedish midwives’ experiences”: ................................................................................... 15
6.0 Analyse .................................................................................................................................. 18 6.1 Redegørelse for pligtetikken ............................................................................................ 18 6.2 Analyse ud fra et pligtetisk perspektiv ........................................................................... 18
6.2.1 Individualitet og standardisering ................................................................................. 18 6.2.2 Retningslinjer – et pligtetisk dilemma ........................................................................ 21 6.2.3 Jordemoderens kliniske skøn ...................................................................................... 23
6.3 Redegørelse for konsekvensetikken ................................................................................ 25 6.4 Analyse ud fra et konsekvensetisk perspektiv ............................................................... 26
7.0 Diskussion ............................................................................................................................. 33 7.1 Sammenfatning af analyse ............................................................................................... 33 7.2 Diskussion af pligtetik, handlingsutilitarisme og regelutilitarisme ............................. 33 7.3 Retningslinjers betydning og etikkens rolle i dag: ........................................................ 36 7.4 Kritiske refleksioner over metode .................................................................................. 40
Sundhedsstyrelsen skriver i ”Anbefalinger for Svangreomsorgen”, at arbejdet med den gravide
og fødende bør være baseret på faglige, evidensbaserede retningslinjer med anvendelse af
tidssvarende teknologisk udstyr (SST 2009:17,36).
I juni 2013 blev systemet ”Early Warning Score” (EWS) implementeret på alle hospitaler i
Region Hovedstaden – et risikovurderingssystem, som blev indført med det formål at sikre
rettidig og ensartet vurdering samt identifikation af en begyndende kritisk tilstand hos somatiske
patienter (Kjeldset 2013:10).
Region Hovedstaden nedsatte en arbejdsgruppe med henblik på at tilpasse retningslinjerne til
brugen af EWS i gynækologisk/obstetrisk regi med chefjordemoder, fra Herlev Hospital,
Ingelise Andersen i spidsen.
Indførslen af EWS skete på regionens fødeafdelinger fra september samme år, hvilket forinden
havde vækket en faglig diskussion om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at risikoscore raske
gravide og fødende. Diskussionen gik bl.a. på, at kroppen under en graviditet og fødsel opfører
sig unormalt, hvorfor en generel referenceramme for værdierne tvivlsomt kan overføres direkte
til denne gruppe kvinder. Ydermere var et af argumenterne imod implementeringen, at indlagte
på obstetriske afdelinger i forvejen observeres tæt af de sundhedsprofessionelle (Ibid).
Lokale kliniske retningslinjer, på de forskellige fødeafdelinger, er blevet udarbejdet på baggrund
af de regionale retningslinjer, som ifølge chefjordemoder, Ingelise Andersen, er blevet lavet ud
fra kompromiset om at risikoscore så mange som muligt med respekt for den normale fødsel og
den tætte observation, der i forvejen sker. Fælles for de lokale retningslinjer er, at jordemoderen
er ansvarlig for at risikovurdere kvinden to timer post partum, med undtagelse af den ambulante
fødende på enkelte hospitaler (Ibid).
Under vores sidste praktikophold på jordemoderuddannelsen blev EWS implementeret, og vi
oplevede, hvordan denne blev modtaget med en del skepsis blandt jordemødrene. Flere
jordemødre gav udtryk for en frustration over den øgede måling, registrering samt journalføring
EWS medførte – en tid og energi som mange oplevede gik fra nærværet og omsorgen for
kvinden.
!6
Vi oplevede ligeledes, at et øget fokus rettet mod korrekt måling og registrering af værdierne
medførte, at andre vigtige observationer af den fødende blev glemt. Netop denne problematik
omtaler obstetrisk overlæge på Rigshospitalet, Jens Langhoff-Roos. Han mener, at
rutinemæssige undersøgelser ikke hører hjemme i den ukomplicerede obstetrik: ”Vi risikerer at
blive mere optagede af at måle værdier end at se på patienten” (Ibid:11).
At den øgede registrering og journalføring i sidste ende tager tiden fra patienterne og dermed
skaber en større distance, er stadig en aktuel debat om velfærdssystemet.
Teolog og professor, Jan-Olav Henriksen, og sociolog, Arne Johan Vetlesen, mener at
besparelser og målet om effektivisering i den offentlige sektor truer med at undergrave
velfærdsstatens vigtigste kapital: den menneskelige. Ydermere påpeger Henriksen og Vetlesen,
at i kraft af målet om effektivisering bliver den sundhedsprofessionelle, eksempelvis
jordemoderen, pålagt at handle mod sine egne idealer og normer (Henriksen et al 2006:24,26).
Forfatterparret skriver følgende i bogen ”Nærhet og distanse”: ”Uansett om arbeidet det er tale
om, utføres i statlig, kommunal eller privat regi; arbeid med mennesker er alltid et møte mellom
unike individer” (Ibid:23).
Citatet udtrykker, at arbejdet med mennesker altid er et møde mellem forskellige individer, og
der kan således stilles spørgsmålstegn ved, hvor hensigtsmæssigt det er at møde kvinden med
rutinemæssige undersøgelser og generelle referencerammer.
Netop i jordemoderfaget er mødet med individet en essentiel del af kernefagligheden. Dette
præciseres i ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (herefter etiske retningslinjer):
”Jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle
ønsker og behov i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.” (”Etiske Retningslinjer for
Jordemødre” 2010:4).
Individualitet er med andre ord et nøgleord i etiske retningslinjer, der er formuleret til
jordemoderen.
Retningslinjerne er udarbejdet i overensstemmelse med grundlæggende menneskerettigheder og
generel lovgivning som vedrører jordemoderen, og de fungerer vejledende i konkrete etiske
dilemmaer inden for kerneområdet (Ibid:2). Således kan de etiske retningslinjer hjælpe den
professionelle med at træffe beslutninger ved etiske dilemmaer. Et etisk dilemma er, ifølge
filosof og formand for Etisk Råd, Jakob Birkler, defineret som en vanskelig værdikonflikt, hvor
der skal træffes et valg mellem flere handlingsmuligheder – et valg hvor beslutningen får
konsekvenser for andre mennesker (Birkler 2006:21).
!7
Andre essentielle og vigtige begreber i jordemoderens virke er den juridiske forpligtigelse til at
udvise omhu og samvittighedsfuldhed, der formuleres i ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”.
Dette uddybes i ”Vejledningen om jordemødres virksomhedsområde”:
”Jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen for
jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen.”
(”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt og indberetningspligt
mv., 2001:4).
Hvis ovenstående citat ses i relation til implementeringen af EWS, ser vi jordemoderen
forpligtet til at indordne sig under den viden om EWS, der ligger til grund for de nye kliniske
retningslinjer. Samtidig har vi en opfattelse af, at jordemødre generelt er interesserede i at leve
op til de etiske retningslinjer. Dette medfører, at jordemødrene, som nævnt ovenfor, skal
anvende den standardiserede praksis og samtidig, i henhold til at efterleve de etiske
retningslinjer samt grundværdierne for den jordemoderfaglige omsorg, bør tage udgangspunkt i
den enkelte kvinde. Her ser vi en potentiel værdikonflikt og vi forholder os kritisk til, hvorvidt
det er muligt at leve op til begge forventninger på en gang.
EWS er endnu et relativt nyt hjælpemiddel på de danske fødeafdelinger, men flere teknologiske
redskaber er blevet implementeret med samme faglige diskussion forinden, hvor standardisering
og individualitet er to modsatrettede målsætninger som jordemoderen skal forholde sig til.
EWS er således blot et eksempel på et tiltag i en retning, der påvirker jordemoderens daglige
arbejdsliv. Et eksempel, vi har valgt at tage udgangspunkt i, da den faglige diskussion
vedrørende EWS blev indledt i vores sidste praktikforløb.
Vores mål med denne opgave er ikke at komme frem til et endegyldigt svar om, hvorvidt
implementeringen burde være sket eller ej, men derimod helt konkret at belyse de
problemstillinger, vi formoder jordemoderen står i, i forbindelse med brugen af EWS. På
baggrund af ovenstående er det interessant at se, hvilke udfordringer, der kan ske i mødet
mellem jordemoderen og kvinden, ved brugen af EWS, samt at undersøge om jordemoderen
formår at handle ud fra de etiske retningslinjer, når hun lever op til de kliniske retningslinjer om
risikoscoring ved hjælp af EWS.
Ovenstående refleksioner leder os frem til følgende problemformulering:
!8
2.0 Problemformulering !
Hvilke etiske overvejelser og problemstillinger kan opstå hos jordemoderen ved
anvendelsen af EWS?
– Og kan der, ved brugen EWS, identificeres modsatrettede handlemuligheder i forhold til
at imødekomme både kliniske og etiske retningslinjer?
3.0 Afgrænsning
Vi har valgt at afgrænse projektet til en humanistisk tilgang, hvor etik er i fokus.
Dermed fravælges eksempelvis en samfundsvidenskabelig tilgang, hvor EWS betragtes i
forbindelse med konsekvenserne af et risikosamfund.
Ydermere har vi afgrænset os til at anskue det udvalgte emne fra jordemoderens perspektiv, og
kvindens synsvinkel bliver således ikke repræsenteret.
Vi afholder os fra at vurdere og analysere de regionale – og lokale retningslinjer vedrørende
EWS.
Projektet ønsker ikke at redegøre for, hvorvidt implementeringen af EWS burde være sket eller
ej, men hensigten er at undersøge, hvilke overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos
jordemoderen ved brugen af EWS ud fra et etisk ståsted.
Idet vi beskæftiger os med jordemødrenes subjektive refleksioner, finder vi det relevant at
anvende en humanistisk position, og vi afgrænser os således fra en kvantitativ tilgang.
4.0 Begrebsafklaring
EWS er en forkortelse af Early Warning Score. I projektet henvises til jordemoderens
anvendelse af EWS to timer post partum på fødegangen. Således snakker vi ikke om brugen af
EWS på svangre – og barselsgang, eller i andre situationer hvor det kan tænkes relevant at
anvende EWS.
Kliniske retningslinjer: I projektet benyttes kliniske retningslinjer som en overordnet betegnelse
for de regionale – og lokale kliniske retningslinjer.
Maja Lykkemark Leth
!9
Kvinden/kvinderne: I projektet omtales kvinden/kvinderne, og hermed menes kvinder, der er
indlagte på fødegangen.
Etiske retningslinjer: Her henvises til ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre”, der er udarbejdet
af et udvalg under Jordemoderforeningen i 2010. Disse etiske retningslinjer har erstattet den
hidtidige ”Etikkode” (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:1,8).
5.0 Metode !5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske overvejelser og der argumenteres
for relevansen af disse i forhold til projektets problemformulering. Dette efterfølges af en
redegørelse og argumentation for projektets empiriske og teoretiske grundlag, samt redegørelse
for generering af egen indsamlet empiri i form af semistrukturede interviews.
I dette projekt analyseres og fortolkes empiri, der består af kvalitative studier, i en etikteoretisk
referenceramme. Den kvalitative empiri samt det etiske fokus på de overvejelser jordemoderen
kan have ved brugen af EWS gør, at projektet placerer sig indenfor den humanvidenskabelige
tradition. I humanvidenskaben vægtes mennesket som et bevidst subjekt med følelser og tanker
set i relation til den verden, det er en del af (Birkler 2006:93).
Inden for humanvidenskaben finder vi relevans i at benytte en hermeneutisk-fænomenologisk
tilgang til at anskue vores problemformulering. Denne videnskabsteoretiske tilgang har vi valgt,
da vi med fænomenologien kan reflektere over samt analysere på jordemoderens oplevelse af
fænomenet EWS. Fænomenologien beskæftiger sig med, hvordan en genstand opleves
(Ibid:103). Det er således ikke selve genstanden, EWS, vi ønsker at fokusere på, men
jordemoderens oplevelse af det.
Det hermeneutiske perspektiv kan biddrage til at skabe en forståelse af de subjektive etiske
overvejelser jordemoderen kan have ved standardisering i jordemoderfaget, eksemplificeret i
EWS. Hermeneutikken kan ydermere være et redskab til at fortolke jordemødrenes udtalelser,
!10
samt gøre os bevidste om vores forforståelser. Dette uddybes i afsnittet om forforståelse.
Hermeneutikkens forståelsesteori er videreudviklet af den tyske filosof, Hans-Georg Gadamer.
Formålet med denne hermeneutiske forståelsesteori er at opnå en gyldig viden af en tekst.
Indenfor denne videnskabsteori eksisterer ikke en tydelig trin-for-trin-metode, men
hermeneutikken kan bidrage til generelle, brugbare principper til fortolkning (Kvale et al.
2008:69,234)
Dette leder frem til begrebet den hermeneutiske cirkel; man kan kun forstå noget på baggrund af
det, man allerede forstår. Grundtanken er, at dele kun kan forstås, hvis helheden inddrages – og
omvendt (Birkler 2006:96-98). Således må vi, for at danne forståelse af jordemoderens
perspektiv, lade en ny delforståelse som vi får gennem udarbejdelse af projektet, revidere vores
forståelse, der så igen kan være med til at skabe ny helhedsforståelse.
Fænomenologien er nært beslægtet med hermeneutikken, da den fænomenologiske tilgang
beskæftiger sig med, hvad det er man gerne vil forstå. Fænomenologien blev grundlagt af
filosoffen, Edmund Husserl i starten af 1900-tallet. I begyndelsen omhandlede den
fænomenologiske tankegang bevidsthed og oplevelse, og den blev senere udvidet til at omfatte
menneskets livsverden (Kvale et al. 2008:44).
Begrebet livsverden betyder den levede verden. Denne livsverden er udgangspunktet for enhver
menneskelig aktivitet (Birkler 2006:103-105). Fænomenologien vil ikke være interesseret i at
undersøge en bestemt genstand, derimod vil selve oplevelsen af denne genstand og dets
relationelle forhold til verden være interessant (Birkler 2006:106). I dette projekt er den
fænomenologiske tilgang relevant at anvende, idet det ikke er selve EWS som begreb, men
jordemoderens overvejelser, vi finder interessant.
Som nævnt ovenfor arbejder hermeneutikken med forståelse både som metode og menneskelig
forudsætning, men såfremt vi ønsker at skabe viden gennem forståelse af et andet menneske,
kan vi anvende fænomenologien. Her benyttes begrebet bevidsthedsforståelse, der beskriver,
hvordan vi forstår det, et andet menneske oplever (Birkler 2006:103). I denne sammenhæng
ønskes det at få en forståelse af, hvilke etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå
hos jordemoderen, når hun på den ene side arbejder standardiseret pga. den øgede måling og
dokumentation, og på den anden side arbejder ud fra en forståelse af, at den jordemoderfaglige
omsorg bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde. På baggrund af disse overvejelser
!11
forekommer en kombination af hermeneutik og fænomenologi relevant til at belyse projektets
problemformulering.
5.1.1 Forforståelse
Et af hermeneutikkens nøgleord er forforståelse, og som det fremgår af selve ordets opbygning
vedrører det den forståelse, der er forud for en egentlig forståen. Begrebet hentyder til, hvordan
vi altid på forhånd har en mening, forventning eller fordom til det, vi går ind til – bevidst eller
ubevidst (Birkler 2006:96).
I nærværende projekt er det relevant at tænke forforståelse både i forhold til problemstillingen,
men også konkret i forhold til udarbejdelsen og udførslen af interviews. Vi er i løbet af vores
uddannelse blevet undervist i, dels hvordan den jordemoderfaglige omsorg tager udgangspunkt i
den enkelte kvinde, med afsæt i de etiske retningslinjer, og dels hvordan standardiseringen
fylder stadig mere i sundhedsvæsenet.
Set ud fra den hermeneutiske synsvinkel, har vi således, på baggrund af den undervisning vi har
fået, og dermed det sprog1 vi har tillært os, på forhånd lavet en hypotese om, hvordan
interviewet vil udforme sig (Birkler 2006:96-98). Birkler refererer til Gadamer i værket
”Videnskabsteori – en grundbog”: ”Vi besidder til enhver tid en forforståelse, der udspringer af
den verden, vi sprogligt bærer med os” (Ibid:97). Med dette citat menes, at selvom vi har en
ambition om at udføre interviewet objektivt, vil vi uundgåeligt have en forforståelse og dertil
nogle forventninger om, hvordan de medvirkende jordemødre vil svare på vores spørgsmål – en
forforståelse, der er blevet skabt i takt med den jordemoderfaglighed, vi har tilegnet os i løbet af
uddannelsen.
Set ud fra en hermeneutisk tankegang vil en be- eller afkræftelse af denne forforståelse hjælpe
os med at skabe ny forståelse. Som tidligere nævnt, beskrives denne proces som et cirkulært
forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor disse er gensidigt afhængige af
hinanden. Denne proces kaldes den hermeneutiske cirkel (Ibid:97-98).
For at kunne nå frem til en ny forståelse, eller en revideret helhedsforståelse, må vi
nødvendigvis være bevidste om vores egen forforståelse.
Inden udarbejdelsen af interviewet gjorde vi os det derfor klart, dels hvad vi ønskede at vide
omkring brugen af EWS og dels hvilke forventninger vi havde til svarerne. Det blev tydeligt for
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 Hermed menes ikke sprog i definitorisk forstand, men som et synonym for viden
!12
os, at vi ikke var uden forforståelse. Vi havde en forventning om, at jordemødrene overvejende
ville forholde sig kritisk til, at implementeringen af EWS er foregået på fødegangen. Vi
forestillede os at blive mødt med en frustration over endnu et tiltag i en standardiseret retning af
jordemoderens arbejde samt det tab af aspekter, såsom nærhed og omsorg, som vi tænker, at det
muligvis har ført med sig. Vi forestillede os at møde en skepsis overfor at måle flere værdier end
blodtryk og puls rutinemæssigt to timer post partum, og dertilhørende en øget journalføring.
Ved at have defineret vores forforståelse på forhånd, har vi muliggjort at nå frem til
jordemødrenes forståelse. En manglende klarlæggelse af egen forforståelse, kan have
indvirkning på, hvordan man for eksempel forstår den interviewede informant (Ibid:96-98). At
opnå en ny helhedsforståelse er selvsagt svært, set ud fra erkendelsen af, at vi ikke er foruden
forforståelse. Om en forståelse er påvirkelig eller ej handler, ifølge Birkler, om den
sundhedsprofessionelles indstilling. Med hensigt om at forstå et andet menneske, må man sætte
sine fordomme i parentes. Dette kan opnås ved at have en ydmyghed over for det, man endnu
ikke ved (Ibid:99). For at opnå bedst mulig forståelse af jordemødrenes refleksioner omkring
implementeringen af EWS, bestræbte vi os således på at gå ydmyg til værks – både i
formuleringen af spørgsmålene og i selve interviewene. Dette uddybes i afsnittet om
interviewene.
!5.2 Empirisk grundlag
I følgende afsnit redegøres og argumenteres for projektets empiriske grundlag til besvarelse af
problemformuleringen. Vi har fundet det relevant at indsamle egen empiri, da vi ønsker at
belyse jordemoderens etiske overvejelser og problemstillinger ved anvendelsen af EWS.
Derudover mener vi, at projektet kan blive praksisnært ved at foretage interviews med danske
jordemødre vedrørende EWS, og vi forestiller os, at det kan bidrage til en nuanceret besvarelse
af problemformuleringen. Generering af egen indsamlet empiri beskrives i følgende afsnit.
Ydermere vil vi præsentere et svensk, kvalitativt studie, der skal supplere primærempirien i
analysen.
5.2.1 Generering af egen empiri
!13
Vi har i projektet valgt at gøre brug af kvalitative interviews, der er udført som
semistrukturerede livsverdensinterviews. Et semistruktureret livsverdensinterview kan defineres
som ”(…) et interview, der har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes
livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener.” (Kvale et al
2009:19). Vi finder det relevant at benytte os af den fænomenologiske interviewform, da vi med
denne kan beskrive jordemødres overvejelser omkring brugen af EWS.
Ved kvalitativ forskning er genstandsfeltet oftest noget, man gerne vil forstå, f.eks. en persons
oplevelse af sin livsverden (Lindahl et al 2002:1). Interviewformen er karakteriseret ved, at
intervieweren kan følge op på informantens svar samt at intervieweren definerer situationen ved
at bestemme samtalens emne. Intervieweren stiller spørgsmålene og informanten svarer (Kvale
et al 2009:20). Interviewformen fortæller ikke om generelle opfattelser, men den kan give
indsigt i specifikke situationer (Ibid:41). Vi ved, at de to jordemødre, vi har valgt til
informanter, ikke repræsenterer en generel holdning til EWS blandt jordemødre, men vi
anvender deres udtalelser til at få eksemplificeret, hvilke overvejelser jordemoderen kan gøre
sig omkring EWS.
For at få indsigt i, hvilke holdninger jordemoderen kan have omkring brugen af EWS, har vi
fundet det relevant at interviewe en jordemoder fra henholdsvis Rigshospitalet og Nordsjællands
hospital – Hillerød, da begge hospitaler hører under Region Hovedstaden og repræsenterer et
større og mindre fødested. I kvalitative undersøgelser tilsigter man kvalitativt repræsentativitet.
Det vil sige, at deltagerne på baggrund af deres forskellige kvalitative karakteristika kan give
mulighed for at belyse forskellige aspekter af et genstandsfelt (Lindahl et al 2002:2). Vi har
valgt at interviewe en jordemoder med flere års erfaring og en nyuddannet jordemoder, da vi
forestiller os, at jordemødre med forskellig erfaring, kan give mulighed for at få indsigt i
forskellige aspekter af holdningen til brugen af EWS, og dermed være med til at skabe et
nuanceret blik på problemstillingen.
Efter at have klargjort dette, kontaktede vi en jordemoder med 34 års erfaring (jordemoder X)
samt en jordemoder med 2 års erfaring (jordemoder Y), der kunne agere informanter. Begge
jordemødre kender vi gennem vores tidligere praktikforløb på jordemoderuddannelsen, og
begge indvilgede i at deltage. Interviewene foregik på café efter informanternes ønske, og
interviewene varede henholdsvist 19 og 16 minutter. Tilstedeværende under interviewene var vi,
Maja og Anne Sofie, samt jordemoderen, der agerede informant. Jordemødrene blev
indledningsvist præsenteret kort for projektet samt informeret om, at interviewene ville blive
!14
anonymiserede (bilag 1).
Som det fremgår af bilag 2, havde vi på forhånd udarbejdet en interviewguide med udvalgte
temaer, hvorefter spørgsmålene blev formuleret. Disse temaer samt spørgsmål er udarbejdet på
baggrund af projektets problemstilling. Spørgsmålene blev indledt med hv-ord, da jordemødrene
således hverken kunne svare ”ja” eller ”nej”, men måtte svare mere uddybende. Med hensigt om
at fortolke svarene korrekt, stillede intervieweren i nogle tilfælde ekstra spørgsmål. Ved et
semistruktureret interview kan intervieweren sende informantens svar tilbage til informanten for
at få bekræftelse på fortolkningen af det informanten siger (Kvale et al 2009:48). I de tilfælde,
hvor vi var i tvivl om tolkningen af svaret, valgte vi derfor at stille yderligere spørgsmål.
Efter interviewene har vi transskriberet hele optagelserne, og vi vil anvende citater fra begge
interviews til udarbejdelse af analysen. Ved at anvende en hermeneutisk forståelsesteori, vil vi
fortolke interviewene. Vi vil ikke anvende en trin-for-trin model, men ved at bruge den
hermeneutiske cirkel kan delene inddrages til at forstå helheden og omvendt (Birkler 2006:96-
98). Det vil sige, at vi ved at inddrage citater kan opnå en forståelse af hele interviewet, mens
hele interviewet kan give os en forståelse af de enkelte citater. Vi forestiller os, at vi kan opnå en
ny helhedsforståelse ved at fortolke interviewene både i mindre dele og i en større
sammenhæng.
Som nævnt i afsnittet om forforståelse opnås bedst forståelse, hvis intervieweren har en ydmyg
tilgang til interviewet og informantens besvarelser (Ibid:99). Vi bestræbte os derfor på at udføre
interviewene med ydmyghed ved at anerkende jordemødrenes eventuelt forskellige holdninger,
og vi gik ind til interviewene med en åben tilgang, idet vi på forhånd havde gjort os tanker om,
at interviewene kunne tage forskellige drejninger. Denne fleksibilitet er central i et
semistruktureret interview, og det er derfor vigtigt, at intervieweren er åben for nye temaer
(Lindahl et al 2002:3). Udover at være opmærksom på blandt andet ydmyghed og åbenhed, skal
intervieweren ligeledes være opmærksom på relationen til informanten i form af
kommunikationen.
Den franske sociolog, Pierre Bourdieu, beskæftigede sig blandt andet med at diskutere metoder
til forskningsinterview. Ifølge Bourdieu er der asymmetrier på færde i et forskningsinterview.
Kommunikationen mellem interviewer og informant er præget af denne asymmetri, idet
intervieweren tager initiativet og således bestemmer, hvordan dagsordenen skal være. Ligeledes
har den sociale relation en form for ubalance, da interviewer og informant har hver sin placering
i hver sit hierarki. Asymmetrierne kan ifølge Bourdieu ikke ændres, men man kan reducere det
!15
ved at koncentrere sig om informanten og benytte samme sprog som informanten – mere eller
mindre bevidst (Callewaert 2003:312,318).
Som jordemoderstuderende, der interviewer jordemødre må der, ifølge Bourdieus teori, være en
hierarkisk asymmetri i den sociale relation. Denne asymmetri kan imidlertid formegentlig
reduceres, når vi taler samme faglige sprog som jordemødrene.
Inden interviewene fandt sted, havde vi en vis forventning om, hvordan jordemødrene ville
svare på spørgsmålene. Som nævnt havde vi reflekteret over at have en åben tilgang til
jordemødrenes eventuelt forskellige holdninger, og samtidig havde vi alligevel nogle
forventninger til, hvorledes jordemødrenes svar kunne lyde til de forskellige spørgsmål. I tråd
med Bourdieus teori om hierarki ved et interview, kan det tænkes, at informanterne vil svare det,
de forventer, at vi som interviewere ønsker at høre, i stedet for deres reelle holdning. I flere
tilfælde svarede jordemødrene ikke det, vi havde forventet, og de svarede i stedet det, der faldt
dem ind. Dette kan eksemplificeres ved spørgsmålet omkring, hvordan nærværet til kvinden
bliver påvirket ved brugen af EWS.
Hertil svarer jordemoder X: ”Nej, man er jo ret tæt på kvinden uanset hvad” (Bilag 1:4).
Jordemoder Y svarer imidlertid, at fokus på relationen til kvinden forsvinder, når EWS
anvendes. Disse tydeligt forskellige svar fra jordemødrene kan tolkes som, at spørgsmålene er
formulerede, så de ikke lægger op til en bestemt besvarelse.
Intentionen med interviewene var at få et kvalitativt og nuanceret blik på brugen af EWS samt at
øge den praksisnære sammenhæng ved at anvende danske jordemødre som informanter.
5.2.2 Præsentation af ”Professional role and identity in a changing society: Tree paradoxes
in Swedish midwives’ experiences”:
Dette kvalitative studie er udarbejdet af jordemoder, PhD og seniorlektor Margareta Larsson
samt jordemoder Ulrike Aldergarmann og sundhedsplejerske Clara Aarts. Det er et svensk
studie fra 2007 og det er bygget på fire fokusgruppeinterviews á i alt 20 deltagere.
Studiets formål er at undersøge, hvordan erfarne jordemødre oplever, at deres professionelle
rolle og identitet har ændret sig i løbet af de sidste 20-25 år, set i lyset af den udvikling der er
foregået. Studiet redegør for den udvikling, der er sket i Sverige indenfor graviditet, fødsel og
barsel – eksempelvis forbedring af teknologien og det dertilhørende øgede krav om
overvågning. Derudover behandler studiet brugen af kliniske retningslinjer i dag (Larsson et al
!16
2007:374,378). Studiet leder frem til, at jordemødre har oplevet både positive og negative
ændringer i faget, men at de generelt føler, at deres professionelle rolle er blevet begrænset og at
denne er blevet udfordret af bl.a. teknologien.
5.3 Teoretisk grundlag
Vi har valgt at belyse vores empiri ud fra et etisk perspektiv, da vi med nærværende projekt
ønsker at undersøge, hvilke etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos
jordemoderen, når hun anvender EWS. Der eksisterer forskellige etiske teorier, og vi har udvalgt
to, der vurderes relevante for emnet. Vi har haft kriterier for, at de etiske teorier kan sættes op
imod hinanden samt, at de begge kan anvendes som mulige teoretiske handleredskaber for
jordemoderen. Vi har valgt konsekvensetik og pligtetik, da disse teorier, ifølge filosof Jacob
Birkler, er placeret som hinandens modsætninger (Birkler 2006:62).
Konsekvensetik har i nogle sammenhænge betegnelsen teleologisk etik, hvilket kommer af det
græske ord telos, der betyder mål eller formål. Inden for konsekvensetikken er det målet, eller
med andre ord konsekvenserne, der har størst betydning i den enkelte situation. Den mest
anvendte udgave af konsekvensetikken er handlingsutilitarismen.
Jeremy Bentham er en af de klassiske repræsentanter af denne etiske retning. Bentham tager
udgangspunkt i, at vi mennesker søger lyst og behag, samtidig med at vi forsøger at undgå
smerte og ulyst (Birkler 2006:44-45). Denne etiske teori kan anvendes til at belyse, hvilke
overvejelser, der kan opstå hos jordemoderen vedrørende brugen af EWS. I denne etiske
referenceramme vil det således ikke være selve brugen af EWS, der er i fokus, men nærmere
konsekvenserne af brugen. Set ud fra handlingsutilitarismen vil vi i analysen vurdere EWS ud
fra, hvilke positive og negative konsekvenser det kan have.
En anden udgave af konsekvensetikken er regelutilitarismen, der er en videreudvikling af
handlingsutilitarismen repræsenteret af den engelske filosof, John Stuart Mill. I
regelutilitarismen er en handling etisk rigtig, hvis den er i overensstemmelse med gældende
regler, som generelt set skal have gode konsekvenser. Der skal ud fra denne overbevisning
handles ud fra regler, som vores erfaringer har dannet (Ibid:48-49). Vi vælger at inddrage denne
teori, da den blandt andet kan bruges til at belyse, om en jordemoder trækker på sin erfaring, når
!17
hun forholder sig til EWS. I kontrast til konsekvensetikken har vi valgt pligtetikken.
Pligtetikken kaldes også deontologien, hvilket kommer af det græske ord, deon, som betyder
pligt. Deontologi er den overordnede betegnelse for den etiske teori, hvor pligter er det
afgørende aspekt i, hvad der anses for at være etisk korrekt. For at kunne vurdere om noget er
etisk rigtigt eller forkert, vægtes overvejelserne, eller sindelaget, bag en given handling.
Den tyske filosof Immanuel Kant betragtes som en af de førende filosoffer bag pligtetikken.
Kant beskæftigede sig primært med de indre pligter, hvilket uddybes i det redegørende afsnit.
Han udviklede sine teorier ud fra et grundlæggende syn på mennesket som værende autonomt
og frit (Birkler 2006:53-55).
Pligtetikken kan blandt andet anvendes til at illustrere, hvilke handlemuligheder, der kan
identificeres, ved brugen af EWS, i forhold til at imødekomme etiske og kliniske retningslinjer.
I projektet vil vi anvende Jacob Birklers, ”Etik i sundhedsvæsenet”, hvor essensen af etiske
dilemmaer i sundhedsvæsenet præsenteres (Ibid:10) samt Birklers ”Filosofi og
jordemoderkunst”, der blandt andet beskæftiger sig med etik og menneskesyn (Birkler 2010:7).
Teolog Jan-Olav Henriksen og filosof, Arne Johan Vetlesen har ligeledes fokus på etik i
arbejdet med mennesker i bogen ”Nærhet og distanse”. På baggrund af forfatternes interesse for
etik og sundhedsarbejde, har vi valgt at tage udgangspunkt i deres tolkning af Benthams
handlingsutilitarisme, Mills regelutilitarisme samt Kants deontologi.
5.4 Søgestrategi
Vores videnskabsteoretiske tilgang samt metode har givet anledning til at søge relevant empiri i
sundhedsvidenskabelige databaser. Vores søgning af kvalitative studier er primært foregået via
”Cinahl” med tilføjelse af ”Academic search elite” samt ”Cinahl Plus”. Her har vi anvendt en
systematisk, elektronisk søgning, da vi ønskede at få kendskab til studier om et specifikt emne.
Hvilke søgeord vi har anvendt, kombinationen af søgeord samt antal hits fremgår af bilag 4.
Under vores søgen efter empiri fandt vi frem til, at der er findes begrænset litteratur i forhold til
brugen af EWS på obstetriske afdelinger. På grund af dette samt af interesse i at undersøge
fænomenet i dansk kontekst, valgte vi at indsamle egen data i form af interviews.
!18
6.0 Analyse
6.1 Redegørelse for pligtetikken !Pligtetikken skelner mellem indre og ydre pligter, hvor ydre pligter oftest sættes i relation til
religion, eller love fremsat af Folketinget, som vi borgere er forpligtede til at overholde. Indre
pligter omfatter den type pligter, vi mennesker pålægger os selv, skabt ud fra egne rationaler
(Birkler 2006:53-55).
Kant bruger begrebet det kategoriske imperativ, som kan oversættes til ubetinget bud, en
superpligt eller en absolut handleregel, som gælder i enhver situation og for alle mennesker
(Ibid). Det kategoriske imperativ er ikke noget Kant pålægger os, men derimod noget vi
pålægger os selv, hvorfor der er tale om en indre pligt. Denne hjælper mennesket med at finde
handlingsregler, som er både almene og situationsuafhængige, hvorfor den også kaldes
universaliserbarhedsprøven, idet baggrunden for en handling børe kunne være universel
gældende (Henriksen et al 2006:166, Birkler 2006:56-57).
6.2 Analyse ud fra et pligtetisk perspektiv
6.2.1 Individualitet og standardisering
!Kants humanistiske menneskesyn kommer til udtryk i følgende citat, hvor det kategoriske
imperativ samtidig kan eksemplificeres: ”Handl således, at du altid tillige behandler
menneskeheden, såvel i din egen person som i enhver andens person, som mål, aldrig blot som
middel" (Kant 1999:88).
Citatet beskriver således, at vi i ethvert møde med et andet menneske skal se mennesket som et
mål i sig selv, og ikke blot som et menneske, der udfører en handling til opnåelsen af et mål.
Dette eksempel, på det kategoriske imperativ, kan således forstås som at se det enkelte
menneske. Samtidig er det en absolut handleregel, hvilket alle vi mennesker bør overholde i
enhver situation.
Sætter vi denne pligtetiske handleregel i relation med jordemoderens møde med kvinden, når
hun bruger EWS, er det således altafgørende, at jordemoderen behandler kvinden som mål i sig
selv, og ikke alene som middel. Det kan således siges, at jordemoderen, ud fra sine egne
rationelle skabte pligter, har forpligtet sig til at se det enkelte menneske, og at dette fungerer
!19
som en handleregel - ikke alene når hun anvender EWS, men generelt i mødet med et andet
menneske. Netop derfor kaldes det kategoriske imperativ også for universaliserbarhedsprøven,
idet princippet for en handling bør kunne være universelt gældende (Birkler 2006:56-57).
Ud fra den pligtetiske teori kan det tænkes, at EWS bruges som middel til at opnå et mål, hvor
målet her er at sikre kvindens velbefindende. I så fald synes jordemoderen at leve op til det
kategoriske imperativ, idet kvinden i dette tilfælde bliver behandlet som et mål og ikke som et
middel.
Denne handleregel synes dog ud fra egen genereret empiri at blive udfordret, når
retningslinjerne omhandlende EWS har et fokus på ensartet og standardiseret behandling.
Jordemoder Y udtaler under interviewet vedrørende EWS:
”(…) når det er vi har så travlt med at lave de her målinger, så glemmer vi måske nogle gange overhovedet at kigge på, hvem det er vi egentlig har liggende og hvordan hun har det (…)” ”Men det gør selvfølgelig, at det er meget tjek tjek tjek, okay nu er det ordnet og så ud af døren. Og det gør måske bare, at man lige glemmer de helt basale ting som; har vi fået lagt barn til på den rigtige måde, har barnet overhovedet suttet? Har vi mærket hende på maven? Fordi det er jo ikke én at tjeklisterne (…)” (Bilag 1:8).
Citatet afspejler en hverdagssituation for jordemoderen, hvor der er forventninger til, at en
række handlinger udføres standardiseret, hvilket kan resultere i, at andre væsentlige handlinger
glemmes eller nedprioriteres. Helt konkret beskriver jordemoderen i ovenstående citat, hvordan
hun går ind på en stue, udfylder tjeklisten og forlader stuen igen. Med et sådant fokus på korrekt
registrering af objektive værdier, kan det tolkes som, at kvinden ikke bliver set som et enkelt
individ med egne individuelle behov.
Jordemoderen fortæller, at fokus på disse målinger indimellem gør, at hun ikke ser hvilken
kvinde hun arbejder med. Hun udtrykker derigennem en udfordring i at skulle foretage
registrering med EWS og samtidig arbejde i overensstemmelse med handlereglen om at se det
enkelte menneske.
I relation til Kants teori, kan man således stille spørgsmålstegn ved, om kvinden i dette tilfælde
bliver mødt som et mål i sig selv, eller blot som middel til at leve op til forventningerne, eller
målet, om at udfylde en tjekliste og gøre korrekt journalføring.
Det er afgørende for Kant, at mødet med et andet menneske sker med respekt (Birkler 2006:58).
Denne grundtanke gør, at mennesket i nogle sammenhænge godt kan bruges som middel uden at
!20
det nødvendigvis er moralsk forkert. Dette forudsætter dog, at mennesket, der bruges som
middel, mødes med respekt og stadigvæk ses som et mål i sig selv. Denne vinkel kan tale for, at
jordemoderen ikke nødvendigvis handler amoralsk, når hun foretager målinger med EWS og
bruger kvinden som et middel – så længe kvinden mødes med respekt og overordnet som et mål.
Henriksen og Vetlesen skriver: ”For å behandle andre som det Kant kaller formål i seg selv, må
vi ofte gå inn i en kommunikasjonssituasjon, der den andre får delta og gjøre rede for sine
interesser, grunner og oppfatninger (Henriksen et al 2006:171). Her beskrives kommunikation
og dialog som en forudsætning for at møde kvinden som et mål.
Tidligere citat af jordemoder Y beskriver, at den øgede opmærksomhed på måling har gjort, at
når denne er udført, forlades kvinden igen. I dette tilfælde bliver der tilsyneladende ikke skabt
en dialog med kvinden, hvilket igen leder frem til en refleksion om, hvorvidt kvinden reelt
bliver behandlet som et mål i sig selv.
Henriksen og Vetlesen vil sige, at hun ikke bliver mødt som et mål i sig selv på grund af en
manglende kommunikation og dialog. På baggrund af Kants teori kan det udledes, at
jordemoderen ikke handler i overensstemmelse med nærværende kategoriske imperativ, og Kant
vil dermed sige at jordemoderen handler selvmodsigende (Birkler 2006:57-59).
Henriksen og Vetlesen skriver ydermere, at hvis man i et arbejdsmiljø oplever blot at anvende
mennesker som midler, så har det en ødelæggende effekt – dels i forhold til trivsel på
arbejdspladsen og generel arbejdsglæde, og dels i forhold til det samlede engagement i udførslen
af sit arbejde. Oplevelse af menneskeværd hænger uløseligt sammen med at kunne se sig selv og
andre som mere end blot midler til opnåelsen af et eksternt mål (Henriksen et al 2006:171).
Denne pointe understøttes i det svenske studie ”Professional role and identity in a changing
society”, hvor flere jordemødre beskriver, at en øget arbejdsbyrde, samt stadig højere krav til
måling og registrering, bidrager til mindre arbejdsglæde:
”The increased workload with higher demands, more stressfull enviroment, and lack of time and
human resources all contributes to less job satisfaction and little energy to engage in what other
colleagues are doing. This makes the work more serious and less enjoyable (…)” (Larsson et al
2007:376).
Omtalte citat af jordemoder Y, samt ovenstående udtalelse af de svenske jordemødre,
eksemplificerer, på hver deres måde, en problematik i den øgede forventning om registrering, en
stigende standardiseret arbejdsgang, og i forlængelse af dette, et tab af tid og nærvær overfor
!21
kvinden. Implementeringen af EWS lægger derfor op til nogle væsentlige overvejelser om, hvad
det gør ved jordemoderen og hendes arbejdsgang, da denne kan ses som et yderligere tiltag i en
standardiseret praksis, hvor fokus synes at blive flyttet fra kvinden.
6.2.2 Retningslinjer – et pligtetisk dilemma
Udarbejdet af Maja
Retningslinjer, set i relation til jordemoderens dagligdag, fungerer på tre forskellige niveauer –
dels en fødeafdelings lokale kliniske retningslinjer, dels ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre”
og dels ”Anbefalinger for Svangreomsorgen”. Alle tre typer retningslinjer kan, ud fra en
pligtetisk positionering, siges at være ydre pligter, idet de er pålagt udefra (Birkler 2006:55).
Retningslinjer er, rent definitorisk, ikke noget jordemoderen juridisk er forpligtet til at overholde
(SST 2000:1), og de er dermed ikke entydigt absolutte. Ydre pligter kan dog også være
forbundet med pligter på en arbejdsplads uden, at disse nødvendigvis er af juridisk karakter
(Birkler 2006:55).
I løbet af vores praktikophold har vi oplevet en praksis, hvor det at følge retningslinjerne i
højere grad er normen, end en afvigelse fra dem, hvilket vidner om, hvor stor en indflydelse
retningslinjer har for den daglige arbejdsgang for jordemoderen. Samlet set leder dette frem til
en betragtning af, at retningslinjer i praksis indirekte fungerer som en absolut pligt ifølge
pligtetikken, og at retningslinjer skal følges uanset situationens indhold (Ibid:54).
Jordemoder Y fortæller i følgende citat, at retningslinjerne vedrørende EWS og formålet om at
sikre en rettidig og ensartet vurdering af begyndende kritisk tilstand hos kvinden, kan
forebygge, at vigtige handlinger bliver glemt eller overset:
”(…)man kan sige, at det positive ved det er, når det er en implementering som man gør hver
evig eneste dag , eller hver evig eneste gang man har en kvinde på det her tidspunkt, det gør jo
at man husker at gøre tingene(…)” ”(…) Men det ensretter jo vores arbejde og vi gør alle
sammen det samme, kan man sige, hvis det er der skal være noget positivt ved det.” (bilag 1:8).
Nærværende citat kan ses i sammenhæng med det overordnede formål med de nationale kliniske
retningslinjer, hvilket bl.a. er at understøtte en ensartet evidensbaseret indsats (SST 2013).
I kliniske retningslinjer vedrørende EWS, på de to hospitaler som de interviewede jordemødre
repræsenterer, er jordemødrene ansvarlige for at foretage målinger ved hjælp af EWS, på alle
fødende ca. 2 timer post partum, dog med mulighed for at gøre undtagelse af ambulante fødende
!22
på Rigshospitalet (Nordsjællands Hospital Hillerød 2014, Region Hovedstaden 2013). Selvom
retningslinjerne på Rigshospitalet gør en undtagelse ved ambulante fødende, lægger de alligevel
ikke op til, at der i den konkrete situation tages stilling til, om EWS-målingen er relevant eller
ej. Dermed kan det forestilles, at jordemoderen ikke laver en selvstændig, klinisk vurdering af,
om EWS skal anvendes, men derimod en ensartet og objektiv vurdering.
Ud fra den pligtetiske tankegang, kan dette igen tolkes som værende et udtryk for, at kliniske
retningslinjer i praksis fungerer absolut, med begrænset mulighed for, at jordemoderen kan
individorientere sit arbejde.
”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” er en anden form for retningslinjer, udarbejdet af et
udvalg under Jordemoderforeningen, med det formål at hjælpe til den rigtige løsning i etisk
udfordrende situationer (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:9). I dag indgår disse
retningslinjer i den teoretiske del af jordemoderuddannelsen (Birkler 2006:138).
De etiske retningslinjer består af nedskrevne, tydelige normer og værdier, som afspejler det
jordemoderprofessionen anser som god moral. Tilstedeværelsen af normer og værdier i mødet
med et andet menneske er der ikke noget nyt i, ifølge Birkler – det nye er, at de i dag
formuleres, diskuteres, nedskrives og redigeres - ikke blot i jordemoderfaget, men i alle
sundhedsprofessioner (Ibid).
Etiske retningslinjer kan som tidligere nævnt siges at være ydre pligter, i det de er pålagt udefra.
På samme tid kan de siges at være en skriftlig udarbejdelse af det, som Kant vil beskrive som
indre, egne rationelle skabte pligter, formuleret på et mere overordnet plan gældende for alle
jordemødre. Eksempelvis kan det tænkes, at en jordemoder har som indre pligt, eller som
kategorisk imperativ, at tage udgangspunkt i den enkelte kvinde – og at hun på den måde har
forpligtet sig selv til at handle på en bestemt måde i mødet med den fødende kvinde. En sådan
potentiel indre pligt er i dag formuleret i de etiske retningslinjer: “Jordemoderfaglig omsorg
tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov i forbindelse
med graviditet, fødsel og barsel.” (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:4).
Målet om at tage udgangspunkt i den enkelte kvinde formuleres ikke alene i de etiske
retningslinjer, men også i de retningslinjerne som vedrører svangreomsorgen. I ”Anbefalinger
for svangreomsorgen” står skrevet: ”Forløbet bør være differentieret og tilrettelagt ud fra de
individuelle behov og ønsker” (SST 2009:27). I de to ovenstående formuleringer anvendes ordet
”individualitet”, hvilket afspejler vigtigheden af, at jordemoderen har dette i fokus, når hun
!23
møder kvinden.
På lige fod som det kan argumenteres for, at kliniske retningslinjer kan tolkes som en ydre pligt,
kan etiske retningslinjer forstås som både en indre og en ydre pligt, set ud fra dels den
overordnede pligtetik og dels Kants moralfilosofi. Der synes således at være en tilstedeværelse
af flere absolutte pligter, eller handleregler, som jordemoderen bør forholde sig til.
I forbindelse med EWS, ud fra egen genereret empiri, synes det vanskeligt for jordemoderen at
efterleve begge former for retningslinjer, og vi stiller os undrende overfor, om det i praksis er
realistisk, at jordemoderen lever op til begge samtidig.
Ifølge Birkler defineres dilemma som ”et vanskeligt valg mellem to lige gode eller to lige
dårlige muligheder, hvor man vil føle sig i klemme eller i knibe” (Birkler 2006:20). Det etiske
dilemma opstår ud fra en betragtning af, at etik altid er tilstede i mødet med et andet menneske
og at valget vil have afgørende betydning for andre mennesker (Henriksen et al 2006:256,
Birkler 2006:20).
Ud fra ovenstående definition af etisk dilemma samt betragtningen af, at jordemoderen bør
forholde sig til flere absolutte pligter samtidig, synes det at sætte jordemoderen i et etisk
dilemma. Når en jordemoder står i en situation, og skal vælge mellem at leve op til én ud af to
pligter som modstrider hinanden, så står hun ifølge Henriksen og Vetlesen i en ”pliktkollisjon”
(Henriksen et al 2006:173).
Kants pligtetik udelukker ikke muligheden for at leve op til flere absolutte pligter på en gang,
men når pligterne synes at modstride hinanden, møder pligtetikken kritik. Dette beskrives som
værende et af pligtetikkens største dilemmaer, da Kant ikke synes at have en løsning på dette
(Henriksen et al 2006:173).
6.2.3 Jordemoderens kliniske skøn
!I ovenstående afsnit har vi analyseret os frem til, at jordemoderen kan stå i et etisk dilemma, når
hun skal efterleve retningslinjerne vedrørende EWS, med målsætning om ensartet behandling,
samt de etiske retningslinjer med kvinden som individ i fokus. Det etiske dilemma opstår, som
tidligere nævnt, ud fra betragtningen af, at et fravalg af én af handlingsmulighederne har en
konsekvens for et andet menneske (Birkler 2006:21).
!24
Konsekvenser, set i forhold til om en handling er etisk korrekt eller ej, har ingen betydning i
Kants moralfilosofi. Han mener, at man som menneske ikke har nogen chance for at kunne
forudsige alle potentielle konsekvenser på forhånd, og at man derfor ikke bør blive stillet til
regnskab for disse (ibid:55-63). I praksis kan det imidlertid tænkes, at jordemoderen betragter, at
et fravalg af en handlingsmulighed kan have en konsekvens.
Ud fra interviewene vi har foretaget, kan det tyde på, at jordemoderen, bevidst eller ubevidst, er
tilbøjelig til at prioritere en afdelings kliniske retningslinje højere end de etiske retningslinjer,
hvilket bygger på betragtningen af, at jordemoderen ikke altid ser, hvilken kvinde hun har med
at gøre.
Jordemoder Y beskriver, som en konsekvens af at leve op til retningslinjerne omkring EWS, at
tiden forsvinder et andet sted fra: ”Og så er det bare endnu en ting, der også skal gøres, og
sådan er det jo meget lige i øjeblikket, der bliver fyldt på. Både i forhold til hvad vi skal gøre,
men bestemt også i forhold til hvad vi skal skrive i journalerne – og det er bare endnu et sted
der skal ind og skrives bagefter, hvor tiden forsvinder et andet sted fra.” (Bilag 1:8).
Ud fra disse iagttagelser er det således svært ikke at se på, hvilke konsekvenser det kan have for
jordemoderen eller kvinden, at der sker en prioritering af retningslinjer, selvom en konsekvens
af dette, ud fra et pligtetisk perspektiv, ikke har nogen relevans.
Som tidligere beskrevet er kommunikation og dialog tilsyneladende ikke altid tilstede i
forbindelse med måling af EWS. Det kan altså se ud som om, at jordemoder Y’s udtalelse om, at
tiden forsvinder et andet sted fra er et udtryk for, at det netop er det individuelle møde med
kvinden, der står i baggrunden for en rutinepræget praksis.
I følgende citat beskriver jordemoder X, hvilken betydning det får for jordemoderens kliniske
skøn, at der er et øget fokus på registrering af objektive værdier: ”Man bliver blind, man bliver
ikke nærværende nok rent klinisk, når man har en masse skemaer.” (Bilag 1:3).
Begge citater afspejler en betragtning af, at når det primære fokus er på at registrere objektive
værdier så synes de mere subjektive, individuelle værdier som tid, nærvær og tilstedeværelse at
forsvinde. Samtidig synes der i citatet at ligge en antydning af, at jordemoderen mister noget af
sin evne klinisk til at vurdere kvinden, idet hun netop udtaler at hun bliver blind på klinikken.
Denne pointe understøttes af det svenske studie (Larsson et al 2007:376), der ligeledes
beskriver, at den moderne teknologi har erstattet det som jordemoderen ellers har været vant til
!25
at tage stilling til via klinisk observation:”Increasing demands for safety have affected
traditional professional knowledge and experience, and modern technology has replaced many
of the judgements that midwives used to make. This technology and the documentation of the
results are seen as more reliable than the professional knowledge of midwives”. (Larsson et al
2007:376).
På baggrund af nærværende afsnit kan det udledes, at et øget fokus på objektive målinger og
dertilhørende reduceret opmærksomhed på værdier som nærvær og tilstedeværelse, udfordrer en
vedligeholdelse af jordemoderens kliniske færdigheder. Det formodes at være en væsentlig
konsekvens af implementeringen af EWS, at jordemødrene finder det vanskeligt at opretholde
de kliniske skøn.
Selvom konsekvenserne af en given handling ikke har relevans, set med en pligtetikers øjne, er
det i sagens natur uundgåeligt ikke at reflektere over, hvilke konsekvenser det kan have for
jordemoderen og kvinden, at jordemoderens kliniske færdigheder ikke synes at få det råderum
det kræver for at kunne bevare dem. Dette leder frem til en analysefase ud fra et
konsekvensetisk perspektiv, som netop har fokus på konsekvenserne.
6.3 Redegørelse for konsekvensetikken
Et ofte anvendt citat inden for konsekvensetikken er ”Målet helliger midlet”. Handlingen er et
middel til at nå de tilstræbte konsekvenser. Når vi handler konsekvensetisk, handler vi således
ud fra en vurdering af konsekvensen. Det er ikke selve handlingen, der er i fokus, men valget af
handlingen, set ud fra konsekvenserne, der er i fokus. Den mest anvendte udgave af
konsekvensetikken er handlingsutilitarismen. Ifølge Bentham vil en handlingsutilitarist, der står
overfor et etisk dilemma, opstille en lystkalkule, der er en form for etisk regnskab, hvor første
skridt er at placere de enkelte konsekvenser ud fra de mulige handlinger. Der vil ofte være flere
sandsynlige konsekvenser i en enkelt handling og ideelt set bør alle disse forskellige
konsekvenser gennemtænkes. Herefter udregnes positive og negative værdier af konsekvenserne
og til sidst udregnes, hvilken handling, der skal vælges, og det vil således være den etisk rigtige
(Birkler 2006:44-46).
!26
6.4 Analyse ud fra et konsekvensetisk perspektiv !6.4.1 Individualitet og standardisering
Udarbejdet af Anne Sofie
Ifølge Bentham skaber en etisk korrekt handling størst mulig lyst og mindst mulig smerte
(Ibid:45). Enhver handling bedømmes ud fra, hvor stort et gode det resulterer i, og at alle
involverede parter skal have nytte af situationen. Forskellige handlinger kan forsvares, hvis de
medfører en kvantitativ bedre situation, og det er derfor en social etisk teori (Henriksen et al
2006:193-195). Jordemoderen, der tager udgangspunkt i handlingsutilitarismen ønsker en
konsekvens, der er bedst for alle involverede parter. Selve handlingen er ikke essentiel, men
resultatet skal være godt for flest mennesker. Det klassiske handlingsutilitaristiske grundprincip
lyder: ”Den størst mulige nytte (lykke) for flest mulige mennesker” (Birkler 2006:45). Det er
dermed flertallets bedste, der er i centrum (Henriksen et al 2006:195). Handlingsutilitaristen vil
med andre ord ikke have fokus på positive konsekvenser for det enkelte menneske, men
nærmere for flertallet. Ud fra et handlingsutilitaristisk synspunkt vil en jordemoder ikke
bekymre sig om, at det muligvis ikke er alle kvinder der opnår noget positivt, så længe flertallet
gør det. En handlingsutilitaristisk tankegang vil dermed ikke være individorienteret, men rettere
kollektivorienteret. Jordemoder Y udtaler følgende om EWS i interviewet; ”Måler vi et blodtryk
på en kvinde, som normalt ligger lavt, men som så ligger for lavt, og så EWS’er 2, så skal hun
døje med det og så skal de på barselsgangen døje med det. Alt det der med, at vi bare ikke kan
putte alle ind i kasser og rammer.” (Bilag 1:9).
Ovenstående citat kan tolkes som, at jordemoderen mener, at der ved brugen af EWS ikke bliver
taget udgangspunkt i den konkrete situation. Det kan tænkes, at hun vurderer, at EWS kan være
standardiserende i en sådan grad, at det overskygger det individorienterede arbejde.
Ifølge Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for Svangreomsorgen” bør alle forløb være
differentierede ud fra kvindernes individuelle behov. Målet med anbefalingerne er at dække
helbredsmæssige, psykologiske samt sociale aspekter af graviditet, fødsel og barsel
(”Anbefalinger for Svangreomsorgen” 2009:27,40). Med udgangspunkt i
handlingsutilitaristismen vil det, som nævnt, være flertallets bedste, der er i centrum. Det kan
forestilles, at formålet med Sundhedsstyrelsens anbefalinger ligeledes er flertallets bedste, når
målet er at dække forskellige menneskelige aspekter, så som fysiske og psykiske. Hvis det er
!27
tilfældet, at målet er flertallets bedste, vil det i så fald ud fra den handlingsutilitaristiske
tankegang, være essentielt for jordemoderen at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger.
I et handlingsutilitaristisk perspektiv vil jordemoderen, der udtaler ovenstående citat, se det som
en konsekvens af EWS, at kvindernes værdier skal registreres i skemaer, og at kvinderne
dermed bliver sat i kasser og rammer. Ud fra den handlingsutilitaristiske tankegang kan det
tænkes, at jordemoderen ikke anvender EWS, hvis hun vurderer, at konsekvensen kan være, at
det individorienterede arbejde tilsidesættes. Imidlertid anvender den omtalte jordemoder EWS i
sit daglige arbejde, og ud fra ovenstående analyse kan der argumenteres for, at jordemoderen
gør sig nogle etiske overvejelser omkring netop dette.
I ovenstående citat, hvor jordemoder Y nævner, at både kvinde og barselgang skal døje med, at
kvinden scorer lavt, kan det tolkes som, at jordemoderen overvejer nogle sandsynlige
konsekvenser ved at anvende EWS. Potentielt set, kan det være en form for
handlingsutilitaristisk lystkalkulering, hvor jordemoderen afvejer positive og negative værdier af
konsekvenserne ved brugen af EWS.
Ifølge Henriksen og Vetlesen har vi ikke noget valg om vi vil gøre os etiske tanker. Der findes
ingen neutrale holdninger og standpunkter i vores møde med andre mennesker. Der vil derfor
altid være etiske overvejelser indblandet (Henriksen et al 2006:256). Dermed må det vurderes,
at jordemoderen har etiske overvejelser omkring brugen af EWS.
Hvis jordemoderen oplever, at der opstår etiske problemstillinger omkring brugen af EWS, vil
hun således opstille en handlingsutilitaristisk lystkalkule, der kan hjælpe hende med at vælge
den etisk rigtige løsning. Den enkelte vurdering bør ske i den konkrete situation, og herefter skal
den specifikke handling besluttes (Birkler 2006:47). Jordemoderen må dermed principielt, i et
hvert møde med en kvinde, kalkulere sig frem til om EWS skal anvendes. Lystkalkulering er
ifølge Bentham en korrekt etisk handlemåde (Ibid:46).
6.4.2 Retningslinjer
I de regionale retningslinjer i Region Hovedstaden fremgår det, at formålet med EWS blandt
andet er: ”At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling
af kritisk sygdom hos indlagte obstetriske patienter” (Region Hovedstaden 2013).
Formålet med de regionale retningslinjer for EWS er således en standardiseret, eller med andre
ord ensartet, vurdering af begyndende udvikling af kritisk sygdom (Ibid).
!28
Som nævnt i problemstillingen står det i ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”, at
jordemoderen har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit arbejde. Dette indebærer
blandt andet, at jordemoderen har pligt til; ”(…) at følge udviklingen inden for jordemoderfaget
og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen.” (”Vejledning om